Jak optymalnie leczyć przeciwzakrzepowo w wybranych grupach pacjentów: pacjenci starsi, z dysfunkcją nerek, po epizodach krwotocznych?

Szanowni Państwo, dowiedzieliśmy się przed chwilą,jak prawidłowo rozpoznawać migotanie przedsionków,jakimi narzędziami dysponujemy również w populacjipacjentów starszych.Jak powinniśmy być staranni wwykryciu migotania przedsionków?Co jednak, jak już wykryjemymigotanie przedsionków, jak powinniśmy postępować dalej?I oczywiście, no, podstawą leczeniai postępowania z tymi pacjentami będzie,będzie oszacowanie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,no i u większości zapewne pacjentówwdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego w prewencjigłównie udaru mózgu.Jeżeli sięgniemy do wytycznych ido tego takiego podstawowego slajdu, któryopisuje nam, jak powinniśmy tychpacjentów leczyć, to zobaczcie Państwo, żew pierwszym kroku powinniśmy wyłapaćtą bardzo wąską grupę pacjentów, alejednak, od czasu do czasuobecną w naszych gabinetach, którzy mająbądź to wszczepioną mechaniczną zastawkę- wujście mitralne czy wujście aortalne,bądź też mają umiarkowaną bądźciasną stenozę mitralną.To jest grupa pacjentów, októrych wiemy, że nie tylko, żewymaga intensywnego rozrzedzania krwi, ależe powinna to być lek zgrupy antagonistów witaminy K, czyliwarfaryna bądź acenokumarol i acenokumarol.I po wyłączeniu tej grupypacjentów przechodzimy dalej.

I w jaki sposób chcemyoszacować ryzyko zakrzepowo-zatorowe?Możemy się posłużyć tutaj m. in.Skalą CHA2DS2-VASc.Jest to skala zalecana iskala ta pozwala nam wyłowić zcałej grupy pacjentów, pacjentów niskiegoryzyka wystąpienia udaru mózgu.Tacy pacjenci, którzy w przypadkumężczyzn będą mieli zero punktów wtej skali, bądź w przypadkukobiet otrzymają tylko jeden punkt zapłeć.To są prawdopodobnie chorzy, uktórych ryzyko wystąpienia udaru mózgu jestna tyle małe, że niewymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej.Wszyscy inni pacjenci, to znaczywszyscy pacjenci, którzy w tej skalizgromadzą jeden bądź dwa, bądźwięcej punktów, to są pewnie chorzy,których w taki czy innysposób będziemy chcieli leczyć przeciwzakrzepowo.W przypadku skali dwa umężczyzn i trzy u kobiet powinniśmyto robić.Jest to zalecenie klasy pierwszej.W przypadku jednego punktu umężczyzn lub dwóch punktów u kobietjest to zalecenie klasy dwaA, to znaczy należy rozważyć takiepostępowanie.

Pod koniec ubiegłego roku wyka--ukazały się również wytyczne amerykańskie, któreub-- obejmują, podchodzą do tegoproblemu ciutkę inaczej, ale proszę zwrócićuwagę, że tak naprawdę realniechodzi o to samo, a mianowicieo szacowanie ryzyka wystąpienia udarumózgu.Jeżeli to ryzyko przekracza dwaprocent, to ci pacjenci powinni byćleczeni przeciwzakrzepowo.Jeżeli mieści się między jedena dwa proce nt, to należyrozważyć takie leczenie.Jeżeli jest mniejsze niż jedenprocent wydaje się, że możemy jedenprocent rocznie wystąpienia powikłania zakrzepowo-zatorowegowydaje się, że bezpiecznie możemy tychchorych pozostawić bez leczenia.No i oczywiście podstawą leczeniaw tej grupie pacjentów jest stosowaniedoustnych antykoagulantów.Nie możemy zastępować tych doustnychantykoagulantów leczeniem przeciwpłytkowym.Połączenie aspiryny z klopidogrellem bądźsama aspiryna w takiej grupie pacjentówwywołuje więcej szkody.Zobaczcie Państwo, że to jesttrzecia klasa zaleceń, ale z tymdodatkiem HARM.To znaczy, nie tylko, żenie ma to sensu, ale tojest nawet szkodliwe i równieżnie ma sensu u pacjentów, którzymają to niskie ryzyko.Czyli w naszej skali CHA2DS2-VAScpowiedzielibyśmy zero punktów, to nie sąchorzy, którzy odnoszą jakąkolwiek korzyśćz zastosowania aspiryny.Także rola leków przeciwpłytkowych wprewencji udaru mózgu jest praktycznie żadnau chorych z migotaniem przedsionków.Skala CHA2DS2-VASc, którą na codzień się posługujemy.

Ja tylko takie najważniejsze rzeczyz tej skali chciałem, chciałem przypomnieć.Zobaczcie Państwo, że te główneczynniki ryzyka wystąpienia udaru to jestwiek pacjentów powyżej siedemdziesięciu pięciulat bądź wywiad wcześniejszego incydentu zakrzepowo-zatorowego,czy to udaru mózgu, czyincydentu typu TIA, czy też jakiegośzatoru systemowego w układzie tętniczym.Jeżeli coś takiego wystąpiło, mamycoś takiego w wywiadach u pacjenta,to ten chory w skaliotrzymuje dwa punkty.W związku z tym jużmieści się w tej grupie chorych,u których bezwzględnie powinniśmy wdrożyćleczenie przeciwzakrzepowe.No i mamy kilka innychczynników ryzyka, takich jak obecność niewydolnościserca, również niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową, obecność samej dysfunkcjiskurczowej nawet bez objawów niewydolnościserca.Również obecność kardiomiopatii będzie tutajskutkowało tym, że w tej skalichory otrzyma jeden punkt zaniewydolność serca.Obecność nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowanieleków przeciwcukrzycowych, płeć żeńska, wiek międzysześćdziesiąt pięć, a siedemdziesiąt czterylata oraz obecność choroby naczyniowej.Łącznie pacjent może zgromadzić wtej skali dziewięć punktów.

Równolegle do-do oceny ryzyka powikłańzakrzepowo-zatorowych powinniśmy ocenić również ryzyko krwawienia.Tutaj narzędziem, które jest zalecanew wytycznych europejskich jest klasa HAS-BLED.Jest to o tyle ważne,że w przypadku wystąpienia powyżej dwóchpunktów w tej skali powinniśmy,no wdrożyć-- być szczególnie uważni, jeślichodzi o postępowanie z naszymichorymi.Ale to, co ważne, ża-żadenwynik w tej skali nie powiniennas być jednoznacznym przeciwwskazaniem dowdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, a raczej wzmócnaszą czujność u tych pacjentów.

Jeżeli popatrzymy do tej oryginalnejpracy, w której została zwalidowana CHA2DS2-VASc,to zobaczcie Państwo, że taknaprawdę u pacjentów z jednym punktemto ryzyko roczne udaru byłookoło jednego procenta, z dwoma punktamiokoło dwóch procent.Czyli to, co mówią wytyczneamerykańskie i europejskie, to praktycznie jestrównoznaczne.To, co jest ciekawe tutaj,to to, że zobaczcie Państwo, żeci pacjenci, którzy mieli zeropunktów w skali CHA2DS2-VASc i uktórych ryzyko udaru było, byłobardzo nieduże, to tak naprawdę wwyjściowej publikacji taki pacjent byłtylko jeden.Oczywiście skala została zwalidowana wwielu, wielu dalszych obserwacjach, w równieżretrospektywnych kohortach.To, co jest ciekawe ito, co jest fajne w tychwytycznych amerykańskich, to zobaczcie Państwo,że u chorych na przykład zjednym punktem albo nawet uchorych z, ...Y, z bez punktacjiw skali CHA2DS2VASc.Skala CHA2DS2VASc nie obejmuje wszystkichsytuacji klinicznych.Powinniśmy również popatrzeć na tegochorego bardziej systemowo.I tu są takie elementy,które powinniśmy ocenić i być możeczęść z tych elementów przesądzio wdrożeniu leczenia przeciw-- krzepliwego.Zobaczcie Państwo, pojawia się tutajkardiomiopatia przerostowa.Rozpoznanie kardiomiopatii przerostowej i migotaniaprzedsionków.Niezależnie od wieku pacjenta, jegopłci i innych czynników ryzyka, jestjuż wskazaniem do pełnej antykoagulacjidoustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.Ale jeżeli mamy pacjenta zjednym punktem w skali CHA2DS2VASc, to

oczywiście, no intuicyjnie też rozumiemy,że to ryzyko będzie troszeczkę inneu pacjenta, który ma krótkienapady i ma taki-- takich napadówna przykład dwa w roku.Albo u chorych z przetrwałymmigotaniem przedsionków.Jeżeli dodatkowo ten chory maznacznie powiększony lewy przedsionek — tutajteż mamy zaproponowane punkty odcięcia.Jeżeli ma upośledzoną czynność nerek,jeżeli jest otyły — to sąelementy, które nie-- których skalaCHA2DS2VASc nie ocenia, a są takimimodyfikującymi czynnikami i pozwalającymi nambardziej adekwatnie to leczenie przeciwzakrzepowe wdrożyć.

Ma-- z dostępnych leków sąoczywiście te trzy główne leki doustne,czyli dabigatan, riwaroksaban, apiksaban.Każdy z tych leków występujew pełnej dawce oraz w dawcezredukowanej.I ważne jest, żebyśmy równieżstarannie stosowali te dawki zredukowane.To znaczy, żeby, żeby zjednej strony, no, nie narażać pacjentana nadmierne ryzyko krwotoczne, alez drugiej strony, żeby na-- jakbyna zapas nie obniżać dawkiw takim złudnym poczuciu bezpieczeństwa, bo,bo wiemy, że takie postępowanienie ma sensu, bo z jednejstrony, nie, nie zabezpieczapacjenta w pełni przed udarem, az drugiej strony mimo wszystkojakieś ryzyko le-- krwotoczne ten, tenpacjent ponosi.To, co powinniśmy w takiejanalizie i wyłowieniu tych chorych, którzywymagają tej redukcji da-dawki braćpod uwagę.To są cztery elementy, czyliwiek pacjenta, masa jego ciała, wynikbadania funkcji nerek, czyli kreatyninabądź GFR i ocena leków współistniejących.

I tak w przypadku dabigatranumodyfikujemy tą dawkę u pacjentów powyżejosiemdziesięciu lat, u pacjentów stosującychjednocześnie werapamil — to pewnie odczasu do czasu się zdarza,że ten lek, pewnie nieczęsto, aleten lek stosujemy w kontroliczęstości rytmu oraz u szerokiej grupiepacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.Za chwilę do tego wrócimy.Riwaroksaban w dawce zmniejszonej tojest piętnaście miligramów.Stosujemy zawsze wtedy, kiedy clearancekreatyniny jest mniejszy niż, niż pięćdziesiąt,niźli pięćdziesiąt mililitrów.W przypadku apiksabanu mamy trzyelementy, które powinniśmy ocenić.Jeżeli dwa z nich występują,to znaczy: jeżeli wiek jest powyżejosiemdziesięciu, masa ciała poniżej sześćdziesięciui kreatynina powyżej półtora.Jeżeli dwa z tych trzechelementów występują łącznie, to jest towskazanie do ograniczenia i zmniejszeniadawki, zredukowanie dawki apiksabanu.

Pamiętajmy, że taka ocena zarównowskazań do stosowania leków, jak ipóźniej wskazań do zmniejszenia modyfikacjide-- dawki to nie jest ocenajeden raz na całe życie.To jest ocena, którą powinniśmyco jakiś czas powtarzać, a rów--a także monitorować część zparametrów.Wytyczne tutaj fajnie pokazują takietrzy elementy, które powinny podlegać naszejocenie, czyli to, co powinniśmyuwzględniać w ryzyku krwawienia.To jest wyjściowy poziom hemoglobinyi w zależności od tego, jakdużo pacjent zgromadzi punktów wskali HAS Bled, powinniśmy to oceniaćraz na sześć bądź razna trzy miesiące.U pacjentów, którzy mają powyżejdwóch punktów w skali HAS Bled,a to wystarczy — ktośma sześćdziesiąt pięć lat, ma nadciśnienietętnicze, czyli pewnie jest jakieśsiedemdziesiąt, osiemdziesiąt pacjentów z migotaniem przedsionkówjuż ma dwa punkty w

skali HAS Bled, więc wystarczy, wystarczy,że dodatkowo na przykład przyjmujeNLPZ od czasu do czasu.To jest pacjent, który, któryma już trzy punkty i takipacjent-- u takiego pacjenta morfologiępowinniśmy wy-- oznaczać co trzy, cotrzy miesiące.Również jeśli chodzi o czynnośćnerek wraz ze spadkiem clearancu kreatyninypowinniśmy również zachować większą czynnośći częściej oznaczać, oznaczać parametry nerkowei takim dobrym sposobem będziepodzielenie wartości przesączania kłębuszkowego przez dziesięći to nam da wynikw miesiącach, co ile miesięcy powinniśmyoznaczyć.Jeżeli mamy pacjenta z GFR-emna poziomie sześćdziesięciu, sześćdziesiąt przez dziesięćto jest sześć, czyli pewnieraz na pół roku warto oznaczyć.Ale już chory z clearencembardzo obniżonym typu dwadzieścia, dwadzieścia przezdziesięć, czyli dwa, pewnie razna dwa miesiące powinienem u takiegopacjenta oznaczyć, który stosuje lekiprzeciwzakrzepowe, ocenić funkcję nerek.Nie zapominajmy również o funkcjiwątroby, która również może mieć wpływna stosowanie leków.

Zobaczcie Państwo, że w zależnościod wyniku tutaj w skali Child-Pugh,czyli w skali, która oceniazaawansowanie marskości wątroby w tych najbardziejłagodnych formach marskości wątroby możemyspokojnie stosować doustne leki bez redukcjidawki.Jeżeli Państwo popatrzycie na to,na tą skalę, tylko przypomnę trzyparametry, biochemiczne, które powinniśmyuwzględnić, czyli bilirubina, poziom albumin iwskaźnik INR.Jeżeli INR jest poniżej 1,7,bilirubina jest mniejsza niż 2 ialbuminy są powyżej 3,5, toten pacjent mimo nawet cech marskościwątroby nie wymaga rezygnacji zleczenia, z leczenia rozrzedzającego krew.

Warto, żebyśmy pamiętali, że teleki, które są dostępne, one niesą takie same.One różnią się również codo tego, w jaki sposób sąmetabolizowane, w jaki sposób sąwchłaniane.To, co jest istotne, oczym powinniśmy pamiętać to to, żeriwaroksaban powinien być przyjmowany zawszerazem z pożywieniem, ponieważ jego biodostępnośćznacznie zmienia się wtedy, kiedyprzyjmowany jest, kiedy przyjmowany jest naczczo.Pamiętać o tym, że dabigatranw największym stopniu wydalany jest przeznerki , a apiksaban jestpewnie lekiem, który jest zkolei w najmniejszym stopniu wydalany przeznerki.Jest w najmniejszym stopniu zależnyod wyjściowej funkcji nerek.Oczywiście sama, sama obecność chorobynerek wpływa nam z jednej stronyna zwiększenie ryzyka udaru mózgu,z drugiej strony zwiększa ryzyko krwawienia.Przekłada się to, tak jakwidać na tym slajdzie, również naśmiertelność całkowitą.Również poważne krwawienia już przyzastosowaniu leków — one zależą odtego, jak-Jak jest wyjściowe przesączaniekłąbuszkowej.Zobaczcie Państwo, że zarówno wgrupie pacjentów z badania klinicznego, którabyła leczona warfaryną, czyli wtej grupie kontrolnej, jak i upacjentów leczonych riwaroksabanem w grupiez obniżonym klieransem kreatyniny tych powikłańkrwotocznych było znacznie więcej.

Slajd z przewodnika dotyczący leczeniaprzeciwzakrzepowego, który mówi nam, przy jakimpoziomie zaawansowania przewlekłej choroby nerek,które leki możemy stosować i wjakich dawkach.Zobaczcie Państwo, że dabigatranu niepodamy u pacjentów z klieransem poniżejtrzydziestu, również z klieransem gruboponiżej pięćdziesięciu.Między trzydzieści, a pięćdziesiąt jużteraz ten kolor tej strzałki zzielonej robi się na żółtą,co oznacza, że powinniśmy zachować ostrożnośćze stosowaniem dabigatranu w grupiechorych z tak upośledzoną czynnością nerek.W przypadku riwaroksabanu możemy stosowaćdo piętnastu, podobnie jak w przypadkuapiksabanu i według tego dokumentuponiżej piętnastu mililitrów na minutę, czylijuż bardzo takim end stage,niewydolność nerek czy u chorych dializowanychnie powinniśmy stosować NOAK-ów.Powinniśmy ograniczać się wyłącznie dowarfaryny.Aczkolwiek w tym, w tymnajnowszym dokumencie amerykańskim tutaj furtka siępojawia i mowa jest otym, że również apiksaban u pacjentówz tak niskim kierentem jestpotencjalnie dopuszczalny, choć pewnie raczejw zredukowanej dawce.

To, co możemy również zrobićdla naszych chorych, którzy mają podwyższoneryzyko krwawienia, to jest teżzaadresowanie tego problemu.To znaczy nie tylko zastosowaniewłaściwie dobranego leku i właściwie dobranejdawki, ale na przykład wyjścioweleczenie anemii, prawda?Lepiej, żeby ten chory przynawet zagrożeniu epizodem krwotocznym startował zpoziomu hemoglobiny piętnaście niż powiedzmyjedenaście czy dwanaście.Także pamiętajmy o diagnostyce, pamiętajmyo znaczeniu żelaza, ferrytyny, pamiętajmy oopcji dożylnego podawania żelaza wprzypadku zaburzeń, zaburzeń wchłaniania.Pamiętajmy o optymalnej terapii nadciśnieniatętniczego.To jest też również ważne.Takie dane z badania ARISTOTEL,w którym, w którym oceniano apiksabanu chorych z migotaniem przedsionków.Jeżeli tylko raz w ciągucałej obserwacji zaobserwowano podwyższone wartości ciśnieniaskurczowego, to już o pięćdziesiątprocent rosło ryzyko powikłań.Pamiętajmy o tym, że niestosujemy terapii pomostowej u większości pacjentówi unikamy współstosowania leków zgrupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Czy wszystkie leki dostępne sątakie same, czy jednak się czymśróżnią?Jeżeli popatrzymy sobie na wynikibadań tych trzech dużych, podstawowych badań,które były podstawą do zarejestrowanialeków doustnych, leków przeciwzakrzepowych u chorychz migotaniem przedsionków, czyli badanieRealise dabigatranem, badanie Rocket AF zriwaroksabanem, badanie ARISTOTEL z apiksabanem.Jeżeli popatrzymy na te trzypodstawowe elementy, czyli po pierwsze skuteczność,czyli jak dobrze lek chroniprzed udarem, to widzimy, że dabigatranw tej większej dawce stopięćdziesiąt rzeczywiście był lepszy niż warfarynaw dawce mniejszej sto dziesięćbył tak samo dobry jak warfaryna.Jeśli chodzi o riwaroksaban tow analizie Intention-To-Treat nie było różnic,jeśli chodzi o skuteczność.Jedynie w analizie Per Protocolokazało się, że riwaroksaban był ciutlepszy od warfaryny.Apiksaban był lepszym lekiem, jeślichodzi o prewencję udaru mózgu.Co z bezpieczeństwem?To, co jest najważniejsze to

to, że wszystkie te leki jedno--w ten sam sposób chroniąpacjentów przed tym najgorszym powikłaniem krwotocznym,czyli udarem krwotocznym mózgu, krwawieniemwewnątrzczaszkowym.I to jest ponad dwukrotniemniej udarów krwotocznych versus warfaryna dlawszystkich leków tak samo.Ale jeżeli już przyjrzymy siępoważnym krwawieniom, to zobaczcie Państwo, żeta większa dawka dabigatranu dwarazy sto pięćdziesiąt, czyli ta dawka,która chroni przed udarem, onanie jest specjalnie lepsza, jeśli chodzio bezpieczeństwo.Ta mniejsza dawka, ta znowunieskuteczna tutaj na górze, ona jestbezpieczniejsza w stosunku do warfaryny.Riwaroksaban dawał tak samo dużopoważnych krwawień jak warfaryna i apiksabanokazał się tutaj lepszy.Jeśli chodzi o śmiertelność całkowitą,to też tutaj, w takim uczciwympodsumowaniu okazuje się, że apiksabanbył lekiem najbardziej skutecznym.

Jeżeli popatrzymy na duże krwawieniaw grupie pacjentów z obniżonym, istotnieobniżonym klieransem kreatyniny, czyli zobaczciePaństwo klierent taki na poziomie trzydzieści,czterdzieści dziewięć, to zobaczymy, żenawet ten dabigatran w małej dawcesto dziesięć był tak samo,był, był równie skuteczny jak warfarynai wyraźnie lepszy od warfarynyapiksaban w grupie pacjentów z chorobąnerek.Jeżeli popatrzymy na z koleiduże krwawienia z przewodu pokarmowego, tozobaczcie Państwo, że nie byłoistotnych różnic w przypadku tej mniejszejdawki dabigatranu.Troszeczkę więcej krwawień w przypadkudużej dawki dabigatranu.Wyraźnie więcej krwawień z przewodupokarmowego w przypadku riwaroksabanu i nieisto--nie było istotnych różnic, jeślichodzi o krwawienia z przewodu pokarmowego,jeśli chodzi o apiksaban.

Co z pacjentami starszymi?Co z pacjentami w wiekusiedemdziesiąt pięć i więcej?Jeżeli popatrzymy o istotne krwawienia,to zobaczcie Państwo, że w obudawkach dabigatranu, jak i wriwaroksabanie właściwie te krwawienia były napoziom-- na podobnym poziomie ijedynie apiksaban w grupie pacjentów posiedemdziesiątym piątym roku życia istotnieredukował ryzyko krwotoczne trzydzieści parę procent.Dobrą wiadomością jest to, żeniezależnie, na jaki lek się zdecydujemy,niezależnie jaki lek pacjent będzieprzyjmował, to u chorych z wysokimryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowegozastosowanie równolegle IPP inhibitora pompy protonowejzmniejsza to ryzyko u wszystkichpacjentów, łącznie z tymi chorymi, którzystosowali warfarynę.

Nie mamy bezpośredniego porównania trzechleków w takim badaniu prospektywnym, randomizowanymhead to head.Ale Piotrek Godziński przypomniał midzisiaj o takim dużym rejestrze GloriaAF.To był rejestr-- prospektywny rejestr,przy czym badanie to nie byłobadanie randomizowane, czyli to lekarzedecydowali, jaki lek wdrażają u pacjenta.Natomiast ci pacjenci prospektywnie bylipod kątem występowania incydentów monitorowani.Później te grupy były zostałyzmatchowane pod kątemCharakterystyki populacji.I zobaczcie Państwo, że jeżeliporównamy bezpośrednio w takim reżimie takiegorejestru dabigatran z riwaroksabanem, tookazuje się, że jeśli chodzi okrwawienia, dabigatran był wyraźnie lepszy.Jeżeli porównamy riwaroksaban z apiksabanem,apiksaban był wyraźnie lepszy od riwaroksabanu.

Jeżeli bezpośrednio head to headzmierzy się dabigatran z apiksabanem —podkreślam w prospektywnym, nierandomizowanym rejestrze,to okazuje się, że w zasadzieoba te leki działają podobnie.

-zdarzają się sytuacje, że pojawiasię pytanie, jak reinicjować leczenie poincydencie, na przykład krwotocznym, bądźpo incydencie niedokrwiennym, tak jak wprzypadku udaru mózgu.Jeżeli mamy udar niedokrwien-nę mózgu,to czas, w jaki wdrażamy, wracamyz powrotem do leczenia przeciw-zakrzepowegozależy od tego, jakie jest ryzyko,bądź czy wystąpiło ukrwotocznienie udarui ten czas może być różnierozciągnięty od jednego dnia, ażdo nawet dwudziestu, dwudziestu ośmiu dni.No i oczywiście pamiętajmy, żeu tych chorych po jakimś incydenciekrwotocznym, u których po takiejstarannej analizie nie zdecydujemy się napowrót do leczenia przeciwzakrzepowego, tozawsze pozostaje opcja, opcja zamknięcia łóżkalewego przedsionka.Wiemy, że około dziewięćdziesięciu procentskrzeplin w lewym przedsionku, czyli niesto procent, ale około dziewięćdziesiątprocent, czyli znacząca większość skrzeplin tworzysię w obrębie łóżka.Mamy pewne dane na to,że zamknięcie tego łóżka mechanicznie wzabiegu przezskórnym chroni tych chorych,którzy nie mają opcji leczenia przeciwzakrzepowegoprzed udarem mózgu.

Ja bym chciał tak podsumować,który dla kogo jakbym taką sobietaki wewnętrzny osobisty ranking ustawił,to jeżeli mam pacjenta z wysokimryzykiem udaru, z niskim ryzykiemkrwotocznym, czyli chciałbym zastosować lek, którynajbardziej chroni pacjenta przed udarem,to pewnie wybiorę dużą dawkę dabigatranualbo apiksaban.Jeżeli mam pacjenta już poprzebytym udarze, czyli takim w cudzysłowiuw prewencji wtórnej udaru, czylilek, który ma dane na to,że najbardziej ryzyko-- najbardziej redukujeryzyko powtórnego udaru mózgu, to będzieto apiksaban.Jeżeli mamy chorego z niewydolnościąnerek, raczej będę ostrożny z dabigatranem,pamiętając, że nawet między trzydzieścia pięćdziesiąt, a przecież to niejest parametr, który jest zawszestabilny, wystarczy, że ten chory będzietroszkę odwodniony i ta czynnośćnerek może-gru- może się znacznie pogorszyć.U takiego pacjenta pewnie preferowałbymapiksaban, ewentualnie riwaroksaban.W przypadku wywiadu choroby wrzodowejczy jakichś obja-- czy, czy, czypacjenta, u którego obawiam siękrwawienia z przewodu pokarmowego pewnie apiks--pewnie apiksaban.U pacjenta z bardzo wysokimryzykiem krwawienia pewnie najlepszą opcją będzieapiksaban.Oczywiście zdarzają się ga-ga-pacjenci, uktórych to, co jest, to copowinniśmy szczególnie zaadresować to to,żeby chory przyjmował lek regularnie.I tutaj ta przewaga riwaroksabanuzwiązana z tym, że lek możnaprzyjmować raz dziennie, być możeu wybranych chorych będzie argumentem narzecz tego, tego leku.

Proszę państwa, myśl tej sesjiwyglądała w ten sposób, że chcieliśmyzacząć od tego, jak prawidłoworozpoznawać migotania przedsionków.Później troszeczkę zastanowić się nadtym, przypomnieć zasady leczenia przeciwzakrzepowego.A wszystko to miało byćwstępem do pewnie najważniejszego dzisiaj wykładu,a mianowicie jak dalej możemytym chorym pomagać.Co jeśli chodzi o farmakoterapii,czy pojawiło się coś nowego?Co jeśli chodzi o technikiablacyjne, o kwalifikacje do tych zabiegówi o przedyskutowanie tego tematupoproszę teraz pana docenta Piotra Ludzińskiego.Zapraszam po króciutkiej przerwie.