Zastosowanie pregabaliny oraz witamin z grupy B u wybranych pacjentów diabetologicznych z bólem neuropatycznym. Leczenie bolesnej neuropatii cukrzycowej.

Kłaniam się Państwu nisko.Nazywam się Małgorzata Malec-Milewska.Bardzo dziękuję panu profesorowiCzupryniakowi za zaproszenie do wygłoszenia wykładu.Dostałam zadanie opowiedzieć Państwu oleczeniu bolesnej neuropatii cukrzycowej.

Zgodnie z definicją,ból neuropatyczny to ból taki, którypowstaje w wyniku bezpośredniego uszkodzeniabądź choroby dotyczącej somatosensorycznego układu roz--nerwowego.Ym, ból neuropatyczny torozpoznanie objawowe.

Dotyka on prawie dziesięciu procentpopulacji, i niestety nasza skutecznośćterapeutyczna, tak jak Państwo widzicie,waha się około pięćdziesięciu procent.Za sukces uznajemy już pięćdziesięcioprocentowąulgę w dolegliwościach i to jestsukces duży.Natomiast cieszymy się, jeżeli choćdolegliwości bólowe zredukują się, otrzydzieści procent.

Przyczyna bólu neuropatycznego,jest dosyć często znana i statystyczniejest to najczęściej, infekcja,uraz, toksyna czy teżzaburzenia metaboliczne.

Proszę Państwa, bolesna polineuropatiacukrzycowa to objawy podmiotowe lub przedmiotowedysfunkcji obwodowego układu nerwowego upacjenta z cukrzycą po wykluczeniu innychmożliwych przyczyn neuropatii.To postępujący zabieg-- zanik każdegorodzaju włókien nerwowych, zarówno włókien czuciowych,ruchowych, jak i autonomicznych.I jest to najczęstsza przyczynaobwodowej polineuropatii u osób dorosłych.

W chwili postawienia rozpoznania mająjuż, proszę Państwa, osiem procent chorych.Po dwudziestu latach chorowania naneuropatię cukrzycową cierpi czterdzieści pięć dosześćdziesięciu procent chorych.Przyjmuje się, że nachwilę obecną na cukrzycę choruje siedemprocent populacji.Prognozy są złe.Na rok dwa tysiące trzydzieściuważa się, że co dziesiąta osobazachoruje na cukrzycę.

Patogeneza tej jednostki chorobowej jestzłożona.Na pewno naczyniowa mikroangiopatia,niedokrwienie w zakresie tętniczek odżywiających dlanerwów, ale również podłoże metabolicznei podłoże zapalne.

Dlaczego neuropatię cukrzycową należy leczyć?Ym, u wielu chorych,neuropatia obwodowa przebiega bezobjawowo, ale współistniejący

deficyt czucia niestety stwarza ryzykourazów stóp i rozwoju stopy cukrzycowej.Ym, uszkodzenie tkanek jest powodembólu receptorowego, uszkodzenie nerwów — bóluneuropatycznego.Oba rodzaje bólu bardzo pogarszająjakość życia.

Neuropatia autonomiczna w przypadku zajęciaukładu krążenia może prowadzić do bezbólowychzawałów mięśnia sercowego i stanowiryzyko nagłego zatrzymania krążenia.Natomiast redukcję bólu udaje sięnam uzyskać, u, zaledwiepołowy chorych.I tak jak już wspomniałam,podobnie jak w innych rodzajach bóluneuropatycznego, jest to tylko zwykleulga częściowa rzędu trzydziestu do pięćdziesięciuprocent.

Statystycznie najczęstszą postacią neuropatiicukrzycowej jest przewlekła, symetryczna, dystalna polineuropatiaczuciowo-ruchowa.Ból obejmuje dłonie istopy.Cechują go parestezje, bólo typie piekącym, kłującym, głębokim, tępym,napadowym, najsilniejszy w nocy.Zaznaczona jest zwykle przeczulica dotykowa.

Rzadką, bardzo bolesną postacią jestostra polineuropatia czuciowa.Natomiast neuropatia cukrzycowa może obejmować,pojedyncze struktury nerwowe.Mononeuropatie mogą być ogniskowe, wieloogniskowe.Zwykle występują u pacjentów,w wieku podeszłym z cukrzycą typudrugiego.Mogą, proszę Państwa, imitować poje--zajęcia pojedynczych nerwów, na przykład zespółcieśni nadgarstka.Mogą dotykać również nerwów czaszkowych,choć występuje to rzadko.

Postacią neuropatii cukrzycowejjest również amiotrofia cukrzycowa, czyli bóli zanik proksymalnych mięśni ud.Może to być zajęcie jednostronnebądź symetryczne, jak również cukrzycowa radikulopatiatułowia w obrębie nerwów rdzeniowych.Choroba może dotyczyć również układuautonomicznego.Może być na przykład izolowanatylko neuropatia dotycząca splotu trzewnego.

Ból neuropatyczny jest rozpoznaniem,które powinien postawić każdy lekarz napodstawie, charakterystycznego obrazu klinicznegoi związku z chorobą, z uszkodzeniemukładu nerwowego.Pamiętajcie Państwo, że bardzo częstochory nie użyje określenia boli mnie.Użyje określenia piecze, mrowi, drętwieje,kłuje igłami, razi prądem, marznie isą to wszystko synonimy dlabólu neuropatycznegoObowiązuje nas oczywiście badanie fizykalne,którego przedmiotem powinno być ocena

czucia dotyku, bólu, temperatury, wibracji zawszepo stronie chorej i dlaporównania po stronie zdrowej.Oceniamy, czy czucie jest prawidłowe,osłabione czy wzmożone.Badanie to ma pomóc namzidentyfikować obecność tak zwanych objawów negatywnychi objawów pozytywnych.Żeby państwu przybliżyć, no toprzykładowo chory z tą najbardziej klasycznąpostacią, czyli bóleo typie skarpetek, rękawiczek.Jeżeli zgłasza się do nasi, dolegliwości bólowe są napoziomie mrowienia, palenia, kłucia,to my się jeszcze cieszymy, boto są objawy pozytywne.Zaczynamy się bardzo martwić, jakw pewnych obszarach zaczynają nam pojawiaćsię objawy negatywne świadczące ogłębokim uszkodzeniu struktur układu nerwowego.Bo to jestniestety, proszę państwa, krok do rozwojustopy cukrzycowej.

Bardzo przydatne w postawieniurozpoznania są skale.One zostały stworzone do badańprzesiewowych, ale wiele z nich macałkiem dobrą, przyzwoitą czułość iswoistość.Cztery najczęściej stosowane skale,z których my preferujemy zdecydowanie tąnajprostszą do oceny, czyli skalęDN4.Na pierwszych siedem pytań dotyczącychsamych objawów w prostym układzie taklub nie może odpowiedzieć sampacjent.Natomiast do nas należą tylkotrzy elementy badania fizykalnego: ocena, czypojawia się osłabienie czucia dotyku,czy pojawia się osłabienie czucia przynakłuciu i czy pojawia sięból podczas dotykania pędzelkiem.Jeżeli macie państwo pozytywną odpowiedźna cztery lub więcej objawów natak, to mówimy, że choryspełnia kryterium rozpoznania bólu neuropatycznego wedługskali DN4.

Natomiast na tym przeźroczu chcępaństwu pokazać patomechanizm i jaki jesttego-- jaka jest tego konsekwencja.Nadpobudliwość komórek nerwowych będzie skutkowałaobniżeniem progu pobudliwości receptorów, powstaniem samoistnychpobudzeń i ogromnymi zmianami wzakresie neuroprzekaźników.Sensytyzacja obwodowa odpowiada za powstaniebólu samoistnego, napadowego, a także tworzeniesię nerwiaków.Sensytyzacja ośrodkowa odpowiada, że-- zato, że boli na coraz większymobszarze boli coraz bardziej iże ból się utrwala.Obrzęk neurogenny, odczyn zapalny tłumaczynam, dlaczego w przypadku bólu neuropatycznegospada nam skuteczność, opioidowychleków przeciwbólowych.Zaburzenie procesów ośrodkowego i rdzeniowegohamowania, prowadzi do uszkodzenia wszystkich

naszych naturalnych układów zstępujących kontrolibólu, w które jesteśmy wyposażeni.A tworzenie się patologicznych połączeńpomiędzy różnymi rodzajami włókien,czyli tak zwane effapsy.Konsekwencją tego jest, że bólstaje się z czasem coraz bardziejzależny od układu współczulnego iza mechanizm obwodowej alodynii, czyli zjawiska,że dotyk generuje wrażenia bólowe.

Proszę państwa, jeżeli zaczynacieleczyć chorych z bólem neuropatycznym, tonależy unikać błędów w farmakoterapii.Nie stosujemy leków, które niesą skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznegoi do tych leków należąniesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol.Wyjątek stanowi diklofenak tylko dlatego,że jest to lek, który jestbardzo silnym antagonistą receptorów waniloidowych,tak zwanych TRPV1, których mamy bardzodużo w bólu zapalnym, alerównież bardzo dużo w bólu neuropatycznym.One prawdopodobnie łączą patomechanizm bóluzapalnego z bólem neuropatycznym.Zapalenie bowiem niszczy tkankę nerwową.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoninyto leki doskonałe w leczeniu czystejdepresji.Niestety serotonina na obwodzie jestmediatorem zapalenia, zmienia nam fenotyp bólui będzie działała proanalgetycznie.Cholinolityki to leki, które otwierającna rdzeń zapraszają bodziec bólowy doośrodkowego układu nerwowego, prowadząc dojego chronifikacji.W bólu neuropatycznym ucik-- unikajciepaństwo stosowania kodeiny, fentanylu.To prowadzi do rozwoju bólunocyplastycznego.Niestety obwodowy ból neuropatycznymogą wywołać również, fluorochinolony, czyliantybiotyki, które mają szczególny tropizmniekorzystny do układu nerwowego.

Koniecznie powinniśmy uzupełniać witaminyz grupy B u osób niedoborowych,ponieważ niedobory witamin z grupyB mogą być powodem bólu neuropatycznego.Natomiast pamiętajcie państwo, że wszystko,co jest nadmiarowe, też jest niekorzystne,czyli nadmiar witamin jest-- możebyć neurotoksycznyU kogo wskazana jest substytucjawitamin z grupy B?No zdecydowanie u chorych, którzychorują na cukrzycę, zwłaszcza tych leczonychmetforminą.Osoby, które ma-- nie jedząmięsa, są niedożywione, mają choroby jelit,przewlekle stosują inhibitory pompyprotonowej.Niedobory mają również alkoholicy, chorzyz niewydolnością wątroby, zakażeni HIV, palaczepapierosów, ale również kobiety, którestosują środki antykoncepcyjne.

Maj 2025 dał nam,proszę państwa, najnowsze rekomendacje bólu neuropatycznego.

Ym, od razu bym chciałapaństwu powiedzieć, czym one są zmienione,te nowe rekomendacje w stosunkudo rekomendacji, które nas do tejpory obowiązywały.

Na pewno lekami pierwszego wyborupozostają nadal pregabalina i gabapentyna.W nowych rekomendacjach dopisana zostałamirogabalina.Tego leku w Polsce iw Europie jeszcze nie mamy.Na pierwszym szczeblu naszego wyborustoją leki przeciwdepresyjne, ale tylko teo podwójnym mechanizmie działania, czylileki trójcykliczne i selektywne inhibitory zwrotnegowychwytu serotoniny i noradrenaliny, główniena czele z duloksetyną.

Tramadol został, przeniesiony zdrugiego szczebla naszego wyboru na szczebeltrzeci.Na drugim szczeblu pozostały, takjak do tej pory były stosowaneleki, które stosujemy wobwodowym, zlokalizowanym bólu neuropatycznym, czyli pięcioprocentowalidokaina w plastrach i ośmioprocentowakapsaicyna.Natomiast nowością jest dopisanie kapsaicynyo niskim stężeniu w kremie.

Wszystkie opioidy uplasowały się natrzecim szczeblu naszego wyboru.Powód przesunięcia na trzeci szczebelto niestety duże ryzyko potencjalnych działańniepożądanych.Dlatego też opioidy włączamy wtedy,kiedy leki z pierwszego, drugiego szczeblanie są skuteczne i mamyprawo je utrzymywać, jeżeli dają zadowalającyefekt, czyli co najmniej trzydziestoprocentowezłagodzenie dolegliwości bólowych.Na trzecim szczeblu pozostała toksynabotulinowa, natomiast nową rzeczą jest dopisaneprzezskórnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej.

Autorzy tej pracy przeanalizowaliponad trzysta badań i prawie pięćdziesiąttysięcy pacjentów.Skupili się bardzo na dwóchwspółczynnikach.Współczynniku terapeutycznym NNT mówiącym otym, ilu osobom trzeba dać danylek, żeby u jednego miećsukces.I ten współczynnik chcielibyśmy miećoczywiście jak najniższy, najlepiej jeden.

Natomiast takim szczęściarzem to jesteśmyniestety tylko my, anestezjolodzy.Jeżeli dam mojemu choremu Pavulonpomoże każdemu.Natomiast dla bólu leki sądoskonałe, jeżeli mają NNT koło trzech,a bardzo dobre jeżeli poniżejdwóch.NNH z kolei mówiący oliczbie działań niepożądanych chcielibyśmy mieć jaknajwyższy.No to jak widzicie państwo

nie powalają nas na kolana tewartości cztery, siedem, osiem, czternaście,trzynaście.Toksyna botulinowa wyjątkowo stosowanawcześnie niski współczynnik opioidy pięć.

Co nas powinno skłonić,do tego, że inny sposób powinniśmymyśleć o bólu neuropatycznym.Czyli starać się powinniśmy wdrażać,jeśli tylko to jest możliwe, leczenieprzyczynowe.Nie leczymy zachowawczo zespołu cieśninadgarstka, tylko powinniśmy go odbarczyć.

Leczenie bólu neuropatycznego powinno byćwłączone tak szybko, jak to tylkojest możliwe kiedy chory zademonstrujepierwsze objawy i oczywiście zgodnie znajnowszymi rekomendacjami.Takim klasycznym przykładem jest polineuropatiapo chemioterapii.Wdrażamy ją w momencie, kiedychory tylko zaczyna odczuwać dyskomfort naciepło lub zimno, a niew momencie, kiedy objawy są zaawansowane.

No i oczywiście powinniśmy myślećnad strategiami zapobiegawczymi, czyli przede wszystkimskutecznie i prawidłowo leczyć chorobypodstawowe, w których pojawia się bólneuropatyczny i jego powikłania.Czyli skutecznie i właściwie leczyćostrą fazę, półpaśca, skutecznie kontrolowaćglikemię u chorego z cukrzycą.Dbać również o stopy uchorego, z cukrzycą, ponieważistnieje ogromne ryzyko uszkodzenia irozwoju, stopy cukrzycowej.

My jako anestezjolodzy, chirurdzypowinniśmy w miarę możliwości stosować wszystkiemożliwe dostępne sposoby profilaktyki, żebynie rozwijał się przetrwały ból pooperacyjny.Jeśli doszło do złamania kręgosłupa,to wystabilizować to złamanie, stosować kannabinoidyprofilaktycznie przed chemioterapią, zwłaszcza wielolekową.

Natomiast kannabinoidy, proszę państwa, zupełnienie są skuteczne w utrwalonym bóluneuropatycznym i jedynym wyjątkiem jestpolineuropatia w HIV-ie.No i takim doskonałym sposobemzapobiegania jest szczepienie przeciwko półpaścowi.

Proszę państwa, trzydzieści procent populacjiludzi po sześćdziesiątym piątym roku życiazachoruje na półpasiec.Po osiemdziesiątym roku prawie pięćdziesiąti procent ten będzie się zwiększału chorych z dodatkowymi obciążeniami.A szczepionka jest w staniezmniejszyć to ryzyko zapadalności na półpasieci zmniejszyć ryzyko rozwoju neuropatiio, proszę państwa, dziewięćdziesiąt procentPodstawowymi lekami,które mamy do dyspozycji jestoczywiście gabapentyna i pregabalina.Oba leki działają dokładnie naten sam punkt uchwytu, czyli podjednostkęalfa dwa patologicznego kanału wapniowego.Ale pamiętajcie państwo, że tosą zupełnie inne leki, bo jeróżni farmakokinetyka.Gabapentyna wchłania się nieliniowo iniedostatek wchłaniania musimy bardzo często pokrywaćwysokimi dawkami nawet do trzechtysięcy sześćset miligramów na dobę.Pregabalina wchłania się liniowo, stądmaksymalne dawki wynoszą sześćset miligramów nadobę.Oba leki mają krótki okrespółtrwania, czyli gabapentynę musicie państwo stosowaćtrzy razy na dobę, pregabalinęco najmniej dwa, a korzystnie jeststosować również trzy razy nadobę.Chyba że zdecydujecie się państwona preparat o kontrolowanym uwalnianiu.

Pregabalinę cechuje bardzo silny efektprzeciwlękowy, który w wielu sytuacjach klinicznychjest nam przydatny, zwłaszcza poprawiajakość snu.Pregabalina nie wchodzi w interakcjez żadnymi lekami, ponieważ nie ulegaw naszym organizmie żadnym przemianommetabolicznym i w formie niezmienionej wydalanajest z moczem.Możemy ją stosować również uchorych z niewydolnymi nerkami, choć oczywiście,że dawki odpowiednio redukujemy.

Proszę państwa, mechanizm działania pregabalinyjest bardzo szeroki.To jest przede wszystkim obniżeniestężenia jonów wapnia, nasilenie hamowania pre-i postsynaptycznego w obrębie ośrodkowegoukładu nerwowego, zmniejszenie uwalniania probólowych neuroprzekaźnikówdo szczeliny synaptycznej, zmniejszenie pobudliwościi nadwrażliwości neuronów na poziomach-- napoziomie rdzeniowym oraz, oraz ponadrdzeniowym.Aktywacja zstępującego układu noradrenergicznego, zwiększeniestężenia noradrenaliny w płynie mózgowo-rdzeniowym iredukcja stopnia sensytyzacji ośrodkowej, czylitego, co nam zwiększa ból, gochronifikuje i nasila.

Czyli mamy możliwość zmniejszenia hiperalgezjii allodynii.Wskazaniami zgodnie z HPL-em dostosowania pregabaliny są przede wszystkim zespołyobwodowego i ośrodkowego bólu neuropatycznego,no ze szczególnym oczywiście uwzględnieniem neuropatiicukrzycowej, w tym również skojarzonaterapia low back pain.

Silne działanie przeciwlękowe pozwala namstosowanie pregabaliny w przypadku lęku uogólnionego,czyli w tym klasycznym GAD-zie.Działa pregabalina na pełen profilobjawów klinicznych lęku uogólnionego.

Oczywiście standardowe stosowanie pregabaliny zgodniez HPL-em również w przypadku padaczki.Natomiast my, bólolodzy wykorzystujemy efektprzeciwlękowy pregabaliny do leczenia takich zespołówjak zespół stresu pourazowego, zespółniespokojnych nóg.Wykorzystujemy w leczeniu uzależnienia odopioidów i benzodiazepin.Hasło jest, proszę państwa, bezsenność,ale nie stosujemy pregabaliny w leczeniubezsenności.Ona nam działając przeciwlękowo pozwalapoprawić jakość snu.Natomiast no błędem w sztuce,jeżeli pańs-- byśmy stosowali pregabalinę tylkow jednorazowej dawce, która manam łagodzić bezsenność.

Jakie są przeciwwskazania do zastosowaniapregabaliny?To jest przede wszystkim nadwrażliwośćna substancję czynną i substancje pomocnicze,nietolerowalne przez pacjenta objawy niepożądane,takie jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi,obrzęki kończyn dolnych, bóle głowyczy nadmierna senność.

Jeżeli wasz pacjent skarży sięna nadmierną senność, to warto pregabalinędać w takich troszkę niesymetrycznychdawkach, czyli mniejsze dawki w ciągudnia, a największa dawka nanoc.Możemy stosować u chorych zniewydolnością nerek, ale oczywiście zachowujemy ostrożnośći stosujemy ją we właściwychdawkach.

Ostrożnie z opioidami, bo możedojść do nasilenia sedacji.Mówiłam, że pregabalina nie wchodziw interakcje.Nie wchodzi w interakcje napoziomie metabolizmu, ale właściwie jedyna interakcjato jest z lekiem nasennymlorazepamem, ale inter-- jest to interakcjana poziomie sprzęgania.Nie jest przeciwwskazana pregabalina uchorych z niewydolnością wątroby.Pamiętajcie państwo, że nie mażadnych wskazań medycznych do tego, żebyłączyć ze sobą pregabalinę igabapentynę.

Nawet jeżeli państwo zmieniają jedenlek na drugi, czyli nawet nazakładkę nie stosujemy tych lekówłącznie, bo leki po prostu niemogą, proszę państwa, walczyć oten sam receptor.

Wadą niewielką pregabaliny jest niestetymożliwość przyrostu masy ciała, co akuratdla chorego z cukrzycą niejest najkorzystniejsze.

Tu chcę państwu przedstawić takieciekawe badanie kliniczne oceniające skuteczność pregabalinyi duloksetyny u pacjentów zzaawansowaną cukrzycą typu drugiego.Oczywiście chorych dorosłych, u którychnatężenie bólu przekraczało cztery punkty wskali numerycznej.W tym badaniu wzięło udziałdwieście pięćdziesiąt cztery osoby.Prawie osiemdziesiąt procent chorych zakończyłobadanie.Tylko trzydzieści cztery procent zgłaszałodziałania niepożądane.Prawie u sześćdziesięciu procent chorychpo zastosowaniu pregabaliny i prawie siedemdziesiątprocent chorych po zastosowaniu duloksetynyuzyskało ponad pięćdziesięcioprocentową redukcję średniego natężeniabólu.Średnie dawki pregabaliny wynosiły okołotrzystu miligramów na dobę i tobyłyDawki dobre terapeutycznie plus minusokoło stu pięćdziesiąt miligramów.

Z czym się, proszę Państwa,dobrze kojarzy pregabalina?Bardzo dobrze się kojarzy zlekami z grupy trójcyklicznych, szczególnie dobrzez selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytuserotoniny i noradrenaliny, takimi jak duloksetyna,która jest szczególnie dedykowana doneuropatii cukrzycowej.Natomiast nie łączymy z lekamiczysto serotoninowymi.Mamy prawo łączyć z opioidami,ale wtedy, kiedy dodatek opioidów przynosikorzystny efekt.Nie ma wskazań do łączeniapregabaliny z lekami przeciwdrgawkowymi blokującymi kanałysodowe.Dlatego, proszę Państwa, że blokerykanałów sodowych to jest leczenie neuralgiitrójdzielnej.

Bardzo dobrze łączy z preparatamiprzezskórnymi pięcioprocentową lidokainą, kapsaicyną czy toksynąbotulinową.Oczywiście nie zapominajcie Państwo okwasie alfa-liponowym, o witaminach z grupyB.

No i żegnając się zPaństwem.Trwają badania nad licznymi cząsteczkami,które być może zrobią nam rewolucjęw leczeniu bólu neuropatycznego.I te badania dotyczą ponadstu cząsteczek leków o różnych mechanizmachdziałania.Przede wszystkim dotyczy to lekówblokujących kanały sodowe, agonistów kanałów potasowych,antagonistów receptorów i waniloidowych ireceptorów NMDA i tak dalej, itak dalej.Liczymy, że będziemy mieli niedługozmiany i nowe leki, które będziemymogli spróbować w leczeniu bóluneuropatycznego.

Przypominam Państwu, że skuteczność nieprzekracza pięćdziesięciu procent.I kłaniając się Państwu niskopamiętajcie, że sukces terapii to sztukawłaściwego wyboru, żeby postawić właściwerozpoznanie, wybrać dobry lek, leki, daćje we właściwych dawkach odpowiedniądrogą podania, no i oczywiście wdobrym towarzystwie.Dziękuję Państwu za uwagę.