Trazodon

Dzień dobry państwu.Nazwam się Piotr Wyszbiński, jestempsychiatrą i zapraszam na kolejny odcinekPięciu minut o leku.Tym razem opowiemy sobie oTrazodonie.

No właśnie Trazodon.Co to za lek?To jest lek zaliczany dogrupy SARI, czyli lek, który hamujetransporter neuronalny serotoniny oraz działana receptory.Czyli jest lekiem wielofunkcyjnym, częstoto mówimy.

Popatrzcie państwo, tu macie wyszczególnioneleki, które najczęściej stosujemy w praktyceSSRI, SNRI, NDRI, leki czteropierścieniowe,trójpierścieniowe czy inhibitory monoaminooksydazy.Ale SARI jest specyficzną grupąleków.To są leki, które działająi na receptory i na transporterymonoamin.

Skąd się w ogóle wzięłanazwa SARI?No, SARI określa wielofunkcyjny mechanizmdziałania tego leku.Czyli serotonin antagonist, czyli antagonistwobec receptora serotoninergicznego 5HT2 oraz RIreuptake inhibitor, czyli hamowanie wychwytuzwrotnego serotoniny.

Ten mechanizm ma swoje konsekwencjepraktyczne, ponieważ na początku, jak państwopodajecie ten lek, to wpierwszych dniach macie efekt receptorowy tegoleku.Stąd wiąże się mechanizm normalizacjisnu, działania przeciwlękowego, początku działania przeciwlękowegoszybszego, bo on wynika zdziałania receptorowego i poprawy funkcji seksualnych,co też wynika z działaniareceptorowego.

Natomiast efekt przeciwdepresyjny, zależny odmechanizmu receptorowego i hamowania wychwytu zwrotnegoserotoniny, zaczyna się znacznie później,ponieważ musicie ten lek właściwie dawkować,żeby objąć zasięgiem dawki transporterdoneuronalny.

Jak w praktyce to wygląda?

To wygląda, proszę państwa, tak,że lek ma najsilniejsze powinowactwo doreceptora 5-HT2A, prawie sto razysilniejsze od transportera serotoniny, niż dotransportera serotoniny.Czyli już najmniejsza dawka Trazodonubędzie się łączyła z receptorem 5-HT2A.Tak układa się powinowactwo tegoleku, że jak Państwo włączacie odmałej dawki do optymalnej przeciwdepresyjnej,czyli do minimum sto pięćdziesiąt, dwieście,dwieście pięćdziesiąt, to najpierw wysycaciepaństwo receptor 5-HT2A, potem alfa1, potemhistaminowy, potem alfa2, potem transporterserotoniny i przy jeszcze wyższej dawcewysycacie receptor 5-HT2C.

Jakie to ma swoje konsekwencjekliniczne?

Ano takie, że trazodon wmałej dawce między dwadzieścia pięć asto pięćdziesiąt miligramów nie wysycitransportera neuronalnego serotoniny, czyli nie będziemiał pełnego efektu przeciwdepresyjnego.W tej mniejszej dawce lekbędzie głównie antagonizował receptor 5-HT2A, będzieblokował receptor alfa1 i histaminowyH1, czyli będzie odpowiadał za efektuspokajająco-nasenny.Natomiast no i również poprzezwpływ na receptory serotoninergiczne, będzie miałwpływ na dysfunkcje seksualne powodowanena przykład po lekach z grupySSRI.

Natomiast jeżeli damy sto pięćdziesiąti więcej, to wysycenie stopniowe receptorów,które pokazuję Państwu tutaj natym slajdzie, umożliwia uzyskanie efektu przeciwdepresyjnego,dlatego, że w dawce powyżejsto pięćdziesiąt do sześciuset blokujemy transporterwychwytu zwrotnego serotoniny.W ten sposób zwiększamy poziomserotoniny w przestrzeni międzysynaptycznej, blokujemy receptoralfa2, czyli zwalniamy hamulec presynaptyczny.Podobnie na przykład działa takmirtazapina i blokujemy też receptor 5-HT2C,na przykład taki sam mechanizmdo trazodonu ma agomelatyna czy mirtazapinaprzy zachowanym efekcie blokady układureceptorowego alfa1 i histaminowego H1.

Czyli skuteczna dawka przeciwdepresyjna trazodonubędzie to taka, która będzie hamowałareceptory i uruchomi słabszy mechanizmprzeciwdepresyjny, jakim jest blokada transportera serotoniny.

Czyli w zależności od dawkiproszę państwa, wybieracie sobie efekt działaniatrazodonu od profilu nasennego doprofilu przeciwdepresyjnego.

Rutynowo w praktyce najczęściej odpięćdziesięciu do czterystu miligramów, ale znającpraktykę zatrzymacie się Państwo najczęściejna dwieście pięćdziesiąt, trzystu miligramach.

Dominujące działanie uspokajające i nasennebędzie zatem w mniejszych dawkach, natomiastw większych dawkach hamujecie państwotransportery serotoninowej i receptor 5-HT2C imacie pełny efekt przeciwdepresyjny.

Czyli w zależności od dawkiosiągamy to, co chcemy.

No ale żeby nie byłotak kolorowo, to lek ma kilkapostaci, proszę państwa i najczęściejstosowaną przez państwa są postacie CRczy XR.Czym one się różnią?

No, postać CR to jestpostać, którą jak widzicie Państwo nawykresie, ma szybkie, ma szybkieuwalnianie i potem wypłaszczony efekt, aleśredni czas półtrwania tego lekudo siedmiu godzin powoduje, że nadranem poziom tego leku sięistotnie zmniejsza.Czyli postać CR to jestpostać o średnim czasie uwalniania, będziewygodniejsza w leczeniu zaburzeń snui zaburzeń lękowych towarzyszących depresji.Zwykle sto pięćdziesiąt, dwieście miligramówdajemy przed snem.Większe dawki przeciwdepresyjne trzeba bybyło podzielić.

Natomiast macie też postać XRi to jest postać, którą siędawkuje raz na dobę, najczęściej. Wpraktyce około pięciu do sześciu godzinprzed snem.Dlaczego?Dlatego, że proszę państwa mniejwięcej po pięciu, sześciu godzinach tenlek osiąga maksymalne stężenie wekrwi.I to jest ten czas,kiedy pacjent mógłby się położyć spaći postać XR jest optymalnado leczenia depresji.

Ma, postać XR cechuje sięszybszym początkiem działania od SSRIów.Dlaczego?Bo trazodon będzie działał szybciejniż SSRIe, bo działa na receptory,a później na transporter serotoniny.Leki z grupy SSRI czySNRI muszą wyhamować odpowiednią ilość transporteraserotoninergicznego, żeby uzyskać efekt terapeutyczny,a to po prostu trwa.Czyli postać XR optymalniejsza doleczenia depresji, z efektywniejszym całościowym wpływemna funkcjonowanie pacjenta w porównaniudo SSRIów.Dawka początkowa sto pięćdziesiąt miligramówna dobę, dawka maksymalna trzysta siedemdziesiątpięć miligramów na dobę itabletki można dzielić.

Czyli już macie Państwo pokazanete dwie postacie CR.Średni czas uwalniania może byćdawkowana dwa razy na dobę.Postać XR ka.Długi czas uwalniania z mniejszymiosoczowymi fluktuacjami lekion może być dawkowanaraz na dobę.

No, jakie działania niepożądane zatembędzie niósł ze sobą trazodon?Proszę państwa, ja zestawiłem gospecjalnie z najczęściej stosowanymi lekami przezpaństwa, czyli SSRIami, bo trazodonbędzie miał zupełnie inny profil działańniepożądanych.Zwykle jest tak, że wlekach psychotropowych i przeciwdepresyjnych profil działańniepożądanych wynika z działania leku.Czyli gwiazdką oznaczyłem Państwu to,czego Trazodon na pewno nie będziepowodował, czyli nie będzie powodowałdysfunkcji seksualnych i przyrostu masy ciała.Dlatego, że mechanizm działania receptorowyoraz hamowania do neuronalnego transportu serotoninyogranicza takie działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane po trazodonieto będzie przysedowanie pacjenta, co wynikaz receptorowego działania leku.No i w zasadzie toprzysedowanie pacjenta, czyli ta sedacja jestdla nas często działaniem pożądanymleku, bo lek dajemy u pacjentadepresyjnego i lękowego z komponentembezsenności, czyli leczymy objawy.

No i lek może dawaćhipotonię ortostatyczną, szczególnie jeśli od razuwłączymy go w dużych dawkach,szczególnie u starszych pacjentów.Wynika to z blokady receptorówalfa adrenergicznych.Stąd też przestrzegamy tego czasudawkowania leku jedna trzecia przez trzydni, potem od czwartego dniadwie trzecie, potem od siódmego dniacała tabletka.Ta tabletka ma takie rowki,które można sobie dzielić.Mówię o trazodonie w postaciCR.

W praktyce zastosowanie trazodonu wymagaznania tych dwóch formulacji, czyli CRi XR.

Macie Państwo charakterystykę produktu leczniczegodla postaci CR i XR tosą zaburzenia depresyjne o różnejetiologii, w tym depresja przebiegająca zlękiem.

Dawkowanie proszę Państwa CR odpięćdziesięciu do trzystu miligramów, a wwarunkach szpitalnych nawet do sześciusetmiligramów na dobę w dawkach podzielonych.

XR ka początkowo sto pięćdziesiąt,potem zwiększamy o siedemdziesiąt pięć nadobę w odstępach co trzy,trzy dni można dojść do maksymalnejdawki dobowej trzysta miligramów nadobę.

Jest to lek, który będziedziałał szybciej i będzie odrębną, będziemiał odrębny profil działań niepożądanych.Zwykle na początku leczenia wiążesię z większą tolerancją leczenia wporównaniu do leków z grupySSRI.

Jak zatem spozycjonować trazodon?Czyli jacy pacjenci mogą odnieśćnajwiększej, najwięcej korzyści z tego leku?

No przede wszystkim pacjenci depresyjni,z zaburzeniami snu, bezsennością, utrudnionym zasypianiem.

Pacjenci z drażliwością, agresywnością iimpulsywnością.Tutaj z pomocą przychodzi namserotoninergiczne działanie trazodonu, ponieważ serotoninergiczne działanietrazodonu na receptory i natransporter znosi nam impulsywność.

Depresja z lękiem, niepokojem izaburzeniami snu.Tutaj korzystamy z hamowania transporteraserotoniny przez trazodon oraz receptorów alfaadrenergicznych i histaminowych, żeby indukowaćsen.

Pacjenci obawiający się dysfunkcji seksualnychpo SSRIach.Tak, to jest prawda.Blokada receptorów serotoninergicznych przez trazodonpowoduje, że tych dysfunkcji seksualnych jestznacznie mniej, a niekiedy wtrakcie stosowania SSRIów, jeśli pojawią sięnam dysfunkcje seksualne.W praktyce psychiatrzy dokładają trazodonw małej dawce tej receptorowej, żebyzmniejszyć ryzyko dysfunkcji po SSRIach.

Pacjenci, którzy obawiają się powikłańmetabolicznych w przebiegu depresji, czy teżpacjenci z otyłością, wiemy tocodzienna praktyka dostarcza nam danych, żepo tym leku po prostunie ma tak istotnych przyrostów masyciała.

Pacjenci z depresją, z wywiademhiponatremii.Leki wielofunkcyjne działające na receptorymają bardzo niskie ryzyko hiponatremii wporównaniu do SSRIów czy SNRIów,które mają znacznie większe ryzyko tegodziałania niepożądanego.

Pacjenci z depresją i anhedonią,również pacjenci z anhedonią po długotrwałymstosowaniu SSRIów.Tak, to jest niestety kłopotdla części pacjentów.Długotrwałe stosowanie SSRIów wiąże sięz anhedonią polekową.W związku z tym podanieleków, które działają na receptory serotoninergicznezmniejsza tą anhedonię.To działanie polega na tym,że trazodon hamując receptory serotoninergiczne nie. Winterneuronach, w interneuronach gabaergicznych wkorze przedczołowej podnosi poziom dopaminy inoradrenaliny w korze przedczołowej iw ten sposób tłumaczy się jegodziałanie antyanchydoniczne, które może powstaćw wyniku długotrwałego stosowania SSRI-ów.

Pacjenci, pacjentki z depresją okołomenopauzalną, no tak, niskie ryzyko dysfunkcjiseksualnych.Rzadziej pacjenci po trazodonie siępocą niż po SSRI.W związku z tym jestto ten profil receptorowy czyni trazodonużytecznym do depresji około menopauzalnej.

Tak zwana męska maska depresji.Pamiętajmy, że męska depresja tozaburzenia behawioralne.To bezsenność, to drażliwość, toimpulsywność, to częste zachowania ryzykowne inadużywanie alkoholu.I pamiętajmy też, że mężczyźnisłysząc dysfunkcje seksualne już się usztywniająw postawie.W związku z tym tamęska maska depresji i trazodon mogąnam klinicznie bardzo współgrać.

Pacjent z depresją, uzależnieniem odleków nasennych, z dysfunkcyjną architekturą snu.Tak, trazodon należy do jednym--do jednych z nielicznych leków opróczmirtazapiny, agomelatyny czy miaseryny zleków przeciwdepresyjnych, które będą korzystnie wpływałyna architekturę snu.I znowu zawdzięcza to swojemureceptorowemu profilowi działania.

Pacjenci oczekujący szybkiego początku działanialeków przeciwdepresyjnych.Tak.Dlaczego?Co pokazałem Państwu na slajdachprzed chwilą.Po prostu receptorowy mechanizm jestszybszy od niereceptorowego, żeby zablokować transporterserotoniny co najmniej w osiemdziesięciuprocentach w układzie mezo-limbicznym potrzebujesz więcejczasu, natomiast receptory wysycamy znacznieszybciej.Stąd też ten szybszy początekdziałania po trazodonie jest dość istotnyi często obserwowany.

Bardzo Państwu dziękuję. To było moje szybkie 5 minut o trazodonie.

Pozdrawiam.