ECHO u pacjenta po przebytym TIA/udarze

Szanowni Państwo, mam przyjemność przedstawić Państwutemat echu pacjenta po przebytymudarze mózgu i tutaj też przejściowychepizodach niedokrwienia mózgu.Proszę Państwa, ten temat jestzwiązany przede wszystkim z udarami niedokrwiennymimózgu.Jeżeli byśmy popatrzyli na statystykę,to wśród udarów niedokrwiennych mózgu doczterdziestu procent etiologia nie jestznana.W ostatnim czasie powstała takanowa klasyfikat-- nowe, nowa nomenklatura ESUSco oznacza, tłumacząc na językpolski, udar niedokrwienny wywołany zakrzepem znieustalonego źródła.Kolejne dwadzieścia, trzydzieści procent udarówniedokrwiennych mózgu może być spowodowane zatorowościąsercowopochodną.Najczęściej tutaj jest migotanie przedsionków,ale też inne przyczyny, takie jakpacjent po zawale serca, zestenozą mitralną, z tętniakiem lewej komory,po zabawowym skrzepliną, zwłaszcza mobilną,temat sztucznych zastawek guzów serca.W grupie ESUS tych udarówniedokrwiennych o nieustalonym źródle PFO występujeczęsto nawet do sześćdziesięciu procent.No i w tej grupietrzykrotnie częściej może zaistnieć powtórny incydentniedokrwienia mózgu.

Proszę Państwa, nowe wytyczne zdwa tysiące dwudziestego pierwszego roku amerykańskie,dotyczące prewencji udarów mózgu iprzejściowych epizodów niedokrwienia mózgu pokazują dokładnie,jaki jest podział udarów igdzie tutaj znajdują się właśnie teo akronimie ESUS.

Proszę Państwa, większość udarów tosą udary niedokrwienne, osiemdziesiąt osiem procent.Idąc dalej, tutaj mamy, idącdalej wśród tych udarów niedokrwiennych siedemdziesiątsiedem procent to są tenie lakunarne, niezatokowe udary.Zatokowe, lakunarne to głównie wynikająz choroby problemów drobnych naczyń mózgowych.Wśród tych nielakularnych, proszę Państwa,czterdzieści pięć procent dotyczy udarów kryptogennych,a wśród udarów kryptogennych ESUSstanowi pięćdziesiąt procent, nie ESUS kolejneokoło pięćdziesiąt procent.Tak to wygląda.Czyli można by powiedzieć, żeESUS to nie jest dokładnie tosamo, co udar niedokrwienny.Wśród tej grupy udarów niedokrwiennychsą pacjenci z ESUS, ale niektórzyz tych pacjentów z udaremkryptogennym nie są to pacjenci zgrupy ESUS.Proszę Państwa, jakie są kryteriadiagnostyczne udaru mózgu?Z właśnie o tym akronimieESUS tutaj w piśmiennictwie one sączęsto stosowane wymiennie, zwłaszcza wróżnych pracach poglądowych, ale chciałem podkreślićtą drobną różnicę.

Jaki to jest udar?Udar niedokrwienny, nie lakunarny, stwierdzonyna podstawie tomografii lub rezonansu.Ogniska podkorowe duże w rezonansiei w tomografii odpowiednie wartości.Nieobecność istotnych blaszek miażdżycowych wtętnicach z zewnątrz i węzłach czaszkowych.Za istotność określa się powyżejpięćdziesiąt procent światła naczynia, w związkuz czym, no takie tutajzmiany nas interesują.Nieobecność źródeł zatorowości wewnątrzsercowej, októrych wcześniej wspomniałem.Nieobecność innych przyczyn udaru, którenp.Dyssekcji naczyń domózgowych u pacjentówz migreną, po zatruciach.Musimy to wykluczyć.Proszę Państwa, kardiologiczne przyczyny zatorowościobwodowej.I tutaj mamy pewne przyczynyzatorowości sercowo-pochodnej.Tak to jest przedstawiane wdokumentach, czyli migotanie, trzepotanie przedsionków, skrzeplinaw lewym przedsionku uszku lewegoprzedsionka w lewej komorze zwłaszcza takaskrzeplina mobilna.Pacjenci z kardiomiopatią rozstrzeniową powikłanąwłaśnie skrzepliną.Zawały serca do czterech tygodni.Protezy zastawkowe mechaniczne, biologiczne izmiany na tych protezach, skrzepliny czywegetacje.Wada reumatyczna, tutaj stenoza mitralnaprzede wszystkim zapalenie wsierdzia w różnychodsłonach oraz guzy serca polewej stronie, przede wszystkim śluzaki orazfibroelastoma.Niepewny związek jest w zakresiezatorowości obwodowej w zakresie PFO uosób z tętniakami przegrody międzyprzedsionkowej.My często opisujemy w badaniachecho tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, co wywołujepewien lęk u pacjentów.Zawsze musimy skomentować ten faktz czym to jest związane?

Proszę Państwa, sam tętniak niejest niczym szczególnym.Jest to pewnego rodzaju odmianaanatomiczna.Natomiast, natomiast jeżeli tętniakowi towarzysząjeszcze inne elementy, może to uniektórych, ale to naprawdę uniektórych tylko pacjentów stanowić pewien problem.Wady zastawki mitralnej różnego rodzaju.Tutaj mamy temat prolapsów aortalnej,na przykład zwapnienia, stenoza aortalnej, gęstykontrast spontaniczny w lewym przedsionkuczy w lewej komorze.Związek zatorowości obwodową z udaremmózgu tu jest niepewny.Można mieć zupełnie innej przyczynyudar mózgu i jednocześnie gęsty kontrastspontaniczny w lewym przedsionku.Tu jest niepewny tak jakwspomniałem związek.Tętniak lewej komory bez skrzepliny.

Proszę Państwa, mamy tutaj kilkaprzykładów pacjenta ze stenozą mitralną.To jest badanie przezprzełykowe, uktórego jest właśnie bardzo gęsty kontrastspontaniczny i te struktury, któretutaj widać przy dachu lewego przedsionka,to są skrzepliny świeże.Pewnie częściej moglibyśmy zobaczyć skrzeplinyw uszku lewego przedsionka.Tutaj mamy taką skrzeplinę, nopacjent zagrożony zatorowością obwodową lub jużpo zatorowości obwodowej. Proszę Państwa, pacjentz zawałem serca, który ma wkoniuszku lewej komory skrzepliny, tutajone są widoczne, wystające do światłalewej komory.Takie skrzepliny, zwłaszcza jeżeli sąbardzo mobilne, one niestety mają dużypotencjał prozatorowości obwodowej.Kolejna sytuacja to są guzy,guzy lewego przedsionka.To jest taki właśnie, takie-take-takastruktura.Opisujemy guz, guz, który tutajniestety ten film nie działa.Mamy-- on jest ruchomy oszerokiej szypule.Ruchoma jest ta dalsza część.To jest akurat śluzak.On może być źródłem zatorowościobwodowej.Jeżeli państwo dostają wynik badaniaecho serca w ambulatorium w poradni,w którym jest stwierdzony guzlewego przedsionka, guz lewej komory, należytakiego pacjenta skierować i tow trybie takim dość pilnym doszpitala.To jest potencjalnie stan zagrożeniażycia dla pacjenta, zwłaszcza jak sąmobilne struktury.

Proszę Państwa, w ujęciu takimklinicznym, jeżeli są cechy toczącej sięinfekcji o niejasnej etiologii, wecho serca można stwierdzić ewentualne wegetacje,tutaj masywne wegetacje na zastawcemitralnej z destrukcją tej zastawki.Te fragmenty mogą się odrywaći być przyczyną zatorowości obwodowej sercowo-pochodnej,przyczyną udaru mózgu najczęściej.Proszę Państwa, jeżeli chodzi oPFO, które tutaj się pojawia wrozważaniach, tutaj należy najpierw powiedzieć,co to jest to PFO, czyliw życiu płodowym jest toprawidłowe, anatomiczne i czynnościowe połączenie międzyprzedsionkami.Ten u co czwartej osobydorosłej możemy stwierdzić PFO i dlawiększości nie ma ono żadnegoznaczenia.Wykazano pewien związek statystyczny zudarami właśnie kryptogennymi, czyli teraz tymiESUS oraz między innymi chorobądekompresyjną nurków i pilotów.No niestety, jak ktoś maPFO i to takie szerokie PFOi niestety ma zatorowość płucnąto takie osoby, tutaj jest teżstwierdzona taka pewna korelacja izależność z wyższą śmiertelnością osób wprzebiegu zatorowości płucnej, które mająPFO.Proszę Państwa, ilość tego PFOwraz z wiekiem spada.Tak to, taka jest mniejwięcej statystyka.

Jaki jest potencjalny pato-patomechanizm tegoPFO przetrwałego otworu owalnego z zatorowościąobwodową, lewostronną, związek z udarami,z przejściowymi epizodami nieokrwienia mózgu?Dwie koncepcje.Jedna koncepcja zatorowości skrzyżowanej, czyliPFO stanowi tylko kanał dla przejściamateriału zatorowego z prawej strony,z prawego przedsionka.Z jakiegoś powodu znalazła siętam skrzeplina, tłuszcz, pęcherzyki gazu.To jest właśnie ten tematdekompresji, choroby dekompresyjnej u nurków naprzykład, czy też wegetacje, któremogą przejść wraz z wzrostem ciśnieniapo prawej stronie, na przykładw czasie próby Valsalvy, którą wykonujemywielokrotnie w ciągu dnia.Jeżeli akurat w tym momenciegdzieś na wysokości PFO znajduje sięskrzeplina, może ona przejść jakiśinny materiał zatorowy na stronę lewąi być przyczyną zatorowości obwodowej.

Tworzenie skrzeplin in situ wkanale PFO przechodzenie właśnie do lewegoprzedsionka wraz ze wzrostem ciśnieniaw prawym przedsionku również ta próbaValsalvy.Proszę Państwa, tak wygląda PFOw badaniu przezprzełykowym jako kanał, jakokanał.Prawy przedsionek, lewy przedsionek iwidzimy przepływ z lewego do prawegoprzedsionka.Ten na niebiesko tutaj lewydolny panel, tak właśnie przepływa krewprzez kanał PFO lewo-prawy przeciek.Jeżeli miałoby się zdarzyć zatorowośćparadoksalna, to musiałby się ten przeciekodwrócić na prawo-lewy, czyli wzrostciśnienia, jeszcze raz powiem, po prawejstronie powoduje, że ten kierunekprzepływu się zwiększa i materiał ewentualnyzatorowy przechodzi przez ten kanał.Ta główna koncepcja związku PFOz zatorowością.

Proszę Państwa, badaniem z wyborujest badanie na początku przezkratkowe, alewiele z tych PFO jestpomijanych.Często tego nie widać dobrze.Jeżeli stwierdzimy, to nic teżza tym specjalnego nie idzie.U pewnej grupy pacjentów, amówimy tutaj o pacjentach po udarze,o przejściowym epizodzie nieokrwienia mózgu,musimy dalej diagnozować takie PFO itutaj zastosowanie ma badanie przezprzełykoweoraz echokardiografia kontrastowa, podajemy kontrast dożyły odłokciowej.Kontrast pojawia się w prawymprzedsionku.Pacjent wykonuje próby Valsalvy, przechodziewentualnie jakaś ilość pęcherzyków, jeżeli tojest chmura pęcherzyków.Generalnie podaje się pewne wartościilości pęcherzyków.Dwadzieścia pięć pęcherzyków przejdzie zprawego do lewego przedsionka.Jest to uznawane za dużyprzeciek.No ale co się dziejemiędzy sześć a dwadzieścia pięć pęcherzyków?Generalnie też to jest istotnyprzeciek.W czasie próby Valsalvy przecieksię odwraca.Pojedyncze pęcherzyki nie mają większegozwykle znaczenia, więc echokardiografia kontrastowa itu widzimy taką sytuację.Napływa kontrast do prawego przedsionka,jest próba Valsalvy i przez kanałPFO tutaj zlokalizowany przechodzą dolewego przedsionka, masywna ilość pęcherzyków.

Jeżeli pacjent jest po epizodzienieokrwiennym i nie mamy żadnej innejprzyczyny tego epizodu nieokrwienia mózgu,udaru, wykluczyliśmy po drodze różne inneprzyczyny.Wówczas taki PFO nabiera ogromnegoznaczenia i taki pacjent będzie pewnierozważany do zamknięcia.Tego, czego się boimy, itutaj jest złapany sprawca na gorącymuczynku, to jest zatorowości skrzyżowanej.To co w środku tutajbalotuje, to niestety jest to skrzeplina,która uwięzła w kanale PFO.Po lewej stronie fragment wystaje,po prawej stronie fragment wystaje.No niestety pacjent bardzo zagrożony.To jest coś, co wymagapilnej interwencji.Proszę Państwa, są pewne dokumenty,które nam pomagają diagnozować pacjentów podkątem kardiologicznym, pacjentów po ostrymudarze mózgu lub TIA.I tu mamy taki jeden

z dokumentów z dwa tysiące osiemnastegoroku. Ważny dokument.Wstępna ocena oczywiście opiera sięklasycznie na ocenie klinicznej, badaniu tomografiikomputerowej, doppler tętnic szyjnych, kręgowych.Klasycznie, żeby wykluczyć inne, częstszeprzyczyny udaru mózgu.Jeżeli udar jest nielekularny, brakjest miażdżycy w tętnicach zewnątrz iwewnątrzczaszkowych, brak innych źródeł zatorowościpotencjalnych, jest podejrzenie zatorowości sercowo-pochodnej, wykonujemyEKG, telemetrię, holter 24-godzinny, EKGoraz echo przezkladkowe.Bezwzględnie tutaj musimy się zdecydować.Po pierwsze w echo musimyzobaczyć, czy na przykład ktoś niema, no choćby tego wspomnianegośluzaka.Sprawa rzadka, ale dla przykładu,czyli jakąś pewno-- pewne źródło zatorowościsercowopochodnej.Przedłużone monitorowanie u pacjentów, abywychwycić, jeżeli mamy istotne podejrzenie, żepacjent może mieć bezobjawowe migotanieprzedsionków.To jest temat trudny.Trudno czasami złapać takowe, takowemigotanie przedsionków w klasycznym 24-godzinnym holterze.Mamy inne narzędzia.To jest temat na, na,na inne wystąpienie, inne narzędzia doszukania migotania przedsionków, ale musimybezwzględnie o tym pamiętać.

Proszę Państwa i w pewnymmomencie mamy PFO.Jeżeli stwierdzamy PFO, musimy zrobićecho z kontrastem.Badanie zwykle kolejne, jeżeli tojest badanie przezprzełykowe.Proszę Państwa, istnieje dokument, którynam mówi u kogo i kiedy,jak diagnozować i kiedy zamykaćPFO w prewencji incydentów zakrzepowo-zatorowych.To są- to jest opiniaekspertów Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowej oraz SekcjiWrodzonych Wad Serca u Młodocianychi Dorosłych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego sprzedkilku lat.Ono jest bardzo aktualne, wzwiązku z czym pozwolę sobie pokazać.Proszę Państwa, to, co wcześniejmówiłem, echokardiografia przede wszystkim w pewnymmomencie przezprzełykowa, przezkladkowa, screeningowo plusjeszcze kontrast, ale później echokardiografia przezprzełykowaze środkiem kontrastowym również.Można również posłużyć się przezprzeźrzkowymbadaniem dopplerowskim.Bardzo dobre badanie z podaniemkontrastu i rejestracją wyładowań ewentualnych wkrążeniu mózgowym.To bardzo duże znaczenie marównież to, to badanie, aczkolwiek niejest ono tak powszechnie dostępne.

Proszę Państwa, są pewne czynnikiryzyka udaru u pacjentów z przedniąotworem owalnym i tutaj mamywymienione w tym dokumencie oto takie,że jeżeli u tego pacjentaz PFO występuje dodatkowo na przykładtętniak przegrody międzyprzedsionkowej, duży tętniak,duży przeciek lewoprawy, duży przeciek spoczynkowyprzeciek prawolewy.Obecna jest duży fałd Eustachiusza,zastawka Eustachiusza lub siatka Carrie'ego.Długi jest tunel PFO, az kolei kliniczne mamy oto takiecechy, że ma pacjent nawracająceepizody niedokrwienia, wiele ognisk niedokrwiennych wtomografii, w rezonansie mózgu, wywiadżylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub trombofilia.

Epizod niedokrwienny związany z próbąValsalvy.Incydent niedokrwienny związany z długąpodróżą lub unieruchomieniem, jednoczasowy epizod zatorowościpłucnej i systemowej oraz epizodniedokrwienny podczas terapii płytkowej lub przeciwzakrzepowej.Są to kliniczne i anatomicznewcześniej czynniki ryzyka udaru u pacjentówz PFO.Jeżeli takowe są spełnione, pacjentprzesuwa się w kierunku zamknięcia PFO.No i do zabiegu przezcewnikowegonależy kierować.Ten dokument mówi, kogo kierować.Proszę państwa- cofnę, przepraszam.

Po przebytym udarze o niejasnejetiologii z potwierdzonymi zmianami niedokrwiennymi wobrazowych badaniach neuroradiologicznych, czyli wtomografii, w rezonansie lub po epizodziezatorowości obwodowej.Czyli proszę Państwa, jeżeli ktośna przykład przebył zawał serca pochodzeniazatorowego, ma PFO, nie stwierdzamyżadnej innej możliwej przyczyny, to takipacjent mając PFO i któryprzebył tego typu zawał serca, teżpowinien być skierowany do przezprzewnikowegozamknięcia PFO.U pacjentów poniżej sześćdziesiątego rokużycia oraz PFO z jednym conajmniej anatomicznym lub klinicznym czynnikiemwysokiego ryzyka stwierdzanym w badaniu.Czyli dużo na przykład kontrastuprzechodzi, duża fala kontrastu plus jeszczewłaśnie taki wywiad kliniczny tojest najlepszy kandydat do przezprzewnikowego zamknięciaPFO.Należy również można rozważyć, należyrozważyć u pacjentów poniżej sześćdziesiątego rokużycia, po przebytym SUS lubTIA ze zmianami niedokrwiennymi w badaniachneuroradiologicznych lub zatorowości obwodowej orazPFO stwierdzonym w badaniu z kontrastem.Nie muszą być te anatomicznelub kliniki, czynniki kliniczne, czynniki wysokiegoryzyka, tylko PFO stwierdzone wbadaniu przezprzełykowym, z kontrastem i takiwywiad kliniczny.Taki pacjent też jest dorozważenia, do zamknięcia PFO przy pomocyokluderów przezskórnego zamknięcia.

Proszę Państwa, zabieg przezprzewnikowego zamknięciaPFO należy rozważyć już w prewencjiwtórnej po epizodzie choroby dekompresyjnejnurków oraz z PFO stwierdzonym wbadaniu przezprzełykowym po wysokościowym obrzękupłuc oraz PFO stwierdzonym w badaniuprzezprzełykowym.Można rozważyć również u nurków,nurków tych głębinowych, wspinaczy górskich, alpinistów,pilotów zawodowych, wojskowych, akrobacyjnych.To są sytuacje, które sprzyjająalbo właśnie chorobie dekompresyjnej, albo właśniewysokościowemu obrzękowi płuc.Zabieg przezprzewnikowego zamknięcia PFO równieżmożna rozważyć w takich rzadszych przyczynach,które mają Państwo na doletabeli.To są już takie bardzowyjątkowe sytuacje.

Nie należy zamykać i kierowaćdo zamknięcia PFO tak-takich pacjentów jaktutaj wymienionych, czyli z PFObez przebytego udaru czy o niejasnejetiologii, bez lub bez ogniskniedokrwiennych w badaniach neuroradiologicznych, w prewencjipierwotnej epizodów niedokrwiennych.Taki pacjent nie-nie jest wogóle kandydatem do żadnego z zabiegówwłaśnie zamknięcia PFO.

Z udokumentowanymi innymi przyczynami udaru:miażdżycą, migotaniem przedsionków.To są przyczyny, które tłumacząten udar przebyty ze wskazaniami doprzewlekłej antykoagulacji.Nawet jeżeli ktoś ma istotnePFO, a ma wskazania do przewlekłejantykoagulacji, zwykle takiego pacjenta niebędziemy kierować do zamknięcia.Są sytuacje oczywiście szczególne.To wykracza poza ramy tegowykładu.

Z migrenowymi bólami głowy, bezzmian w badaniach neuroradiologicznych.Kiedyś były takie wskazania ipacjenci byli kierowani z migreną zmigreną do--Takim o ciężkim zwłaszczaprzebiegu do zamknięcia PFO okluderem.Natomiast w tej chwili zdecydowanienie, nie mamy na to dobrychdanych.Te badania, które toczyły sięu pacjentów z migreną, one krótkomówiąc nie wypaliły.

Proszę państwa, co nam możepomóc?Istnieje skala ROPE, którą umieszczająw swoich dokumentach i kardiolodzy ineurolodzy.Skala ROPE proszę państwa, ocenianam ryzyko zatorowości paradoksalnej.No i jeżeli mamy takiegopacjenta z punktacją w skali ROPEpowyżej siedmiu punktów i tozabieg przezkórnego zamknięcia PFO, jeżeli sądane na to, że możeistnieć związek przyczynowo skutkowy między PFOa stwierdzonym ogniskiem niedokrwiennym plusta punktacja w skali ROPE tuprzesuwa pacjenta w kierunku zamknięciatakowego PFO.Skala ROPE nie jest idealnai proszę zobaczyć, że punkty tutajsię zbiera za brak typowychczynników ryzyka: brak nadciśnienia tętniczego jedenpunkt, brak cukrzycy jeden punkt,brak wcześniejszych incydentów niedokrwiennych jeden punkt,niepalenie i tak dalej.Jest również podział w grupachwiekowych.Bardzo dużo punktów można uzyskaću młodych pacjentów, a pamiętajmy, żetutaj takim punktem odcięcia jestsiedem, co najmniej siedem punktów wskali ROPE.Tak to wygląda.

Jeżeli mamy pacjenta z nadciśnieniem,z cukrzycą, ma lat osiemdziesiąt, miałudar mózgu, to ten pacjentbędzie miał zero punktów w skaliROPE i taki pacjent niebędzie rozważany do zamknięcia PFO wwieku osiemdziesięciu lat, ponieważ jegoprzebyt-- to nie jest jego problem,to PFO nie jest jegoproblemem w tej chwili.Proszę państwa, postępowanie w udarzemózgu Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia.Mamy oto tabelę, w którejznalazła się rekomendacja, rekomendacja dotycząca zamknięciaprzetrwałego otworu owalnego.Ta rekomendacja mówi nam otym, że u chorych poniżej sześćdziesiątegoroku życia z PFO poprzebytym udarze nielakunarnym lub TIA imożliwym paradoksalnym mechanizmie zatorowym— iproszę zobaczyć tutaj jest właśnie teco najmniej siedem punktów wskali ROPE — zaleca się zabiegowezamknięcie otworu owalnego i leczenie

przeciwpłytkowe, o ile pacjent nie mainnych wskazań do przewlekłego leczeniaantykoagulantami.Więc mamy taką grupę pacjentów.Europejskie dokumenty też pokazują granicęsześćdziesięciu pięciu lat, między sześćdziesiąt asześćdziesiąt pięć lat.Tutaj, jak Państwo widzą, neurolodzyumieścili sześćdziesiąt lat, poniżej sześćdziesiątego rokużycia.

Co używamy do zamknięcia PFO?Oto są takie okludery, najpopularniejszyokluder Amplaca, tzw.Amplacer.Dwa dyski to są drutynitynolowe i taka siateczka.Umieszczamy w przegrodzie międzyprzedsionkowej.Zabieg jest dość krótki, wosłonie leczenia przeciwzakrzepowego, później przeciwpłytkowego.Tak to wygląda na żywo.Tutaj mamy okluder, przegrodę międzyprzedsionkowąi dwa dyski okludera, pomiędzy nimiprzegroda.Tak wygląda okluder od stronylewego przedsionka w echokardiografii trójwymiarowej.To jest właśnie ten obrazek.Tu obok widzimy uszko lewegoprzedsionka.

Proszę Państwa, zalecenia dotyczące leczeniaprzeciwzakrzepowego, przeciwpłytkowego u takich pacjentów poddanych,bo to może Państwa interesować.W trakcie zabiegu oczywiście stosujemyhaparynę.Wcześniej pacjent jest nasycony kwasemacetylosalicylowym i klopidogrelem.Po zabiegu taka terapia podwójnaprzeciwpłytkowa, ona jest zalecana przez jedendo trzech miesięcy.Różne ośrodki różne preferują czasyleczenia.Po tym okresie bezterminowo zalecasię kontynuowanie jednym lekiem przeciwpłytkowym.Najczęściej to jest kwas acetylosalicylowy.Oczywiście jest pewien schemat koniecznychdo wykonania badań kontrolnych.

Tu chciałem jeszcze powiedzieć oprofilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia.O tym należy bezwzględnie pamiętać,jeżeli mają Państwo takich pacjentów, amają Państwo zapewne po takichzabiegach, bo tego-- takich pacjentów jestdość dużo.Proszę Państwa, profilaktykę infekcyjnego zapaleniawsierdzia stosować przez sześć miesięcy pozabiegu u chorych z utrzymującymsię rezydualnym przeciekiem wokół tego okluderai to będzie w wynikubadania echo kontrolnym lub też innymiwspółistniejącymi wadami, należy rozważyć profilaktykędożywotnio.Czyli jeżeli jest wszystko wporządku, to przez sześć miesięcy.Ale jeżeli istnieją takie właśniedodatkowe, zwłaszcza ten przeciek rezydualny wokółokludera jest opisywany, w kolejnychkontrolnych badaniach echo serca stosować przewlekleprofilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Powrót do pewnej aktywności fizycznejpo czterech tygodniach od implantacji zapinki.To proszę o tym teżpamiętać.Pacjenci o to pytają nasw poradniach.Państwa zapewne też.Czy już mogą wrócić dobiegania?Czy może iść na siłownię?Czy może iść na basen?Generalnie eksperci ustalili, że tobędzie do czterech tygodni i rezonansmagnetyczny, o to też sąpytania, jest bezpieczny.Urządzenie półtora, trzy teslowe uchorego po upływie sześciu tygodni odimplantacji zapinki.Ta zapinka zawiera nitinol.Tutaj chodzi też o to,aby, aby no nie-- zapinka czyteż pewne, pewne urządzenia mogąw polu magnetycznym się nieco rozgrzewać.Tutaj jest bezpieczny ten okrespowyżej sześciu tygodni dla urządzeń półtoratrzy teslowych.Tutaj to jest ważne.Dziękuję za uwagę.To z mojej strony wszystko.