Panel dyskusyjny – część VI

Bardzo dziękujemy, pani profesor Alinoza tę prezentację dotyczącą właśniepowikłań i tego, jak można temuzapobiec.Te analizy, które pokazywałaś dwunastoletniei różnice właśnie w kontroli glikemii,jak to wpływa na,rokowanie pacjenta.Ale my też wiemy otym, że nie tylko kontrola glikemii,oczywiście ona jest piramidalnie ważnai musi być osiągnięta, ale mamypacjentów, u których pomimo tego,że jest dobra kontrola glikemii, jednakpomyślimy o tym, żeby tychpacjentów jeszcze zoptymalizować, na przykład analogamiGLP-1.Tak?U jakich pacjentów pomyślimy wpierwszym rzędzie o tym, żeby zastosowaćanalogi GLP-1?

Oczywistością, oczywistą oczywistością jest to,że u tych pacjentów, którzy majądodatkowe wskazania, pamiętajmy, że teleki są, przynajmniej niektóre z nich,zarejestrowane do leczenia nadwagi iotyłości.A ty prowadzisz poradnia- Aja prowadzę- Kwalifikacje- Tak, to sąmoje moje ulubione leki, jeżelichodzi o leczenie oczywiście chorych zchorobą otyłościową.Tak, to są, to sązdecydowanie kandydaci, numer jeden doanalogów GLP-1.Oczywiście rozsądnie stosowanych, bo zawszew kontekście leczenia otyłości pada takiepytanie jak długo leczyć siętymi lekami?

W przypadku chorych z cukrzycąto jest krótka piłka.Dożywotnio.Dożywotnio.Pamiętajmy zawsze, jeżeli myślimy owłączeniu insuliny, najpierw sprawdźmy, czy tenchory bierze analog GLP-1.Tak mówią teraz wytyczne.Mówi się, że może sąto leki, które wytrącą w ogóleinsulinę z rynku.Pewnie nie, ale na pewnonie w cukrzycy typu pierwszego.W cukrzycy typu drugiego pozwoląna pewno opóźnić znacząco moment,włączenia insuliny.I o tym, o tymprzede wszystkim powinniśmy pamiętać.Natomiast to, co czcz-cz-o czymtrzeba pamiętać, to to, że leczenie

tymi lekami u chorych zotyłością też powinno trochę potrwać.My oceniamy skuteczność leczenia jakimkolwieklekiem stosowanym w leczeniu choroby otyłościowympo trzech miesiącach leczenia pełnądawką.Jeżeli wejdzie na rynek semaglutyd,a już chodzi niedługo, semaglutyd wdawce dwa i cztery miligramado leczenia otyłości to ten moment,od którego zaczynamy oceniać efektytak naprawdę nadejdzie gdzieś po pięć,osiem, po ośmiu miesiącach leczenia,bo przez pięć miesięcy będziemy dążyćdo dawki maksymalnej, a potempo trzech miesiącach będziemy w stanieocenić jej skuteczność.Wskakiwanie na ten lek namiesiąc, na dwa, bo nadchodzą wakacje,to błąd w sztuce iw ogóle ma-nie ma nic wspólnegoz naszym pojęciem leczenia chorobyotyłościowej.Przede wszystkim leczenia, to raczejmówimy tutaj o odchudzaniu, a tosą dwie zupełnie różne kwestie.

A powiedz mi, ym, wskazaniasą nie tylko w otyłości, alejuż na odwadze, tak?Jeżeli chodzi o to wskazaniewłaśnie związane z-z nadwagą, a niez leczeniem cukrzycy.Tak, zdecydowanie.No BMI trzydzieści, bo myciągle definiujemy, stan odżywienia pacjentapoprzez BMI.BMI trzydzieści to jest takitwardy punkt do włączenia analogu, alemożemy tak naprawdę popatrzeć jużwcześniej, czy nasz chory się niekwalifikuje do tego leku, kiedy,kiedy jego BMI wynosi dwadzieścia siedemi występują dodatkowe powikłania związanez otyłością, chociażby choroba zwyrodnienia stawów.Kto jej nie ma taknaprawdę, więc już u pacjentów zBMI dwadzieścia siedem możemy otym pomyśleć, więc to jest ważna,ważna uwaga.Patrzmy również na obwody taliinaszych pacjentów, ponieważ tak się składa,że BMI nam nic niemówi o składzie ciała.Jeżeli zmierzymy obwód talii, tomożemy z dużą skutecznością zidentyfikować takzwane osoby skinny fat, czylitakie, które mają prawidłowe BMI, amają otyłość brzuszną.Według wytycznych postępowania w zespolemetabolicznym to też są chorzy, uktórych można rozważyć, zastosowanieanalogu GLP-1.Jeżeli występują inne składowe zespołumetabolicznego.

Czyli nie trzeba mieć tegokryterium BMI, jeżeli chory ma inneskładowe zespołu metabolicznego, wystarczy zwiększonyobwód obwodu, obwód talii.

No dobra, to mamy teraztak, bo miałem w poniedziałek wgabinecie takiego pacjenta, który domnie przyszedł cukrzyca typu drugiego, migotanieprzedsionków, chciał być zakwalifikowany doablacji.BMI trzydzieści pięć, został przezemnie zakwalifikowany pomimo tej otyłości, bonapadowe migotanie objawowe.Ze stu trzydziestu zrobiło sięsto osiemnaście, czyli schudł sam bezanalogu GLP-1, tak?Włączyłem mu analog GLP-1 wramach terapii otyłości, no bo nawetw ramach terapii cukrzycy, bopo prostu cukrzyca- Oprócz tego zrzuceniewagi.Natomiast gdyby ten pacjent niemiał cukrzycy kiedy odstawić, yym,leczenie analogiem GLP-1?

Hmm.Odstawić jak osiągniemy cel terapeutyczny.No i teraz pytanie, jakijest cel terapeutyczny u tego chorego?Tak naprawdę, no to myw leczeniu otyłości nie mierzymy naszegocelu terapeutycznego kilogramami.My mierzymy przede wszystkim redukcjąpowikłań, tak?Czyli jeżeli, będziemy widzieć,że on osiąga jakieś dodatkowe korzyści,ale tak naprawdę, tak naprawdęto my byśmy też chcieli, takjak w cukrzycy, wszystkich chorychz otyłością leczyć tymi lekami, ilesię da, jak długo sięda.Rekomendujemy, żeby to leczenie standardowonie trwało krócej niż dwanaście miesięcy.Część pacjentów będzie wymagała leczeniaznacznie dłuższego.Dlaczego?Dlatego, że chorzy z otyłością,tak jak chorzy z cukrzycą, mająendogenny, niedobór endogennego GLP-1, niedobórendogennych inkretyn.Oczywiście w różnym stopniu, ponieważto jest bardzo heterogenna grupa pacjentówi mamy takich pacjentów, którzyw ciągu leczenia rocznego analogiem GLP-1na tyle zmodyfikują styl życia,że właściwie możemy ten lek stopniowou nich odstawić i oninie mają problemu z utrzymaniem zredukowanejmasy ciała.Mamy jednak takich, którzy dołożyliwszystkich starań, zmodyfikowali styl życia, aprzy próbie redukcji, dawkileku obserwujemy wzrost masy ciała.Być może są to cipacjenci, którzy mają większy niedobór endogennegoGLP-1 i u tych jakąśdawkę podtrzymującą być może trzeba będziestosować całe życie i to,

choć teraz wydaje się to byćtakie no wręcz niepojęte irewolucyjne.To jeżeli powiedzieliśmy, a inazwaliśmy otyłość chorobą. No to traktujmy jątak jak nadciśnienie cukrzycowe czyhiperlipidemie.Leczmy do skutku i dokońca.

No to kolejny krok, którybędziemy mieli, bo już jest alboza chwilę będzie tirzepatid napolskim rynku.Firma już się chwaliła, żechyba już powinien być w listopadzie.Miał być- Miał być.Będzie od stycznia ostatecznie.Ostatecznie od stycznia.Na razie w takiej formieprzejściowej, gdzie będą ampułki, trzeba samemutam nabierać- Tak, to wynikaz niedoboru pewnie wstrzykiwaczy po prostu-Tak, wyłącznie, wyłącznie z tego.No ale to jest teżlek z jeszcze większym potencjałem doredukcji stężenia glukozy, ale teżz większym potencjałem do odchudzania pacjentów.

No i teraz czy myślisz,że będzie tak, że przychodzi pacjent?W zależności od tego jakiejest BMI, to zacznę od tego,albo zacznę od tego.Czy to jest jednak etapowaterapia?Nie zadziałały analogi GLP-1.No to w takim raziebędę myślał o tirzepatydzie.W schematach leczenia cukrzycy tołatwiej powiedzieć, dlatego, że to sąanalogi tirzepa-- analogi klasyczne GLP-1i tirzepatyd idą łeb w łeb.Tak naprawdę w tych, wtych schematach takimi lekami o zdecydowaniewiększym wpływie na masę ciałajest semaglutyd i tirzepatyd.To są tak naprawdę leki,które idą łeb w łeb.Liraglutyd i dulaglutyd to lekio mniejszym wpływie na masę ciała,choć liraglutyd jest zarejestrowany doleczenia otyłości.Cóż, teraz myślę, że głównąbarierą będzie cena.Nie mamy badań-- znaczy, mamybadania oczywiście head-to-head, które mówią, żeversus maglutyd jeden miligram tonajwiększa dawka i nawet najmniejsza dawkatirzepatydu zarejestrowana do leczenia cukrzycybędzie powodowała większą redukcję masy ciała.Wytyczne na razie się jasnonie wypowiadają.Pewnie na razie będzie towyglądało tak, że mamy większe doświadczeniez maglutydem, powiedzmy, czy liraglutydem,więc my będziemy testować- Dostępność cenowa.Dostępność cenowa.Natomiast myślę, że w miaręoswojenia się z tym lekiem iw miarę jego lepszej-- poprawyjego dostępności na rynku, być możebędzie to lek, który odrazu będzie, będzie lekiem pierwszego wyboru

u tych chorych, którzy naprzykład mają przeciwwskazania do bariatrii.Tak, u tych chorych, uktórych jesteśmy gdzieś tam na granicyzakwalifikowania ich do operacji.Wiemy, że redukcja masy ciałana poziomie dziesięciu, piętnastu, dwudziestu kilogramównie rozwiąże ich problemu.U takich chorych, u którychoczekujemy, że ta redukcja masy ciałabędzie porównywalna z bariatrą, czylimoże sięgać dwudziestu pięciu, trzydziestu kilo.

A co bariatrzy w ogóle?Co chirurdzy bariatryczni sądzą natemat analogów, które się pojawiły?No bo troszeczkę odbierają impracę, tak?Ostatnio zadałam to pytanie profesorowiWyleżołowi.On się czuje spokojny.Bo oni tak naprawdębardzo się cieszą, że te lekisą na rynku, ponieważ onije wykorzystują również jako element przygotowaniado operacji i leczenia pooperacyjnego.Wszak mnóstwo pacjentów po operacjachbariatrycznych doświadcza wzrostu masy ciała, więconi po te leki bardzochętnie sięgają.Nawet porównują to do leczeniaonkologicznego jako leczenie takie neoadiuwantowe napoczątku, potem jako terapię wspomagającą.Nie, nie boją się, chętniezapisują.

A czy już-- czy możew badaniach klinicznych miałaś doświadczenia zkolejnym elementem, który jest nahoryzoncie naszego leczenia, czyli analog trój--trzech benzynów, tak?Glik, glukagon i GLP.GLP-1.Nie prowadziłam badań z tymlekiem.Mamy na razie bardzo dobrebadania, takie drugiej, drugiej fazy napewno, ale czekamy na trzeciąfazę.Badania trzeciej fazy, akurat recenzowałambadania, badania trzeciej fazy.One się toczą.Czekamy, czekamy.

Czy dołączenie tej, tej właśniepuli jakby właściwości coś zmieni, jeżelichodzi o rokowanie pacjentów.Ale, ale pamiętajmy, że nasipacjenci są bardzo heterogeni.Niektórzy będą mieli większy niedobórGIP-u, niektórzy będą mieli nie, niewiększy niedobór GLP-1, a innizaburzenia sekrecji glukagonu, więc być możeto dobór leku nie będzietaką drabiną, tak?Jak, nie wiem, eskalacji, niewiem, leczenia jakiegoś hipoglikemizującego czy jakiegokolwiek-Czy nadciśnienia.Tylko to będzie takie podejścierównoległe.Patrzymy, jaki potencjalnie-- nie mamy

na razie takich badań, ale możedojdziemy do tego.No świat idzie do przodu,że będziemy wyjściowo oceniać profil pacjentai próbować personalizować dobór lekuna chorobę otyłościową.W zależności od tego, jakwygląda jego stan hormonalny.

To ostatnie pytanie, które mamdo Ciebie, dotyczące CGM-ów, ale niew tym wskazaniu, które jestrefundowane, czyli nie cukrzyca typu pierwszegoz intensywną insulinoterapią, ale pacjentz cukrzycą typu drugiego, niebędący nainsulinoterapii, ale z powikłaniami narządowymi:przerost mięśnia sercowego, nefropatia, retinopatia.Czy u takiego pacjenta CGMpomimo braku refundacji ma sens ijest potrzebny?

Uwielbiamy CGMy, taka jest prawda.CGMy to świetne narzędzie dydaktyczne.Każdy z nas powinien sobiezamontować CGM, chociażby na dwa tygodniei zobaczyć, jak się taknaprawdę prowadzi.Na ile to, co mówimypacjentom sami jesteśmy w stanie realizować.Taka jest prawda.Wykazano, że zamontowanie CGMu nadwa tygodnie poprawia kontrolę cukrzycy bezżadnej innej ingerencji, ponieważ takbardzo zwiększa świadomość pacjenta.A to właśnie o tochodzi.CGMy -- nie trzeba ichstosować cały czas.Pacjent po prostu może sobiezałożyć taki CGM na dwa tygodnie,miesiąc i poobserwować się baczniei zobaczyć, jak jego glikemie reagująna to, co robi.Na jego posiłki, na jegoaktywność.Bardzo dużo może się przytej okazji nauczyć i przy okazjiwykrzesać jeszcze więcej z dotychczasstosowanego leczenia.Bardzo, bardzo je polecamy.Oczywiście wiemy, że to jesttylko urządzenie, że jest jakiś tammargines błędu.One szczególnie często wskazują hipoglikemięwtedy, kiedy stężenia cukru są taknaprawdę jeszcze prawidłowe.Lepiej się sprawdzają w tychśrednich i wyższych glikemiach.Ale to na pewno świetneurządzenie, nie tylko zabawka.To naprawdę wielka pomoc wleczeniu.

Też testowałem, bo akurat dziśmiałem doświadczenie właśnie z CGMem izauważyłem, że właśnie u osób,które mają prawidłowe glikemie to tenbłąd jest większy niż właśnieu osób- W tych niższych wartościach.W niższych wartościach zawsze będziewiększy błąd.Bardzo, bardzo Ci dziękuję, żeprzyjęłaś zaproszenie.Ekspertka w dziedzinie leczenia otyłości,endokrynolożka, diabetolożka, także połączyłaś te wszystkieelementy ze sobą i pokazałaśnam, jak zapobiegać powikłaniom cukrzycy upacjenta.Pokazałaś też, jak te powikłaniawyglądają i też chyba takie przesłaniedo lekarzy rodzinnych: nie bójmysię stosować tych nowych leków, boone są bezpieczne i skutecznedla pacjentów.Są w zasięgu naszej rękii to daje nam niesamowitą teżtaką sprawczość.My możemy wpłynąć na lostych pacjentów.To, czego nie mogliśmy zrobićpiętnaście lat temu, jest teraz wnaszym zasięgu.Róbmy to, sięgajmy po teleki.

Tak i pamiętajmy też, bomówiłaś o tym pacjencie sześćdziesiąt pięćplus.Listy refundacyjne i sześćdziesiąt pięćplus.Państwo jako lekarze POZ, lekarzerównież AOS-u, tak jak pracujemy wAOS-ach, to są jedyne dwamiejsca, gdzie de facto możemy, plusjeszcze recepty pro familie ipro autore, gdzie możemy wystawiać receptydla osób sześćdziesiąt pięć plusza darmo- Czyli na te leki,które znajdują się w grupierefundacji, a analogi GLP-1 są.No flozyna teraz-- flozyna jednajest, jedna wypadła od stycznia- Będziemymieli znowu powrót, w związkuz czym będziemy mieli dwie flozyny,które są refundowane, które sąza darmo dla osób sześćdziesiąt pięćplus i nie bójmy siętego stosować.Kryteria są proste, tak?Spojrzeć sobie w kryteria refundacyjne,zapisać te kryteria refundacyjne w karciewizyty pacjenta, żeby w przyszłościmieć to udokumentowane.Udokumentowane, tak.Spokojnie możecie Państwo leczyć tychpacjentów dzisiaj tak naprawdę za darmo.Te osoby w wieku sześćdziesiątpięć plus.Zdecydowanie tak.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Dziękuję serdecznie.

I szanowni Państwo, krótka przerwai za chwilę pan profesor MarcinGrabowski.Najnowsze wytyczne dotyczące ostrych zespołówwieńcowych i leczenie również przewlekłych zespołówwieńcowych.Redukcja objawów u pacjentów, takżezapraszamy serdecznie.