Buprenorfina

Witam państwa serdecznie.Nazywam się Magdalena Kocot-Kępska, jestemanestezjologiem i specjalistą medycyny bólu.

Chciałam Państwu przedstawić buprenorfinę —opioid o bardzo unikalnych własnościach farmakologicznych,który często stosujemy w praktyceklinicznej.

Cóż to jest buprenorfina?Oczywiście jest półsyntetycznym opioidem, pochodnątebainy.Opioidem o strukturze lipofilnej, wprowadzonado klinik-- praktyki klinicznej w latachsiedemdziesiątych, osiemdziesiątych ubiegłego wieku zarównodo leczenia bólu, jak i doleczenia uzależnień.

Aktualnie na podstawie badań eksperymentalnychi klinicznych wiemy, że buprenorfina jestczystym agonistą receptora opioidowego mizarówno w obwodowym, jak i wośrodkowym układzie nerwowym i jestto jej absolutnie główny mechanizm analgetyczny.

W dawnych opracowaniach mogliście Państwospotkać opinię, że buprenorfina jest częściowymagonistą.Rzeczywiście, częściowy agonizm widać jedyniew badaniach eksperymentalnych u zwierząt laboratoryjnychi w dawkach buprenorfiny znacznieprzekraczających te stosowane w klinice.

Buprenorfina ma unikalny mechanizm działaniaanalgetycznego, bo oprócz agonizmu w stosunkudo receptora mi działa równieżprzez receptor nocyceptynowy.Jest to receptor należący równieżdo rodziny receptorów opioidowych.Buprenorfina jest jednocześnie antagonistą receptoraDelta i receptora Kappa i tomoże mieć znaczenie dla jejefektu antyhiperalgetycznego.Antagonizm Kappa to również odpowiadaza bezpośredni mechanizm antydepresyjny buprenorfiny.

Buprenorfina dodatkowo wykazuje inne mechanizmydziałania, chociażby blokowanie kanałów sodowych.Jest to mechanizm wspólny zlekami znieczulenia miejscowego.

Jest analgetykiem kilkadziesiąt razy silniejszymod morfiny.

Najczęściej stosujemy ją w klinicez tego względu, że ona maunikalny mechanizm działania wewnątrzkomórkowego poprzezreceptor opioidowy.

Ta aktywacja układu wewnątrzkomórkowych przekaźnikówjest wystarczająca do indukowania efektu przeciwbólowego,natomiast zbyt mała do tego,żeby indukować objawy niepożądane, chociażby rozwójtolerancji, rozwój euforii czy rozwójdepresji oddechowej.Także w tym-- w odniesieniudo depresji oddechowej, euforii, tolerancji iinnych objawów niepożądanych rzeczywiście możemymówić, że buprenorfina zachowuje się jakczęściowy agonista receptora mi.Ten unikalny mechanizm działania napoziomie wewnątrzkomórkowym, no, czyni buprenorfinę szczególnieprzydatnym lekiem, chociażby w terapiibólu przewlekłego.

Bardzo ciekawym mechanizmem działania jestrównież efekt antyhiperalgetyczny, czyli niejako hamujehiperalgezję, przeczulicę bólową.Ten mechanizm działania odpowiedzialny zaten efekt jest nieznany.Natomiast bardzo unikalne jest to,że potwierdzono ten mechanizm działania buprenorfinyu ludzi na zdrowych ochotnikach.

Buprenorfina znajduje swoje zastosowanie wwielu sytuacjach klinicznych.Jest ona stosowana zarówno podjęzykowo, najczęściej w systemach transdermalnych, alerównież w analgezji okołooperacyjnej, pooperacyjnej.Możemy ją stosować dożylnie, okołonerwowoczy dokanałowo.Jest więc bardzo uniwersalnym analgetykiemopioidowym.Najczęściej w praktyce klinicznej wterapii pa-- u pacjentów z bólemprzewlekłym stosujemy ją w formachtransdermalnych.

Chciałam zwrócić uwagę na unikalnewłasności leku, który musi-- może byćstosowany w formie transdermalnej.Musi to być lek znaczniesilniejszy od morfiny.Musi być lekiem bardzo mocnolipofilnym, po to, żeby z tegosystemu transdermalnego przeniknął sobie dotkanki podskórnej, do tkanki tłuszczowej, apotem do krwiobiegu.Pamiętajmy o zaletach układów transdermalnych:ominięcie przewodu pokarmowego, ominięcie prze-- pierwszegoprzejścia przez wątrobę, nie-- bardzostabilne stężenie w osoczu, zmniejszone ryzykodziałań niepożądanych z przewodu pokarmowego,prostota stosowania, wygoda dla pacjenta.No i oczywiście pacjent stosującyplastry transdermalne znacznie lepiej stosuje siędo zaleceń.

Pamiętajmy jednak, że przyklejenie plastraz buprenorfiną spowoduje efekt analgetyczny dopieropo dwunastu do dwudziestu czterechgodzinach.Czyli pacjent musi wiedzieć, musimieć taką informację, my również pacjentowitakiej informacji musimy udzielić.

W jaki sposób dawkujemy?

Jeżeli mam pacjenta, który nigdynie stosował buprenorfiny w formie transdermalnejani żadnych innych analgetyków opioidowych,zaczynam od dawki jednej czwartej najmniejszegoplastra, czyli w Polsce tojest plaster trzydzieści pięć mikrogramów nagodzinę i zalecam zwiększanie goco przynajmniej dwadzieścia cztery do czterdziestuośmiu godzin.

Pamiętajmy, że ta dawka, którajest obecnie dostępna jako dawka najmniejsza,czyli trzydzieści pięć mikrogramów nagodzinę, to jest dawka odpowiadająca mniejwięcej sześćdziesięciu czy osiemdziesięciu miligramommorfiny, czyli, no, zbyt duża dozaczynania u pacjentów, którzy wcześniejnie stosowali opioidów.Także pamiętajmy, że możemy takieplastry dzielić i możemy zaczynać od

bardzo małej dawki. Buprenorfina może byćstosowana właściwie u każdego pacjenta zbólem przewlekłym i z bólemostrym.Natomiast są szczególne grupy pacjentów,które odniosą korzyści z tego leku.

Przede wszystkim pacjent w wiekupodeszłym, no ze względu na mniejszeryzyko powikłań, wpływu na układimmunologiczny, pacjent z niewydolnością nerek, pacjentdializowany — jest to absolutnieanalgetyk pierwszego wyboru w tej grupiepacjentów.Pacjent z bólem nienowotworowym, gdzieprzewidywany czas leczenia to czasem miesiąceczy nawet lata.U chorych na nowotwór zewzględu na brak działania immunosupresyjnego.Pacjenci z bólem neuropatycznym, ponieważbuprenorfina hamuje zarówno allodynię, czyli przeczulicena dotyk i hiperalgezję.Pacjenci młodsi, którzy wymagą-- wymagajądługoterminowego leczenia opioidem, dlatego, że jestto opioid o niskim potencjalewywoływania uzależnienia, nie ma działania immunosupresyjnegoi powoduje niewielkie nasilenie zaburzeńhormonalnych.Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowymdlatego, że buprenorfina ma dobry profilbezpieczeństwa w tej grupie pacjentów.Pacjenci, którzy wymagają silnego opioidu,ale chociażby nie mogą przyjmować lekówdoustnie, emm, czy mają chociażbyproblemy z połykaniem.Dlatego tutaj postać transdermalna czypostać podjęzykowa będzie bardzo wygodna dlapacjentów.Chwile, pacjenci, którzy wymagają silnegoopioidu, ale są w grupie pacjentówz wysokim ryzykiem uzależnienia, czylipacjent, który, był uzależniony odinnych na-- opioidów, był uzależnionyod substancji psychoaktywnych, nawet od alkoholu,a wymaga w pewnym etapieswojego życia zastosowania silnego opioidu.No i również pacjenci, którzyma-- wymagają opioidu, ale mają wysokieryzyko depresji oddechowej, czyli chociażbymają choroby układu neurologicznego czy chorobyukładu oddechowego.Są to te szczególne grupypacjentów, które, u których buprenorfina będziewyjątkowo, yym, dobrym analgetykiem opioidowym.

Jeżeli porównalibyśmy buprenorfinę z innymiklasycznymi analgetykami opioidowymi, to na pewnobuprenorfina ma-- wykazuje mniejsze ryzykozaparć, mniejsze ryzyko depresji oddechowej, mniejszeryzyko kumulacji przy uszkodzonych nerkach.Jest to lek z wyboruu chorych dializowanych, mniejsze ryzyko rozwojutolerancji na lek, mniejsze ryzykoimmunosupresji, mniejsze ryzyko zaburzeń endokrynologicznych, minimalnywpływ na funkcje poznawcze ustarszych, mniejsze ryzyko upadków i złamań,zwłaszcza u pacjentów w wiekupodeszłym, w porównaniu do tramadolu iklasycznych analgetyków opioidowych.

No i co jest niezwykleunikalne dla buprenorfiny — jej bezpośredniefekt przeciwdepresyjny.

Buprenorfina jest opioidem preferowanym wniewydolności nerek, dlatego że nie kumulujesię w tej grupie chorych,nie ulega dializie ani hemodializie inie ma potrzeby modyfikacji upacjentów z niewydolnością nerek.

Chwile, pacjenci, którzy mają wysokieryzyko depresji oddechowej mogą również skorzystaćz, zastosowania buprenorfiny.To będzie przede wszystkim grupapacjentów w wieku podeszłym.Chwile, pacjenci, którzy jednocześnie stosują,emm, inne leki, które mogą zwiększaćryzyko depresji oddechowej, czy kobietyciężarne.Pamiętajmy, że buprenorfina tutaj mamniejsze ryzyko depresji oddechowej niż chociażbymorfina, fentanyl czy metadon.

Jeżeli popatrzymy na bezpieczeństwo zukładu sercowo-naczyniowego, to tutaj nie mamyryzyka wydłużenia odstępu QT.Mamy na to badania zarównoeksperymentalne, jak i badania kliniczne.

Buprenorfina również jest szczególnym opioidemdla pacjenta w wieku podeszłym.Właśnie ze względu na swojąunikalną farmakokinetykę była również badana— jestto jeden z opioidów, którybył badany w grupie pacjentów nawettych najstarszych powyżej osiemdziesiątego rokużycia.Przypominam, że jest to lek,który nie kumuluje się przy niewydolnychnerkach, nie wchodzi w interakcjez le-- z innymi lekami, maniewielki wpływ na funkcje poznawcze,układ immunologiczny, endokrynologiczny, co jest szczególnieważne u pacjenta w wiekupodeszłym.Unikalny i spodziewany efektprzeciwdepresyjny, no i mniejsze ryzyko upadkówi złamań.W grupie chorych w wiekupodeszłym jest nawet przedkładana nad tramadolze względu na to, żenie wchodzi w interakcje z chociażbyz lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpadaczkowymi, które,no, niezwykle często są stosowane wtej grupie chorych.

Chwile, podsumowując, buprenorfina jest takimanalgetykiem opioidowym, który może być stosowanywłaściwie w każdej sytuacji klinicznej.I pamiętajmy, że jeżeli pacjentją stosuje, to jednocześnie, jeżeli sądo tego wskazania, może stosowaćkażdy inny silny analgetyk opioidowy, fentanyłszczególnie, ale również oksykodon czymorfinę.