SGLT2i w leczeniu niewydolności serca niezależnie od frakcji wyrzutowej

Dzień dobry, witam serdecznie państwa nanaszej konferencji.Szanowni Państwo, witam państwa wkolejnym temacie, tym razem w temacieleczenia niewydolności serca.I swoją prezentację chciałbym skupićw zakresie stosowania flozyn — inhibitorówSGLT-2, grupy terapeutycznej bardzo powszechnieostatnio stosowanej nie tylko w niewydolnościserca, ale także w przewlekłejchorobie nerek i wyjściowo leków dedykowanychdla pacjentów z cukrzycą.Natomiast dzisiaj w świetle nowychdanych dla niewydolności serca grupy terapeutycznej,dla której mamy wskazania praktyczniebez względu na to, jaki jestprzedział frakcji wyrzutowej u pacjentaz niewydolnością serca.Taką prezentację warto zawsze rozpocząćod pewnych danych epidemiologicznych.To są dane światowe, natomiastmoglibyśmy je sprowadzić do dodanych polskich,gdzie w Polsce szacuje się,że mamy około miliona, półtora milionów,półtora miliona osób cierpiących naniewydolność serca.Niewydolność serca o różnej etiologii,zazwyczaj o etiologii niedokrwiennej, ale takżenie niedokrwiennej i niewydolność serca,która ma różne nasilenie, jeżeli chodzio upośledzenie kurczliwości lewej komory.To, z czym pewnie należałobysię liczyć, to fakt, że pacjentówz niewydolnością serca — ichliczba na pewno nie będzie maleć.Ich liczba będzie przybywać inawet jeżeli w ostatnim czasie obserwujemypewien spadek częstości występowania frakcjiwyrzutowej poniżej czterdzieści procent, to wdużej mierze wynika ze skutecznościnaszego leczenia choroby niedokrwiennej serca.To biorąc pod uwagę niewydolność

serca z umiarkowanie upośledzoną frakcją wyrzutowączy niewydolność serca z zachowanąfrakcją wyrzutową.Tutaj liczba pacjentów będzie przyrastaći globalnie ta częstotliwość, czy liczbapacjentów będzie na porównywalnym poziomie.To, co jest dość zaskakującymzjawiskiem to fakt, że rokowanie bezwzględu na to, jak jestnasilona, nasilone upośledzenie kurczliwości jest porównywalne.Pacjenci z zachowaną frakcją wyrzutowąw porównaniu z obniżoną frakcją wyrzutowąmają równie złe rokowanie.Moglibyśmy się zastanawiać, dlaczego takjest, z jakiego powodu ci pacjencirównie źle rokują, ale tojest przede wszystkim związane z chorobamiwspółistniejącymi.Pacjenci mimo zachowanej frakcji wyrzutoweju nich ta niewydolność serca częstowynika z etiologii w postacinadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby nerek, przerostulewej komory.Ci pacjenci często mają współistniejącącukrzycę i z tego powodu ichogólne rokowanie jest podobnie złejak w niewydolności serca z zachowanąfrakcją, z niewydolnością serca zezredukowaną frakcją wyrzutową.

To, co jest istotne wrokowaniu to ryzyko hospitalizacji.Wydawałoby się, że zdarzenia łagodnego,być może nawet pożądanego dla pacjenta,ponieważ pacjenta można przyjąć doszpitala i wyrównać objawy, ale okazujesię, że ci pacjenci, którzywymagają hospitalizacji, ich rokowanie jest gorszeniż tych pacjentów, którzy niewymagają hospitalizacji.Wiemy, że ci pacjenci mająduże ryzyko, żeby ponownie trafić doszpitala.To jest około połowa pacjentów,którzy trafiają ponownie w przeciągu kolejnychsześciu miesięcy czy nawet coczwarty pacjent będzie trafiał w krótszymokresie do, do miesiąca iczym więcej z tych hospitalizacji, tymjest gorsze rokowanie, czyli walkao zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, zmniejszenie ryzykahospitalizacji u pacjenta z niewydolnościąserca jest równie istotna i przekładasię pośrednio na poprawę rokowania.

Mówiłem o tych mechanizmach, aletakże o charakterystyce klinicznej.Proszę zwrócić uwagę, to jestten element tłumaczący, dlaczego rokowanie wniewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową jest równie złe jak wniewydolności serca ze zredukowaną frakcjąwyrzutową.Ci pacjenci, którzy mają zachowanąfrakcję wyrzutową u nich często jestwspółistniejąca cukrzyca, przewlekła choroba nerek,wada zastawkowa.Ci pacjenci wyjściowo mają starszywiek i globalnie te elementy, teczynniki przekładają się na to,że rokowanie jest równie złe, jakw zredukowanej frakcji wyrzutowej.

Dobrą wiadomością są korzyści związanez zastosowaniem terapii.Dzisiaj przede wszystkim mówię oflozynach i przedstawiam Państwu dane wskazującena to, że bez względuna to, w jakim przedziale frakcjiwyrzutowej zastosujemy flozynę, w tymprzypadku dane dla empagliflozymy na przykładziebadania EMPEROR-Reduced dla frakcji wyrzutowejdo czterdziestu procent i badania EMPEROR-Preserveddla frakcji wyrzutowej powyżej czterdziestuprocent, uzyskujemy korzyść w postaci redukcjiryzyka zgonu sercowo-naczyniowego czy hospitalizacjiz powodu zaostrzeń.Jest to niemała korzyść, bojest to w przypadku pacjentów zezredukowaną frakcją wyrzutową dwudziestopięcioprocentowa redukcjaryzyka, a w przypadku zachowanej frakcjiwyrzutowej czy łagodnie upośledzonej dwudziestojednoprocentowa,czyli no istotny odsetek chorych możebyć. Możemy uchronić przed tymi przedtymi incydentami.

Ciekawe, że to się wpisujew inne badania kliniczne.Konkretnie dla Empagliflozymy jest topewien, pewna historia korzystnych badań.Wyjściowo badanie Emparek w grupiepacjentów z cukrzycą, następnie u pacjentówz niewydolnością serca Emperor ReducedPreserved i badania kolejne czy tou pacjentów z ostrą niewydolnościąserca, czy pacjentów ze świeżym zawałemserca.

Moglibyśmy się zastanowić, z czegowynika korzyść z zastosowania inhibitorów SGLT-2i jaki jest ten korzystnyefekt?Ja mógłbym przytoczyć co najmniejkilka podobnych przeźroczy, które wskazują naten element uruchomienia diurezy, zmniejszeniaobciążenia wstępnego i następczego w obrębiejam serca, zmniejszenie obrzęku śródmiąższowego,poprawa wydolności nerek.Mógłbym tu przytaczać wiele tychmechanizmów.Pewnie trudno by przytoczyć jeden,ale ten ogólny trend jest ukierunkowany

na poprawę wydolności krążenia ipoprawę funkcji lewej komory.Ten efekt działania Flozymy jestdość szybki, głównie obserwowany przez pacjentaw postaci poprawy wydolności, zmniejszeniaobrzęków i ten korzystny efekt diuretycznyjest dość specyficzny.Tutaj jest on odmienny czyinny niż to jest w przypadkudiuretyków pętlowych.Jest on dodatkowy do dietypętlowego i przede wszystkim wynika zezmniejszenia objętości śródmiąższowej, a nieobjętości płynowej wewnątrznaczyniowej, która jest charakterystycznadla efektu działania diuretyków.I też jakbyśmy nie zastosowaliflozyny w tym przypadku empagliflozymy dodatkowoczy dodatkowo do diuretyków czybez diuretyków, to ten efekt natriuretyczny,efekt diurezy i zmniejszenie obrzękówbędzie, będzie obserwowany.

Proszę Państwa, to co jestważne, to fakt korzyści bez względuna to, jaka jest frakcjawyrzutowa, ale korzyści w zakresie różnychpunktów końcowych to już niemamy czasu, żeby dokładnie omawiać wynikitych czołowych badań dla empagliflozymy,ale w nich kolejno wykazywano redukcjęnie tylko złożonego punktu końcowego,jakim są zgony sercowo-naczyniowe czy hospitalizacjez powodu ostrej niewydolności serca,ale same hospitalizacje i to byłtaki element jeszcze istotniej obserwowany,bo to były hospitalizacje, redukcja tychhospitalizacji na poziomie piętnastu idwudziestu dwóch procent w zależności od,od grupy z zachowaną frakcjąi ze zredukowaną frakcją wyrzutową.I nawet patrząc na tękorzyść, była ona obserwowana bardzo szybko.To już jest dwunasty dzieńod rozpoczęcia terapii u pacjenta zezredukowaną frakcją wyrzutową i osiemnastydzień u pacjenta z zachowaną frakcjąwyrzutową, gdzie od tego momentujuż obserwujemy istotny statystycznie wpływ naredukcję ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego czypierwszych hospitalizacji.

Jeżeli byśmy spojrzeli na całąpopulację pacjentów w zależności od frakcjiwyrzutowej zarówno pacjentów z najbardziejupośledzoną kurczliwością, jak i pacjentów zzachowaną kurczliwością, z prawidłową kurczliwością,to widzimy, że jakiej grupy bynie dotyczyła analiza, zawsze jestobserwowana korzyść z zastosowania w tymprzypadku empagliflozymy w przypadku objawowejniewydolności serca, bez względu na to,jaka jest funkcja kurczliwa lewejkomory.Dokonaliśmy też różne analizy podgrup,chociażby dla pacjentów ze współistniejącą przewlekłąchorobą nerek.I tutaj nadal ta korzyśćbyła obserwowana, wręcz wzmożony efekt korzystnegodziałania, jeżeli współistniała przewlekła chorobanerek i nie tylko z perspektywyincydentów sercowo-naczyniowych, ale także zperspektywy poprawy funkcji nerek.

Ci sami pacjenci z niewydolnościąserca.Po zastosowaniu Flozymy u nichwystępowało istotnie rzadziej ryzyko pogorszenia funkcjinerek jako, jako tego istotnegoincydentu i nawet ten przejściowy spadekfiltracji w postaci spadku GFRobserwowanego klinicznie u większości pacjentów niema przełożenia klinicznego, ponieważ wdługoterminowej obserwacji po kilku tygodniach tenpoziom ulega wyrównaniu, a długoterminowoulega funkcja nerek poprawie i tejpoprawy należy się zawsze spodziewaćprzy stosowaniu Flozymy.Również jakbyśmy nie patrzyli nafarmakoterapię współistniejącą, czy pacjent otrzymywał czteryleki stosowane w niewydolności serca,czy trzy, czy dwa z różnychpowodów, jeżeli był utrzymany nazredukowanej terapii, w pełnych dawkach docelowych,zredukowanych dawkach docelowych wszędzie obserwowanoistotne statystycznie korzyść z dołączenia empagliflozymy.

I nawet jeżeli byśmy spojrzelina te nowoczesne leczenie, jakim jestzastosowanie ARNi w niewydolności serca,to tutaj też bez względu nato, czy pacjent był naARNi czy nie, to ta korzyśćz dołożenia empagliflozymy była obserwowana.Dlatego Flozymy dzisiaj mają taksilną pozycję w schemacie leczenia niewydolnościserca.Są w grupie czterech podstawowychgrup terapeutycznych.Ta wielka czwórka leczenia niewydolnościserca właśnie wynika z badań przedstawionychw mojej prezentacji i nawetmyśląc, jak rozpoczynać terapię i patrzącna ten schemat optymalizacji leczeniatymi czterema głównymi grupami terapeutycznymi, tonawet profilując pacjenta w oparciuo te parametry kliniczne, jakim jesttętno, ciśnienie, obecność migotania przedsionków,innej arytmii czy przewlekłej choroby nerek,Flozyma staje się lekiem podstawowymi na tyle komfortowym, że uwiększości pacjentów zazwyczaj rozpoczynamy leczeniena pierwszej wizycie.

Na pewno dyskusja jest nadkorzystnym mechanizmem działania.Czy to jest kwestia wpływuna kurczliwość, czy to jest kwestianatiurezy, czy wpływu na opórnaczyniowy bez względu na to, cow naszej opinii jest tymnajistotniejszym elementem, no, możemy przedstawić konkretnedane.Po pierwsze wiemy, że Flozymy,konkretnie empagliflozyma zmniejsza ciśnienie napełniania lewejkomory, poprawia u tych pacjentówmasę lewej komory, to znaczy redukujeten przerost, który jest obserwowanyu pacjentów z niewydolnością serca, zmniejszanasilenie układu współczulnego, zmniejsza nasilenieukładu renina-angiotensyna-aldosteron zmniejsza objętość tkanki tłuszczowejnasierdziowej, z którą też jestzwiązane. Ryzyko powikłań sercowo naczyniowych i mamypewne też mechanistyczne teorie napoziomie proteomicznym krążących receptorów i szlakówenzymatycznych wskazujących na to, żew trakcie stosowania flozyn zostają uruchamianepewne pewne szlaki biochemiczne, któresą odpowiedzialne za kardioprotekcję, które sąodpowiedzialne za nefroprotekcję, a te,które są szkodliwe, które są kardiotoksyczne,nefrotoksyczne, są wyhamowywane.Flozyny pewnie niejednym jeszcze naszaskoczą.

To jest chociażby taka pracaw modelu zwierzęcym, wskazująca na korzystnyefekt zastosowania flozyn w modeluzwierzęcym, w którym zwierzęta zostałypozbawione tego, tej cząsteczki SGLT-2,która, która jest hamowana przez flozynę.Czyli można powiedzieć, że tutajmodel zwierzęcy został pozbawiony swojego docelowegoadresu, jeżeli chodzi o działanieflozyn, możemy powiedzieć, że trudno bysię tutaj spodziewać efektu, anadal strefa zawału serca i remodelingbył hamowany przez, przez flozynę,konkretnie przez empagliflozynę, pomimo, pomimo brakututaj SGLT-2, co wskazuje, żeten efekt jest dodatkowy i poczęści też niezależny, po częściniezależny od SGLT-2.Mi to trudno wytłumaczyć wchwili obecnej, ale, ale może toświadczyć o tym, że, żetutaj na pewno jeszcze wiele niewiemy i wiele wiedzy przybędziew zakresie flozyn.

Nie dziwi taki edytorial geniuszakardiologicznego, jakim jest profesor Branwald, wskazujący,że flozyny stają się dzisiajtakimi statynami XXI wieku, co tylkopodkreśla rolę i znaczenie tychleków.Jeszcze raz dziękuję za uwagę.