U których pacjentów z migotaniem przedsionków leczonych NOAC należy wykonać TEE przed kardiowersją? - dr hab. n. med. Agnieszka Kapłon-Cieślicka

Szanowni Państwo, u których pacjentów zmigotaniem przedsionków leczonych NOAK-ami powinniśmywykonywać badanie echokardiograficzne przezprzełykowe przed kardiowersją?Zarówno wytyczne, jak i praktycznyprzewodnik ECHRA dotyczący stosowania NOAK-ów nopróbują nam odpowiedzieć na topytanie i wiemy, że oczywiście tymechokardiografia przezprzełykowa jest tym standardempostępowania wówczas, kiedy chcemy wykonać kardiowersjęu pacjenta, który wcześniej niebył leczony przeciwkrzepliwie.Ale w sytuacjach, możemy miećtakie sytuacje, kiedy mamy pacjenta jużleczonego przeciwkrzepliwie właśnie NOAK-ami, uktórego jednak decydujemy się na wykonaniebadania przezprzełykowego przed kardiowersją.Co mówi przewodnik ECHRY?On mówi, że powinniśmy tobadanie wykonać zawsze wówczas, kiedy sąjakiekolwiek wątpliwości dotyczące adherencji pacjentado leczenia, czyli czy pacjent przyjmowałten lek przeciwkrzepliwy.Ja dodałabym do tego jeszczejedną ważną uwagę.To znaczy istotne jest dlanas nie tylko, czy pacjent lekprzyjmował, ale czy przyjmował lekw odpowiedniej dawce.

I to, co myślę, wartejest podkreślenia, to to, że wprzypadku migotania przedsionków mamy bardzokonkretne wskazania dotyczące redukcji dawki NOAK-ów.Ja nie będę ich tutajteraz szczegółowo omawiać.Widzicie je Państwo zebrane naslajdzie, ale chciałabym tylko zwrócić uwagęna to, że w przypadkuapixabanu ta redukcja dawki do dawkidwa razy dwa i półna dobę obowiązuje tylko wówczas, kiedypacjent ma GFR poniżej trzydziestumililitrów na minutę, nie pięćdziesiąt mililitrówna minutę jak w przypadkurivaroksabanu.Albo wówczas, kiedy mamy pacjenta,u którego występują dwa z trzechwymienionych na slajdzie czynników, czyliwiek powyżej osiemdziesiątego roku życia, masaciała poniżej sześćdziesięciu kilo ilub, i lub stężenie kreatyniny poniżejpółtora miligrama na decylitr.

Dlaczego o tym wspominam?Dlatego, że w praktyce bardzoczęsto zdarzają się osiemdziesięciolatkowie z migotaniemprzedsionków, którzy przychodzą do nasna zredukowanej dawce apixabanu, a niemają ani GFR poniżej trzydziestumililitrów na minutę, ani masy ciałaponiżej sześćdziesięciu kilo, ani stężeniakreatyniny poniżej powyżej półtora miligrama nadecylitr, a zatem nie mająwskazań do redukcji dawki.Co za tym idzie, takanieprawidłowa redukcja dawki NOAK no sprawia,że my tych pacjentów nieleczymy właściwie i że zwiększamy unich ryzyko udaru niedokrwiennego.A żeby nie być gołosłowną,to chciałam Państwu pokazać wyniki jednegoz badań przeprowadzonego właśnie wśródpacjentów z migotaniem przedsionków leczonych NOAK-ami,u których wykonywano echokardiograficzne badanieprzezprzełykowe.I zobaczcie Państwo, że jednymz najsilniejszych czynników ryzyka występowania skrzeplin

u tych pacjentów było właśniestosowanie niewłaściwych dawek NOAK-ów, czyli niewłaściwaredukcja dawki NOAK.Czyli gdybym miała taki pierwszyważny punkt, pierwsze ważne punkty zaznaczyć,u kogo wykonywać badanie przezprzełykoweprzed kardiowersją pomimo stosowania NOAK-ów, tona pewno wówczas, kiedy mamywątpliwości co do tego, czy pacjentw ogóle te NOAK-i przyjmuje.A po drugie wówczas, kiedywidzimy, że te dawki NOAK niebyły właściwie dobrane.

Ale zobaczcie Państwo, że wdalszym schemacie tego dokumentu widzimy, żeeksperci zalecają nam, aby rozważyćwykonanie badania przezprzełykowego również u tychchorych, u których mamy stwierdzamywysokie ryzyko skrzepliny w lewym przedsionku.No i teraz nasuwa sięoczywiste pytanie, co to znaczy?Którzy to są pacjenci, którzymają wysokie ryzyko skrzepliny w lewymprzedsionku?Eksperci już nam nie definiują,co tutaj dokładnie mieli na myśli.No, gdybyśmy sobie popatrzyli nate dwa badania przezprzełykowe, badania echokardiograficzne,to nawet gdybyśmy nie widzielitej skrzepliny w uszku lewego przedsionkau pacjenta po stronie prawej,to od razu widzimy, że tenpacjent po stronie prawej tojest właśnie ten pacjent, który mawyższe ryzyko stworzenia się tejskrzepliny.Dlaczego?No bo to jest chory,który ma niewydolność serca, niską frakcjęwyrzutową i niską prędkość równieżopróżniania uszka lewego przedsionka.A więc idealne warunki dotego, żeby ta skrzeplina się stworzyła.Co też się wydarzyło.Ten pacjent po prawej stroniejest również pewnie pacjentem, który mawyższe ryzyko w punktacji CHA2DS2-VASc.

I to jest oczywiście tanasza podstawowa skala, którą na codzień się posługujemy.Zaraz bym chciała Państwu zwrócićuwagę na to, że skala CHA2DS2-VAScto jest skala, która namsłuży do tego, żeby oceniać ryzykoudaru niedokrwiennego.A to wcale nie jestdo końca tożsame z ryzykiem skrzeplinyw uszku lewego przedsionka.Najpierw jednak chciałam Państwo-Państwu pokazać,że faktycznie im wyższa punktacja wskali CHA2DS2-VASc, tym wyższe ryzykopowstania skrzepliny w lewym przedsionku.To są dane z naszejkliniki.Dane, które w które, wktórych brała udział nasza pracownia echokardiografii,obejmujące ponad tysiąc pacjentów zmigotaniem przedsionków, poddawanych badaniu przezprzełykowemu.I w tej grupie chorychtakimi ważnymi predyktorami skrzeplin w lewymprzedsionku była właśnie wyższa punktacjaw skali CHA2DS2-VASc.Ale zobaczcie Państwo, że równieżdwa inne czynniki, to znaczy nienapadowycharakter migotania przedsionków, czyli migota--migotanie przedsionków przetrwałe, a jeszcze bardziejdługotrwałe, przetrwałe w odróżnieniu odmigotania napadowego i upośledzona funkcja nerek.My się pokusiliśmy o to,czy pokusiłyśmy z Panią docent Budniko to, żeby tą skalę,te dwa czynniki uwzględnić w skaliCHA2DS2-VASc, nazywając, wprowadzając te dwaczynniki jako taką skalę CHA2DS2-VASc-RAF.

I zobaczcie Państwo, że wkohorcie walidacyjnej ta skala CHA2DS2-VASc-RAF miaławyższą wartość predykcyjną, jeżeli chodzio skrzepliny w uszku lewego przedsionkaw stosunku do tej tradycyjnejskali CHA2DS2-VASc. A zatem, gdybyśmy mogli dodaćkolejne czynniki ryzyka do tejnaszej wyliczanki odnośnie tego, którzy pacjencimają najwyższe ryzyko skrzepliny wuszku lewego przedsionka, u kogo wartowykonać kardiowersję pomimo stosowania NOAK-ów,to pewnie dopisalibyśmy właśnie przewlekłą chorobęnerek.Również dlatego, że to będąpacjenci, którzy po pierwsze a priorimają wyższe ryzyko zakrzepowo-zatorowe, alepo drugie z uwagi na jednocześniewyższe ryzyko krwawień, to będączęsto kandydaci do redukcji dawki NOAK-ówi dostosowania tych dawek zredukowanych.Pytanie znowu, czy zawsze zasadnie?

Kolejny punkt to będą pacjenciwłaśnie, którzy mają ten większy ładunekmigotania przedsionków, czyli na przykładwłaśnie chorzy z długotrwałym, przetrwałym migotaniemprzedsionków.No i wreszcie pacjenci zwysoką punktacją w skali CHA2DS2VASc.Ale teraz co to oznaczakonkretnie wysoka punktacja w skali CHA2DS2VASc?Nie wszystkie te punkty sąsobie równoznaczne, jeżeli chodzi o ryzykopowstania skrzepliny w uszku lewegoprzedsionka.Bo tak jak już wspominaliśmy,skala CHA2DS2VASc powstała po to, żebyidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiemudaru niedokrwiennego.I niektóre z tych czynników,na przykład literka V, czyli chorobanaczyniowa miażdżyca to są czynniki,które są związane z ryzykiem udaruniedokrwiennego, ale nie są związanez ryzykiem skrzepliny, bo chodzi tutajo udar niedokrwienny o etiologiimiażdżycowej.Zobaczcie Państwo, że mamy nato dowody i w metaanalizie osiemdziesięciupięciu badań pacjentów z migotaniemprzedsionków poddawanych echokardiografii przezprzełykowej przed kardiowersjąlub ablacją.Zobaczcie Państwo, że jeżeli siępopatrzy na różne składowe skali CHA2DS2VASc,no to oczywiście przebyty udarmózgu, czyli przebyty incydent zakrzepowo-zatorowy znaczniezwiększa ryzyko tego, że pacjentbędzie miał skrzeplinę w lewym przedsionku,ale już obecność choroby naczyniowejnie wpływała tutaj na to ryzyko.A zatem, jeżeli mówimy otej wysokiej punktacji, punktacji w skaliCHA2DS2VASc, to musimy pamiętać, żenie wszystkie te punkty będą sobierównoważne.I na pewno takim bardzoistotnym elementem, który będzie nas skłaniałdo tego, żeby u choregojednak wykonać badanie przezprzełykowe, nawet jeżeliten pacjent był wcześniej byćmoże adekwatnie leczony przeciwskrzepiwie, to będzieprzebyty wcześniej epizod zakrzepowo-zatorowy albowcześniej stwierdzona skrzeplina w lewym przedsionku.

Teraz chciałabym znowu odwołać siędo badania, które miałyśmy przy-przyjemność prowadzićw naszym ośrodku, ale równieżto było badanie wieloośrodkowe, które wsumie objęło trzynaście ośrodków zcałej Polski.Badanie LATE, które objęło ponadtrzy tysiące pacjentów z migotaniem lubtrzepotaniem przedsionków poddawanych badaniu przezprzełykowemuprzed kardiowersją lub ablacją.

Tak jak Państwo widzicie, tobyła kohorta już pacjentów nowocześnie leczonych,u których NOAK-i stosowano uponad osiemdziesięciu procent chorych i wtej populacji skrzeplinę w uszkulewego przedsionka stwierdzono u ośmiu procentpacjentów.Jeżeli byśmy popatrzyli na czynnikiryzyka, takie czynniki, które były związanez najwyższym ryzykiem stworzenia sięskrzepliny w badaniu LATE, to napodstawie danych uzyskanych z-- przypomocy algorytmów sztucznej inteligencji i algorytmówuczenia maszynowego widzicie Państwo, żete czynniki, które najsilniej były związanez ryzykiem skrzepliny, to byłaniższa frakcja wyrzutowa i niewydolność sercaniezależnie od frakcji wyrzutowej, aletakże powiększony lewy przedsionek, czyli wielkośćlewego przedsionka.Zatem znowu moglibyśmy tutaj kolejnepunkty dopisać do naszej listy czynnikówryzyka skrzepliny w lewym przedsionkupomimo leczenia NOAK i to wśródpunktów w skali CHA2DS2VASc byłabyobniżona frakcja wyrzutowa niewydolność serca, czylita pierwsza literka C wakronimie CHA2DS2VASc, ale także powiększony lewyprzedsionek.

Przy czym, jaki punkt tuodcięcia zastosować?Trudno powiedzieć.Pewnie im większy, tym gorzej.Chociaż są takie prace, któresugerują, że ten, to powiększenie, tenpunkt odcięcia to mogłoby byćjuż dla objętości zindeksowanej objętości lewegoprzedsionka powyżej czterdziestu jeden mililitrówna metr kwadrat.Czyli moglibyśmy powiedzieć w stosunkustosunkowo nieduże powiększenie, takie umiarkowane powiększenie.I na koniec chciałabym powiedziećjeszcze zwrócić Państwu uwagę na jednąciekawą zależność, którą zaobserwowaliśmy wbadaniu LATE.Zobaczcie Państwo, że częstość występowaniaskrzeplin u pacjentów leczonych antagonistami witaminyK w naszym badaniu byładwukrotnie większa, niż u pacjentów otrzymującychNOAK-i.Jednocześnie wśród NOAK-ów największą częstośćwystępowania skrzepliny obserwowano w przypadku pacjentówleczonych apiksabanem.Ale jeżeli porównaliśmy charakterystykę klinicznątych pacjentów, to widzicie Państwo, żepacjenci, którzy otrzymywali apiksaban, tobyli pacjenci najstarsi, pacjenci obciążeni najwyższymryzykiem krwawień, jednocześnie pacjenci obciążeninajwyższym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i w tymchorzy z najgorszą funkcją nerek.Czyli ci pacjenci, którzy bylileczeni apiksabanem to byli chorzy, którzya priori mieli wyższe ryzykozakrzepowo-zatorowe.Jednocześnie z uwagi na wyższeryzyko krwawień i gorszą funkcję nerek,zobaczcie Państwo, że pacjenci leczeniapiksabanem u nich częściej stosowano zredukowanądawkę apiksabanu, niż w porównaniudo tych pacjentów, którzy otrzymywali riwaroksabanlub dabigatran.A zatem możemy-mogliśmy przypuszczać, że

ta zwiększona liczba, zwiększona częstość skrzeplinobserwowana u pacjentów leczonych apiksabanembyła związana po pierwsze z wyjściowowyższym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym tych pacjentów,a po drugie z tym, żeoni częściej otrzymywali zredukowaną dawkętego leku. I faktycznie, w analizie wieloczynnikowejokazało się, że nie maróżnicy pomiędzy poszczególnymi NOAK-ami, pomiędzy apiksabanema riwaroksabanem czy dabigatranem, jeżelichodzi o ryzyko stworzenia skrzepliny.Natomiast zobaczcie Państwo, że jużta różnica była pomiędzy antagonistami witaminyK a NOAK-ami.I widzicie Państwo, że wporównaniu do NOAK-ów stosowanie antagonisty witaminyK w badaniu latte wiązałosię z niemal dwukrotnie wyższym ryzykiemutworzenia się skrzepliny w lewymprzedsionku.

A zatem mogłabym tak troszeczkęprzewrotnie zakończyć ten wykład, że mówimytu o pacjentach u-- zleczonychNOAK-ami i zastanawiamy się, u kogospośród tych chorych wykonywać badanieprzezprzełykowe.A ja bym chciała powiedzieć,że chyba przede wszystkim powinniśmy chciećwykonywać to badanie przezprzełykowe utych chorych, którzy-- u tych chorychz migotaniem przedsionków, którzy sąleczeni nie NOAK-iem, a właśnie antagonistąwitaminy K.Podsumowując, w Polsce częstość występowaniaskrzeplin w lewym przedsionku u pacjentówz migotaniem przedsionków poddawanych echokardiografiiprzezprzełykowej, no, nie jest zaniedbywalna.Czyli jednak tacy pacjenci, pomimoleczenia przeciwkrzepliwego ciągle się zdarzają.Dlatego warto u części ztych pacjentów wykonać badanie przezprzełykowe.U których chorych?Na pewno zawsze u tych,u których mamy wątpliwości co doadherencji do NOAK-ów, u którychwidzimy, że dawka NOAK została niewłaściwiezredukowana, ale również pamiętamy, żeto zwiększone ryzyko skrzeplin w lewymprzedsionku u tych chorych jestzwiązane po pierwsze z wyższą punktacjąw skali CHA2DS2-VASc.Ale tu pamiętamy o tym,że te punkty nie są sobierównoznaczne i na pewno najwyższeryzyko i większe takie silniejsze wskazaniado tego, żeby to badanieprzezprzełykowe wykonać będzie u pacjentów zprzebytym wcześniej epizodem zakrzepowo-zatorowym czyze stwierdzoną już wcześniej skrzepliną wlewym przedsionku.A także takim czynnikiem ryzykana pewno jest niewydolność serca czynawet bezobjawowo, bezobjawowa dysfunkcja skurczowalewej komory.Inne czynniki ryzyka to: przewlekłachoroba nerek, nienapadowe migotanie przedsionków iwreszcie powiększony lewy przedsionek.Dziękuję bardzo za uwagę.