Panel dyskusyjny, część 2

[muzyka intro] Druga część wykładowa za nami.Bardzo dziękuję panom wykładowcom zaciekawe omówienie tematów.Stany nagłe w POZ-cie tonie jest nasza codzienność i chybanie jesteśmy do tego przyzwyczajeni,dlatego trzeba przypominać.Przypominać nam o kwasicy,w cukrzycy, o hipoglikemii, oinnych stanach nagłych, tak żebyśmypo prostu w razie takiej sytuacjiwiedzieli, co zrobić i szybkozareagowali, bo wtedy nie będzie czasuna wertowanie wytycznych.

No dobrze, mamy trochępytań, więc przechodzę do ich zadawania.Czy każdy pacjent z cukrzycąpowinien mieć paski do pomiary, dopomiaru ketonów?Jak interpretować ich wyniki ikiedy obecność ketonów w moczu upacjenta chorującego na cukrzycę niejest niepokojąca?To do pana doktora pytanie.

Zdecydowanie tak.Każdy pacjent chorujący na cukrzycę,powinien mieć, paski,w domu.Natomiast, szczególnie ważne jestto u osób chorujących na cukrzycętypu pierwszego, gdzie, mamyniedobór endogennej insuliny.Dlatego nie tylko mierzymyglikemię, ale również, ketony.To nam pokazuje, jak bliskoalbo jak daleko jesteśmy cukrzycowej kwasicyketonowej, która jest stanem zagrożeniażycia.

Natomiast, no tutaj mamywyniki.Jeśli chodzi o wyniki ibadanie, ketonemii, to wyróżniamy takąjednostkę jak milimole na litr.No i tutaj, jeżeliprofesor się ze mną zgodzi, powyżejtrzech milimoli na litr, tak?Tutaj [śmiech] pacjenci już powinnisię- To jest podlizywanie się, wiesz[śmiech] Szefa.Szefa muszę.Wiedzą państwo.Wiedza to wiedza.Coś się musimy zgadzać.No i też sprawdzamy ketonurię,

czyli czy widzicie państwo na paskachdo moczu dwa plusy, trzyplusy to już powinno budzić waszniepokój.

A jeśli mamy pacjenta zdrowego,nie chorującego na cukrzycę, który wbadaniu ogólnym moczu zgłasza siędo nas z wynikiem, bo wykrytezostały ketony.Mhm.Czy powinno nas to zmartwić,jeśli nie ma żadnych innych dolegliwości?

No tutaj kluczowy jest wywiad.Pytamy pacjenta, jaką dietę stosuje.Na przykład czy post przerywanymoże mieć wpływ?Na przykład post, tak.Długotrwały post może również doprowadzaćdo, ketonurii.Czyli jeśli pacjent nie maobjawów, nie musimy powtarzać tego badaniaogólnego moczu.

Czy w takim razie, jeślistosuje tę dietę przerywaną, em, topowinien zaprzestać?Czy kontynuować?To znaczy badanie ogólne moczuwydaje mi się, że powinno miećzawsze miejsce.Także tutaj raczej wykonałbym tobadanie ogólne moczu.Natomiast- Kontrolnie, tak?Tak.Te ketony w moczu przydiecie, no świadczą, że dieta działa.Tak.Bo to znaczy o lipolizie.Czyli człowiek na tyle tamnie je węglowodanów, że mu sięten tłuszcz spala.

Ale ja bym dołożył jeszczejeden element, trochę poza diabetologią, boketony w moczu mogą siępojawić u pacjentów, którzy przyjmują flozyny,nie mając cukrzycy, czyli naniewydolność serca albo z przewlekłą chorobąnerek.Nerek, mhm.I to też trzeba sięz takim wątkiem oswoić.To w ogóle, tam wogóle może nie być żadnej cukrzycy.

No ketony są dowodem albojak człowiek normalnie lipolizuje, czyli sięgłodzi i wtedy nie macukru w moczu, a jak maketony i cukromocz, no toalbo ma cukrzycę typu pierwszego, kwasicęketonową.I to jest ta klinika,o której opowiadał Bartek cały czas.Albo, no właśnie przyjmujeflozyny.Wtedy ma megacukromocz.Mega, gigantyczny cukromocz.

Tak i często się zgłaszająpacjenci zaniepokojeni, że, że mają cukierw moczu i co dalej?Także tu po prostu jakbytrzeba mieć w tyle głowy, żemy mamy leki, które wywołująpatologiczne wyniki badania moczu i wogóle nie mają cukrzycy, bow tej chwili w niewydolności sercaflozyny, no są lekami podstawowymi.Czyli uczulmy też pacjenta podczaswłączania farmakoterapii flozynami.

Nic to nie da.Nic to nie da.To ile razy my mówimy?No nie, nie jest tak.Przepisujemy: Proszę pana, będzie panrobił badanie ogólne moczu, cukier będziew kosmos.Idzie za trzy dni pacjentz wynikiem, znaczy oddaje mocz, przychodzii wraca.Jezu, powiedzieli mi w laboratorium...To się rzadko zdarza, bo laboratoriasą już przyzwyczajone.Ale jeszcze parę lat temupacjentowi się mówiło, to nic niedawało.To jest ważne, żeby laboratoriumwiedziało.Mhm.

I tak naprawdę, jak jużo tym mówimy, to pacjent oddającmocz do badania powinien byćzawsze zapytany, czy bierze flozyny.To w tej chwili jużjest dobrze ponad sto tysięcy ludzi,a będzie pewnie z milionza chwilę.Też w zleceniu na badaniemożemy dopisać w opisie, tak.W zleceniu powinno się zaznaczyć:Przyjmuje flozyny i wtedy, no, wtedymy się-- zrobimy kilka spotkańalbo pojedziemy na kongresy diagnostów laboratoryjnychi my tam opowiemy, coto znaczy.Także to tak będzie.No, w momencie, kiedy, jakjuż o tym mówiłem, wchodzą generyki,flozyn za moment,no to będzie naprawdę masę ludzije przyjmowało.

Znaczy ja myślę, że tujest jeszcze jedna rzecz.Pamiętajcie, że przez wiele latmy diabetolodzy mówiliśmy, że takim, powiedziałbym,synonimem dobrego leczenia cukrzycy jestbrak cukru w moczu.I tutaj nagle kompletnie zmieniasię nasze myślenie.Już tylko tacy starzy diabetolodzyjak ja pamiętają.Ale niektórzy, niekiedy to sięjeszcze zdarza.Niekiedy to się- Młode POZ-etynie pamiętają.Młode, młodzi lekarze to, todla nich to jest bułka zmasłem.Natomiast zdarza się, że czyod starszych lekarzy POZ, czy odstarszych specjalistów pacjent wraca, alarmującnas, że coś jest nie takz cukrzycą, ponieważ jest cukierw moczu.Także myślę, że to teżwarto wszystkich chorych uprzedzać, że takma być.Tak.No mówić trzeba, ale teżnie liczyć, że wszystko zapamiętają.

Oczywiście.Dziękuję bardzo.

Em, przy jakiej wartości do--pytanie do pana Bartłomieja Węglarza.Panie doktorze-Przy jakiej wartościHbA1c skierować pacjenta do szpitala?To jest taka sytuacja, żepacjent przychodzi, który choruje na cukrzycętypu drugiego.Zgłasza się na przykład zwynikiem dwanaście procent.W sumie objawów hiperglikemii niezgłasza.W badaniu przedmiotowym parametry życiowesą w normie.

O, to kluczowe właśnie.Dobrze, że pani powiedziała, żeobjawów hiperglikemii nie zgłasza.To są właśnie najtrudniejsze przypadkiw POZ-cie, czyli wszystko tutaj mamywynik mocno nieprawidłowy, a pacjentjest w dobrej formie.No właśnie.Wydawać by się mogło, żehemoglobina to taki parametr, który oceniamyrutynowo i jest, jest tamgdzieś nam bardzo przydatny, bo takfaktycznie jest.I, ale nie tylko odniego zależy to, czy wyślemy pacjentado, do szpitala, czy nie.

Patr-- jeżeli pacjent jest niewyrównanyi ma tą hemoglobinę glikowaną powyżejdziesięciu, to, no wysłałbym bezapelacyjnietutaj do szpitala na nie tylkona insulinoterapię, ustawienie wymienników, alerównież na pełną edukację diabetologiczną, dietetyczną,ale też tak jak unas w klinice wsparcie psychologiczne.U takich pacjentów też tojest ważne.Więc, to wszystko zależyteż od wywiadu.Jeżeli to jest, widzimy, żepacjent dotychczas był wyrównany, a cośsię wydarzyło w ostatnim miesiącuczy dwóch, nie wiem, jakiś stresw rodzinie, cokolwiek.Zmiana pracy.To też może wpływać nawyrównanie pacjenta.Więc wywiad, rozmowa jest kluczowaz takim chorym i później decyzja,co robić.

Natomiast myślę, że jeżeli pacjentnie zna, nie wie jak obliczaćwymienniki węglowodanowe, no nie znaistoty problemu tej choroby.My też nie mamy nato czasu w POZ-cie.Mamy piętnaście minut na wizytęi- Nie macie państwo czasu naedukację.Jest to pewien problem ztym.Zawsze warto skierować do szpitalana, na edukację, szczególnie niewyrównanych pacjentówz tą hemoglobiną glikowaną powyżej

dziewięciu, dziesięciu.Pan się patrzy na mnie,bo ja generalnie wyganiam ze szpitalai nie przyjmuję.Właśnie.Znaczy ja myślę, że sprawajest trochę bardziej złożona.Dlatego, że to, bo to,co Bartek mówi, jest słuszne, alezwłaszcza jeśli chodzi o typpierwszy cukrzycy.To na pewno.Natomiast jeżeli to jest ktoś,kto ma dwanaście hemoglobiny glikowanej ina przykład jest to noworozpoznana cukrzyca bez objawów, nieleczona, noto co mu lekarz POZnie przepisze, to się poprawi, tak?

Jeżeli to jest ktoś, ktochodzi już do diabetologa, jestjuż długo choruje, już tamczymś jest leczony jednym, dwoma lekami,ma dwanaście procent czy tamdziesięć hemoglobiny, to pewnie, że szpitalsię przyda, bo widać, żejuż, no lekarze ambulatoryjnie próbowali.Ale jeżeli to jest ktoś,kto nigdy nie był u diabetologa,był tylko w POZ-cie, badaniasobie zrobił po raz pierwszy odpięciu lat, a wiemy, żecukrzycę ma od ośmiu, no tobym go może prędzej doporadni diabetologicznej skierował.Ale jak w poradni diabetologicznejusłyszy, że za dziesięć miesięcy.No to do szpitala.Także ta odpowiedź Bartka jestprawdziwa w naszych warunkach dzisiaj.Bo tak lege artis, toprzecież on powinien pójść najpierw ambulatoryjnie.

Szpital tak naprawdę ja, nomówię, jestem kierownikiem tej szatni, czylitej naszej kliniki i oddziałuszpitalnego.Wielu diabetologów uważa, że, noszpital to jest ostoja diabetologii.Ale Bogoś, który z kolei,no kierujeż ogromną placówką, ambulatorium, wie,że tak nie jest itak naprawdę oddział diabetologiczny.I to może dziwnie brzmiećw naszych, w moich ustach, aleoddział diabetologiczny w szpitalu jestpotrzebny dla dwóch grup pacjentów.Jednej, o którym Bartek mówiłz ostrymi powikłaniami i drugi zbardzo zaawansowanymi przewlekłymi powikłaniami, cow praktyce się sprowadza do stopycukrzycowej.Resztę spokojnie można, mówiąc potocznie,opękać ambulatoryjnie, jeśli można, a unas nie można.

No, w Irlandii chyba zdziesięć lat temu zamknięto wszystkie oddziałydiabetologiczne i pacjent jak makwasicę, trafia na internę.Jak ma ostry stan poprostu.A jak mu noga zgnijei ma zespół stopy cukrzycowej tona chirurgię.A resztę robią poradnie.Ale poradnie są duże.Na jednego takiego diabetologa jakty czy ja, Bartek za chwilębędzie diabetologiem.No każdy z nas dajepracę, nie wiem, pięciu pielęgniarkom, jednejdietetyczce, jednemu psychologowi, obsługując tylkopacjentów, tak?To, o czym my mówimy.Jak w poradni naraz unas przyjmuje w ciągu dnia, niewiem, a pięciu diabetologów jestjedna pielęgniarka, a powinno być zdziesięć.Więc to wszystko jest organizacyjniepostawione na głowie.

I rzeczywiście jest tak.Ja też robię tak, jakBartek mówi: Panie, niewyrównany pan jest,trzeba to, tamto, owamto.Dobra, chodź pan do szpitala,zrobimy wszystko w tydzień. Ale jestto patologia.Róbmy to, bo to pomożepacjentowi, ale rozummy, że to, nojest chory system naprawdę bardzo.

No tak, no ale teraztego nie zmienimy, a my teżchcemy właśnie- Nie, nie, nowięc- Mamy piętnaście minut, musimy podjąćdecyzję, co z tym pacjentemdalej zrobić, tak?Jakby, tak.Bo sytuacja też może byćtak, że wy kierujecie do szpitala.Jeżeli to jest szpital, wktórym jest narzędzie diabetologiczne, to cosię na przykład dzieje wszpitalu, że woła nas izba przyjęć.Tak.Mówi: przyszedł pacjent bez objawów,no ino ma takie złe wyniki.No i jakby w całej,w katalogu pacjentów, którzy są wtej chwili w izbie przyjęć,to jest w ogóle najzdrowszy chory.Gdzie ja go przyjmę doszpitala, jak wiadomo, że nie małóżek.

No i wtedy my alboschodzimy, wyznaczamy mu planowe przyjęcie tamza, nie wiem, dwa tygodnie,miesiąc, no coś takiego.Rozmawiamy o czym, no szukamyjakiegoś rozwiązania w tym całym bałaganie.Także tak jak no niema, jak są wątpliwości, zawsze lepiej,żeby to diabetolog obejrzał.Idealnie.Tu chyba nie padło jeszczedzisiaj pojęcie opieki, opieki koordynowanej.Właśnie o tym też chciałamwspomnieć.Bo to jest rozwiązanie, którepowinno tutaj pomóc.

Czyli pacjent pozostaje pod opiekąlekarza POZ, ale ma te wizytyregularne u diabetologa i wtedytej hemoglobiny dziesięć czy dwanaście procentmieć nie będzie.No jak będzie z grubszarobił, o co go prosimy.Także trudno tu o takąautomatyczną odpowiedź, że jak taka hemoglobina,to szpital, jak taki cukierto szpital, bo to- Wszystko trzebazindywidualizować Wszystko zależy, jaki etapchoroby, co to za pacjent, jakon się czuje.Bo jak już bierze furęleków i mówię ma, jest jużna przykład na intensywnej insulinoterapii,ma taką hemoglobinę, to pewnie, żeszpital.Ale jak bierze pięćset miligramówmetforminy i ma hemoglobinę jedenaście, totak naprawdę lekarz POZ możedołożyć leki.Wtedy mamy duże pole manewru.Tak, tak.Możemy jeszcze sporo zastosować, tak.Także tu trzeba tak bliżejpopatrzeć.

A jeśli chodzi o opiekękoordynowaną, to teraz mamy te konsultacjelekarz-lekarz, więc tak naprawdę pacjentnawet fizycznie nie musi iść dotego diabetologa, tylko my mamykonsultacje z diabetologiem.Rozmawiamy, omawiamy, co możemy zaproponowaćpacjentowi.Myślę, że to jest teżsuper rozwiązanie.

Znaczy różnica między, taka pokoleniowa,między nami, a tu no niekoniecznieBartkiem, ale po prostu młodszymilekarzami, jest takie, że ja stajęna głowie, żeby nie kłaśćczłowieka do szpitala.Szpital mi się wydaje takokropnym miejscem, zwłaszcza dla osoby starszej,która ma tam swoje nawykifunkcje w domu.A już nasz szpital tojuż w ogóle po prostu tojest w środku Ochoty, prawda?Dobry szpital powiatowy.Jezu, no co się śmiejesz?No tak.TakTy wzywałeś czterech policjantów dorozrabiającego?Nie.Nasz kolega jeden dyżurny.Czterech policjantów do rozrabiającego pijaka,więc naprawdę nie.Natomiast to jest ogromna słabośćopieki ambulatoryjnej.I to jest tak, żePOZ działa.Natomiast ten a-aos w obrębiediabetologii, poza takimi miastami typu niewiem, Gdańsk, Warszawa, Łódź, Poznańno to kulawo no.I wtedy szpital jest ratunkiem,rzecz jasna.Dziękuję.

Pytanie do pana doktoraBogumiła Wolnika odnośnie, czujników.Co może wpłynąć na pomiar?co może nam zafałszowaćten pomiar?jakie czynniki zewnętrzne, wewnętrzne

mogą mieć na to wpływ?To znaczy muszę powiedzieć, żetak zastanawiam się nad tym pytaniem,bo, bo jest oczywiście całyszereg czynników chemicznych, które mogą,zaburzać pomiar sensoryczny, ale podejrzewam,że z, z punktu widzenia,jakby takiego praktycznego, z punktuwidzenia lekarza rodzinnego najważniejsze jest to,żebyśmy mieli świadomość, dlaczego mogąbyć różnice i kiedy mogą byćróżnice, pomiędzy pomiarem,na sensorze i pomiarem na glukometrze.Bo to jest, to jestpytanie, które najczęściej za-zadaje chory: Paniedoktorze, no czemu tutaj naglukometrze patrzę mam sto, nasensorze mam sto pięćdziesiąt, tak?Czy-- który wymiar jest, którypomiar jest fałszywy?Co jest, co jest prawidłowe?

I to jest, myślę, że tojest kluczowa rzecz, żebyśmy zdawalisobie sprawę, że po pierwsze tonie jest ten sam pomiar.Na glukometrze badamy w krwiwłośniczkowej, na, na sensorze pomiar odbywasię w płynie śródtkankowym.Poza tym bardzo istotne jesttutaj ana-- ocena tak zwanych strzałektrendu.To znaczy pamiętajcie państwo, żena glukometrze, na glukometrze, nasensorze, i na glukometrzete pomiary odbywają się w innychprzestrzeniach.I, w przypadkuszybkiego spadku glikemii, szybkiego trendu wdół na glukometrze będzie pomiarniższy niż na, na sensorze, alena sensorze będziemy mieli strzałkętrendu w dół.Mhm.Odwrotnie wygląda sytuacja, jeżeli mamystrzałki w górę.Także ja myślę, że tojest ważna rzecz, żebyśmy wiedzieli, żete tak z-- tak zwaneprzez chorych błędy sensora nie sążadnymi błędami.Trzeba rozumieć to, że, żepo prostu te oba urządzenia bada-badająglikemię gdzie indziej.

I druga ważna rzecz jamyślę, to też może być istotne,że, dla państwa, żejak analizujecie hipoglikemię u pacjentów, szczególniehipoglikemię w nocy, zwróćcie uwagę,gdzie jest założony sensor.Bardzo często sensor jest zakładanytutaj z boku ramienia.Jeżeli chory śpi na bokui przyciska sensor, może być tofałszywa hipoglikemia związana z tym,że po prostu sensor to jestcoś twardego.To jest tak jak twardamoneta, który uciska tkanki i uciskateż naczynia krwionośne, powoduje miejscoweniedokrwienie i niedoczkrzenie.Także ja myślę, że tosą takie dwa, dwie rzeczy, naktóre zwróciłbym uwagę.

Jeżeli chodzi o te wszystkieinne czynniki chemiczne, to z punktuwidzenia praktyka ma to stosunkowomniejsze znaczenie.Natomiast to, co w tejchwili powiedziałem odnośnie, różnicy pomiędzyglukometrem a sensorem czy,wpływie ucisku sensora na wynik, tomoże mieć zna-- to możemieć decydujące znaczenie.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Chciałabym na pewno zadać bardzoważne pytanie.Em, a raczej stwierdzenie, żenie odważyłbym się podania glukagonu wPOZ-cie z powodu, z dwóchpowodów.Pierwsze: ryzyko wyczerpania rezerw glukozy,o czym mówiono już na studiach.Pun-- i po drugie,jak przyjadą ratownicy z, pogotowiai zmierzą cukier, to znającniestety ich działania oraz praktyki zbytduże jest prawdopodobieństwo, że zmierząglukozę i uznają, że jest onaodpowiednia i nie zabiorą pacjentaze sobą.

Ja t-tutaj r-- poniekąd rozumiem,co miał na myśli uczestnikzada-- pisząc o tym, boczęsto mamy problem z zespołami ratownictwamedycznego.Jeśli pacjent według nich jestw zbyt dobrym stanie, no tozlecają nam wezwanie zespo--transportu, po prostu z POZ-u,który czasami w zależności odlokalizacji przychodni, no czas oczekiwania nataki transport waha się odczterech godzin, a na, a nawetdo doby.Więc nie mamy możliwościobserwacji takiego pacjenta w, w przychodni.Dlatego wzywamy zespół ratownictwa medycznego.Poza tym, jeśli podajemy glukagon,to rozumiem, że tutaj, pacjentbył nieprzytomny, więc, - Aleto chyba nie ma tak naprawdę,ja tu wkroczę, no jak-Tak.No na co będziemy czekać?No to nam zostanie bezgłowy, tak jak ten nasz pacjent.Znaczy tak sam argument jest:No to po co podawać glukozę,skoro cukier wzrośnie, to gonie wezmą.No nie zabiorą.I w ogóle właśnie powinniśmyprzestać myśleć w ten sposób.Tak.Co pomyśli zespół ratownictwa medycznego?O to chodzi.

Podanie glukagonu nigdy nie jestbłędem.Na pewno krze-choremu krzywdy niezrobimy.Natomiast oczywiście trzeba jakbytutaj, no jeżeli byłaby taka sytuacja,edukować zespół ratowniczy, że mybardzo często widzimy taką jakby nawracającąhipoglikemię, czyli to, że choryma w tym momencie- W typiedrugim tak jest.W ogóle ciężka hipoglikemia, tak.To, że w tej chwiliwidzimy prawidłową glikemię, wcale nie oznacza,że za, za dwadzieścia minutchory nie będzie- Tak, a mywypuścimy pacjenta do domu albopuścimy na przykład transport taksówką i-

Taka stara zasada była, żejak w typie drugim poda sięglukagon, to człowiek powinien byćhospitalizowany, bo glukagon stymuluje wydzielanie insulinyzarazem.Więc tu poprawimy, cukier podniesiemy,ale za godzinę, jak mówisz, będziespadek cukru.W typie pierwszym to sięnie dzieje, bo nie ma insuliny.Bo nie ma glukozy.No nie ma insuliny.I można dać glukagon raz,nawet-Ja raczej spotykam się z pytaniami:„A jak nie pomoże, czymożna dać drugi raz?”.No można pewnie i pięćrazy podać, bo co z tego,że wyczerpiemy zapasy glukozy.Niech one wyjdą do krwiobiegu,bo tam są potrzebne, a niew wątrobie.Także ryzyko jest żadne.

Ten glukagon się podać możnaprzez ubranie, domięśniowo, podskór-- gdziekolwiek dziabnąć.Dokładnie.I już.Także i jakby rozwiewając, boznaczy rozumiem oczywiście te wątpliwości, aletak no spójrzmy tak czystopo lekarsku.Przecież glukagon to jest narzędziedo dyspozycji pacjenta.My wypisujemy i pacjent maw lodówce, on ma dwa lataważności.Mówimy: „Proszę sobie sprawdzić- Pacjentai jego rodziny.I rodziny.No to trudno, żeby terazrodzina dywagowała, nie wiem.„Nie podam glukagonu, bo mikaretka męża nie zabierze.No, chyba że chcę mężawykończyć, no to mu nie podam.Ale generalnie to podajemy.

Natomiast no znowuż mówimy opewnych wadach systemu, mówiąc oględnie, żeprzyjadą ratownicy i powiedzą: „Zadobry chory, nie zabiorą.No trzeba im wytłumaczyć, dlaczegomają tego pacjenta zabrać.Ogólna zasada jest taka, żeciężkie niedocukrzenie, jak już pacjent sięotrze o pogotowie, jest powodemhospitalizacji na dobę.Bo my naprawdę nie wiemy,co to wywołało.To nie musi być tylkonagłe dysproporcje między insuliną a brakiemjedzenia.To może być jakaś choroba.No, zawał może się zacząćod ciężkiej hipoglikemii na przykład, niekoniecznieod skoku cukru.Więc lepiej człowieka zabrać doszpitala i zobaczyć, co się dzieje.A glukagon trzeba dać, boto jest no lek życie ratujący.

Jeszcze jedna uwaga tutaj myślę,że dosyć istotna, ponieważ wie-wielu lekarzymyśli, że ekwiwalentem ciężkiej hipoglikemiijest utrata przytomności.To nie jest prawda.Może być ciężka hipoglikemia bezutraty przytomności.W tych, takich sytuacjach równieżglukagon podajemy.Czyli to nie do końcajest tak, że glukagon dajemy- Pacjentna przykład jest w stuporze,nie może- Splątany.Splątany.Znaczy definicja, definicja ciężkiego niedocukrzeniajest bardzo konkretna i to jestsytuacja, w której pacjent niemoże sam sobie pomóc.Wymagający pomocy osoby drugiej.Pomocy, koniec.Czyli on, to jest naprzykład, ja miałem kilka takich historii.W poradni miałem taką stację,że rozmawiam z człowiekiem i widzę,że on nagle po prostuzastyga, tak?I, i on mi potemmówi, że on słyszał, co jamówię, ale nie był wstanie nic powiedzieć ani zareagować.To jest klasyczna neuroglikopenia.No i tyle.

No i to też jestlepiej, żeby człowieka położyć do szpitala.Zresztą wtedy to jest jeszczetaka okazja, że jak on doznałciężkiego niedocukrzenia, to może trzebazweryfikować jego leczenie.Dokładnie.I w szpitalu jest tonam zawsze łatwiej zrobić niż ambulatoryjnie.Czasami jest to jedyna możliwośćzweryfikowania leczenia.Także, a jak nie chcązabrać to trzeba nakrzyczeć albo cośpoagrawować.Nie wiem, no.

Po prostu też uważam, żemusimy przestać w POZ-cie się zabardzo zastanawiać, co pomyśli naprzykład zespół ratownictwa medycznego, jak mywiemy, że wskazana jest tutajhospitalizacja i jest to jedno zmożliwych- Na pewno jestem szefem,ponieważ nie woła pogotowia szewc, tylkolekarz.A pogotowie, a w ogólepogotowie wzywają no ludzie zwykli, tak?Nie medyczne.Jak już lekarz woła pogotowie,no to nie mówię, że ratownicynie, nie są durnowaci.No nie są, mają swojekompetencje, ale jednak woła lekarz, tojednak wie, co robi, tak?Ktoś ma po prostu złedoświadczenia i to rozumiem, ale nonie dajmy się zwariować.Też tak uważam.

Bardzo dziękuję.Na pozostałe pytania, pozostałe pytaniazadam po kolejnej sesji.A tymczasem zapraszam państwa naprzerwę i do zobaczenia.[muzyka ze wstępu]