Opioidy w bólu nienowotworowym

Witam państwa bardzo serdecznie. Ja nazywam się Magdalena Kocot-Kępska, jestem anestezjologiem i specjalistą medycyny bólu. Na co dzień pracuję w Poradni Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W dzisiejszej prezentacji pokażę Państwu, w jaki sposób podejmować trudne decyzje terapeutyczne u pacjentów, u których stosujemy opioidy, silne analgetyki opioidowe, a są to pacjenci, których ból przewlekły spowodowany jest procesem nienowotworowym. Zaczniemy od opisu dwóch przypadków klinicznych, gdzie zobaczycie Państwo, w jaki sposób podejść do takiego pacjenta, kiedy zastosować analgetyk opioidowy i czym się kierować przy jego wyborze.

Pierwsza z moich pacjentek pacjentka, która ma osiemdziesiąt jeden lat, cierpi na osteoartrozę biodra lewego od wielu lat. Jak widzimy na zdjęciu rentgenowskim, rzeczywiście jest to bardzo mocno zaawansowany proces. No i pacjentka nie wyraża zgody na planowany i proponowany przez ortopedów zabieg alloplastyki stawu biodrowego. Główną dolegliwością bólową jest, ból, który dokucza pacjentce przy chodzeniu, przy obciążaniu tego stawu biodrowego ocenia go... Jego nasilenie na siedem, osiem. Również czasem ból wybudza w nocy. Pacjentka ma problemy ze snem, z chorób współistniejących nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i obniżony wskaźnik filtracji kłębkowej. Niewielka-- niewielkiego stopnia niewydolność nerek. Pacjentka oczywiście leczona przed konsultacją w poradni leczenia bólu. Liczne NLPZ, paracetamol, tramadol w monoterapii i w połączeniach, metamizol, blokady, fizjoterapia, akupunktura, leczenie sanatoryjne, leki z grupy sysadoa, plastry przeciwbólowe. Pacjentka jednakże nie odniosła żadnej korzyści terapeutycznej z proponowanego leczenia. To leczenie objawowe, mało skuteczne.

Decydując się na farmakoterapię i w ogóle na leczenie bólu u takiej pacjentki, musimy się zastanowić, jakie jest nasilenie bólu i musimy dobrać siłę działania analgetyku adekwatną do tego nasilenia. Jeżeli mamy pacjenta z bólem o nasileniu siedem, osiem, no to oczywiście pierwszą naszą myślą jest, a może silny analgetyk opioidowy? Pacjentka ma ból stały i przewlekły. Jeżeli mamy pacjenta z bólem przewlekłym, to konieczne jest, konieczne jest zastosowanie leku, który daje długotrwałe, stabilne działanie przeciwbólowe. Pacjentka na pewno ma ból o charakterze złożonym. Jest to ból zarówno receptorowy, z komponentem zapalnym, ale prawdopodobnie również jest tu komponent nocyplastyczny. Pacjentka, no zgłaszała zaburzenia depresyjne, stąd też mechanizm działania leków, które zaproponujemy, musi być adekwatny do mechanizmu powstawania bólu. No i oczywiście u tej pacjentki musimy bardzo mocno zastanowić się

nad obciążeniami i bezpieczeństwem leku,który zaproponujemy.Ryzyko działań niepożądanych, choroby współistniejące,ryzyko interakcji, ale również wiek pacjentki,no i leki, które pacjentkastosuje.Jeżeli miałabym podsumować ideę leczeniau takiej pacjentki, na pewno będzieto terapia multimodalna — analgetykii metody o różnych mechanizmach działania,bo tylko takie podejście multimodalnez zastosowaniem różnych metod jest wstanie poprawić jakość leczenia bólu.

Kolejny z moich pacjentów.Pacjent młody, czterdziestojednoletni oficer zawodowyWojska Polskiego, obecnie już na stałejrencie inwalidzkiej.Pacjent z bólem pleców wodcinku lędźwiowo-krzyżowym.W chwili badania ma mniejwięcej sześć, siedem w skali numerycznej,ale po przeciążeniu, po zmęczeniunawet ból dochodzi do maksymalnej- maksymalnegonasilenia dziesięć.Pacjent oczywiście skarży się teżna charakter bólu.Jest to ból piekący, przeszywający.Prawdopodobnie jest tu komponent neuropatycznybólu przewlekłego.Ból pleców pojawił się upacjenta po dwukrotnym wypadku motocyklowym, ciężkichwypadkach motocyklowych z urazem wielonarządowym,z towarzyszącym złamaniem kręgów w odcinkulędźwiowym i po stabilizacji dodatkowojeszcze złamania kończyn dolnych.Pacjent rzeczywiście bardzo mocno obciążony,jeżeli chodzi o przebyte zdarzenia, przebyteurazy i przebyte zabiegi operacyjne.W badaniu blizna długości piętnastucentymetrów w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, tkliwość przykręgowaobustronnie, osłabione czucie dotyku, wbadaniu obrazowym bez cech ostrego stanuzapalnego.Pacjent bez chorób współistniejących irównież w diagnostyce bólu krzyża, bojest to pacjent z bólemkrzyża, czerwone flagi są ujemne.Dotychczasowe leczenie przed konsultacją wPoradni Leczenia Bólu: paracetamol, NLPZ, OTC,czyli bez recepty, mało skuteczne.Oksykodon, morfina, fentanyl —leki, które nie powinny być stosowanew przypadku pacjenta z bólemprzewlekłym pochodzenia nienowotworowego, szczególnie morfina, fentanyl.Dodatkowo leki te powodowały upacjenta zaparcia i nudności.Z leków adiuentowych stosował równieżleki przeciwdepresyjne i pregabalina.Pregabalina z niewielką skutecznością. Leki zgrupy SSRI również o niewielkiej skuteczności.Czasem się pacjent rehabilitował.U pacjenta rozpoznajemy przewlekły pourazowyból krzyża i również u tegopacjenta dotychczasowe leczenie wielokierunkowe byłomało skuteczne.

Również u tego pacjenta musimysię zastanowić nad siłą analgetyku, któramusi być dostosowana do stopnianasilenia bólu.Również nad tym, czy jestto ból przewlekły, czy jest toból ostry.U pacjenta zarówno będziemy miećdo czynienia z bólem przewlekłym, alerównież będą to zaostrzenia bólu.U tego pacjenta rzeczywiście mamyból również o złożonym mechanizmie powstawania.Tutaj również mamy zaangażowany komponentneuropatycznego, również do tego komponentu musimydobrać analgetyk opioidowy.Jest to pacjent bez obciążeń.Tutaj musimy się zastanowić, jedynymobciążeniem czy też aspektem, do któregomusimy dostosować nasze leczenie, jestwiek pacjenta.Jest to młody pacjent, czterdziestojednoletni,u którego analgetyk opioidowy może byćstosowany nawet długoterminowo kilka miesięcy,jeżeli nawet nie lat.Stąd też tutaj ten wiekpacjenta również bierzemy pod uwagę irównież u tego pacjenta musimyzastosować tak zwaną terapię multimodalną —analgetyki, koanalgetyki i metody oróżnych mechanizmach działania, bo tylko wten sposób jesteśmy w staniepoprawić efekt analgetyczny, poprawić jakość leczeniabólu.Przypominam, że analgezja multimodalna, terapiamultimodalna to zaangażowanie nie tylko zastosowanienie tylko farmakoterapii, ale psychoterapii,blokad, neuromodulacji, aktywności fizycznej czy chociażbyprzezskórnej elektrostymulacji nerwów.U pacjenta z bólem przewlekłym,tak jak widzimy u dwóch moichpacjentów z bólem przewlekłym, nieuleczalnym,na pewno analgezja i podejście multimodalnejest konieczne, aby poprawić jakośćleczenia bólu.

U obydwóch pacjentów zastanowiłam sięnad silnym analgetykiem opioidowym ze względuna duże nasilenie bólu ipamiętajmy, że analgetyki opioidowe są nadalstosunkowo bezpiecznymi lekami, pod jednymwarunkiem, że znamy ich charakterystykę farmakokinetyczną,farmakodynamiczną.Niestety medycyna bólu bardzo bychciała działać bez analgetyków opioidowych, natomiastnie mamy dotychczas bardziej skutecznychleków w-- u pacjentów z bólemprzewlekłym.Także na pewno będą takiesytuacje, kiedy u pacjenta z bólemnienowotworowym zastosujemy silny analgetyk opioidowy.

Do kogo trafi pacjent, któryma silny ból spowodowany chorobą nienowotworową,patologią narządu ruchu czy teżbólem neuropatycznym?No, przede wszystkim będzie topacjent leczony czy zgłaszający się dolekarza pierwszego kontaktu, ale równieżdo reumatologa, neurologa, rzadziej do ortopedyczy do poradni leczenia bólu.Natomiast patrząc na tą statystykędla mnie zawsze przerażająca jest niepokojącyodsetek pacjentów, który leczy sięsam dostępnymi lekami albo który sięw ogóle sam nie leczy.Czyli przyjmujemy, że mniej więcejtrzydzieści procent pacjentów z bólem przewlekłymw Polsce jest nieprawidłowo leczonych.

Jaka może być populacja pacjentów,którzy mogą potencjalnie wymagać silnego analgetykuopioidowego?Jeżeli popatrzymy na statystyki, możeto być nawet półtora do dwóchmilionów osób.Oczywiście nie u każdego znich zastosujemy opioid, ale na pewnopotencjalnie mogą to być takie,takie osoby.Opioidy nie są panaceum nawszelkie dolegliwości bólowe i o tymnależy pamiętać, natomiast są bardzoczęsto istotnym elementem leczenia wielokierunkowego.Może to być albo leczeniejuż na stałe, albo leczenie okresowe.Jeżeli mielibyśmy jakiekolwiek wątpliwości codo stosowania silnych analgetyków opioidowych upacjentów, którzy nie mają nowotworu,odsyłam do publikacji, które są dostępnezarówno na stronie Polskiego TowarzystwaBadania Bólu, jak i na stronieMedycyny Praktycznej.Tam uzyskacie Państwo dokładne wskazówki,na co zwracać uwagę włączając lek,jakie leki włączać i jakmonitorować pacjenta, który nie ma nowotworu.

Jeżeli miałabym te zalecenia podsumować,to pamiętajmy, że analgetyk opioidowy jestzarezerwowany dla pacjenta, który maból wtórny.Co to znaczy ból wtórny?To znaczy taki ból, któregoprzyczynę znamy, czyli w przypadku moichpacjentów u pani osiemdziesięciojednoletniej byłato choroba zwyrodnieniowa stawów, która naobecnym etapie wiedzy jest chorobąnieuleczalną.Natomiast u pacjenta młodszego, czterdziestojednoletniegojest to przewlekły pourazowy ból krzyża.Również znamy przyczynę dolegliwości bólowych.Dotychczasowe leczenie było nieskuteczne.Co jest istotne, dotychczasowe odpowiednieleczenie farmakologiczne, niefarmakologiczne może być, powinnobyć albo nieskuteczne, nietolerowane, alboniedostępne czy przeciwwskazane, czy chociażby takjak pacjentka osiemdziesięciojednoletnia nie wyrażazgody na leczenie przyczynowe.

Zaczynamy leczenie od niskich dawekanalgetyków opioidowych razem z innymi metodamileczenia, w tak zwanym podejściumultimodalnym.Ustalamy z pacjentem realistyczne celei oczekiwania.Nie oczekujmy zniesienia bólu dozera, bo jest to niemożliwe.Musimy również wziąć pod uwagęryzyko objawów niepożądanych czy nieprawidłowego stosowaniaopioidów.Zaczynamy od niskich dawek, miareczkujemyi monitorujemy pacjenta.Przerywamy leczenie, kiedy cele niezostały osiągnięte albo pacjent skarży sięna objawy niepożądane i sąto zalecenia wspólne zarówno Polskiego TowarzystwaBadania Bólu, jak i Europejskiego--Europejskiej Federacji Towarzystw Leczenia Bólu, PolskiegoTowarzystwa Neurologicznego i Polskiego TowarzystwaMedycyny Rodzinnej.

Czy mamy dowody na skutecznośćanalgetyków opioidowych w tych zespołach bólowych,które wystąpiły u moich pacjentów?Tak.Zarówno ból w chorobie zwyrodnieniowejstawów, jak i przewlekłe bóle krzyża,mamy randomizowane badania kliniczne, którewskazują, że w tych zespołach bólowychsilny analgetyk opioidowy może byćskuteczny.Mamy również dowody na skutecznośćanalgetyku opioidowego w zespołach bólu neuropatycznego. Czymamy jakieś przeciwwskazania?U jakiego pacjenta nie zastosujemysilnego analgetyku opioidowego?

Przede wszystkim tam, gdzie mamyból pierwotny.Co to znaczy?To jest taki ból, któryno albo nie znamy przyczyny, albonie potrafimy znaleźć przyczyny naobecnym etapie wiedzy.Tutaj przede wszystkim pierwotne bóległowy, ból pierwotny, nocy plastyczny, fibromialgia,zespół jelita drażliwego, ból jakogłówny objaw zaburzeń psychicznych, zespoły uogólnionegolęku, myśli samobójcze, zespoły afektywne,planowana ciąża, przewlekłe zapalenie trzustki czyobjawy nadużywania leków.

Jeżeli mamy już, jeżeli chcemywłączyć silne analgetyki opioidowe, no tomusimy się zastanowić, czy udanego pacjenta występują jakiekolwiek czynniki ryzykanieprawidłowego używania leku.Oczywiście tam, gdzie mamy niejasnąetiologię bólu, młody wiek pacjenta, alerównież bardzo istotna jest, bardzoistotna jest historia rodzinna pacjenta.Czy przede wszystkim przebył kiedykolwiektzw.Niekorzystne zdarzenia czy traumatyzujące zdarzeniaw dzieciństwie?Czy ma jakąkolwiek historię zaburzeń,uzależnień, problemów prawnych, choroba psychiczna, urazpsychiczny, stres psychologiczny, historia nadużywaniasubstancji w rodzinie czy nadużywania substancjiodurzających.To są wszystkie takie czynniki,gdzie bardzo mocno zastanowimy się nadwłączeniem silnego analgetyku opioidowego.Zwracajmy na to uwagę znającpacjenta i jego historię rodzinną.

A co może być sygnałemalarmowym, że pacjent nieprawidłowo zaczyna stosowaćanalgetyk opioidowy, który wdrożyliśmy doleczenia bólu?Sprzedawanie przepisanych leków, podkradanie, pożyczanieleków od innych osób.Dążenie do tego, aby opiećstosować drogą parenteralną albo formy, wformach o szybkim działaniu.Uzyskiwanie recept z kilku źródeł.Stosowanie leków w niezalecany sposób,niezgodnie z dawkowaniem, niezgodnie z częstotliwością.Gubienie recept na leki, nadużywanieczy też nieprawidłowe stosowanie więcej niżjednej substancji psychoaktywnej, pogorszenie stanupsychicznego, niechęć do zmiany leczenia nainne pomimo nieskuteczności czy pojawieniasię objawów niepożądanych.To są te sygnały alarmowe,które zawsze powinny nam uruchomić czerwoneświatło w głowie, że byćmoże coś nieprawidłowego dzieje się zestosowaniem analgetyku opioidowego.

Zawsze boimy się, że wdrożenieanalgetyku opioidowego pierwsze, na przykład zpowodu bólu ostrego może spowodować,może skłonić czy też wygenerować nieprawidłowywzorzec stosowania tego leku.Jedna z największych analiz danychdotycząca tego problemu była przeprowadzona wSzwecji, gdzie analizowano dane zgrupy ponad półtora miliona 500 tysięcyosób, z czego dwadzieścia pięćprocent otrzymało analgetyk opioidowy, z czegookoło jeden procent rozwinęło nieprawidłowywzorzec stosowania opioidów, natomiast ten nieprawidłowywzorzec rozwinął się w szczególnejgrupie pacjentów.Wcześniej wcześniejsze choroby psychiatryczne, wywiadnieprawidłowego stosowania jakichkolwiek leków czy substancjipsychoaktywnych, zachowania kryminalne, rozwód, śmierćrodzica, słabe wyniki w szkole, izolacjaspołeczna, rozwód to są teczynniki, które rzeczywiście mogą zwiększać ryzykonieprawidłowego stosowania po pierwszym zastosowaniu,włączeniu analgetyków opioidowego chociażby do leczeniauśmierzania bólu ostrego pooperacyjnego, więcna to zwracajmy również uwagę.

Jeżeli już się zastanowimy nadpacjentem, czy jest to pacjent, uktórego mamy niskie ryzyko uzależnienia,czy jest to pacjent, u któregodany analgetyk opioidowy przyniesie ulgę?Czy choroba podstawowa jest chorobąi powodującą ból?Czy jest to ból wtórny?Jakie mamy ryzyko objawów niepożądanych?Musimy się również zastanowić nadcharakterystyką bólu, nasileniem, mechanizm, etiologia, charakterbólu w czasie.Być może pacjent coś wcześniejstosował w leczeniu bólu.No i musimy również sięzastanowić nad lekiem opioidowym.Który z analgetyków opioidowych wybierzemyu danego pacjenta?Czy wchodzi w interakcje?Jakie ma ryzyko objawów niepożądanych?Jakie ma bezpieczeństwo długoterminowe?Jest to również niezwykle istotnew praktyce klinicznej.

Jeżeli mamy pacjenta z bólemprzewlekłym, nienowotworowym, to na pewno naszymcelem nie jest zmniejszenie bóludo zera, bo zarówno w przypadkupacjentki osiemdziesięciojednoletniej, jak i pacjentaczterdziestojednoletniego przyczyna bólu jest nieuleczalna inieodwracalna, więc ta przyczyna będzietrwała i jej nie jesteśmy wstanie usunąć z życia pacjenta.Natomiast stosowanie analgetyku opioidowego mana celu zmniejszenie nasilenia bólu uobydwu pacjentów.Optymalnie, no, jeżeli udałoby namsię do poziomu jeden, bardzo byłabyto dobra sytuacja kliniczna, natomiastzdecydowanie kierujemy, zdecydowanie dążymy do tego,żeby ten ból był akceptowalnydla pacjenta.Mniej więcej NRS, ocena nasileniabólu w skali numerycznej mniej więcej2-3 przy akceptowalnych objawach niepożądanych.Zawsze jest to pewien rodzajbalansu pomiędzy ulgą w dolegliwościach bólowycha ewentualnymi objawami niepożądanymi.

Pamiętajmy, że w przypadku bóluprzewlekłego opioidy nie są już takskuteczne jak w przypadku bóluostrego. Ma to oczywiście związek zarówno zsamym powstawaniem bólu, z mechanizmempowstawania bólu przewlekłego, gdzie mamy charaktermieszany, mamy tzw.Sensytyzację ośrodkową i obwodową, czyliniejako uwrażliwiony układ nerwowy.Tam opioidy rzeczywiście ze względuna sam, sam, sa-sam patomechanizm bóluprzewlekłego nie będą aż takmocno skuteczne.Dodatkowo jeszcze zmniejsza się ekspresjareceptorów opioidowych.Czy receptory opioidowe stają sięmniej wrażliwe na opioidy.Stąd też w tych sytuacjachbólu przewlekłego opioidy nie zawsze będątak skuteczne, jak w przypadkubólu ostrego.W przypadku pacjenta z bólemprzewlekłym większe znaczenie przypisuje się mechanizmomchociażby noradrenergicznym, na które równieżmusimy możemy wpływać stosując pewne leki,niż mechanizmom związanym z układemopioidowym.

Musimy również pamiętać, że analgetykiopioidowe, które stosujemy w klinice, różniąsię między sobą.Jeżeli popatrzymy chociażby na tramadol,tapentadol, metadon czy buprenorfinę, należą onedo tak zwanych atypowych analgetykówopioidowych, ponieważ działają nie tylko wukładzie opioidowym, ale również działająw innych układach, które biorą udziałw powstawaniu bólu.Układ noradrenergiczny, serotoninowy, dopaminergiczny, blokadakanałów sodowych, układ receptora NMDA czywreszcie receptor nocyceptynowy z grupyreceptorów opioidowych.Zarówno tapentadol, jak i buprenorfinadziałają poprzez te inne układy.Czy te leki powinny byćlekami pierwszego wyboru w bólu neuropatycznym,mieszanym, przewlekłym i zmniejszając ryzykohiperalgezji?Na to pytanie nie mamyodpowiedzi z dużych badań klinicznych.Niemniej jednak praktyka kliniczna, naszacodzienna praktyka kliniczna wskazuje, że tak,że to są te leki,od których zaczynamy najczęściej leczenie pacjentaz bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego,również ze względu na takie długoterminowebezpieczeństwo tych leków.

Jaki opioid wybierzemy w danymzespole bólowym?Jeżeli mamy ból o podłożuzapalnym, typowo zapalnym, no tutaj wiadomoanalgetyki opioidowe nie będą skutecznew-- na mechanizm, nie będą działałyna mechanizm zapalny.One będą oczywiście działały nakomponent receptorowy.W przypadku bólu neuropatycznego wybierzemywłaśnie któryś z atypowych analgetyków opioidowych:tramadol, buprenorfina, metadon, tapentadol, alerównież mamy badania, które potwierdzają skutecznośćoksykodonu, oksykodonu z naloksonem wtej grupie pacjentów.Natomiast większy problem mamy zbólem nocyplastycznym, czyli pierwotnym, dlatego żetam jedynym analgetykiem, który jestzalecany jest tramadol.Natomiast co do stosowania buprenorfiny,tapentadolu tak dużych badań nie mamy.Niemniej jednak one ze względuna swoje długoterminowe bezpieczeństwo i mechanizmdziałania również w bólu nocyplastycznymmogą być stosowane.

Jeżeli popatrzymy na różnice farmakodynamiczne,to chociażby jeżeli porównywalibyśmy sobie morfinęz buprenorfiną, są to oczywiściesą to silne analgetyki opioidowe, aleróżnią się zasadniczo, jeżeli chodzio efekty farmakodynamiczne.I jeżeli bym chciała wybraćanalgetyk opioidowy dla pacjenta bez nowotworu,to muszę wybrać taki analgetyk,który ma niskie ryzyko zaburzeń immunologicznych,niskie ryzyko zaburzeń endokrynologicznych, czyliOPIAD, niskie ryzyko rozwoju tolerancji iniskie ryzyko uzależnienia.

Wracając do mojej pacjentki osiemdziesięciojednoletniej.Na pewno jest to pacjentkaz charakterem czasowym bólu, w którympowinnam zastosować lek o kontrolowanymuwalnianiu albo formy transdermalne, albo tabletkao kontrolowanym uwalnianiu.Nasilenie bólu skłania mnie dowybrania silnego analgetyku opioidowego.No i pamiętajmy jest topacjentka w wieku podeszłym.Musimy wziąć pod uwagę ryzykoupadków.Musimy wziąć pod uwagę niewydolnośćnerek.Musimy wziąć pod uwagę stosowanieleków przeciwdepresyjnych.Jaki opioid wybrać?U pacjentki zaczęłam od buprenorfinyw formie transdermalnej i zaczęłam odbardzo małej dawki jedna czwartanajmniejszego dostępnego plastra.My wiemy w tej chwiliz badań klinicznych, że takie dzielenieplastra zachowuje jego funkcje izapewnia efekt analgetyczny.U tej pacjentki dodałam równieżNLPZ w postaci deksketoprofenu o krótkimokresie półtrwania, doraźnie oczywiście niedługoterminowoi przezskórną elektrostymulację nerwów, czyli zastosowałamfarmakoterapię skojarzoną plus podejście multimodalnez zastosowaniem technik nieinwazyjnych.Buprenorfina może być stosowana upacjentów w wieku podeszłym również ztego względu, że ma mniejszeryzyko upadków niż klasyczne analgetyki opioidowei tramadol.Ponadto nie wchodzi w interakcjelekami, z lekami.Dexketoprofen to NLPZ o krótkimokresie półtrwania, stąd też mniejsze ryzykouszkodzenia nerek może być stosowany

doraźnie u chorych w wieku podeszłymmaksymalnie przez kilka dni.Natomiast na pewno nie przewlekle.U tej pacjentki udało misię uzyskać zmniejszenie bólu o trzydzieściprocent, poprawę snu i lepszefunkcjonowanie w domu.To jest, to jest celterapeutyczny, który jesteśmy w stanie osiągnąć.Chodzi o to, żeby pacjentcezapewnić maksymalną poprawę jakości życia przyminimalnych objawach niepożądanych.Drogą miareczkowania udało się dojśćdo dawki jednego plastra trzydzieści pięćmikrogramów na godzinę co czterydni.Miareczkowanie trwało około dwa tygodnie.Zwykle w ciągu tygodnia dwóchudaje się ustalić optymalną dawkę leku.Pacjentka nie zgłaszała objawów niepożądanych,doraźnie stosowała deksketoprofen i ten wwarunkach domowych.Jest to pacjentka poradni leczeniabólu.Oczekuje w tej chwili natermolezję nerwów unerwiających staw biodrowy.Jest to również jeden zelementów postępowania multimodalnego, który być możepozwoli na zmniejszenie stos-- dawekstosowanych analgetyków opioidowych. Jakim lekiem jest buprenorfina?

Jest oczywiście lekiem bardzo częstostosowanym w praktyce klinicznej, ale równieżw leczeniu uzależnień.Nie tylko w bólu, alerównież w uzależnieniach.Nadal w naszym, w naszejprzestrzeni lekarskiej funkcjonują mity na jejtemat.Przede wszystkim, że ma dzwonowatykształt krzywej dawka-efekt, że ma efektpułapowy dla analgezji, że działaantagonistycznie w stosunku do innych opioidów,no i również, że nieuzależnia.Buprenorfina w dawkach klinicznych jestabsolutnie czystym agonistą receptora opioidowego mi.Jest również agonistą receptora nocyceptynowego,bardzo ciekawego, jest antagonistą receptorów kappai delta, ma wysokie powinowactwodo receptora opioidowego mi i niskąaktywność wewnętrzną.W praktyce klinicznej jest dwadzieściapięć do sto razy silniejsza niżmorfina, oczywiście w badaniach eksperymentalnychzależało-- ten efekt był różny wzależności od modelu i odrodzaju bólu.Natomiast pamiętajmy, że w dawkachklinicznych, takich jakie stosujemy u ludzi,buprenorfina jest absolutnie czystym agonistąreceptora opioidowego mi.Mamy linearną zależność dawka-efekt.Ten efekt pułapowy dla analgezjipojawiał się w niektórych modelach zwierzęcychbólu i to w dawkachznacząco przekraczających te, które stosujemy wklinice.Tak jak Państwo widzicie, wdawkach powyżej dziesięciu miligramów na kilogrammasy ciała, kilkaset, kilka tysięcyrazy wyższa niż to, co stosujemyw klinice.Bardzo istotne z punktu widzeniaklinicznego jest niska aktywność buprenorfiny popołączeniu z receptorem opioidowym.Co to znaczy?Oczywiście buprenorfina łączy się zreceptorem opioidowym mi, ale aktywuje układwtórnych przekaźników w komórce wznacznie mniejszym stopniu niż chociażby oksykodon,morfina czy fentanyl.Przekłada się to i taaktywacja tego układu wewnętrznych przekaźników jestna tyle silna, że wystarczado uzyskania analgezji, natomiast zbyt mała,żeby wywołała depresję oddechową ieuforię.Stąd też w tej chwiliposzukuje się takich leków, które właśniebędą aktywowały układ wewnątrzkomórkowych przekaźnikówtylko w niewielkim stopniu, w takim,żeby uzyskać analgezję, ale żebynie aktywować beta-arestyny, czyli nie zmniejszaćskuteczności analgetyku opioidowego i conajważniejsze nie indukować objawów niepożądanych.W tej chwili takimi lekamijest buprenorfina i olicerydyna, która kilkalat temu została zarejestrowana przezFDA.Takie ma kliniczne, istotne znaczenie,właśnie niska aktywność wewnętrzna buprenorfiny popołączeniu z receptorem opioidowym.To, co również bardzo częstowykorzystujemy w klinice, to jest efektantyhiperalgetyczny buprenorfiny.Ona hamuje hiperalgezję wcześniej niżdaje efekt przeciwbólowy.I ten efekt antyhiperalgetyczny trwaokoło dwa razy dłużej niż efektanalgetyczny.Jaki jest mechanizm?Nie do końca wiemy.Prawdopodobnie antagonizm w stosunku doreceptora delta kappa, agonizm do receptoranocyceptynowego czy wreszcie blokada kanałówsodowych, ale zdecydowanie jest to efektantyhiperalgetyczny, który wykorzystujemy w klinice.Buprenorfina w badaniach klinicznych byłastosowana zarówno u chorych na nowotwór,jak i u chorych beznowotworu z silnym bólem, w bóluw przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów,w bólu neuropatycznym może być stosowanawieloma drogami podawania, również wbólu ostrym.W tej chwili mamy możliwościstosowania dożylnie, okołonerwowo czy dokanałowo, alenajczęściej jednak stosujemy ją wtej chwili w systemach transdermalnych.Pamiętajmy, że tutaj bardzo istotnejest dawkowanie co trzy, cztery dni,w zależności od preparatu, aleefekt analgetyczny po przyklejeniu plastra pojawi

się po około dwunastu dodwudziestu czterech godzin.Jest to bardzo proste.Forma transdermalna jest niezwykle prostado stosowania, wygodna dla pacjenta.Natomiast pamiętajmy, że ten efektanalgetyczny nie będzie natychmiastowy.

Dlaczego zaczęłam u mojej pacjentkiod dawki jednej czwartej plastra?Jeżeli popatrzylibyśmy chociażby na dawkiekwianalgetyczne buprenorfiny, to ten najmniejszy plaster,czyli trzydzieści pięć mikrogramów nagodzinę, odpowiada dawce morfiny około sześćdziesiąt,osiemdziesiąt mg.To jest dawka bardzo wysoka.Albo czterysta mg tramadolów.To są dawki wysokie.Stąd też rozpoczęcie leczenia takdużą dawką u pacjenta, który jestopioid naive, czyli nigdy niestosował opioidu, no może niestety indukowaćobjawy niepożądane.Dlatego nasza propozycja jako ekspertówjest propozycją, by zaczynać od dawkijednej czwartej plastra zawierającego najniższądostępną w Polsce dawkę trzydzieści pięćmikrogramów na godzinę i stopniowejej zwiększanie w zależności od efektuklinicznego co dwadzieścia cztery, czterdzieściosiem godzin czy czasem co czterydni.Takie postępowanie daje lepsze stosowaniesię do zaleceń i oczywiście mniejobjawów niepożądanych.

Kolejne pytanie, czy plaster możnaprzykleić wszędzie?No niestety.No, można go przykleić wszędzie,natomiast najlepiej substancja czynna będzie sięwchłaniała z górnej połowy tułowia.Jeżeli pacjent nieprawidłowo przyklei plaster,brzuch, udo, okolice rzepki, to wchłanianiebędzie znacznie słabsze i prawdopodobnietylko około trzydzieści procent z tego,co uzyskuje się w obszarzepleców zostanie wchłonięte.Stąd też taka, tak przyklejonyplaster na pewno nie będzie skuteczny.Więc pamiętajmy zawsze będzie togórna połowa tułowia.Nie jest to obojętne, gdzieprzykleimy buprenorfinę w formie transdermalnej.

Buprenorfina ze względu na swójmechanizm działania ma bardzo unikalny profildziałań niepożądanych.Zdecydowanie mniej zaparć, mniejsze ryzykodepresji oddechowej.Pokazywałam Państwu ten efekt pułapowy.Jest, nie kumuluje się,jeżeli pacjent ma niewydolne nerki.Praktycznie, jeżeli pacjent jest dializowanyczy ma niewydolność nerek, jest toanalgetyk z wyboru.Mniejsze ryzyko nieprawidłowego stosowania, mniejszeryzyko tolerancji niż klasyczne opioidy.Nie ma wpływu na układimmunologiczny, nie ma wpływu praktycznie naukład endokrynologiczny, nie wpływa nafunkcje poznawcze.Ma również, bardzo istotne, mniejszeryzyko upadków i złamań niż klasyczneanalgetyki opioidowe i tramadol.No i okazuje się, żerównież ma bezpośredni efekt przeciwdepresyjny.

Dla jakich pacjentów buprenorfina będziedobrym wyborem?Na pewno pacjent zarówno młodszy,jak i pacjent starszy.Pacjent, u którego mamy niewydolnośćnerek.Pacjent, który, którego ból niejest spowodowany nowotworowym-- nowotworem.Tam, gdzie mamy pacjenta zbólem mieszanym, neuropatycznym, być może równieżnocyplastycznym.No i oczywiście pacjent, uktórego mamy wysokie ryzyko nieprawidłowego stosowania. Substancjiczy analgetyków opioidowych.

Moja pacjentka osiemdziesięciojednoletnia to jestpacjentka w wieku podeszłym.Czy u niej mogę wybraćjakiś i zastosować jakiś opioid?Jak najbardziej.Pamiętajmy tylko, że tylko niektóreopioidy były badane w tej grupiepacjentów.W tej grupie pacjentów badanobuprenorfinę, oksykodon, oksykodon z naroksonem itapentadol.Pozostałe czy fentanyl, czy morfinano nie są lekami pierwszego wyboru.Mogą być stosowane w szczególnychsytuacjach klinicznych, ale generalnie no niesą zalecane jako analgetyk opioidowypierwszego wyboru.W Polsce największym problemem, jeżeliwłączamy analgetyk opioidowy, jest konieczność odstawieniabenzodiazepin i leków Z.Takie połączenia niestety mogą indukowaćdepresję oddechową.Pamiętajmy również u pacjenta wwieku podeszłym zaczynamy z niższej dawkimiareczkować, niż u młodszego dorosłegoi bardzo powoli zwiększamy dawkę.Wybieramy drogę podania nieinwazyjną.Raczej zastosujemy formę o kontrolowanym

uwalnianiu.Zastanawiamy się nad ryzykiem objawówniepożądanych, metabolizmem i interakcjami lekowymi.Tutaj ryzyko upadków i urazówmusi być wzięte pod uwagę, natomiastnie powinno przesłaniać korzyści zestosowania analgetyku opioidowego.I mój pacjent młodszy.Jaki lek u niego wybrałam?Jest to pacjent z bardzozłożonym mechanizmem powstawania bólu.Na pewno mamy tutaj zaangażowanykomponent neuropatyczny, prawdopodobnie również komponent nocyplastyczny.Na pewno jest to równieżpacjent o, z bólem przewlekłym.Również u niego zastanowię sięna, nad lekiem o kontrolowanym uwalnianiu.Forma transdermalna albo tabletka okontrolowanym uwalnianiu.Nasilenie bólu również skłania mniedo wyboru silnego analgetyku opioidowego.No i tutaj mamy, musimywziąć pod uwagę następujące aspekty kliniczne.Młody wiek pacjenta.Ja nie wiem, jak długobędę stosowała analgetyk opioidowy u tegopacjenta.Mogą to być miesiące, mogąto być nawet lata.Zastanowię się więc nad ryzykiemimmunosupresji, nad ryzykiem zaburzeń endokrynologicznych.Mam również mężczyznę, czyli mężczyznęmłodego, mam również, gdzie rzeczywiście istniejewyższe ryzyko nieprawidłowego stosowania analgetykuopioidowego.Co wybiorę?

Oczywiście u tego pacjenta równieżzaproponowałam terapię multimodalną.Zaczęłam od tapentadolu, od dawkidwa razy pięćdziesiąt miligramów.Do tego dołączyłam pacjentowi meloksikam,ale również włączyłam TENS, akupunkturę, metodyinwazyjne, psychoterapia, rehabilitacja.Tylko takie postępowanie jest wstanie poprawić skuteczność leczenia przeciwbólowego.Tapentadol może być stosowany wgrupie młodych pacjentów, dlatego, że mamniejsze ryzyko indukowania zmniejszenia stężeniatestosteronu niż klasyczne analgetyki opioidowe irównież ma mniejsze ryzyko nieprawidłowegostosowania opioidu, czyli opioid use disorder.Głównie ze względu na swójzłożony mechanizm działania poprzez receptor opioidowyi układ noradrenergiczny.Meloksikam, NRPZ o długim okresiepółtrwania, z możliwością stosowania raz dziennie.Będę go stosować u pacjentadoraźnie, maksymalnie przez siedem, dziesięć dni.Dlaczego jeszcze wybrałam u tegopacjenta tapentadol?Tapentadol jest analgetykiem opioidowym odziałaniu noradrenergicznym, zbliżonym do działania lekówprzeciwdepresyjnych.Pacjent ma komponent neuropatyczny, komponentnocyplastyczny, stąd też tutaj ten komponentnoradrenergiczny tapentadolu będzie bardzo dobrzewykorzystany i będzie działał w tychdwóch różnych aspektach bólu.Uzyskałam u pacjenta zmniejszenie bóluo pięćdziesiąt procent.To już jest bardzo dużyefekt przeciwbólowy.Pacjent lepiej śpi, lepiej funkcjonuje.Drogą miareczkowania udało się ustalićdawkę tapentadolu na trzysta miligramów nadobę.Miareczkowanie trwało około dwa tygodnie,dlatego, że tapentadol zwiększamy dawkę comniej więcej dwa, trzy dni.Meloksikam stosuję raz dziennie.Adiuwanty.Pytanie, czy tutaj u pacjentazastosować adiuwanty?W tapentadolu niejako już mamzapewniony mechanizm leku adiuwantowego, głównie lekuprzeciwdepresyjnego, stąd też na początkowymetapie nie włączałam żadnych innych lekówadiuwantowych.I oczywiście jest to typowypacjent, który powinien być wielokierunkowo leczonyw poradniach leczenia bólu.

U pacjenta zastosowałam tapentadol.Tapentadol jest absolutnie nowym lekiemnależącym do nowej klasy analgetyków odziałaniu ośrodkowym ze złożonym mechanizmemdziałania.Ta sama cząsteczka, jedna cząsteczkachemiczna działa poprzez dwa układy, przezukład opioidowy i układ noradrenergiczny.Nie jest prolekiem.Powinowactwo do receptora opioidowego mijest mniejsze od morfiny.Natomiast ten komponent noradrenergiczny znaczącozwiększa siłę działania analgetyczne, analgetyczną tapentadolu.

Stąd też u ludzi wporównaniu do morfiny tapentadol działa tylkookoło dwa, trzy razy słabiej.W Polsce na razie sądostępne tabletki o przedłużonym uwalnianiu, alerównież będą dostępne formy oszybkim uwalnianiu.Tapentadol nie wchodzi w interakcjefarmakokinetyczne, nie wchodzi w interakcje chociażbyz paracetamolem, aspiryną, naproxenem, probenecidem,omeprazolem czy metoklopramidem.Natomiast pamiętajmy, że wejdzie, możewejść w interakcje farmakodynamiczne, potencjalnie działaniaaddytywne z lekami działającymi depresyjniena ośrodkowy układ nerwowy, czyli chociażbyz lekami nasennymi, alkoholem, benzodiazepinami,więc na to również zwracamy uwagęw praktyce klinicznej. Dlaczego tak istotnyjest ten złożony mechanizm działania tapentadolu?

Tapentadol — jedna cząsteczka chemicznadziała zarówno na receptor opioidowy, czylidziała w układzie opioidowym ita sama cząsteczka działa na wychwytzwrotny noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej.Te mechanizmy się niejako uzupełniająna poziomie rdzeniowym i ponadrdzeniowym.Są to mechanizmy uzupełniające sięi synergistyczne.Przypominam jeszcze raz, że wprzypadku pacjenta z bólem przewlekłym większeznaczenie ma układ noradrenergiczny niżukład opioidowy.I to rzeczywiście potwierdzono zarównow badaniach eksperymentalnych, jak i wbadaniach klinicznych bólu ostrym nocyceptywnymuśmierzanie zależało głównie od tego mechanizmuopioidowego, natomiast w bólu przewlekłym,neuropatycznym większe znaczenie, większy efekt klinicznytapentadolu był przypisywany mechanizmowi noradrenergicznemu.Jest to więc taki lekinteligentny, który sam wybiera, który mechanizmdominuje u pacjenta i którymechanizm należy w większym stopniu zahamować,żeby uzyskać efekt analgetyczny.Ten mechanizm noradrenergiczny ulega upacjenta z bólem przewlekłym wyczerpaniu, najpierwna skutek wyczerpania takiego czynnościowego,no a wraz z czasem trwaniabólu również na skutek wyczerpaniaanatomicznego.Mówiąc prosto, neurony, które sąodpowiedzialne za układ noradrenergiczny, po prostuobumierają.Stąd też w bólu przewlekłymbardzo mocno wagę przywiązujemy do tego,żeby wzmocnić komponent noradrenergiczny.Możemy to uczynić za pomocątapentadolu, ale również pamiętajcie Państwo, żeten sam efekt będzie,widoczny po zastosowaniu, leków przeciwdepresyjnychz grupy SNRI.

Tapentadol był szeroko badany upacjentów z bólem przewlekłym zarówno uchorych na nowotwór, ból krzyżaz komponentem neuropatycznym, choroba zwyrodnieniowa stawów,ale również neuropatia cukrzycowa.I to na co chciałamzwrócić uwagę, że w tej chwilimamy na tyle dobre badaniatapentadolu u chorych z bólem neuropatycznym,że FDA zaleca tapentadol doleczenia chorych z bolesną neuropatią cukrzycowąjako lek drugiego wyboru pogabapentynie, pregabalinie i duloksetynie.Mamy również badania u chorychz chorobą Parkinsona czy polineuropatią pochemioterapii.Stąd też, jak widzimy umojego pacjenta z komponentem neuropatycznym, tapentadolbędzie szczególnie dobrym wyborem klinicznym.

Jeżeli miałabym porównać tapentadol zinnymi analgetykami opioidowymi- tak, porównywalna skutecznośćanalgetyczna w bólu typowo receptorowym,natomiast znacznie lepsza skuteczność analgetyczna wbólu neuropatycznym w porównaniu dooksykodonu z naloksonem.To co jest istotne, ni--lepsza tolerancja leczenia głównie wodniesieniu do zaparć i wymiotów.Czyli mój pacjent również źlesię czuł po innych analgetykach opioidowych,stąd też tutaj u niegozwrócenie uwagi na powikłania z przewodupokarmowego było szczególnie istotne.Stąd też wybrałam opioid, któryma mniejsze ryzyko zaparć i wymiotówniż inne analgetyki opioidowe.Mniejszy wpływ również na zaburzeniaendokrynologiczne, przede wszystkim u jego pacjenta.Zwracam uwagę na wybór analgetyku,który nie zmniejsza poziomu testosteronu.Jeżeli porównano w badaniach klinicznychtapentadol z oksykodonem z naloksonem, totapentadol w mniejszym stopniu niżoksykodon z naloksonem zmniejszał stężenie testosteronu,czyli powodował opioid induced androgendeficiency.Jest to szczególnie istotny aspektu młodych pacjentów stosujących analgetyki opioidoweprzewlekle.Stąd też pacjent czterdziestojednoletni optymalnywybór to właśnie tapetadol.

Czy tapentadol może uzależniać?Oczywiście może, bo jest silnymanalgetykiem opioidowym, natomiast ten potencjał uzależniającyjest dużo mniejszy niż innychsilnych analgetyków opioidowych.Również objawy odstawienne, osiemdziesiąt procentpacjentów, którzy nagle odstawili tapetadol, nieodczuło objawów odstawienia.Stąd też tutaj również zwracamyna to uwagę.Mniejsze ryzyko nieprawidłowego stosowania uzależnieniajest spowodowane tym podwójnym mechanizmem działania

tapetadolu, głównie w układzie noradrenergicznym.I również pamiętajmy, że jeżelimamy pacjenta uzależnionego od analgetyków opioidowych,to właśnie w leczeniu tychuzależnień będziemy stosować leki działające przezukład noradrenergiczny.Stąd też tutaj tapetadol możebyć takim lekiem, który może byćstosowany u pacjenta z wysokimryzykiem uzależnienia czy nieprawidłowego stosowania opioidu.Najczęściej stosują-- najczęstsza przeciętna dawka,którą widzę u moich pacjentów tojest mniej więcej dwieście, trzystamiligramów na dobę.Jakkolwiek oczywiście są pacjenci, uktórych może być to dawka mniejsza,jak również dawka większa.Przypominam, że dawka maksymalna zgodniez HPL-em to jest pięćset miligramówna dobę.

U jakiego pacjenta wybiorę tapetadol?Zarówno u pacjenta w wiekupodeszłym, jak i u pacjenta wwieku młodszym.Pacjent w wieku podeszłym zewzględu na zmniejszone ryzyko objawów zprzewodu pokarmowego.Pacjent młodszy to jest pacjent,u którego będę się obawiała immunosupresjii ryzyka zmniejszenia stężenia testosteronu.Tutaj tapetadol będzie miał mniejszeryzyko tych dwóch objawów niepożądanych.Również zastanowię się nad tapetadolemu pacjenta z ryzykiem uzależnienia, zastanowięsię również nad immunosupresją.No i oczywiście pacjent, którynie toleruje innych analgetyków opioidowych czytramadolu właśnie ze względu namniejsze ryzyko tapetadolu w odniesieniu doindukowania nudności i wymiotów.

Przypominam Państwu również, że wzeszłym roku, pierwszego października dwa tysiącedwudziestego czwartego roku, tapetadol mazmienioną refundację.W tej chwili jest refundowanydla każdego pacjenta z bólem przewlekłym,zarówno nowotworowym, jak i nienowotworowym,który nie może być skutecznie leczonyinnymi lekami nieopioidowymi i opioidowymi.Także przypominam, refundacja dotyczy równieżpacjenta z bólem nienowotworowym. z-- przejdęteraz do tych, yym, objawówniepożądanych, które zawsze stanowią dla nasnajwiększą obawę przed włączaniem analgetykuopioidowego.Wszyscy z nas boimy sięprzede wszystkim depresji oddechowej.My wiemy, że analgetyk opioidowywłaściwie każdy, który stosujemy u pacjentów,może indukować depresję oddechową.W największym stopniu dotyczy tofentanylu, morfiny, metadonu.Natomiast hydromorfon, oksykodon, tramadol —to ryzyko jest znacznie mniejsze.Natomiast w odniesieniu do buprenorfinyryzyko depresji oddechowej jest porównywalne zplacebo.Ryzyko depresji oddechowej oczywiście wynikaz tego, że w rdzeniu przedłużonymtam, gdzie mamy regulację oddychania,występują bardzo, yym, w dużej ilościreceptory opioidowe mi.Stąd też każdy opioid naten ośrodek oddechowy może zadziałać.Natomiast pamiętajmy, że zarówno buprenorfina,jak i tapentadol charakteryzują się niższymryzykiem depresji oddechowej niż chociażbyoksy-oksykodon czy inne analgetyki opioidowe.Natomiast połączenie nieprawidłowe buprenorfiny ta-lubtapentadolu z benzodiazepinami czy alkoholem możeniestety indukować, zwiększać ryzyko depresjioddechowej i może prowadzić do zgonu.Na to bardzo mocno zwracamyuwagę w praktyce klinicznej.Nie łączymy tych analgetyków opioidowychz benzodiazepiną, z alkoholem właśnie ztego względu.

Z jakimi lekami mogę połączyćbuprenorfinę i tapentadol?Widzieliście państwo, że łą-połączyłam zlekami niesteroidowymi przeciwzapalnymi, które są analgetykiemnieopioidowym, ale również mogę połączyćana-opioidy z paracetamolem lub z metamizolem,powodując, indukując efekt synergistyczny czyaddytywny.Analgetyki opioidowe mogę połączyć równieżz adiuwantami — lek przeciwpadaczkowy, przeciwdepresyjny,steroid czy lidokaina — tam,gdzie do tego istnieją wskazania kliniczne.Lek opioidowy połączę z lekiem,który działa w innym miejscu układu

nocyceptywnego, czyli tam, gdzie powstajei jest kontrolowany ból.I takie postępowanie, no, jestbardzo dobrze udowodnione zarówno w bóluostrym, jak i przewlekłym wramach analgezji multimodalnej.

W przypadku mojej pacjentki osiemdziesięciojednoletniejbyć może jest to pacjentka, którasię zdecyduje na wymianę stawubiodrowego, na zabieg operacyjny.Będzie to pacjentka, u którejbędziemy się zastanawiali nad odstawieniem analgetykuopioidowego w sytuacji, kiedy toleczenie przyczynowe będzie skuteczne.Kiedy również zdecydujemy się naodstawienie opioidu?No, jeżeli mamy pa-- objawynieprawidłowego stosowania opioidu.Tam, gdzie nie osiągniemy celuterapeutycznego, czy pacjent zgłosi poważne objawyniepożądane, będą dla niego nieakceptowalne.Wówczas w tych sytuacjach klinicznychodstawimy analgetyk opioidowy.Natomiast to odstawienie nie możebyć nagłe, dlatego że wyindukujemy wtedyu pacjenta zespół odstawienia, czylizespół, który polega na nadpobudliwości układuwspółczulnego.Jeżeli nadpobudliwość układu współczulnego, wzrostzapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, możeto być traktowane jako stanzagrożenia życia.Opisywano łącznie z zawałami sercaczy z niewydolnością krążeniowo-oddechową przypadki ponagłym odstawieniu opioidu.Stąd też, żeby uniknąć indukowaniazespołu odstawiennego, powinniśmy stopniowo zmniejszać dawkęopioidu o dziesięć procent całkowitejdawki dobowej codziennie lub wolniej opięć procent co jeden doczterech tygodni.Takie odstawianie powinno się odbywaćbardzo stopniowo i na pewno nienagle, bo tylko w tensposób jesteśmy w stanie uniknąć wystąpieniazespołu odstawiennego.

Podsumowując, czy u moich pacjentów,yym, z bólem nienowotworowym spełniły siękryteria włączenia analgetyku opioidowego?Tak.Zarówno u pacjenta czterdziestojednoletniego, jaki u pacjentki osiemdziesięciojednoletniej mamy doczynienia z bólem przewlekłym, wtórnym.Mamy nasilenie bólu powyżej pięć,sześć.Dotychczasowe leczenie zgodne z zaleceniamibyło nieskuteczne.W obydwu przypadkach miareczkowałam analgetykopioidowy.Zastosowałam leczenie multimodalne z innymianalgetykami, z neuromodulacją, zabiegami interwencyjnymi, rehabilitacją.Pacjentów monitorowałam, ustaliliśmy realistyczne celeleczenia, które zostały osiągnięte w obydwuprzypadkach i co, co jestnajwy-- najistotniejsze z praktyki klinicznej, indywidualniedobrałam analgetyk opioidowy w zależnościod jego profilu skuteczności i bezpieczeństwaw ramach tzw.Analgezji multimodalnej.Bo jeszcze raz podkreślam tylkotakie leczenie analgetykiem, silnym analgetykiem opioidowymz zastosowaniem innych metod jestw stanie zapewnić optymalną kontrolę bólui optymalne bezpieczeństwo pacjenta.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.