Nowe przepisy refundacyjne. Zobacz najważniejsze zmiany

Duże zmiany w refundacji i nie tylko

Jesteśmy świadkami sporych zmian w systemie refundacji leków w Polsce. A to w związku ze stopniowym wchodzeniem w życie kolejnych przepisów z ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 roku o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw, tzw. dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej (DNUR). Zmiany dotknęły również sposobu wystawiania recept i ich realizacji. Poniżej krótkie podsumowanie najważniejszych zmian, które są istotne z naszej, lekarskiej perspektywy.  

Refundacja 65+ i 18-

Od 1 września 2023 r. pacjenci mogą uzyskać receptę na bezpłatne leki pod kilkoma warunkami spełnionymi łącznie:

• są ubezpieczeni lub posiadają inny tytuł do uzyskania refundacji leku; 
• ukończyli 65. rok życia (zmiana z 75 roku życia) lub nie ukończyli 18. roku życia (nowość); 
• spełniają ogólne kryteria refundacyjne wyszczególnione w wykazie A w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia; 
• przepisywany lek znajduje się w wykazach leków bezpłatnych wspomnianego załącznika, odpowiednio D1 dla dzieci oraz D2 dla seniorów (informacje o tym dostępne są w systemach gabinetowych i indeksach lekowych). 

Spełnienie wszystkich wymienionych powyżej kryteriów łącznie pozwala na wystawienie pacjentowi recepty na bezpłatne leki. Należy również pamiętać o tym, że leki refundowane przysługują tylko tym pacjentom, którzy mają prawo do świadczeń, w tym nieubezpieczonym dzieciom z obywatelstwem polskim i obywatelom Ukrainy, którzy przybyli do Polski w związku z konfliktem zbrojnym na terenie tego kraju, którym nadano numer PESEL.

Kto może wystawić receptę na bezpłatne leki?

Zgodnie z ustawą receptę na bezpłatne leki dla seniorów i dzieci mogą wystawić:

• lekarz lub pielęgniarka udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, to znaczy w ramach zarówno placówek POZ, jak i Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej;
• lekarz lub pielęgniarka w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) lub z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na podstawie umowy o udzielanie świadczeń w ramach profili systemu zabezpieczenia (umów z NFZ, dotyczy to placówek wyłonionych w konkursach Oddziałów Wojewódzkich NFZ); 
• lekarz udzielający świadczeń w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego lub z zakresu leczenia szpitalnego na podstawie umowy o udzielanie świadczeń w ramach profili systemu zabezpieczenia (recepta wystawiana dla pacjenta opuszczającego szpital); 
• lekarz z prawem wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawia receptę dla siebie lub rodziny

Warto doprecyzować, że uprawnienie wystawiania bezpłatnych recept pro auctore i pro familiae dotyczy również osób wymienionych w poprzednich podpunktach.

W tym momencie konstrukcja przepisów nie pozwala na wypisanie recepty na bezpłatne leki lekarzom pracującym w:

• gabinetach prywatnych
• centrach zdrowia psychicznego oraz szpitalach psychiatrycznych
• hospicjach i hospicjach domowych (zakres opieki paliatywnej i hospicyjnej)
• podmiotach realizujących świadczenia gwarantowane z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej

Zasady wystawiania recept na bezpłatne leki

Aby prawidłowo wystawić receptę na refundowany lek musi się na niej znaleźć kod uprawnienia dodatkowego: 

• “S” w przypadku seniorów po ukończeniu 65. roku życia
• “DZ” w przypadku dzieci do ukończenia 18. roku życia. 

Odpłatność należy oznaczyć w taki sam sposób, jakby lek był przepisywany na zasadach ogólnych refundacji zawartych na liście refundacyjnej (czyli w miejscu pola na odpłatność należy wybrać odpowiedni stopień refundacji, ewentualnie pozostawić pole puste). Uwaga, wpisane wartości 100% obok nazwy preparatu będzie skutkowało wydaniem leku pełnopłatnego, nawet gdy na recepcie znajduje się opis “S” lub “DZ”. 

Należy pamiętać również o obowiązku weryfikacji, czy pacjent nie otrzymał i nie zrealizował już recepty na dany lek oraz kontroli pod kątem bezpieczeństwa i konieczności stosowania danego preparatu. Do niedawna możliwość takiej weryfikacji  posiadali wyłącznie lekarze pracujący w POZ. Od 1 listopada możliwość taką zyskali również lekarze z poradni AOS oraz oddziałów szpitalnych. Pozostaje wątpliwość, czy umożliwiają to wszystkie systemy gabinetowe AOS oraz systemy szpitalne, zawsze jednak istnieje możliwość odfiltrowania historii leków w systemie gabinet.gov.pl. 

Co z receptami rocznymi?

W związku z wprowadzeniem wyżej wymienionego systemu refundacyjnego zdecydowano o wprowadzeniu limitu wykupionych leków w ramach recepty rocznej. Od 1 listopada 2023 r. pacjent może wykupić zapas leków na maksymalnie 120 dni. Po wykupieniu leków, pacjent może dokupić następną część dopiero po ¾ czasu terapii lekami zakupionymi poprzednio. Praktycznie po wykupieniu np. dwóch opakowań leku konfekcjonowanego po 30 tbl, kolejne opakowanie pacjent może wykupić po 45 dniach. Po wykupieniu dwóch opakowań leku konfekcjonowanego po 50 tabletek, po 75 dniach.  

Rozwiązanie takie ma na celu zapobiec sytuacji, w której pacjenci realizują od razu recepty na bezpłatne leki na cały rok, co może prowadzić do ich braków w aptekach lub nadmiernego gromadzenia leków, które potem mogą nie być wykorzystane lub mogą być nieprawidłowo przechowywane. 

W temacie recept rocznych często pojawiają się wątpliwości, w jaki sposób postępować z  pacjentami, którzy nabyli z racji wieku prawa do leków bezpłatnych w czasie realizacji recepty wystawionej przed wejściem nowych przepisów w życie. Zgodnie z komunikatem Centrali NFZ z 18 września 2023 r. istnieje w takiej sytuacji możliwość wystawiania recept na leki bezpłatne z symbolem “S” lub “DZ”, jednak powinno się to wiązać z odnotowaniem w dokumentacji medycznej faktu wystawienia takiej recepty:

“W związku z nabyciem nowych uprawnień refundacyjnych pacjentowi przepisano kolejną receptę na preparaty jak w preskrypcji, pouczając jednocześnie aby nie realizował recepty posiadanej, a wystawionej przed dniem wejścia w życie przepisów zmienionej ustawy refundacyjnej.” 

Należy również zaznaczyć w dokumentacji  fakt wystawiania takiej recepty z uwagi na prośbę pacjenta lub jego opiekuna. 

Treść wspomnianego komunikatu nie wskazuje jednoznacznie na zwolnienie lekarzy z odpowiedzialności za realizację obu recept przez pacjenta. Nadal nie ma jasnego komunikatu ze strony Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie, który rozwiewałby związane z tym nasze wątpliwości. 

Należy w związku z tym kontrolować realizowane przez pacjenta recepty (przy okazji wystawiania kolejnej recepty na dany preparat). Z jednej strony pozwala się to zorientować w zakresie przestrzegania zaleceń co do stosowania leczenia, z drugiej jest zgodne z obowiązkiem przy wystawianiu kontynuacji leczenia na lek “S” lub “DZ”. Jednocześnie, w wypadku stwierdzenia wykupienia przez pacjenta leków z różnych recept można wstrzymać dalszą preskrypcję na okres, na który pacjent wykupi leki. 

W komunikacie NFZ informuje również, że obecnie w Centrum E-Zdrowia trwają prace nad funkcjonalnością systemu, która będzie wsparciem dla osób uprawnionych do wystawiania recept dla pacjentów 65+ i 18-. Nowa funkcjonalność umożliwi zablokowanie realizacji recept niezrealizowanych, wystawionych przed 1 września 2023 r.

W przypadku recepty rocznej warto jeszcze zauważyć, iż jeśli dany preparat rozpisany jest na kilku receptach to dla każdej z tych recept okres realizacji liczony jest osobno. Możliwe jest więc takie wypisanie leku, że pacjent zrealizuje zakup większej liczby opakowań, niż umożliwiającej leczenie przez okres 120 dni. 

Dodatkowo zwracam uwagę, iż ta furtka może okazać się krytycznie istotna np. w wypadku planowania przez pacjenta podróży. Pacjent zaopatrzony na leki na okres 6 miesięcy na pojedynczej recepcie wykupił je np. na 4 miesiące (120 dni, najwcześniejsze dalsze wykupienie leków po ¾ okresu, czyli po 90 dniach) . Tymczasem z powodów służbowych musi wyjechać na 3 miesiące za granicę, wyjazd zaplanowano w 88 dniu od realizacji recepty… co wtedy? Najprościej wystawić nową receptę na brakujący czas leczenia (np. na 3 miesiące), którą pacjent może osobno zrealizować). 

Refundacja leków bez recepty

Od 1 listopada Ministerstwo Zdrowia zyskało prawną możliwość refundacji leków dostępnych bez recepty (OTC). Od tej pory producenci mogą ubiegać się o refundację leków dostępnych bez recepty, które są na przykład stosowane w leczeniu chorób przewlekłych. Warunkami takiej refundacji wynikającymi z ustawy są konieczność stosowania danego preparatu dłużej niż 30 dni oraz rekomendacja danego leku w wytycznych postępowania klinicznego. Ministerstwo może tutaj działać w oparciu o wniosek producenta. 

Bezpłatne leki dla kobiet w połogu

Do tej pory uprawnienie refundacyjne oznaczane kodem “C” obejmowało jedynie kobiety w trakcie ciąży. Zapewniało im to bezpłatne zaopatrzenie w leki wymienione obwieszczeniu przez Ministra Zdrowia w wykazie E w załączniku do tego obwieszczenia. Od 1. listopada okres, w czasie którego przysługują bezpłatne leki zawarte w tym wykazie, został wydłużony również o czas połogu. 

Zmiany również w sposobie wystawiania recept

Wejście w życie dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej oznacza również kilka zmian w zakresie zasad wystawiania innych recept. Poniżej najważniejsze z tych zmian.

Oznaczenie “NZ”

Zmiany dotyczą oznaczenia “nie zamieniać”. Od tej pory jego użycie obowiązkowo należy uzasadnić w dokumentacji medycznej. Przyczyny wpisania takiego oznaczenia muszą być uzasadnione wskazaniami medycznymi lub udokumentowanymi działaniami niepożądanymi.

Należy także wziąć pod uwagę, iż farmaceuta zyskał prawo zmiany leku na inny preparat nawet, gdy widnieje przy nim opis “nie zamieniać”. Stanowi to naruszenie przez ustawodawcę zasad współpracy między lekarzami a farmaceutami, jakie istniały od lat. Zasadnicze niebezpieczeństwo wynika z faktu, iż farmaceuta nie ma wglądu w historię leczenia pacjenta i nie będzie znał przyczyny wpisania “NZ” przy konkretnym preparacie. Zalecałbym zatem dodatkowo korzystanie z pola “Uwagi” na e-recepcie celem krótkiego opisania przyczyn wpisania “NZ” - aby usprawnić komunikację z farmaceutą i zabezpieczyć pacjenta przed ewentualną zmianę preparatu. 

Recepty na leki narkotyczne i substancje psychotropowe

Od 1 listopada 2023 r. wystawienie recepty na środki odurzające lub substancje psychotropowe możliwe jest tylko w formie elektronicznej. Ograniczenie to dotyczy zarówno leków o kategorii dostępności Rpw, jak i leków o innej kategorii dostępności, ale zawierających w swoim składzie substancje psychotropowe lub środki odurzające, które należą do grup II-N, III-P lub IV-P wykazu tych substancji.