Dobra decyzja kliniczna. Zła refundacja? Jak uniknąć błędów przy wystawianiu recept

[intro muzyczne] Państwu.Nazywam się Radosław Tymiński, jestemadwokatem i dzisiaj będę miał przyjemnośćprowadzić dla Państwa webinar poświęconyprawnym i medycznym pułapkom farmakoterapii irefundacji.Moim i Państwa gościem jestdoktor nauk medycznych, wiceprezes PTMR pandoktor Aleksander Biesiada, lekarz rodzinny-Dzień dobry państwu.Dodaję- Przede wszystkim.Bo to przede wszystkim właśnie.Tak.

No i dzisiaj zaczniemy sobiemówić o tych kwestiach, problemach, wątpliwościach,które też od państwa dostajemy.I zacznijmy od takiej rzeczy,która jest bardzo ważna.Przede wszystkim liczymy na państwaaktywność i państwa pytania, żebyśmy moglina nie odpowiedzieć.I prosimy je nadsyłać, wrzucaćna czacie i na pewno będzieczas na końcu naszego spotkania,żeby te pytania przejrzeć i poodpowiadać.

A dzisiaj zacznijmy tak odtej nie jak u lekarza, niejak u prawnika, tylko możebardziej jak w gabinecie psychologicznym.Czego się boisz, Olku, jeślichodzi o refundacje, o twoją pracę?Czy są takie obszary, któredla ciebie jako dla lekarza wzbudzająnajwiększe obawy?

To widzę, że od razu,jak jest gorąco na zewnątrz, taki gorąco tutaj w środku-Tak.W studio, w studio będzie.No, myślę, że każdego lekarzaniepokoi kwestia refundacji i ewentualnych kar,które mogą za nią przyjść.I wiadomo, że im teterapie są droższe, tym dla lekarzato wyzwanie jest też większe.No i to jest napewno coś, wokół czego bardzo dużośrodowisko medyczne pracuje, żeby tenstan rzeczy zmienić.No, widząc zadanie lekarza przedewszystkim w obszarze dobrego doboru leczenia,adekwatnego do stanu klinicznego pacjenta,do wskazań medycznych, a może trochęmniej pilnowania budżetu Narodowego FunduszuZdrowia i zastanawiania się nad tym,czy i jaka refundacja wtym wypadku danemu pacjentowi przysługuje.

Z mojego punktu widzenia to,co chyba najbardziej trudne, no tojest po pierwsze to, żerozjeżdżają nam się różne elementy tej,- Układanki.Tej, tej układanki.Czyli czym innym jest charakterystykaproduktu leczniczego, czym innym jest wskazaniekliniczne, które ja bym miałdo zastosowania konkretnego leku.A jeszcze czym innym jestto, co minister zdrowia wpisze na,w tej pięknej tabelce, którasię tak przewija w nieskończoność, jaksię ją tam próbuje otworzyćw całości, czyli w wykazie lekówrefundowanych.No i to jest, tojest duże, duże myślę, że dlanas utrudnienie.Myślę, że może być teżzwłaszcza dla, dla koleżanek, kolegów, którzystartują w medycynie i dopierozaczynają się tymi lekami posługiwać.Pamiętam po sobie, że totrzeba było sprawdzać w zasadzie każdypojedynczy preparat.Nie wiem, czy się totak bardzo zmieniło od tego czasu.

I częstotliwość zmian też zmojej perspektywy jest- Częstotliwość zmian wynikaz prawa, bo minister musico trzy miesiące wydać obwieszczenie.Co za nieszczęście, no.[śmiech] Ma taki obowiązek prawnyi co trzy miesiące te wskazaniasię aktualizują.Mówimy o obwieszczeniu w sprawiewykazu leków refundowanych, produktów leczniczych refundowanych.No więc tutaj na tonie mamy wpływu.Co trzy miesiące wiemy, żetrzeba aktualizować.

Powiedziałeś, że obawiasz się tego,że to wszystko się czasem niezgrywa.No właśnie, to co sięnie zgrywa najczęściej?No pierwsza wątpliwość moja tojest kwestia tego, co jest zarejestrowane.Czyli jakby, no to, doczego jest charakterystyka produktu leczniczego jakodla mnie, dla lekarza, coto z prawnego punktu widzenia dlamnie oznacza i czym, czymmnie to wiąże w jakiś sposób,jeśli chodzi o wybór leczenia.Tam się pojawia od razumoje drugie pytanie o off-label takzwane, prawda?Więc może z punktu widzeniaprawnego gdybyś powiedział, jak to wygląda.

No to z punktu widzeniaprawnego sprawa jest prosta i towarto, żebyśmy, żebyście państwo pamiętali.Jeśli chodzi o charakterystykę produktuleczniczego, to ona nie jest dlaciebie wiążąca.Dla ciebie wiążąca jest wiedzamedyczna.Mhm.No bo jakby jako członekprzez wiele lat komisji bioetycznej mogępowiedzieć z doświadczenia własnego, żeno nie bada się leków nadzieciach, na kobietach w ciąży.

Najczęściej badaną przy lekach grupąsą młodzi mężczyźni między dwudziestym piątyma trzydziestym piątym rokiem życia,bo oni się zgłaszają do tychbadań.

Więc z założenia charakterystyka produktuleczniczego to jest to, co producentleku czy też firma, którago wprowadza, zgłosi.I ta charakterystyka jest wiążąca,jeśli chodzi o możliwość reklamowania tegoleku, czy też jeśli chodzio te kwestie takie bardziej administracyjne.Dla lekarza natomiast nie jestwiążąca.

Mhm.Czyli możesz leczyć off-label.Możesz leczyć off-label, czyli pozacharakterystyką.Ale co to oznacza?To oznacza, że ty możeszleczyć off-label wtedy, kiedy masz wiedzęmedyczną, która ci pozwala nastosowanie pewnego produktu, który wiesz, żezgodnie z wiedzą medyczną możeszgo dać dziecku.Możesz go dać osobie dorosłej,pomimo tego, że on jest zarejestrowanyna przykład dla osób powyżejosiemnastego roku życia.Ale ty wiesz, że dzieckumożesz dać, bo masz wiedzę medyczną.

Eksperyment prowadzisz wtedy, kiedy niemasz wiedzy medycznej.My prowadzimy eksperymenty, żeby zdobyćwiedzę medyczną.Tak więc ta charakterystyka, możnapowiedzieć z punktu widzenia lekarza wPOZ-cie, z punktu widzenia lekarzaw ambulatorium, w przychodni czy wszpitalu, ja bym powiedział, żeona nie ma dużego znaczenia.Z twojego punktu widzenia maznaczenie wiedza medyczna.Jeśli chodzi o prawidłowość postępowania,czyli mówiąc wprost twoje postępowanie przezkażdy organ będzie uznane zaprawidłowe poza NFZ-em.Jeżeli będziesz leczył zgodnie zwiedzą medyczną.

Mhm.Czyli tu mam wskazania, jakbyobszar wskazań, które wynikają z wiedzymedycznej, rekomendacji towarzystw naukowych, któremają tam w opisach swoją siłęzalecenia, klasy, które mają,konsensus ekspercki na przykład w danejdziedzinie bazuje na tym, napodręcznikach medycznych, które niekoniecznie muszą byćjeden do jeden z tym,co producent, zarejestrował.

Natomiast- Tak jest ...Wskazania- Bo to, co producentzarejestrował, mówiąc wprost, to jest pochodnątego, jakie on badania zrobił.No i on, żeby wprowadzićlek, zarejestrował go w jakiejś grupie,ale on nie ma obowiązkuaktualizacji ChPL-u.Czyli mówiąc wprost lek zarejestrowanydziesięć lat temu może mieć całyczas tę samą charakterystykę, alemy już z wiedzy medycznej wiemy,że jego można stosować wbardzo wielu różnych innych wskazaniach ito jest zgodne z wiedząmedyczną.No i na pewno wswojej praktyce znasz wiele takich substancjiaktywnych, bo nie mówimy tuo konkretnych produktach leczniczych, tylko osubstancjach aktywnych, które powiedzmy zarejestrowanedo jednej rzeczy, ale znajdują dużysukces, w innych dziedzinach.Tak, będziemy, będziemy się staraliteż, też państwu taki, taki przykładpokazać później.

No dobrze, a teraz oboktego jest, lista leków refundowanych,w której jest i taczęść dotycząca refundacji.Znowu porozpisywana na różne kawałki,bo tam może być i refundacjaw-- pięćdziesięcioprocentowa i trzydziestoprocentowa- Iryczałt ...I ryczałtowa, tak.Do tego wszystkiego jeszcze dochodziosobna, tak zwana lista senioralna, któranam się nakłada na terefundacje, które są jakby w tej

podstawie rozpisane na te- Aleto, ale tu wiesz ważna rzecz.Pamiętajmy, że leki dla seniorówczy dla dzieci są bezpłatne, jeżelioni spełniają wskazania refundacyjne.Mhm.To znaczy nie to, żemam sześćdziesiąt pięć lat plus, więcdostanę lek.Mi się należy.Ja muszę mieć wskazania.

Mhm.Tak, to myślę, że jestbardzo ważne.O to też często padająpytania.Myślę, że to jest teżczasami źródłem nieporozumień między na przykładkomunikatem, który pacjent otrzymuje waptece, tak?Że przecież być może tenlek byłby- Się panu należał.Należał.Pacjent słyszy to, co chceusłyszeć.Ja nie chcę też takmówić, że może farmaceuci tak jedendo jeden mówią.Natomiast to, co pacjent słyszy,to może jest, czy rozumie, tojest może taki przekaz.Natomiast rzeczywiście zawsze musi byćnajpierw udowodnione to, że pacjent tewskazania, które w refundacji zostałyopisane, rzeczywiście spełnia.

No to jak ten,minister to wybiera?To tak sobie wymyśla, którete elementy sobie dobierze do tejukładanki refundacyjnej?Oczywiście, jakby zacznijmy od tego,że lek może być refundowany wkonkretnym wskazaniu.Mhm.Jednym.Może być refundowany w zakresiewskazań objętych charakterystyką i może byćrefundowany poza wskazaniami.Dobra, to musimy to pokawałku teraz o-omówić.Czyli mówiąc wprost mamy trzymożliwości refundacji leku, i temożliwości są takie: jakieś konkretnewskazanie.

W ChPL-u mamy cztery wskazania,a minister mówi w jednym znich ja refunduje ten lek.I jakiś konkretna cukrzyca typudrugiego z jakimś konkretnym poziomem hemoglobiny.Z poziomem hemoglobiny.Tak, tak.Bardzo konkretne wskazanie.I konkretne wskazanie i okej,i to jest dopuszczalne.

Mamy leki, które są refundowanew całym zakresie zarejestrowanych wskazań.Mhm.Czyli wszystkie wskazania, które sąw ChPL-u, one są refundowane.Okej, czyli wiel-wiela, wielokrotna lista.To często tam otwieramy aplikację,system gabinetowy gdzieś nam podpowiada, widzimycałą listę, jest napisane wewszystkich zarejestrowanych.To znaczy, że rzeczywiście wewszystkich tych, które poniżej są wskazane.Tak jest.Okej.

No i wreszcie mamy trzeciąkategorię wskazania pozarejestracyjne.Czyli minister na podstawie opiniiekspertów, wiedzy medycznej, oceny dokonanej przezodpowiednie gremia mówi: Ten lekrefunduje poza charakterystyką produktu leczniczego, wtakim i w takim wskazaniu.Okej.I to też jest okej.Tak.Dobra.

Czyli na przykład mamy, powiedzmy,nie wiem, trudno leczącą się chorobęParkinsona.I minister mówi ten lekw tej trudno leczącej się chorobieParkinsona ja refunduje, mimo żeto nie jest zapisane w ChPL-u,ale ja tu refunduję, jeżelipacjent mi te wskazania spełnia.

No więc kluczem dla bezpieczeństwaw refundacji i to trzeba jasnopowiedzieć, jest ustalenie tych wskazań,w których lek jest refundowany.Bo nie wystarczy włączenie leku,bo mam wskazanie u pacjenta, tylkoja jeżeli chcę go refundować,to muszę mieć pewność, że towskazanie jest refundowane.

No i tu, tu dotykaszbardzo ważnego wątku, to znaczy takiego,że ja mogę mieć przedsobą tego pacjenta.No od razu widzę, żespełnia te kryteria, prawda?No widzę, bo, bo, bojest chory, prezentuje objawy tej jednostkichorobowej.Są wskazania do medycznegozastosowania konkretnego, preparatu.No i teraz jakby rozumiem,że to, że widzę w danejsytuacji, to nie jest wystarczające.Muszę mieć to odpowiednio wdokumentacji medycznej opisane.Czy ten opis względem tegoopisu, który stosuję na potrzeby poprostu prowadzenia dokumentacji medycznej, powiniensię czymś różnić?

No, przede wszystkim opis musidowodzić spełnienia wskazań refundacyjnych.Czyli mówiąc wprost, jeżeli mychcemy się wybronić przed zarzutem nieprawidłowejrefundacji, a przypomnijmy NFZ maprawo kontrolować recepty, nawet jeżeli maszprywatny gabinet.Okej.Jak długo od wystawienia recepty?Pięć lat.Okej.I teraz NFZ może kontrolowaćte recepty nawet z prywatnego gabinetu,jeżeli one będą przepisane jakorefundowane.Bo każdy lekarz w Polscema prawo przepisać recepty refundowane pacjentowi,który spełnia wskazania.Czyli to nie jest tylkolekarz POZ, prawda, czy tam lekarz,który jest na kontrakcie zNFZ-em.Nawet w prywatnym gabinecie możnawystawiać recepty refundowane, tylko nadal musimysię upewnić, że ten pacjentma te wskazania.

No i teraz jak toopisać?No z dokumentacji medycznej mawynikać, że pacjent miał wskazania.I tutaj posłużę się dwomaprzykładami i ty mi powiedz, czyto są dobre przykłady.Jeżeli mamy pacjenta z POChP,to my wiemy, że on maPOChP i jesteśmy w stanieto stwierdzić.Palił trzydzieści lat, syczy nam,dyszy i tak dalej.Ale jeżeli wskazania refundacyjne danegoleku mówią, że on ma miećspirometrię, to my nie możemyprzepisać Tego leku jako refundowany beztej spirometrii.Ale wskazania refundacyjne mówią, żeon ma mieć spirometrię z oznaczonympewnym parametrem- Mhm.Na przykład FFV2.Tak.No to wtedy my musimymieć tą spirometrię z tym parametrem,żeby ten lek przepisać jakorefundowany.Mhm.Albo drugi przykład: jeżeli pacjentma mieć pewien poziom hemoglobiny glikowanej,tak?Czyli my musimy zbadać- Mhm.No i wtedy wiemy, czyon ma, czy nie ma.

No to tutaj otwiera sięszerokie pole do dyskusji między namiw takim razie, bo odrazu z punktu widzenia POZ urodzisię, em, takie pytanie: nodobrze, to jeżeli ktoś kiedyś wdokumentacji medycznej rozpoznał pacjentowi przewlekłąobturacyjną chorobę płuc, to czy jaw takim razie, ym, powiedzmy,że lek nie ma wymagań codo jakiejś konkret-- jakiegoś konkretnego,powiedzmy parametru, no to czyja mam obowiązek teraz miećtę spirometrię u siebie?Mam obowiązek ją mieć wdokumentacji i mogę bazować na wcześniejszychdokumentach wytworzonych?Co, jak to była spirometriasprzed dziesięciu lat i mi jużwyblakła i prawie nic zniej nie można odczytać.Jak tutaj powinniśmy postąpić?

Przepisanie recepty w sensie prawnymjest orzeczeniem o stanie zdrowia.

Okej.Tak?Czyli, przepisanie recepty, cooznacza dla prawnika, dla sędziego, dlaprokuratora- Coraz goręcej.[śmiech] Zaczynam coraz, coraz grubiej.Wjeżdżam grubo w temat.

Więc przepisanie recepty jest orzeczeniemo stanie zdrowia, które oznacza dwierzeczy, tak naprawdę.Po pierwsze, masz wskazania, żebyprzy-przyjmować ten lek.Po drugie nie masz przeciwwskazań.Mhm.Przeciwwskazania mogą być różne, prawda?Mogą być inne leki, któreprzyjmujesz, czyli jakby interakcje, zagrożenie interakcją,może być twój stan zdrowia,może być ciąża- Alergia jakaś naten lek, tak?Alergia.No, ale może byćciąża, gdzie niektóre leki mają jakieśtam właściwości teratogenne, więc ciąża

jest przeciwwskazaniem i tak dalej.I na tym poziomie wszystkojest proste, bo ty wydając orzeczenieo stanie zdrowia, mówisz tak:Mój pacjent ma wskazania, czyli macukrzycę, nie bierze innych lekówi nie ma innych przeciwwskazań, więcja mu mogę dać tenlek.Mhm.I to jest okej.Czyli twoja wiedza medyczna jestwystarczającym uzasadnieniem do tego, żeby pacjentowiprzepisać lek.

Ale jeśli chodzi o refundację-Mhm.To ty musisz jeszcze miećpotwierdzone, że pacjent ma te wskazaniaz refundacji.Mhm.I ty możesz to potwierdzićalbo sam- Mhm.Albo na podstawie zaświadczenia odinnego lekarza, który ci pisze: Pacjentma rozpoznaną cukrzycę, miał wykonywanąhemoglobinę glikowaną, której wartość była takai siaka.I wtedy ty możesz tozaświadczenie honorować.

I wreszcie na podstawie wynikówbadań- Mhm.Czyli na podstawie spirometrii.Więc jeżeli mnie pytasz, czywystarczy, że ktoś kiedyś w dokumentacjirozpoznał, to ja bym powiedziałtak: jeżeli on to rozpoznał napodstawie wyników badań- Mhm.Na podstawie zaświadczenia, to okej.Mhm.Ale jeżeli ktoś po prostu--jeżeli przyjdzie do ciebie pacjent zreceptą na cukrzycę i powie:Doktor Kowalski mi wypisywał- O tak,mhm.Bardzo częsta sytuacja.Ze zniżką.Tak.To ty nie możesz wypisaćze zniżką, jeżeli nie masz pewności,że ten pacjent spełnia kryteriarefundacji.

I tu jest ta pułapka,czyli żebyśmy to jeszcze raz sobieuświadomili.Wiedza medyczna wystarczy ci dotego, żebyś przepisał właściwy lek pacjentowi,czyli ma wskazania, nie maprzeciwwskazań — przepisuje.Ale wiedza medyczna nie wystarczydo tego, żeby określić refundację, borefundację określa minister i tymusisz się upewnić, czy wiesz, żeten twój pacjent, ten panNowak czy pani Nowak spełnia tekryteria, które wskazał minister.

Okej, i teraz mam pacjenta,który przychodzi do mnie na przykładz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albopacjenta, który został wypisany ze szpitalapo jakimś epizodzie zaostrzenia albo,nie wiem, rozpoznano mu świeże, niewiem, migotanie przedsionków, miał objawy,z-z kołatania serca i zostałhospitalizowany.Wraca do mnie i teraz,czyli ja w tej dokumentacji nieszukam tylko tego, co muw lekach napisano i na jakiprocent odpłatności- Tak jest.Ale szukam potwierdzenia na to,że to, co zostało tam opisane,zostało włączone prawidłowo, ponieważ- Tak.To potwierdzenie jest mi potrzebnedo tego, żeby kontynuować ten terapię-Tak jest.Z refundacją.Tak jest.

Okej, dobrze.To jest, myślę, mocno, mocnoporządkujące i podobnie w sytuacji, kiedywłaśnie oczekujemy konsultacji specjalistycznej odnaszych kolegów z obszaru specjalizacji dziedzinowych,tak?Czyli nie wystarczy, że pacjentowiktoś napisze, nie wiem, migotanie przedsionkówalbo na przykład cukrzyca typudrugiego i włączy leczenie.My potrzebujemy tego obszaru wskazańco do zastosowania konkretnej terapii- Napoziomie medycznym tobie to wystarczy-Z konkretnego- Bo jeżeli lekarz kardiologwłączył lek- Mhm.Antyarytmiczny- Tak.To ty możesz go kontynuować,no bo- No bo...Jest okej.Jest okej.Ale jeżeli chcesz go kontynuowaćze zniżką- Mhm.Czyli z refundacją, to musiszsię upewnić na podstawie zaświadczenia odtego lekarza albo jego dokumentacji,albo samodzielnie wykonanych badań, że tazniżka była właściwie włączona.Ponieważ ty przepisując receptę zezniżką- Biorę na siebie odpowiedzialność.Bierzesz na siebie, dlatego że

ja-- trzeba sobie uświadomić, drodzy państwo,czym jest recepta.Recepta jest dokumentem, który uprawniapacjenta do uzyskania pewnych środków finansowych.No- No tak.No, bo tak naprawdę receptaz-ze zniżką to jest pewien benefit.No tak.W wielu krajach najpierw pacjentpłaci out of pocket- Tak.A potem dopiero dostaje zwrotpieniędzy- Dokładnie.Za zakupione leki.A u nas jest inaczej.Czyli u nas państwo zakłada,ale to ty jako lekarz jesteśgwarantem tego, że ten pacjent,

zasadnie otrzymał benefit.Mhm.No więc pamiętajmy o tym,że, mówiąc tak, może obrazowo,recepta to jest taki trochęweksel dla pacjenta- Mhm.Że tak powiem, żeon ma prawo do pewnych pieniędzy.Ma prawo nie płacićpewnych pieniędzy, uzyskać pewną korzyść.Ale to wy jesteście strażnikamitego- Mhm.Żeby ten weksel był dobrzewypełniony.Lekarz jako żyrant.No dobra, okej, to [śmiech]przyjmuję tę koncepcję.Wydaje mi się- No właśnie,to jest, - Postawia trochę nasostrożniej w tej, w tejcałej perspektywie.Tak!Mhm.

No bo pamiętamy w tymmomencie, że tak naprawdę- Jeżeli mynie możemy wypisać recepty zezniżką, to tutaj możemy od stronykomunikacyjnej też powiedzieć pacjentowi: Proszępana, ja panu wypiszę, prawda, niema problemu, ale ja muszępotwierdzić pana uprawnienie.No więc musi pan wykonaćpewne badanie, musi pan donieść dokumentacjęz poradni i to trzebaprzekazywać.Tak.Myślę, że to też jest,też jest bardzo ważne, co powiedziałeśw tym momencie.

Czasami pacjenci przychodzą, też stawiająctrochę lekarza, zwłaszcza w POZ-cie podścianą, mówiąc na przykład, żenie wiem, no zostały mu dwietabletki, tak?I już nie ma, niema tego leczenia na dalej doprzodu.Zwłaszcza w sytuacjach, kiedy tenlek jest dosyć drogi, no towiadomo, że to wzbudza,niepokój lekarza, że pacjent przerwie terapię,a przerwanie tera-terapii może byćtutaj, no, bardzo nieszczęśliwe w powikłaniachdla pacjenta.No tak, ale- Więc wtedyrozumiem, że piszemy pacjentowi zabezpieczenie, jeślichodzi o leki na przykładna sto procent, tak?Albo dobieramy mniejsze opakowanie, bobyć może nie musi mieć odrazu sześćdziesięciu tabletek.Może, może wystarczy mu mniejszeopakowanie po to, żeby ten czaspomiędzy doniesieniem tej dokumentacji właściwejzabezpieczyć i upewniamy się, czy niezostawiamy pacjenta bez pomocy medycznej,ale jednocześnie zabezpieczamy siebie, jeśli chodzio refundację.Czy to dobry tok myślenia?

Absolutnie dobry.No i jakby ja bardzozawsze rekomenduję takie rozwiązania, że możeszmieć takie rozwiązanie, że wypisujeszpacjentowi na sto procent i mówiszmu: Okej, to jest nasto procent, bo pan musi kontynuowaćterapię.No ale jak pan doniesie,to ja panu przepiszę leki zezniżką.Możesz mu dać na bardzokrótki okres.No bo pamiętajmy, no możnadać receptę na trzysta sześćdziesiąt pięćdni.No to nie musisz dawaćod razu na trzysta sześćdziesiąt pięćdni, tylko mówisz tak: Wiepan co?Ja panu wierzę, że panma tę zniżkę, więc ja panudam na trzydzieści dni zezniżką, ale jak pan mi niedoniesie, to kolejne już będziena sto procent.Okej.I to też jest jakbyotwarta komunikacja, jasna komunikacja dla pacjenta.Co do oczekiwań względem pacjentai- Co do oczekiwań, tak.Poszedł po tej, po tejstronie.I odnotowujemy to w dokumentacjimedycznej.

I tutaj jak rozmawiamy otym, to mi przychodzi do głowytaki przykład.Kiedyś wspomagałem podmiot leczniczy, któryzostał skontrolowany i okazało się, żeNFZ zakwestionował refundację leków naniewydolność serca.No i jeden z tychleków był refundowany przy niewydolności sercadrugiego stopnia w skali NYHAlub większej.No i z dokumentacji wynikało,że była niewydolność, ale nie byłoopisanych objawów, które by świadczyły,że to jest drugiego stopnia.No i NFZ to zakwestionował,bo powiedział: Okej, my nie kwestionujemytego, że pacjent ma niewydolność,tylko my nie wiemy, którego stopnia,a refundacja jest od drugiego.

Okej, czyli znowu w opisiedoku-- przebiegu wizyty, w opisie historiimedycznej pacjenta albo w tym,co zbieramy z wywiadu, czy wopisie stanu klinicznego chorego wtedy,kiedy go widzimy, musi wynikać to,co potem jesteśmy w stanieprzełożyć na opis z samej refundacji.Skoro refundacja mówi NYHA dwa,to pacjent musi mieć w opisie,że co najmniej nie jestw stanie tam wyjść, przejść albo-Wejść na któryś piętro.Tak.I to powinno się znaleźćw opisie- Tak.Ponieważ to nam gwarantuje, że--i wystarczy, że pacjent nam topowie, my to udokumentujemy ito jakby nas chroni w tymzakresie.

Tutaj wracamy do tego, cokontroluje NFZ.Mhm.NFZ ko-kontroluje, jakby ma różne

zakresy kontroli, ale jakby taki podstawowyzakres kontroli NFZ-u obejmuje prawidłowośćrefundacji w kontekście dokumentacji.Mhm.Czyli NFZ-- możesz użyć lekujaki chcesz, refundowanego lub nierefundowanego iNFZ ci tego nie zakwestionuje,bo prawo wyboru terapii, którą tyuznajesz dla tego pacjenta zanajskuteczniejszą, jest twoje.Jest twoje.Ale jeżeli wybierzesz tą refundowaną,no to NFZ powie, czy tyopisałeś tak, żeby uzasadniać refundację.

I tu możemy jeszcze pamiętaćo jednej rzeczy.Lekarz może się pomylić przyodpłatnościach, ale jeżeli-- przy określaniu odpłatności.Ale jeżeli używa narzędzia, któredostarcza CEZ, to nie ma tejodpowiedzialności.No to opowiedzmy może trochęo tym narzędziu, bo rzeczywiście mamyzmiany systemowe.Trochę, trochę się doczekaliśmy po,po działaniach Naczelnej Izby Lekarskiej, zespołóweksperckich składających się z różnychinstytucji- Ale też PTMR.No i także innych instytucji,które tutaj intensywnie działały w tym,w tym zakresie i współpracującychz CEZ-em ekspertów, rzeczywiście.To działa.

Ja mogę potwierdzić, nasobie wejście w tę zakładkę zwystawianiem recepty na, na stronieCEZ-u.Mamy też możliwość podpięcia sięprzez programy gabinetowe w tej chwilido tego rozwiązania i tamrzeczywiście padają konkretne pytania, tak?Mam sezon anginowy teraz, conie dziwi przy tych różnicach temperatur,więc chcąc wypisać powszechnie stosowanyw anginie antybiotyk, pada konkretne pytanieo to, czy jest rzeczywiściepostawione rozpoznanie i czy ja potwierdzam,że pacjent prezentuje te objawy,które powinien mieć w kontekście rozpoznaniaanginy i czy ten lek,który dobieram, będzie dobrze dobrany względemtego konkretnego typu leczenia.

Bo powiedzmy, co ten programgwarantuje.Mhm.Ten program gwarantuje ci, żejeżeli ty masz to dobrze opisanew dokumentacji i potwierdzisz wtym programie, to odpłatność, którą onzaznaczy, jest poza twoją odpowiedzialnością.Mhm.Czyli mówiąc wprost, jeżeli ministerdał ten lek z odpłatnością trzydzieściprocent, ale program określi gona ryczałt- Mhm.To ty za to nieodpowiadasz, ale nadal odpowiadasz za to,żeby w dokumentacji medycznej- Okej.Mieć- Wszystko to opisane.Wszystko to opisane, co potwierdzaszw tym programie.

No dobrze, to trzymajmy siętej analogii, bo ona jest dobra,bo jest bardzo konkretna moimzdaniem.Myślę, że państwo też pewniero-rozpoznajecie tej anginy teraz dosyć sporo,więc będzie łatwo nawiązać.Czyli teraz ja potrzebuję udowodnić,że ten pacjent rzeczywiście ma tąanginę i to jeszcze oetiologii, takiej, która uprawnia mniedo zastosowania, no w tymwypadku penicyliny fenoksymetylowej.Czyli ja muszę mieć wdokumentacji medycznej, co tam zrobiłem ztym pacjentem, z jakimi objawamiprzyszedł, czy wykonałem skalę Centora, czywykonałem na przykład szybki testStrep A, tak, do którego mamdostęp w POZ-cie.Jaki był wynik, skoro dodatnipacjent prezentował określone objawy?No to wtedy mam, rozumiem,to potwierdzenie.Wtedy ten system mnie odpytuje,czy ja to wszystko zrobiłem- Nobo zwróć uwagę- Po bożemui- Tak, no bo zwróć uwagęten system zadaje ci tepytania.Mhm.No więc jeżeli ty potwierdzaszodpowiedzi- To muszę mieć na todokumentację.To musisz mieć na todowody i wtedy system gwarantuje ci,że nie poniesiesz odpowiedzialności zazłe oznaczenie odpłatności, bo on jeoznacza.

Dobrze, to w takim raziemyślę, że to nam dosyć mocnoteż porządkuje.Tak naprawdę, trochę nam,domyka sprawę, bo no tow zasadzie to samo, copowinniśmy zrobić w normalnym postępowaniu, nawetnie korzystając w tym wypadkuze wsparcia platformy P1.Wtedy już nie odpytujemy P1,ona nam nie zadaje tych dodatkowych,pytań w kontekście refundacyjnym,ale dalej ten opis jako takiper se musi pozostać wdokumentacji medycznej.Musi świadczyć na naszą, nanaszą korzyść.I on się musi zgadzać.

I tutaj pamiętajmy to, oczym wspominaliśmy na początku.Co trzy miesiące nowe,

obwieszczenie i w związku z tym-Zmiany, tak.Zmiany.I to nie jest tak,że ten lek, który dotychczas przepisywaliśmyprzez dwa lata, to onsię nie zmieni, bo on sięmoże zmienić.Refundacja może się zmienić.Dlatego musimy to sprawdzać wnaszej dziedzinie, czy coś się zmieniło.

Ewentualnie musimy korzystać z takiegooprogramowania, które nam gwarantuje to, żesprawdza.I co z mojego punktuwidzenia jest najważniejsze w tym oprogramowaniu?Żeby producent czy też,jego dystrybutor napisał, że on gwarantujeto, że obwieszczenia są aktualizowanew czasie rzeczywistym.Okej.I druga rzecz, którą powiniengwarantować producent takiego oprogramowania, to jestto, że on uwzględnia wczasie rzeczywistym komunikaty bezpieczeństwa.Bo przypomnijmy, że prezes UrzęduProduktów Leczniczych może wydawać komunikat bezpieczeństwadla konkretnego produktu leczniczego.I ten komunikat bezpieczeństwa mówina przykład, że lek z iksi z nomelicytynolina w połączeniuz lekiem Y o metylinicylozynozyną źledziała.I od momentu, gdy prezeswyda ten komunikat bezpieczeństwa, łączenie tychleków jest błędem w sztucemedycznej.Czyli mówiąc kolokwialnie, twój program,z którego korzystasz, powinien śledzić tekomunikaty bezpieczeństwa i je uwzględniaćw swojej bazie leków i wyświetlaćci: „Uważaj na to połączenie,bo jest komunikat bezpieczeństwa”.

No i ja w podmiotachprawnych, które obsługuję, my z regułytak to ustawiamy, że codzienniejest jedna osoba, która loguje sięna tę-- znaczy nie logujesię, no wchodzi na stronę ipatrzy, czy pojawił się jakiśnowy komunikat bezpieczeństwa.Albo zalecam posługiwanie się takimoprogramowaniem, które to robi za nas.Znaczy można na różne sposoby,bo to nie chodzi o to,żeby ktoś sobie kupił jakiśspecjalistyczny program.On może to sam robić,ale musi to robić.Musi to robić.Mhm.Tak, no bezpieczeństwo tutaj lekarza,ale też pacjentów właśnie, które, którew ten sposób gwarantujemy.Tym bardziej że te komunikatysą wydawane między innymi na podstawiezło-zgłoszeń o działaniach niepożądanych.Czyli jeżeli widzimy działania niepożądane,to też powiedzmy, że warto jezgłaszać, bo dzięki temu wzrastabezpieczeństwo lekowe naszych pacjentów.

To wrócę jeszcze o krokdo tego oprogramowania Platforma P1.Generalnie z punktu widzenia,lekarza myślę, że to, coteż należy podkreślić, to jestteż to, że jeżeli mamy pacjentóww terapii przewlekłej, czyli rozmawialiśmywtedy o antybiotykoterapii, sytuacja doraźna, wiadomo,nasi pacjenci, miejmy nadzieję, teanginy mają stosunkowo rzadko, no alemamy pacjentów, którzy są wleczeniu przewlekłym.

Jeżeli ma za często anginy-No to wiadomo, to konsultacja specjalistyczna.Nie wchodźmy w ten wątek,bo tutaj będziemy musieli.Rzeczywiście, tak nie dobrniemydo, do, do pytań dla państwa,ale t-mnie interesuje pacjent przewlekływ tym, tak?

Czyli teraz sytuacja jest taka,że ja sobie raz w tymoprogramowaniu dla tego konkretnego pacjentaustalam te odpowiedzi na te pytania.Jeżeli one tam padają oczywiście,bo czasami ta refundacja jest bardzoprosta, prawie automatyczna, tak?To wtedy rzeczywiście nie na,nie na wiele pytań odpowiemy, alewiemy doskonale, że są leki,które mają dość skomplikowany ten system.Trzeba wiele rzeczy poudowadniać, żebyrzeczywiście pacjent mógł otrzymać, refundacjęna, na, na da-dany preparat.To rozumiem teraz, że jeżelipacjent ode mnie ma wyklikane, to,to już zostaje w tymsystemie i teraz ja jestem bezpieczny,przepisując po raz kolejny kontynuacjętego leczenia, nawet jeżeli w międzyczasiena przykład lek przeskoczy wrefundacji, nie wiem, z trzydziestu procentna ryczałt, to mnie tonie interesuje.To zadziała automatycznie.Chroni mnie to.

Tak, ty jesteś bezpieczny dlatego,że na dzień podjęcia decyzji orefundacji ty podjąłeś decyzję zgodnąz obwieszczeniem, z zasadami i nawetjeżeli one się zmienią, totwoja decyzja z tamtego dnia jestważna, bo ona się broni.Czyli tutaj oczywiście nowym pacjentomwłączamy według nowych zasad, ale tenstary już ma rozpoznaną.Czyli mówiąc wprost, jak dowłączenia leku potrzebował mieć hemoglobinę glikowanąpowyżej czegoś- Tam ośmiu powiedzmy,tak?Powiedzmy ośmiu, to jak teraz

ma sześć, no to wiadomo, żema sześć, bo bierze leki.To go nie karzemy zato, że się leczy.To nie karzemy, że sięleczy i przestrzega zaleceń, tak.Tak.

No w tym kontekście toteż jest dobre myślę, że narzędziedla lekarza, bo rzeczywiście systematyzujeto włączanie tych, tych produktów,refundowanych pod tym kątem ito porządkuje sytuację.

Ja myślę, że to trochęjest tak, jak, no wiem, doświadczeniana przykład z KSEF-em, tak?To znaczy na początku dużydystans, no bo wiadomo, że dużeoprogramowanie, którym znowu trzeba cośtam naklikać, ale ostatecznie może sięokazać, że jeżeli będziemy torobić w sposób świadomy, no torzeczywiście to nasze bie-bezpieczeństwo refundacyjnepod tym kątem wzrośnie.I w ogóle świadomość tego,jak wyglądają te wskazania wkontekście konkretnych preparatów.

To znaczy, mówiąc wprost, myślę,że bezpieczeństwo refundacyjne osiągamy wtedy, kiedyprowadzimy dobrą dokumentację, znając wskazaniarefundacyjne.Czyli nie, nie można zasłaniaćsię tutaj Wiedzą medyczną i mówicie:No ale zgodnie z wiedząmedyczną to zrobiłem, bo przy refundacjito nie ma znaczenia.To znaczy to jest nieten argument.To tak, jakbyśmy powiedzieli: Noprzecież, kupiłem ci najlepsze narty,ale ja chciałem koła dosamochodu, a nie narty.No jakby co z tego,że one są najlepsze?Bo refundacja jest czymś innymniż wiedza medyczna i to otym pamiętajmy.I oczywiście lekarz ma obowiązekleczyć zgodnie z wiedzą medyczną, alejeżeli przepisuje produkt refundowany, tomusi wykazać spełnienie tych wskazań refundacyjnych.

No i tutaj dochodzimy jeszczedo jednej kwestii, która wydaje siębardzo ważna, bo w tejukładance wiedza medyczna, refundacja pojawia sięnam jeszcze pacjent.Mhm.I tutaj jest taki problem,który często z perspektywy prawnej obserwuję.Mianowicie mamy problem polegający natym, że my nie możemy stosowaćdo pacjenta postępowania standardowego- Mhm.Bo standardy są o chorobie.Mhm.Standardy leczenia, zapalenia płuc.Tak.Standardy leczenia POHP.Standardy są o chorobach, anasi pacjenci są indywidualni i dlategokażde postępowanie medyczne musimy indywidualizować.

Czyli może się okazać iznowu tu powinna być dokumentacja, żetak naprawdę nie włączamy pacjentowileku zgodnie ze standardami, na przykładjak on jest uczulony naten lek.No, jeżeli mamy w zapaleniupłuc, nie wiem, stosować jako pierwszylek, nie wiem, amoksycylinę, apacjent jest uczulony, no to niemożemy dać amoksycyliny, tak?I dlatego chciałbym zwrócić uwagęna to, żebyśmy pamiętali, że jakbyindywidualne podejście do pacjenta wyprzedzawszelkie- Mhm.Standardy.I to jest znowu coś,co powinno być, z punktuwidzenia klinicznego dobrze opisane wdokumentacji.

Rozumiem, że z punktu widzeniabezpieczeństwa prawnego, ale też myślę, żez punktu widzenia też decyzji,które podejmujemy.Ja sobie tak myślę opacjentach, przede wszystkim w takiej senioralnejgrupie pacjentów z wielochorobowością- Tak.Gdzie mają pięć, sześć, osiemjednostek chorobowych.No i gdyby każdą znich leczyć według tego pojedynczego standardudla tej jednostki chorobowej, okazałobysię, że pacjent rzeczywiście bierze kilkanaściesubstancji czynnych w ciągu,dnia.Więc teraz, żeby ograniczyć todziałanie, powiedzmy te-tej wielolekowości napacjenta, która sama w sobiejest związana ze zwiększonymi ryzykami różnychsytuacji, tak?także niekorzystnych dla pacjenta.My decydujemy się na to,żeby pewne, pewnych substancji na przykładu pacjenta nie stosować, mimoże gdyby on tych innych jednostekchorobowych nie miał, to kliniczniemoglibyśmy je zastosować.

I to jest znowu coś,co się powinno znaleźć w dokumentacjimedycznej- Tak.Z punktu widzenia prawnego.Dlaczego my tak robimy?I z punktu widzenia bezpieczeństwateż tych kolejnych osób, tak?Że dla świadomości pacjenta, tak?To decyduje się odstawić, tozostaje, tak?To częsta sytuacja w moimgabinecie, że przychodzą starsi pacjenci imówią: Już mam dość tegowszystkiego.Czy możemy z tym cośzrobić?.I litania leków jest rzeczywiściegigantyczna.Ale tu też pamiętajmy, żejednym z obowiązków lekarzy jest ocenazasadności farmakoterapii i depreskrypcja wtedy-Tak.Kiedy jest potrzebna.Tak, to bardzo, bardzo ważne.Tylko właśnie zwracajmy uwagę nato, żeby to dobrze opisać iżeby właśnie potem w dokumentacjibyło też to jasne.Myślę też, że dla innych

lekarzy, na przykład pracujących z tympacjentem, żeby ta informacja byłajasna, czemu nagle się okazało, żetego konkretnego preparatu na liściestale stosowanych leków przez pacjenta,przez pacjenta nie ma.

A ja chciałem zapytać jeszczeo kwestie związane z tą odpowiedzialnością.Kto tak naprawdę odpowiada zatą nieprawidłową, ym, refundację?To znaczy, jeśli ja pracujęw przychodni, a jestem tam zatrudnionyna etacie, albo pracuję wtym miejscu, a jestem zatrudniony nakontrakcie, to czy to cośzmienia w zakresie mojej odpowiedzialności?

To zmienia bardzo dużo, dlategoże jeżeli jesteś zatrudniony na etacie,to ten pracodawca może powiedzieć:Dobra, trzymiesięczne twoje pensje.No, no, no.I to jest koniec wzasadzie.Bo gdyby chciał więcej, tomusiałby udowodnić, że ty umyślnie narażałeśgo, że, że specjalnie torobiłeś i źle refundowałeś, żeby onponiósł karę.Okej.To jest bardzo trudne.Znaczy, można tak próbować, aleto jest bardzo trudne.Natomiast jeżeli jesteś na kontrakcie,to zasady odpowiedzialności i rozkład tejodpowiedzialności określa umowa.Dlatego tak ważne jest to,żeby zanim się podpisze umowę, toją tak sobie przeczytać naspokojnie, dać prawnikowi do sprawdzenia, najlepiejtakiemu, który ma o tympojęcie, bo tam są różne takiekruczki, które mogą- Przesunięcia tejodpowiedzialności.Przesunięcia tej odpowiedzialności.I, tutaj jeżeli jesteśna kontrakcie, to co do zasadyz reguły w tych kontraktachjest tak, że odpowiedzialność spoczywa ostateczniena tobie, bo albo mo--musisz wejść w miejsce podmiotu leczniczegodo sporu prawnego, albo podmiotleczniczy ma do ciebie regres, czylimoże do ciebie wystąpić, jeżeliz twojej winy poniósł jakąś karę.

A przypomnijmy, że jeśli chodzio refundację i jeśli chodzi okontrole, to NFZ dysponuje naprawdęróżnymi bardzo precyzyjnymi narzędziami, które-- kiedysię zdarzają kontrole w ogóle,nie wiem, czy wiesz.Mhm.No.[śmiech] Kontrole się zdarzają wtedy,kiedy są odchylenia od średniej.Okej.Bo NFZ potrafi wskazać, żeprzeciętnie w twoim powiecie każdy lekarzwypisuje tyle i tyle lekówna cukrzycę refundowanych.Lekarz rodzinny, a ty wypisujeszcztery razy więcej refundowane.Mhm.To teraz pytanie, czy leczęcztery razy lepiej, od kolegów,bo po prostu- Albo czymasz cztery razy więcej pacjentów.Cztery razy więcej pacjentów, tak?Jakby odchylenia- Czy moi pacjencisą cztery razy bardziej chorzy, bopopulacje też się różnią.

I teraz na przykład,no znam taką sprawę, gdzie prawiedwa miliony pani doktor musiałazapłacić, dlatego że nieprawidłowo refundowała lekiprzeciwbólowe.Takie plastry, które mają dużąrefundację i pacjenci się o tymzwiedzieli i oni zaczęli doniej chodzić, no bo ona dawaładość łatwo z refundacją teplastry.Pacjenci zaczęli na-- do niejchodzić i NFZ, NFZ ją wychwyciłna podstawie anomalii.No bo przeciętny lekarz rodzinnyma takich klientów na plaster ilumiesięcznie?Nie wiem.Jednego, pięciu, dziesięciu.Niewielu, tak.Niewielu.A ona miała około tampięćdziesięciu miesięcznie.No czyli to była anomalia,którą NFZ po pewnym czasie wychwycił.

No i to jest teżpilnowanie tego budżetu, prawda?To jest całkowicie normalne, więcmusimy o tym pamiętać, że wychwytywanesą różne rzeczy.Są wychwytywane właśnie anomalie, odchylenia,są wychwytywane pewne rzeczy niestandardowe, ponieważw momencie wypisania recepty onajest elektroniczna.NFZ może sprawdzić trzydzieści różnychinformacji.Mhm.Czy wypisujesz dla pacjenta, któryna przykład jest w szpitalu.To jak to się dzieje,że- On dostaje Czy wypisuje napacjenta na pewno ubezpieczonego wdanym momencie.Czy wypisujesz-- tak, dla pacjentaubezpieczonego w danym momencie.I to też była jednaze spraw, którą prowadziłem, że okazałosię, że przyszła wnusia poleki dla babci.Babcia była w szpitalu, alekarka POZ wypisała leki dla babci,a NFZ mówi: No hello,przecież ona jest w szpitalu.Trudne to są zagadnienia wtakiej codziennej praktyce.

[śmiech] No trudne- Zwłaszcza jaksię pracuje z całymi rodzinami pacjentów.No tak, ale w tejsytuacji, jakby dlaczego to mówię?Mówię to po to, żebyściezadali pytanie, żeby nasi widzowie moglizadać pytanie: Ale gdzie jestteraz babcia?, prawda?Co się dzieje?Jakby dlaczego to nie onaprzyszła?Albo no mamy różne takienarzędzia, które, powiedzmy, minimalizują nasze ryzykoprawne.

Tak, no, tutaj też zawszew POZ-cie padają takie pytania wkontekście właśnie tego ubezpie-ubezpieczenia, nobo pacjent jest za-za-zadeklarowany, więc jużma wybranego lekarza i pielęgniarkę,położną.Natomiast no może przyjść iw danym momencie, powiedzmy, nie świecisię na zielono w EWUS-iu,tak?Czyli nie mamy tego potwierdzeniaubezpieczenia.No i rozumiem, że topowinno nas zatrzymać przed ewentualnym rozpisywaniemrefundacji, chyba że pacjent złoży-Złoży nam oświadczenie, że on jestubezpieczony i że jakby co,to on pokryje koszty i towtedy okej.No bo to jakby sąróżne sytuacje, czasem pacjent ubezpieczony możesię świecić na czerwono wEWUS-iu, ale pamiętajmy o tym, żeto jest jakiś sygnał, którypowinien raczej doprowadzić nas do pewnejostrożności.

Tak, to, to też wartopopracować tutaj z zespołem niemedycznym, tak?To znaczy już na etapierejestracji na przykład wychwytywać tych pacjentówpo to, żeby już natym etapie pacjent składał tę deklarację,żeby wchodząc do, do gabinetulekarza wszystko było już jasne.To ja mogę powiedzieć taktrochę z innej tematyki, ale teżzwiązanej, że jeżeli rozpatruję skargina POZ-y, tak jak tam obsługujęprawnie czy pomagam lekarzom właśniegdzie są, to słuchajcie, sześćdziesiąt procentskarg zaczyna się od rejestracji.Nie od lekarza, tylko odrejestracji właśnie, bo coś jest niejasne,coś jest niepowiedziane albo cośjest źle powiedziane, albo ktoś zostałźle potraktowany.To właśnie ta rejestracja.Myślę, że to jest bardzoważny, taki kluczowy punkt bezpieczeństwa też.

To ja teraz zaatakuję zdrugiej flanki, a mianowicie chciałem zapytać,czy pacjent może mieć roszczenia,że nie dostał leku refundowanego, mimoże lek mu się należał?Czy może składać skargi naten temat na przykład do płatnikaalbo- Pacjent może składać skargina wszystko.Słuszna uwaga.Tak.Więc że zupa była nietaka, prawda?I jakby absolutnie pacjent możeskładać skargi na wszystko.Natomiast pytanie jest takie: czyz punktu widzenia prawnego pacjent możezasadnie domagać się leku refundowanego?

Ja bym powiedział tak: pacjentma prawo do leku refundowanego, alepamiętajmy, że przede wszystkim pacjentma prawo do jak-- do leczeniazgodnego z wiedzą medyczną.Jeżeli ty uznajesz, że daneleczenie jest zgodne z wiedzą medycznąi jest lepsze dla pacjentaniż lek refundowany, bo na przykładżeby jakiś lek jako refundowanywłączyć, to musiałbyś pewne leki wyłączyć.No różne sytuacje mogą być.To wtedy powinieneś to jasnopacjentowi powiedzieć.Ja panu daję lek jakonierefundowany dlatego, że uważam, że toon jest dla pana lepszyniż ten, który jest refundowany.I ja bym to odnotowałw dokumentacji po prostu, wprost, żetak powiedziałem, tak uważam.I tutaj możemy się zastanawiaći pewnie ty ze swojej praktykiwiesz, że u pewnych pacjentów,nie wiem, jakiś lek antyhistaminowy, jakaśgrupa lepiej działa niż inna.No i masz prawo posługiwaćsię tym, co uznajesz, że- Couznajesz, że dla pacjenta jestnajbardziej optymalne Najlepsze, bo ty maszsię kierować, jeśli chodzi okodeks etyki, dobro pacjenta, jeśli chodzio prawo, zgodność z aktualnąwiedzą medyczną.Refundacja, mówiąc wprost, jest pewnymuprawnieniem pacjenta, ale to nie jesttwój obowiązek.To jest uprawnienie pacjenta.Ty masz go leczyć zgodniez wiedzą medyczną, kierując się jegodobrem.

Okej, to chciałem jeszcze podpytaćo to, bo to może teżtrochę ostudzi na przykład emocjezwiązane z samą tą kontrolą.Jak taka kontrola w praktyceprze-przebiega?Czy to wpada takie komandopo prostu i tam rozkłada rejestracjęna podłogę i po prostutrzepie dokumenty, zabiera dyski twarde itam ten z Mission Impossible

zjeżdża z dachu.Czy, czy to jakoś inaczej?To uspokójmy panie, Tom Cruisenie wpadnie.Przykro mi.Próbowałem.Próbowałem.Tom Cruise nie wpadnie.

Natomiast tak: mamy dwa rodzajekontroli, czyli taką doraźną, która możeprzyjść bez zapowiedzi w raziepodejrzenia, że coś się dzieje.Ale tak naprawdę o wielebardziej prawdopodobne jest to, że doraźnieto jest bardzo rzadko, ponieważno muszą istnieć uzasadnione podstawy dotego, żeby taka kontrola wtrybie doraźnym wpadła.Taka kontrola normalna jest zapowiedziana,jest wyznaczony jej termin.Z reguły to jest okołodwóch tygodni wyprzedzenia.Z reguły, czasem krócej, alez reguły dwa tygodnie.I ten kontroler, kontrolerzy, którzyprzychodzą, mają upoważnienie do kontroli imają swoje legitymacje i wtedymogą żądać.

Przeważnie takim kontrolerem też jestlekarz i on ma prawo żądaćwglądu do dokumentacji, wejścia dopomieszczeń kontrolowanych.Ma prawo rozmawiać z nami,zadawać jakieś tam pytania, no boto też jest— i później,potem się sporządza protokół kontroli, nodo którego można później złożyćzastrzeżenia.Więc z reguły tak właśniewygląda ta kontrola i to, cokontroluje NFZ, to przede wszystkimkontroluje dokumentację medyczną pod kątem właśniezgodności z wiedzą medyczną iprawidłowości określenia refundacji.

I tutaj taka uwaga, bopamiętajcie państwo też, że bardzo częstozdarzają się kontrole ZUS-u.To tak na marginesie tylkopowiem.W podmiotach leczniczych, które obsługuję,to co tydzień mamy jakąś kontrolęZUS-u.Dlaczego?Dlatego, że bardzo często właśnie,taki drobny przykład z praktyki lekarzarodzinnego.Dziękuję mojej żonie, że mipodrzuca takie przykłady, że właśnie jestleczenie włączone na cztery dni,a zwolnienie na pięć.No i NFZ i ZUSmówi zaraz, zaraz, no ale leczeniebyło przez cztery, a zwolnieniebyło na pięć.No to ten piąty dzieńto już taki.Więc uważajmy na to.Na przykład dajmy jeszcze wdokumentacji zalecenie, nie wiem jeszcze kontynuacjaprobiotyków albo coś tam.Odpoczynek przez dłuższy czas, tak?Nie.Znaczy chodzi o to poprostu, że ZUS również kontroluje nasządokumentację medyczną pod kątem tego,czy te zwolnienie jest zasadne, czyjest uzasadnione.Mhm.

Okej, no dobrze, to myślę,że to nam, to nam mocno,mocno wyjaśniło, wyjaśniło sprawę.Z takiego obszaru związanego zopieką prawną nad kwestiami refundacyjnymi sąjeszcze jakieś wątki, które tutajsą jakieś szczególnie istotne z twojegopunktu widzenia?

Z mojego punktu widzenia, jakbytak żeby podsumować może.To pamiętajmy o dokumentacji iwłaściwym opisie wskazań refundacyjnych.Pamiętajmy, że wskazanie refundacyjne niejest równoznaczne z wiedzą medyczną, boto jest wskazanie, a nieleczenie zgodnie z wiedzą medyczną.I pamiętajmy o tym, żebyśmyw dokumentacji medycznej to wszystko dokładnieopisywali i korzystanie z narzędziadostarczonego przez CES może, że takpowiem zmitygować ryzyko niewłaściwej odpłatności,jeżeli my prawidłowo wszystko wypełnimy.

I jeszcze tak patrząc nate kwestie refundacyjne, to ja bympowiedział tak nie ma czę--te kontrole nie są aż takczęste.To znaczy nie bójmy siętak, że NFZ czy tutaj kontrolerzystoją, prawda przy każdej przychodnii już tylko czekają, kiedy wejść.To, co powiedziałem wcześniej ichciałbym, żeby państwo, żebyście państwo zapamiętali,żeby nasi słuchacze zapamiętali taknaprawdę anomalie bardzo często są kontrolowane.I problem cały polega natym, że NFZ kontroluje pięć latwstecz i to się możeuzbierać.Jeżeli ktoś robi nieprawidłowo, jakzrobi raz czy dwa, to naprawdęnie są żadne- Gorzej jak

ten błąd jest utrwalony.Gorzej jak ten błąd jestmultiplikowany i utrwalony i on przezpięć lat może naprawdę daćpokaźne kwoty.I dlatego warto śledzić obwieszczenia,mieć programy i tak dalej, żebypo prostu być bezpiecznym.

No kształcić się nieustannie wtym zakresie, podnosić kompetencje swoje.Myślę, że to rzeczywiście zwiększa,zwiększa nasze bezpieczeństwo pracy nie tylkow kontekście właśnie nowoczesnego leczeniapacjentów aktualnymi wytycznymi i zgodnie zestandardami, ale właśnie też wtym obszarze związanym z zapewnieniem pacjentomno dostępu do preparatów refundowanych,to myślę, że to rzeczywiście jest,jest istotne.Bez tego ciągłego aktualizowania wiedzyw tym zakresie, no to niestetyw medycynie się, się nieda.Ale w prawie też nie.To pocieszające.To też pocieszające.

Ja myślę, że chyba przypadki.Tak, spróbujmy przejść do przypadkówjeszcze raz.Państwa zachęcamy do tego, żebypaństwo nam tutaj pytania zadawali idawali znać na czacie.Spróbujemy zaraz się do nichodnieść.A teraz korzystając jeszcze zkilku minut tak, dziękuję.Spróbujemy.Spróbujemy.Poprosimy o prezentację.Tak, spróbujemy coś tutaj naprzykładach podziałać.

Przykłady będą z życia wzięte,takie, które myślę, że pozwolą sięteż wam odnieść do tychpacjentów w kontekście tego, co sięz nimi działo.Mamy pacjenta, który przyszedł wcelu porady recepturowej, czyli tu jużwidzimy to, o czym rozmawialiśmypewna kontynuacja terapii, coś zostało jakbywcześniej rozpoczęte.Wywiad ten chorobowy u tegopacjenta jest dosyć szeroki.W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej pacjentjest z wielu powodów leczony.Duże wyzwanie zawsze dla lekarzarodzinnego, bo trzeba zebrać dokumenty iz jednej poradni, i zdrugiej, i z trzeciej, ze wszystkimsię zapoznać.Wszystko to często przenieść doswojej dokumentacji, żeby miało sens, oczym też przed chwilą mówiliśmy,tak żeby dobrze sobie udokumentować.No i pacjent ma tutaj,jak widzicie cukrzycę typu drugiego, miażdżycę,chorobę niedokrwienną serca i lewokomorowąniewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową.Przebył też zawał w dwatysiące dwudziestym pierwszym roku, także zinterwencją naczyniową w tym zakresie.I jak widzicie, to pacjentw tej chwili jest bez obrzęków,z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, zmiarową akcją serca i bez patologicznychodchyleń w badaniu osłuchowym klatkipiersiowej.

No i ten zestaw lekówrzeczywiście jest dosyć szeroki u tegopacjenta.No i powstaje pytanie, czywszystkie te leki od razu możnatemu pacjentowi rozpisać i zastosować.No i tutaj ja bymchciał się skupić na jednym wybranymwątku z tej szerokiej farmakoterapii.

A ja najpierw jeden wątek,bo to jest taki pacjent wielochorobowyz polifarmakoterapią.I pamiętajmy o jednej rzeczy,która z punktu widzenia prawnego jestkluczowa.My już o niej wspominaliśmy,ale Jeżeli my te leki pacjentowiprzepiszemy, to my bierzemy odpowiedzialność,że on je może brać wszystkiei nie ma problemu.Ja mam pytanie, czy onewchodzą w interakcje?Na pewno.Czy, czy nie ma zagrożeń?Czy ta interakcja ma znaczeniekliniczne, czy nie?Czy to jest wybór mniejszegozła?Jakby chciałbym tutaj na tymetapie zaapelować do państwa, żebyście takichpacjentów, pamiętajmy, możemy zrobić, żetak powiem, taką konsyliację lekową.Warto może skierować go naprzegląd lekowy takiego pacjenta, jeżeli mamywątpliwości, bo lekarz może sampowiedzieć: „OK, nie ma problemu”.Tylko pamiętajmy o tym, żetakie automatyczne przepisanie wszystkich leków możebyć niebezpieczne.

Tak, ja bym jeszcze jednąrzecz z praktyki POZ-u podpowiedział, doktórej myślę, że mamy, mamydobry dostęp, a której może dokońca nie doceniamy w POZ-cie.To znaczy ja mam takizwyczaj, że zawsze u tych pacjentówsprawdzam też, co się dziejena platformie P1, tak?Co z leków było przepisane,bo to, co pacjent- A cobyło wykupione.Tak.Co było przepisane, co byłowykupione, czy to, co pacjent przynosiczęsto na tej kartce czyw zeszycie do mnie, to jestrzeczywiście to, co on bierze,czy okazuje się, że obok tegoto jest zupełnie jeszcze osobneleczenie, na przykład nie wiem, schorzeńreumatologicznych.No ale przecież ja ichnie leczę, to po co pacjentbędzie mi głowę zawracał tymilekami?Albo jeszcze jakieś dodatkowe preparaty,które pacjent stosuje.Leki psychiatryczne.Tak, leki psychiatryczne, którzy pacjenci-

Coraz częściej.Tak stosują, ale też niezawsze chcą się, chcą się tąinformacją w jawny sposób podzielić.Można tam potem znaleźć ciekawekwiatki na przykład pacjenta biorącego tęsamą substancję czynną pod trzemaróżnymi nazwami handlowymi, bo mu niktnie wyjaśnił, że to jestto samo.Więc zawsze warto sobie to,to sprawdzić, ponieważ to daje porządekw myśleniu o tym, cosię, co się z pacjentem dzieje.Więc do tego tak serdecznietutaj z panem mecenasem zachęcamy.

Ja wybrałem torasemid jako tenprzykład do omówienia głównie dlatego, żetutaj jest przede wszystkim kontekstwłaśnie tego, o czym zaczęła sięnasz, od czego zaczęła sięnasza dyskusja.Czyli mamy pewną charakterystykę produktu.Coś producent przebadał, czasem dawnotemu, to, to też jest, toteż jest prawda.I producent jest zadowolony.Tak, lek jest na ry-,na rynku.Substancja czynna pokazała swoje właściwości.Właściwości znacznie szersze niż tacharakterystyka produktu leczniczego.

No i zaczęliśmy od tego,i tu mamy dowód na piśmie,że tak powiem na to,że może się tak zdarzyć, żecharakterystyka produktu jest węższa, naprzykład obejmuje głównie nadciśnienie tętnicze.To znajdziemy w kontekście wykazucząsteczek refundowanych, ale znajdziemy tam teżtaki szerszy kontekst, czyli coś,czego w HPL-u nie znajdziemy.Więc takie poszukiwanie jeden dojeden, że ja teraz w HPL-umuszę mieć dokładnie to samo,co będzie się znajdowało w wykazieleków refundowanych jako wskazanie dozastosowania tego leczenia jest nadmiarowe, tak?

Czyli mamy tutaj taką sytuację,że jak mówiłeś, Ministerstwo Zdrowia decyduje,ponieważ są na to dowody,jest ekspertyza w tym zakresie, żemimo że pacjent nie matutaj nadciśnienia tętniczego w tym, wtej sytuacji klinicznej, ale maniewydolność serca, w tym wypadku zobniżoną frakcją wyrzutową, to, żelek na zniżkę mu się należy.Absolutnie.

I my wtedy zmierzamy doudokumentowania tego, co jest w tejrefundacji opisane.Nie dokumentując czegoś, czego niema w HPL-u.Tak jak mówiliśmy, refundacja niemusi być zgodna z HPL-em, możebyć oparta o HPL, alemoże być poza wskazaniami.I tak jak tutaj wtym przypadku no mamy, tak jaktutaj na slajdzie fajnie napisałeś,refundacja wyprzedza rejestrację i tak możebyć bardzo często.

I powiedzmy sobie wprost pewnietak jest w przypadku większości leków,dlatego że producent nie musiaktualizować HPL-u, a poza tym, żebygo zaktualizować, on musi przeprowadzićbadania kliniczne, kosztowne, musi je ubezpieczyć.To też kosztuje.Więc producent- No i przejśćcałą procedurę w Ministerstwie Zdrowia, tak.I przejść całą procedurę, tak,tak.No więc tak naprawdę tutajbardzo często będzie tak, że to,co zarejestrowane, to jest, ażycie będzie rozwijać się.I tym się nie martwimy,nie przejmujemy.

Nie przejmujemy.Czytamy sobie to, co jestw standardzie opieki nad tym pacjentem.Pacjent ma prawo według standardówESC stosować leczenie diuretykiem.W tym wypadku stosujemy toleczenie diuretykiem.A jeszcze ministerstwo zauważyło, żeto jest dobre dla pacjentów iłaskawie tutaj przystąpiło do refundacjitego leczenia dla tych chorych.I to jest okej.I super.No i bardzo dobrze.

Dobrze, to spróbujmy w takimrazie z panią Danutą.Pani Danuta zgłosiła się doPOZ-u z wynikami badań laboratoryjnych ileczy się przewlekle z powodunapadowego migotania przedsionków.No i to też jestsytuacja, która nam się może zdarzyćw gabinecie medycyny rodzinnej.Mój szef specjalizacji, już trochętemu to było, zawsze mnie uczył:„To nie ma znaczenia, cojest w dokumentacji, co jest wypisane.Zastanów się najpierw nad tym,czego nie ma, czego brakuje”.

I to, to jest sytuacjatakiej pacjentki, której mimo tego, żeona ma pewne ryzyko związaneze swoim migotaniem przedsionków, do tejpory nikt za-nie zaproponował leczeniaprzeciwkrzepliwego.I teraz mamy takich pacjentów,którzy krążą po systemie.Oni do nas przychodzą irozumiem, że z punktu widzenia prawnegoto też jest śliska sprawa,ponieważ pacjent zgłasz, pacjentka zgłasza migotanieprzedsionków.Czyli rozumiem, że my gdzieśw swojej dokumentacji nie zawierzamy, żewszyscy, którzy ją widzieli dotej pory, na pewno mają rację,tylko próbujemy udowodnić, czy onarzeczywiście ma wskazania do tej terapii,czy nie ma wskazań dotej terapii.No musimy zweryfikować jej stan

kliniczny.Mhm.Czyli mówiąc wprost, jeżeli pacjentpowie: „Panie doktorze, mam wskazania doprzewlekłego przyjmowania benzodiazepin”.Mhm.Jakby- Nie wystarczy.Nie wystarczy.

Czyli my zawsze weryfikujemy, staramysię zweryfikować.Oczywiście, chyba że mamy zaświadczenieod innego lekarza, chyba że mamydokumentację medyczną, wtedy wierzymy, bomamy prawo wierzyć dokumentacji medycznej czykarcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.To nam wystarczy, tak?Tak, tak.

A-ale w kontekście odwrotnym teżja zwracam waszą uwagę na właśniena to bezpieczeństwo postępowania, boczasem jest tak, że czegoś niema, tak?Tak jak tutaj.Gdzieś się ta pacjentka prześlizgiwała.Może nikt nie ocenił tegoryzyka sercowo-naczyniowego w tym kontekście ryzykaudaru u tej chorej wkontekście tego postępowania.Czyli jeżeli ona jest unas, ma to migotanie przedsionków, tomy mamy tego świadomość.To naszym obowiązkiem jest upewnićsię, że ta terapia, którą onastosuje w danym momencie, tojest ta terapia, która spełnia standardywytyczne i jest dedykowana temukonkretnemu pacjentowi.Nie mówię o sytuacji, kiedypacjentka ma przeciwwskazania do stosowania leków,

no ale wiecie, że wwytycznych dotyczących migotania przedsionków nawet kontekstwłaśnie oceny skali w tutaj,w kontekście punktacji jest, jest wtej chwili bardzo mocno wątpliwy,ponieważ przede wszystkim my powinniśmy dążyćdo zabezpieczenia pacjenta przeciwudarowego, askala nam ma tylko ewentualnie podpowiedzieć,czy pacjent ma ewentualnie takieobszary, w których wymagałby dodatkowego zabezpieczenia,tak?Czyli martwimy się, nie wiem,na przykład ryzykiem krwotoku z przewodupokarmowego, to naszym pierwszym myśleniemnie jest to odstawiajmy leczenie albonie proponujmy leczenia z zastosowaniemdoustnych leków przeciwkrzepliwych.Tylko jednak przede wszystkim próbujmyzabezpieczyć tamten problem, cały czas mającna względzie to, że pacjentpowinien dostawać leczenie przeciwudarowe, bo tojest zgodne ze standardem.

Tak jest.I pamiętajmy tu o tym,że obowiązkiem lekarza jest weryfikacja tego,czy stan kliniczny pacjenta, nonie wymaga jakiejś aktualizacji postępowania.

Są takie badania.Były bardzo ciekawe badania przeprowadzonew Szwecji na bardzo dużej grupielekarzy rodzinnych.Tam chyba ze dwanaście tysięcylekarzy sprawdzono i co się okazało?Że osiemdziesiąt parę procent trzymasię schematów leczenia sprzed kilku lat,nie aktualizując ich.I na tej podstawie właśnieSzwedzi wdrożyli pewien program, że mająw rozwiązaniach informatycznych w ochroniezdrowia.Czy sprawdziłeś, czy pacjent nadalpotrzebuje tego leczenia, prawda?Żeby system już zaczyna trochęwymuszać właśnie weryfikację tą, o którejty mówisz.Tu nie chodzi o to,żebyśmy od razu odstawili, tylko zweryfikowali,czy to leczenie nie wymagaweryfikacji.No czasem na przykład zmieniłysię zalecenia i coś, co byłojeszcze kilka lat temu jakopodstawa leczenia, teraz wcale podstawą leczenianie jest i pacjent możemieć benefity lepsze z zastosowania innejsubstancji czynnej- Tak jest.Więc to na to teżtrzeba uwagę zwrócić.

No i teraz cały szkopułw kontekście zastosowania akurat tej grupyleków w kontekście leków przeciwkrzepliwychjest taki, że tutaj też namsię jakby płatnik, Ministerstwo Zdrowiaprzyłożyło do pewnego skomplikowania całości obrazutego procesu refundacyjnego.No bo możemy mieć takąsytuację, w której mamy z jednejstrony wskazania refundacyjne dość dobrzeopisane dla jednych obszarów terapeutycznych, aosobno zupełnie niejako od tegodla innych obszarów terapeutycznych i nadodatek nam się to jednakowojeden do jednego nie pokrywa.

I tu zwracam uwagę, boczęsto jest tak i ja sięspotykam jakby z problemami prawnymi,że lekarz mówi tak, że pacjentprzychodzi do niego i mówi:„Ale mój kolega, Heniu, to onma ten preparat na ryczałt,a ja mam tylko na trzydzieściprocent.Ja też chcę na ryczałt”.No i właśnie tu chodzio te wskazania refundacyjne, bo onemogą się różnić w zależnościod tego, co ustalimy.Tak jest.W zależności od tego, coustalimy, ale też w zależności odtego, jak skonstruowane jest naprzykład opakowanie i który ten preparat,

w którym opakowaniu, w jakiejformulacji dostał określone wskazania, bo tutajteż można się niestety poślizgnąć.I nie jest tak, żenawet ta sama substancja czynna będziemiała w kontekście zaleceń refundacyjnychten sam obszar wskazany w zaleceniuw-w-w opisie refundacyjnym, prawda?Więc na to też, teżnależy zwrócić uwagę.

I tutaj wydaje mi się,że właśnie tutaj te warianty sąbardzo ciekawe do omówienia, tak?To znaczy mamy warianty takie,w których jak widzicie, mamy obszaryterapeutyczne wskazane dla sto dziesiątkii sto pięćdziesiątki dabigatranów w opakowaniachpo trzydzieści sztuk i teopakowania mają dla tych wskazań, któretam są przypisane, tak?To przede wszystkim jest obszarnaczyń obwodowych czy powikłania zakrzepowo-zatorowe żylne,czy to jest obszar związanypowiedzmy z alloplastyką stawów i zabezpieczeniemtego pacjenta.Mamy też właśnie tą refundacjęS-kową, a zobaczcie, że zupełnie osobnood tego jest ta samasubstancja czynna zarejestrowana w tym wypadkuakurat tego leku w opakowaniachpo sześćdziesiąt sztuk, gdzie nie mazniżki senioralnej, tak?Ale mamy szersze wskazanie, toznaczy takie, które moglibyśmy zastosować utej pacjentki i jego właśnieja jako klinicysta poszukuję, czyli wskazaniezwiązane z prewencją- Udaru związanegoz migotaniem przedsionków.Więc, no tutaj ta komplikacjajakby tego procesu troszeczkę się zwiększa.No i to, o czymmówiliśmy, czyli przeklikanie się przez tepytania, które nam ta platformaP1, powiedzmy, by tutaj zadała, czylipierwsze pytanie- To też czaszajmuje.Tak, to zajmuje też czas.No ale to jest naszebezpieczeństwo też w kontekście dobrego określeniarefundacyjnego.

No to miałaby-miałoby sens.Ja też tak sobie myślędo przodu, że zobaczcie, jak razźle określimy na początku, noto potem ktokolwiek będzie powtarzał ponas tę preskrypcję dalej, noto będzie trwał w przeświadczeniu, no,że wszystko jest dobrze, nobo mamy substancję czynną.No to się niby zgadza,prawda?Mamy refundację zarejestrowaną dla tejsubstancji czynnej.No mamy.A to, że to jestnie to opakowanie albo nie tadawka tego preparatu, no tojest już jakby często trudno uchwytnena wizycie.I to jest jedna ztakich pułapek, o których warto pamiętać,że musimy też sprawdzać, żetak powiem, to, co jest istotne,czyli dawkę, która jest wjakiś sposób refundowana.Bo jeszcze raz to powiedzmy:ta sama substancja w różnej dawcemoże mieć różną refundację.Tak jest.Także tutaj jednak pewną czujnośćtrzeba zachować i jakby to wymuszenietego przez to oprogramowanie, żeklikniemy, wybierzemy i tam nagle sięokazuje, że na przykład niema tej, tego migotania przedsionków, to,to nie znaczy, że niema go w ogóle.My na, na czuja dobrzeczujemy, że powinniśmy dać doustny leki że on ma refundację,tylko musimy się zastanowić, czy dobrzeoperujemy dawkami bądź, bądź opakowaniami.

Jeszcze jeden przykład, który jestdla mnie dosyć, dosyć ciekawy tutajw kontekście właśnie tych ob-obszarówinfekcyjnych.To znaczy przykład z antybiotykoterapią,bo tam też jest momentami bardzociekawie klinicznie i prawnie jednocześnie.No i scenariusz jest taki,że, że zgłasza się pacjentka, któramiałaby wskazania do zastosowania, no,tutaj akurat tak jak widzicie kotrimoksazoluw kontekście zapalenia układu moczowego,które też już było leczone wcześniej,więc tu jakby idziemy wkierunku leczenia drugiego rzutu.No i teraz cały szkopułpolega na tym, że w zakresieopisu charakterystyki produktu leczniczego iw zakresie tego, co pojawia sięwe wskazaniach refundacyjnych, mamy tamwymienione bardzo konkretne szczepy bakterii, wwypadku których może być zastosowaneto leczenie.

Tak, ale przepraszam cię, jakbyścofnął na chwilę ten przypadek- Takjest.Pokazał jedną rzecz.W wywiadzie nadwrażliwość na cefalosporyny.Na to chcę zwrócić uwagę-Okej.Bo za chwilę przejdziemy do

tych kwestii refundacyjnych, ale chcę zwrócićuwagę na, na pewne niebezpieczeństwo.Pacjent mógł źle przyjmować lek,na przykład za dużo brać ipojawiła mu się wysypka.No przy amoksycylinie to częste,jeżeli jest nieprawidłowo podana, na przykładpodawana w infekcjach wirusowych.Wtedy mamy odczyny skórne bardzoczęsto.Oczywiście.

I teraz zwracam uwagę: nadwrażliwośćna pewien lek jest ważnym, jakbytakim pewnym sygnałem ostrzegawczym, jakpacjent nam podaje.Ale ja chciałbym państwu zwrócićuwagę, myślę, że się ze mnązgodzisz.Doprecyzujmy, kiedy się pojawiła, wjakiej sytuacji.Czy była diagnozowana klinicznie, czybyły robione jakieś testy w szpitaluna to, czy to tylkoprzekonanie pacjenta.Bo jeżeli my zapiszemy, żeona jest uczulona na cefalosporyny takbezwzględnie- Tak, to to jużzostanie.To to już zostanie imoże się okazać, że w pewnymmomencie, no, ktoś nie uratujejej życia, bo wykluczamy bardzo dużągrupę dobrych leków, tak?

Jak pamiętam taką sytuację, takąsprawę sądową, którą miałem, gdzie właśnielekarz nieopacznie zapisał uczulenie naamoksycylinę.I ta sprawa się ciągnęłachyba z pięć lat.Ostatecznie wygraliśmy, ale bo jazapytałem pacjentkę też w trakcie przesłuchania,jak ona zeznawała, mówię: „Aleczy pani jest uczulona na amoksycylinę?”„Tak, jestem.Absolutnie jestem.To, że ten lekarz mipodał, przyczyniło się do mojego stanuzdrowia bardzo złego”.„A czy pani jest uczulonana leki z grupy penicylin?” „Nieno, na żadne penicyliny nie”.I dzięki innymi, między innymina tej podstawie udało się, alete nieostrożne zapisanie w dokumentacjiuczulenie na coś też może byćproblemem.

Więc zwracam uwagę, doprecyzujmy.Tak, tak.No tutaj właśnie po, poamoksycylinie to często jest bardzo mocnorozszerzane potem na cały obręb,obręb całej grupy lekowej, co namczęsto utrudnia leczenie choćby właśnietej już wspomnianej.Coś ta angina do nasdzisiaj wraca.Nie za dobrze.Tej wspomnianej anginy paciorkowcowej, ponieważ,no tam mamy jedno, jakby bardzomocne wskazania na, na zastosowaniepenicyliny, a pacjenci często reagują, żeabsolutnie nie.Mamy wytyczne, rekomendacje, też międzynarodowe,choćby brytyjskie, które nam mówią otym, że powinniśmy jednak utych pacjentów, zwłaszcza jeżeli już minąłten czas od tego podejrzewanegoepizodu nadwrażliwości, żeby jednak włączać toleczenie jako bardziej optymalne icelowane u tej grupy chorych.I dlatego warto się dopytać,kiedy wystąpiło, jaki czas temu, jakie,z czym to było związane.No bo bardzo często tosą błędy w przyjmowaniu leków, anie uczulenie.Albo nadinterpretacja pacjenta.Albo nadinterpretacja.Tak.

No i teraz jakby, żebywrócić jeszcze do kwestii związanych zsamą refundacją, bo tam teżjeszcze kilka pytań towarzyszących do, dotego przykładu tutaj mam.To jak to jest, jeślichodzi właśnie o tą sytuację ma,czyli mam bardzo konkretne sytu-sytuacjew HPL-u opisane, czyli mam opisanekonkretne grupy bakterii, na któreantybiotyk działa, a ministerstwo mówi: „Noto tak jak w HPL-uwtedy stosuj”.Czyli wtedy jestem związany tągrupą tych- Ja bym tak zrozumiał.Czyli jeżeli- Bakterii, czyli potrzebujęmieć badanie- Potwierdzenie, że to jestta bakteria.Tak, antybiogram, tak.I potrzebuję wtedy potwierdzenia.Albo potrzebujesz mieć przekonanie, żedana infekcja wynika z- W większościprzypadków z tej konkretnej bakterii.Czyli jeżeli w charakterystyce mamynapisane działa na bakterie Gram-ujemne zgrupy XYZ, no to wtedymy powinniśmy albo w oparciu owiedzę empiryczną wiedzieć, że wnaszej populacji dziewięćdziesiąt pięć procent zakażeńto są bakterie Gram-ujemne XYZ,albo wykonać jakiś test, który namto potwierdzi.Okej, tak.

No i tutaj przechodzimy doczegoś, co też ministerstwo bardzo ładnieopisuje w zaleceniach, jeśli chodzio listę leków refundowanych, czyli nopowiedzmy zapalenie płuc albo właśniezapalenie w obrębie górnych dróg oddechowychprawidłowo rozpoznane.Cóż to, u licha poprawnemu, znaczy prawidłowo rozpoznane?To znaczy, że- Zapalenie płuc.Tak, tak.Prawidłowo rozpoznane, tak?

No ja bym powiedział, żezapalenie płuc, kryteria rozpoznania to sąjednak osłuchowe.Mhm.No więc jeżeli trzeszczenia nadpolami płucnymi, no to możesz rozpoznać.No tylko że ja bymopisał, że osłuchowo zapalenie płuc nie.Tylko bym napisał trzeszczenia nadpolami płucnymi, zapalenie płuc.Wywiad.Pacjent z gorączką, pacjent zobjawami.Tak?Albo może być bez gorączkiteż tak, ale nie wiem, nona przykład starszy pacjent, którynie wiem, nie pije, nie je-

Ale zapewne jak osłuchujemy tobędzie tachykardia, będzie jakieś tam cośi jak to opiszemy, tomyślę, że wtedy będzie bezsporne, żeto było.Tym bardziej, że umówmy się,jak ktoś przyjdzie po dwóch latachna kontrolę, no to jakon zakwestionuje, że nie było trzeszczeń?No nie da się tegozrobić.To ta dokumentacja medyczna jestw sumie takim świadkiem tego spotkanialekarza z pacjentem, tak?Jakby świadczy tutaj- Ważne, żebybyło po naszej stronie.Okej, jako taki niezależny, tak?Sprawiedliwość sprawiedliwa.[śmiech] Okej, okej, dobrze, dobrze.

Czyli tutaj się staramy, staramytego, tego trzymać w tym kontekście.Rzeczywiście prawidłowe, prawidłowe rozpoznanie dlatej grupy leków wymaga tego antybiotyko--antybiogramu, ale będziemy mieli teżantybiotyki, w których właśnie to tenopis wskazania refundacyjnego jest, jestznacznie szerszy.Albo mamy wszystkie wskazania wzakresie rejestracji.No i mamy takie antybiotyki,do których jest na przykład niewiem, wymieniona borelioza.No to teraz trzeba sięzastanowić, co zrobić, żeby rozpoznać poprostu boreliozę u tego pacjenta.Podkreślmy, że my nie mówimy,że nie można włączyć empirycznie.Można!Można.Nawet czasami bardzo trzeba.Trzeba, bo to jest zgodniez wiedzą medyczną.Natomiast pojawi się problem przyrefundacji, jeżeli jest zgodnie z HPL-em,a HPL nam mówi Streptococcuspneumoniae.No to musimy mieć potwierdzenietego Streptococcusa.

Okej, no dobrze, to co?Spróbujemy jeszcze.A i to w zasadziejuż przeszliśmy, bo to zapalenie prawidłoworozpoznane to już właśnie przedchwilą wymieniliśmy co to znaczy.Mamy takie grupy leków, jeślichodzi o antybiotyki, w których rzeczywiściemożemy się z takim zapisemspotkać.

To co?Spróbujemy zaadresować jakieś pytania, zanimprzejdziemy do podsumowań.Myślę, że tam już kilkawątków się pojawiło.I czekamy na pytania.Teraz bardzo prosimy o wyświetleniepytań, jeżeli są.Chyba że wykończyliśmy uczestników.Mam nadzieję, że nie.Tam się schłodziło na zewnątrz,więc temperatura u nas myślę, żepodnosi okoliczności wakacyjne u państwa.

Mamy takie pierwsze pytanie: jakpodejść do wypisywania recept u pacjentówsześćdziesiąt pięć plus z uprawnieniamiinwalida wojenny, osoba represjonowana?Czy w przypadku na przykładwypisywania szczepionek dla tych pacjentów, którzynie spełniają warunków refundacyjnych brakkonkretnej jednostki recepty należy wypisać nasto procent.No refundacja dotycząca wskazań do--to, co dotyczy wskazań refundacyjnych, opisujemyczęścią refundacyjną i to zamykasprawę.Natomiast jeżeli państwo widzi jakąśkonkretną grupę pacjentów jako pacjentów, którzywymagają szczególnego zaopiekowania, kombatanci naprzykład, tak?Dawcy krwi przychodzą mi jeszczedo głowy.No to znajduje rozwiązania nato, żeby nawet wtedy, kiedy jesttam odpłatność stuprocentowa, zrefundować temupacjentowi dane postępowanie czy nie wiem,przyspieszyć kolejkę do specjalisty dziedzinowego,tak?To państwo doskonale wiecie- Tylkopodkreślmy, że sześćdziesiąt pięć plus to,co już mówiliśmy, to, żeon ma skończony wiek, nie oznacza,że ma prawo do refundacji.On ma prawo do refundacji,jeżeli spełnia wskazania refundacyjne i wtedyten lek może dostać bezpłatnie.Tak.

I to myślę, że państwoteż pewnie to widzicie padło wpytaniu o kwestia szczepień.No więc będziecie państwo mieliszczepionki, których kryterium jest wyłącznie wiekowe,tak?I tam nas jakby rozpoznaniewieku zabezpiecza bardzo.To jest zresztą teraz dośćpowszechnie wykorzystywane w opiece farmaceutycznej, nobo skoro jedynym kryterium jestPESEL pacjenta, to łatwo temu pacjentowizaproponować szczepienie, nie gimnastykując sięnad całą logistyką udowadniania, że pacjentma na przykład niewydolność serca,wątroby albo nerek.Natomiast będziemy mieli grupę pacjentów,którzy muszą mieć to udowodnione.I tutaj zwracam uwagę iapel do was, żebyście tym pacjentomte recepty wypisywali, bo jednakwtedy no apteka jest trochę bezsilna,nie ma wglądu w dokumentacjęmedyczną pacjenta, więc nie weźmie nasiebie raczej odpowiedzialności za wypisaniepreparatu ze zniżką.Tak jest.

I tutaj jest drugie pytaniei kolejne pytanie.I to pytanie do mnie.Ja znam odpowiedź, to nawebinarze medycznym to jest fajne.Co zrobić, jeśli pacjent nadanym leczeniu się poprawi i stracipodczas leczenia wskazania do refundacji?Liczy się moment włączenia doleczenia czy należy refundację uzależniać odokresowych badań?Proszę państwa, liczy się moment,moment.Z jednym zastrzeżeniem.No, chyba że minister namnapisze, że trzeba wykonać badania okresowoi potwierdzać.Wtedy może się coś zmieni,ale generalnie mamy tak, że mypatrzymy na poprawność refundacji nadzień orzeczenia o stanie zdrowia, czyliwypisania recepty.Czyli jeżeli w tym dniumiał tę hemoglobinę glikowaną powyżej ośmiu,no to miał wskazania możemywłączać.

Bardzo ciekawe pytanie, które wiedziałem,że wróci, czyli te dotyczące zaświadczeńlekarskich, czyli co my sobiesami lekarze jako potrafimy, jaki loszgotować.I padło pytanie dotyczące tego,co się musi konkretnie znaleźć wtym, w tym zaświadczeniu iby było wiążące dla drugiego medyka.Ja się zastanawiam, czy wiążąceto jest w ogóle dobre słowo,czy mnie tu wiąże opiniainnego lekarza, to zaraz, zaraz Ciępoproszę o skomentowanie tego.I czy wystarczy informacja, żepacjent ma takie i takie rozpoznania,czy jest potrzebny ten opis,to spróbujmy to jeszcze raz wyjaśnić.To znaczy to zależy odtego, co refunduje minister.Jeżeli minister mówi migotanie przedsionkówalbo niewydolność serca, no to namwystarczy rozpoznanie, bo ten lekarzstwierdza, że było.Ale jeżeli minister mówi niewydolnośćdrugiego stopnia, no to my musimyjuż mieć- Dowód.Dowód na to, że tojest właśnie ta niewydolność drugiego stopniaalbo migotanie przedsionków określonego rodzaju.No więc tak naprawdę tutajto nie może być automatyzmu żadnegoi to zależy od treści.Ja bym generalnie sugerował izawsze tak sugeruję lekarzom, jak mniepytają, że jeżeli macie wątpliwość,to dopytajcie, dopytajcie tego lekarza, znaczypoproście pacjenta, żeby jednak tenlekarz napisał, czy miał wykonane pewnebadania i tak dalej.

Wróciła też angina paciorkowcowa, więcpozwolę sobie odnieść się do tegopytania.Czyli bez wykonania strep testu,mimo spełniania wszystkich możliwych cech anginypaciorkowcowej nie możemy z pełnąpewnością wydać recepty na penicylinę fenoksy-fenoksymetylowąna refundację.No to w penicylinie fenoksymetylowejjest opisane tak, jak właśnie przedchwilą, na końcu tej naszejczęści teoretycznej, teoretycznych, praktycznych w sumierozważań mówiliśmy.Czyli musi być prawidłowo postawionerozpoznanie.I teraz, jeżeli pacjent spełniawszystkie kryteria do tego, żeby rozpoznaćmu prawidłowo anginę, to moimzdaniem nie trzeba mu wykonywać testuszybkiego, ponieważ test szybki jestzarejestrowany, co pewnie dobrze wiecie, dlapewnej określonej grupy pacjentów.No bo bez sensu jestrobić szybki test, jeśli pacjent mawszystkie kliniczne objawy anginy paciorkowcowej.Ale rozumiem, że nalot- Tak.Musi być opisany w dokumentacji.Tak, ale wtedy opisujemy nalot,opisujemy to, co się dzieje zmigdałami, bolesność w tym miejscu,wystąpienie gorączki, tak?Czyli wszystkie te cechy charakterystycznemożemy się posiłkować skalą Centora wtym zakresie i udowodnić sobiew skali, że pacjent ma.A dla tych wartości pośrednich,no bo naj-naj-najłatwiej jest wtedy, jesteśmyna skali po jednej stronie,to wiemy, mamy stuprocentową pewność.Już od razu z wejściawidać, że pacjent ma anginę albomamy pacjenta po drugiej stronie,nie mamy pewności.Tak, grupa wiekowa nam przemawia,że to raczej pewnie nie to.To pewnie wirusowa, ostra infekcja.No to pewnie się staramynie nadużywać antybiotykoterapii.No i mamy tych pacjentówpośrodku.No i to jest wskazaniedo wykonania testu szybkiego, bo tamchcemy udowodnić, tam znowu musimysię w medycynę wbić mocno, boprzecież pacjent może być nosicielem,a wcale nie ta bakteria jestprzyczyną tej infekcji.Ale to odłóżmy na raziena bok.Uznajmy, że jest medycyna prostsza,czyli że po prostu pacjent mato, co mu wyjdzie wteście.No więc jeżeli tak rzeczywiściejest, no to wtedy macie spełnionete warunki.Więc ja bym raczej wten sposób posługiwał się tym postępowaniem,niż wskazywał, że tak absolutniemusi być, bo jeśli klinicznie pacjentspełnia wszystkie kryteria, no tospełnia kryteria.Tak jest.

Tam było bardzo ciekawe pytaniejeszcze, o których też już wspominaliśmyczy wystarczy napisać, że maniewydolność serca stopnia drugiego w skaliNYHA?No nie wystarczy, bo takjak mówiliśmy, to tak naprawdę możnaby napisać w dokumentacji mawskazania do refundacji.Nie.NFZ kontroluje, czy są spełnionete wskazania.Czyli mówiąc wprost, czy napodstawie waszej dokumentacji urzędnik NFZ wystawiłbylek z refundacją.Jeżeli tak, to znaczy, żejest dobrze prowadzona dokumentacja.

Bardzo ciekawe pytanie dotyczące terminuważności zaświadczenia od specjalisty dziedzinowego.Czy jest jakiś taki termin,że pacjent przychodzi na przykład poczterech miesiącach?Ja bym powiedział zależy odchoroby.Mhm.No bo tak mi sięwydaje, to mnie popraw.Jeżeli komuś rozpoznaję, że miałudar w wywiadzie, no to- Tojuż nie ma znaczenia, czymiał, czy przyjdzie pacjent za trzymiesiące, czy za sześć miesięcy.No miał udar i- Miałudar i to już jest podstawądo jakiejś rzeczy.Jeżeli komuś rozpoznam cukrzycę, toteż raczej się nie zmieni torozpoznanie, mimo że on możejakby nie mieć objawów, bo siętrzyma diety i tak dalej.Więc myślę, że wszystko zależyod choroby.No, generalnie rozpoznanie choroby przewlekłej,takiej jak celiakia, cukrzyca czy niewydolnośćserca, no raczej ma charaktertrwały.

Ciekawy obszar pytań, których teżnie dotykaliśmy dzisiaj, to jest refundacjana recepturę apteczną, czyli napreparaty tak zwane robione, tak?Tutaj też myślę, że sięmożna stosunkowo łatwo poślizgnąć.Czy ty masz ze swojejpraktyki jakieś takie doświadczenia, w którychlekarze właśnie na recepturze aptecznejw kontekście kontroli NFZ-owych, mówiąc kolokwialnie,popłynęli?Nie, nie mam takich doświadczeń,a wynika to chyba z jednejrzeczy.To znaczy wynika to chybaprzede wszystkim z tego, że teleki oczywiście też są refundowanew zależności tam od tych różnychskładów i tak dalej, aletak naprawdę to jest mniejszość tychleków.Jest ich mało, nie jesttak powszechne, bo tak naprawdę Lekrobiony przepisujesz pewnie jednemu pacjentowina sto, a może nawet nadwieście.Coraz rzadziej.Coraz rzadziej.I tak naprawdę to sąbardzo małe, że tak powiem, środkifinansowe, które na to idą,nawet jak się pomylisz.Czyli mówiąc wprost, nie opłacasię tego kontrolować.Dlatego nie miałem z tymdo czynienia.

Tak, ja myślę, że tutajjest trochę takich wątków trudniejszych, nobo pewnie, pewnie sobie zdajecieteż sprawę, ja mam takie naprzykład myślenie o pacjentach chorychw opiece paliatywnej, których na przykładnie ma dostępnego preparatu zmorfiną o działaniu miejscowym i chcielibyśmytaki preparat zrobić.Wtedy to jest takie kombinowanietrochę na dwie recepty, bo zjednej strony mamy tę bazę,która też, żeby była refundowana, musibyć co najmniej dwuskładnikowa, więcnie możemy dać po prostu samejgołej bazy, a z drugiejstrony mamy tę morfinę, która jestpo prostu preparatem sprzedawanym wampułkach z normalną refundacją, tak jakrefundacja normalna dla, dla gotowychpreparatów.No bo to jest, tojest wszystko produkt gotowy.Farmaceuta nam z tego sporządzato, co, to, co jest potrzebne.No i tutaj się rzeczywiściepojawiają wątpliwości.No bo teraz jak tozrobić, żeby ta morfina, no topowiedzmy, że pacjent- Jak jąrefundować.Tak, no tutaj z morfinąto jest akurat prostsza właśnie częśćw sumie dla mnie, bo,bo skoro pacjent ma ból, tenból jest dobrze opisany.Nie wiem, jest to pacjentchory onkologicznie, no to, to wzupełności wyczerpuje te, te kryteria.Natomiast czasami z tą baząjest problem, ponieważ no ona jakbytego przepisu swojego tutaj wkontekście, że ma być dla preparatuz morfiną nie ma.Więc to, to rzeczywiście czasamiwymaga gimnastyki.Natomiast no moje spostrzeżenie jesttakie, że tam, gdzie tylko możnai są gotowe preparaty ite gotowe preparaty są zarejestrowane, totrzeba je stosować.Raz, że ze względu najakby bezpieczeństwo samego stosowania, dwa zewzględu na to, że teprodukty robione też nie mają takdużej trwałości często jak preparatyjuż gotowe, a trzy, że norzeczywiście tutaj czasami te refundacjena preparaty robione są naprawdę bardzowysokie w kontekście receptury aptecznej,więc no łatwo jest niewielką ilościąprzepisywanych preparatów rzeczywiście zrobić większąkwotę.

Dobrze, to ja się zamyśliłemteraz, więc muszą mi państwo daćsekundę, żebym przeczytał, co tudalej.Gdzie najlepiej sprawdzać refundację leków?To pytanie do mnie.Proszę państwa, no więc mamyróżne możliwości.To znaczy możemy sprawdzać refundacjęw obwieszczeniu bezpośrednio.No i to jest dobre.Możemy mieć program do sprawdzaniarefundacji i takie programy są.No, jakby państwo znacie doskonaleprogramy, które komercyjne oczywiście, nie chcęwymieniać żadnych nazw tutaj itakie programy są.I ja bym tylko zaleciłostrożność ze sprawdzaniem na takich powszechniedostępnych stronach.Jeżeli my nie mamy informacji,że one są aktualizowane, bo niestetytakie strony są, ale czasemone są aktualizowane raz na półroku, a przypomnijmy obwieszczenie jestco trzy miesiące nowe.Nie pytamy Chata GPT.I nie pytamy Chata GPT.Absolutnie tak, bo tam ChatGPT zaczytuje nam dane, które madostępne.I proszę pamiętać, że możemieć na przykład najwięcej dostępnych danychnieaktualnych, bo jeszcze nie wczytałnowych.Dlatego absolutnie nie pytamy ChataGPT.I dobrze, że o tymwspomniałeś, bo już miałem taką sytuację,że lekarz właśnie miał wpadkę,bo się pytał Chata GPT, tylkonie zauważył, że Chat GPTno właśnie zaczytuje- Bazuje na starychdanych.Na starych danych, tak.

Tak, to prawda.Padło pytanie o szczepienia przeciwRSV i jak można zidentyfikować, żepacjent na przykład otrzymał jużto szczepienie w aptece i jakbynie można mu tej drugiejszczepionki przepisać.Ja bym powiedział, że no,z punktu widzenia aptecznego to wsumie i tak nie jestnajgorzej, ponieważ farmaceuci, żeby dostać odpłatnośćza wykonanie szczepienia, każde szczepieniemuszą udokumentować.I teraz ta dokumentacja jestdwojaka.Pierwsza to jest karta szczepieńelektroniczna, więc zawsze można tam podglądnąć.Są w Polsce systemy gabinetowe,które umożliwiają takie zapytanie do P1.Mamy jeszcze karty odpornienia.Tak.Książeczkę szczepień.Mamy, mamy, więc tam też,też można.Ale powiedzmy, że pacjent niewie, nie pamięta, nie ma żadnejdokumentacji.No to można odpytać P1i w tamtą stronę to jest,proszę państwa, łatwiejsze, bo niestetyto muszę z bólem serca okrutnymprzyznać tylko trzydzieści procent lekarzyPOZ-u dobrze dokumentuje wykonane szczepienia ochronnew e-karcie szczepień.Także tutaj mamy dużo dopopracowania.Farmaceuci- Ale w P1 widać,bo ja widzę swoje szczepienia.To dobry lekarz rodzinny.Proszę, trzeba się go trzymaćw takim razie.Pozdrawiamy.Natomiast pamiętajcie też, że aptekawystawia receptę, receptę apteczną na tenpreparat, którym zaraz będzie szczepiła.Więc jeżeli zapytacie P1 oleki tego pacjenta, to w historiisię ta recepta wyświetli.

Pytania padają też jeszcze otą hospitalizację pacjentów, bo tutaj jestrzeczywiście dosyć dużo, dużo niejasności.Mnie ciekawi taka sytuacja, wktórej rzeczywiście na przykład przychodzi rodzinapacjenta i deklaruje, że nona przykład pacjent jest w szpitalu,no ale że nie maswoich stałych leków i że szpitaljakby tutaj sugeruje, żeby teleki dostarczyć.Czy to jest właściwe postępowanie,wystawienie recepty w tej sytuacji temupacjentowi czy nie?Znaczy, proszę państwa, no, zgodniez przepisami pacjent nie może przyjmowaćwłasnych leków w szpitalu.I koniec, kresli.Okej, dobrze.Czyli mamy jasność.Co więcej, myślę, że bezpieczeństwow tym zakresie jest jeszcze takie,że jeżeli przepisujemy leki pacjentowi,który przebywa w tej chwili wszpitalu, to jest niestety ryzykotakie, że pacjent wyjdzie ze szpitalai będzie miał taki pomysł,żeby zamiast stosować tych leków, którezostały mu przepisane w szpitalu,a to mogą być zupełnie innezestawy substancji czynnych, brać te,do których się przyzwyczaił czy stosowałje wcześniej.Więc no, tutaj na totrzeba zwrócić uwagę i w kontynuacjitakiej preskrypcji poszpitalnej zawsze bardzomocno baczyć na to, co zostałopacjentowi zaproponowane w kontynuacji farmakoterapiiposzpitalnej.Na jak długo są teleki, bo też nie zawsze wszystkiesą na stałe.Część z tych leków, nona przykład w kardiologii po ostrychepizodach wieńcowych będzie miało pewienswój termin, że tak powiem, przydatności.Potem się znowu trzeba zastanowić,czy ten termin już aby napewno nie upłynął, czy możepacjent jest w grupie podwyższonego ryzykatrzeba przedłużyć.Więc to jest zawsze trochębardziej, bardziej skomplikowane.Tak.

I tutaj mamy bardzo ciekawepytania.I postaramy się, ja-japostaram się kilka z nich takby wywołać.Czy informacja od lekarza psychiatry,diagnostyka zaburzenia, diagnoza dia-- zaburzenia depresyjno-lękowe,zalecenia: duloksetyna trzydzieści miligram razyjeden na trzydzieści procent uprawnia nasdo wypisania leku z refundacją?No ja bym powiedział, żenie.Dlatego, że, znaczy inaczej,jeżeli nie znam w tej chwili,nie pamiętam, jak wobwieszczeniu jest refundowana duloksetyna, ale jeżeliduloksetyna jest refundowana we wskazaniuzaburzenia depresyjno-lękowe, to to nas uprawnia.Ale jeżeli duloksetyna nie jestrefundowana w tym wskazaniu zaburzenia depresyjno-lękowe,tylko są jakieś dodatkowe warunki,to z tego zalecenia od lekarza,od tej informacji nie wynikająte warunki i wtedy nas tonie uprawnia.Czyli to jest to, comówiliśmy.No my musimy mieć pewność,jak ten lek jest refundowany idopiero jak wiemy, jak onjest refundowany, to możemy sprawdzić, czypewna informacja nam- Wystarczy.Wystarcza.Tak jest.I- I tu podpowiedzią właśniemoże być też właśnie ta,opcja z platformy P1.Jeżeli macie wątpliwości, zwłaszcza zapierwszym razem wypisując leki- Tym bardziej,że lekarz POZ ma uprawnieniedo sprawdzania P1, a nawet obowiązek.A nawet obowiązek, to tamwarto, warto wtedy się wklikać i,i, wypisując tą duloksetynędostaniecie wprost pytania, tak?Te pytania, które wynikają zrefundacji.Jeśli refundacja jest prosta, czylioparta o kod, kod ICD-10 rozpoznaniajednostki chorobowej, no to będzieprosto, tak?Mam kod rozpoznania.Mam tutaj, potwierdzenie, żepacjent, pacjentka ma to rozpoznanie.Wszystko jest jasne.Odhaczam haczyk.Nie dostaję żadnych więcej pytańna platformie P1.Natomiast jeżeli to jest bardziejrozbudowane tak jak, tak jakmówisz, no to wtedy jazaznaczę, jakiś obszar zaburzeń, naprzykład depresyjno-lękowych, ale dostanę potemdodatkowe pytania w kontekście tego konkretnegopacjenta co do zastosowania tegopreparatu.Dopiero wtedy, jak je odpowiem,to system mi podpowie, co zrefundacją- Tak jest.

Konkretnego preparatu.Tu jest kolejne pytanie: jakrozumieć wskazania typu nawrotowa- Mhm.Chyba zakrzepowa ży-- tak?Tak..Żylna choroba zakrzepowo-zakrzepowa.Tak, tak.Ile razy musi wystąpić, abybyła nawrotowa?No ja bym powiedział, żemusi nawrócić.Nawrócić, tak.Czyli co najmniej raz.Co najmniej raz, tak.Czyli raz wystąpiła i drugiraz już- To dobrze, to, tomoja interpretacja kliniczna, matematyczna jestpodobna.[śmiech] Tak, to, to jabym powiedział, że to jest nawrotowa.

Tutaj jest takie pytanie,czy- Jakbyśmy mogli poprosić do górytroszeczkę, bo, sobie samizasłoniamy, widok na pytania.O, super, dziękujemy.Zaświadczenia z AOS prawie nigdynie zawierają konkretnych kryteriów do dalszejrefundacji, co jest dużym problememw POZ.No tak, ale my powinniśmywymagać tego, no bo bez tegomy nie możemy, żetak powiem, podjąć tej decyzji.No ja-- mam, mamy tegoobaj pełną świadomość, że one częstonie zawierają, ale dlatego zwracamyna to uwagę, żebyście państwo teżtego pilnowali.Mhm.No i pytanie bardzo ciekawe:czy NFZ ma wgląd do epikryzyrozpoznań z karty informacyjnej leczeniaszpitalnego?Czy zapoznaje się w tymmomencie z tym w momencie kontroli?Proszę państwa, jeżeli wy bazujeciena karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego,to albo powinniście ją zeskanowaćdo dokumentacji, albo przepisać pewne informacjei napisać, skąd wzięliście.Historia choroby, karta główna, numerto, to, to, to.I to jest wtedy podstawado tego, że możecie pewne rzeczyrobić.Bo generalnie NFZ ma wasządokumentację i plus to, co wymacie w dokumentacji, a niema tej dokumentacji ze szpitala.Czyli my możemy powiedzieć: mieliśmytaką kartę, widzieliśmy ją, tutaj tose przepisaliśmy i dlatego możnato połączyć.Ale jeżeli nie będzie tegośladu, no to nie będzie możnapołączyć.Tak więc NFZ ma to,co wy macie w dokumentacji.No myślę, że to jestbardzo ważna, bardzo ważna uwaga rzeczywiście.Czasem się udaje zniektórych szpitali nawet ściągnąć przez platformęP1 te karty i onesię nawet czasami udają odczytać, więcnie jest wtedy najgorzej.Możemy sobie to wtedy dodokumentacji dociągnąć i, i dopisać.Ale rzeczywiście ta podpowiedź, takabardzo praktyczna z twojej strony, czyliżeby właśnie opisać krótko, żenie wiem, w wynikach wypisu szpitalnegoz dnia, no to sąinformacje dotyczące, powiedzmy, nie wiem,spełnienia kryteriów do rozpoznania i,i, i, łączenia leczenia zrefundacją.Tak jest.

Ja myślę, że nasz czasantenowy dobiega końca.Tak, to już myślę, żenie chcemy państwa zamęczyć w wakacjach.Tak, bardzo państwu dziękujemy.Możemy obiecać, że zapośrednictwem portalu Remedium, jeżeli będą takiepytania, jeżeli będzie taka wolapaństwa, no to kolejny raz teżmożemy się spotkać, żeby,odpowiedzieć na pytania.I gdyby były jakieś pytania,które państwo uznacie, że są bardzoważne, to też dajcie sygnałRemedium, to też postaramy się odpowiedzieći umieścić, w portalutaką informację.

No i taki take homemessage z mojej strony to dokumentacja.Dobrze dokumentujcie i pamiętajcie, żemożecie leczyć zgodnie z aktualną wiedząmedyczną, ale to niekoniecznie jestto samo co refundacja i wskazaniarefundacyjne.I ja się pod tympodpisuję obiema, rękami.Także zostawiamy państwa z tąwiadomością na koniec.Bardzo dziękujemy.Dziękujemy.[outro dźwiękowe]