Leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z migotaniem przedsionków

Key messages 

• Celem leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków jest zmniejszenie ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, minimalizując przy tym prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych.
• Według wytycznych ESC zapobieganie udarom mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków kwalifikujących się do terapii przeciwkrzepliwej zaleca się stosowanie NOAC (ang. novel oral anticoagulants).
• Krwawienia są najczęstszym powikłaniem podczas stosowania leków przeciwkrzepliwych.

Wstęp

Migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation – AF) to najczęstsza nadkomorowa arytmia, na którą chorują głównie osoby starsze. Według prognoz przedstawionych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC), 1 na 3 osoby doświadczy w swoim życiu migotania przedsionków. Pacjenci z tym rozpoznaniem mają niższą jakość życia, zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca i hospitalizacji, ale przede wszystkim około 5-krotnie wyższe ryzyko udaru mózgu [1]. Zapobieganie zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym stanowi podstawę leczenia tej grupy pacjentów. W wytycznych podkreślono, że preferowaną grupą leków są nowe doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (ang. non‑vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC). Na polskim rynku dostępnych jest trzech przedstawicieli: apiksaban, dabigatran i rywaroksaban, którzy według wytycznych są równorzędni. Istnieją jednak różnice pomiędzy poszczególnymi lekami, które mogą warunkować dobór preparatu do konkretnego pacjenta. 

Opis przypadku

66-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym zgłosił się do lekarza POZ z powodu uczucia kołatania serca, które było dla niego dokuczliwe. Objawy pojawiły się 2 dni wcześniej. W badaniu przedmiotowym poza niemiarową pracą serca nie stwierdzono istotnych klinicznie odchyleń od normy. W wykonanym EKG stwierdzono migotanie przedsionków z częstością rytmu komór 88/min. W pierwszej kolejności oceniono wskazania do terapii przeciwkrzepliwej, wykorzystując skalę CHA2DS2–VASc. Chory uzyskał 2 punkty (1 pkt za wiek i 1 pkt na nadciśnienie tętnicze), co świadczyło o konieczności wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego. Pacjent przedstawił wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przed wizytą. Funkcja nerek była prawidłowa. Na podstawie całości obrazu podjęto decyzję o rozpoczęciu terapii apiksabanem w dawce 5 mg stosowanej dwa razy dziennie, co 12 godzin. Pacjent został także skierowany do kardiologa w celu poszerzenia diagnostyki oraz ustalenia strategii leczenia długoterminowego. 

Po roku chory zgłosił się ponownie na wizytę kontrolną. Poinformował, że odbył konsultację kardiologiczną i wobec kolejnych objawowych napadów arytmii był kwalifikowany do ablacji przezcewnikowej. Był jednak zmuszony wyjechać służbowo do Ameryki Południowej, gdzie opiekujący się nim lekarz zamienił stosowany i dobrze tolerowany apiksaban na rywaroksaban w dawce 20 mg przyjmowany raz dziennie. Decyzję swoją tłumaczył preferencyjnym schematem stosowania, który według jego doświadczenia przekładał się na lepszy compliance pacjentów. Niestety, po około miesiącu stosowania leku pacjent zaobserwował epizody podkrwawiania z przewodu pokarmowego. Jeden z nich skutkował istotną niedokrwistością wymagającą hospitalizacji. Już po powrocie do Polski w ramach diagnostyki pacjent miał wykonane ponowne badania laboratoryjne, w tym markery nowotworowe, USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, gastroskopię i kolonoskopię – wszystkie wyniki były prawidłowe i nie uwidoczniono uchwytnej przyczyny krwawienia. Lekarz POZ na podstawie zebranych informacji zasugerował powrót do leczenia apiksabanem. Podczas kontrolnej wizyty po 2 miesiącach pacjent zgłosił poprawę i ustąpienie krwawienia. Co więcej, został zakwalifikowany do ablacji i oczekiwał na hospitalizację w celu wykonania zabiegu.

Komentarz

Stosowanie NOAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, a jednym z głównych źródeł krwotoków jest przewód pokarmowy [2]. Mimo to, bilans korzyści i ryzyka wskazuje na zasadność stosowania leków przeciwkrzepliwych u pacjentów ze wskazaniami ocenionymi za pomocą skali CHA2DS2–VASc. Dzięki stosowaniu NOAC możliwe jest zredukowanie ryzyka wystąpienia najgroźniejszego powikłania AF, czyli udaru niedokrwiennego mózgu. U pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego podczas terapii NOAC wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki onkologicznej, ponieważ niejednokrotnie stosowanie leków przeciwkrzepliwych stanowi swego rodzaju katalizator przyspieszający manifestację kliniczną choroby nowotworowej. Niemniej jednak u około połowy pacjentów nie stwierdza się uchwytnej przyczyny krwawienia w wykonywanych badaniach. 

Obecnie nie dysponujemy badaniami head-to-head, na podstawie których można by zgodnie z zasadami evidence based medicine porównać bezpośrednio poszczególnych przedstawicieli leków z grupy NOAC. Pozostaje poszlakowe porównywanie badań rejestrowych, które zostały wykonane na różnych populacjach. W badaniu ROCKET-AF, które było podstawą rejestracji rywaroksabanu, częstość występowania krwawień nie różniła się istotnie podczas jego stosowania w porównaniu z warfaryną [3]. W badaniu ARISTOTLE, czyli badaniu rejestracyjnym dla apiksabanu, obserwowano istotną statystycznie redukcję krwawień w porównaniu z warfaryną [4]. Dodatkowe dane pochodzą z danych rejestrowych, czyli odzwierciedlających realną praktykę podczas stosowania NOAC. Analizy propensity-score-matching są metodą naśladującą randomizację z prospektywnych badań randomizowanych. W jednej z prac na populacji izraelskiej wykazano, że stosowanie apiksabanu wiązało się z istotnie niższym ryzykiem krwawień w porównaniu z rywaroksabanem. Analiza obejmowała ponad 141 000 pacjentów. W porównaniu do grupy stosującej rywaroksaban, chorzy leczeni apiksabanem mieli istotnie statystycznie niższe ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. W publikacji wykorzystano wspomniano powyżej metodę propensity-score-matching [5]. 

Opisany przypadek stanowi przykład zasadności indywidualizacji leczenia przeciwkrzepliwego. Każdy z dostępnych antykoagulantów ma pewne zalety i może stanowić optymalne rozwiązanie dla konkretnego pacjenta. W wytycznych ESC wszyscy przedstawiciele NOAC są równorzędni [1]. Niemniej jednak na podstawie dostępnych danych można wnioskować, że apiksaban jest najbezpieczniejszą opcją terapeutyczną dla pacjentów z predyspozycją do krwawień z przewodu pokarmowego, a to działania niepożądane zwykle przekładają się na zaprzestanie terapii i zwiększone ryzyko udaru mózgu.

Warto także pamiętać o zasadach dawkowania leków przeciwkrzepliwych w zależności od funkcji nerek. Poniższa rycina z przewodnika EHRA z 2021 r. wskazuje na zasadność takiego postępowania [6].