Nowe metody analizy koronarografii w celu identyfikacji hemodynamicznie istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (qFR, vFFR, FFRangio) - dr hab. n. med. Mariusz Tomaniak

Szanowni Państwo, na wstępie bardzo dziękujęorganizatorom dzisiejszego wydarzenia za możliwośćwspółtworzenia tej sesji dotyczącej kardiologii interwencyjnej.Mam dziś przyjemność opowiedzieć onowych metodach analizy koronarografii w celuczynnościowej oceny zmian w tętnicachwieńcowych, które de facto przebojem wchodządo cath labów w Europiei na świecie.Pozwolą Państwo, że wyjdę odsamej koncepcji Angiography Based FFR.Przejdę przez badania walidacyjne dlatych metod.Potem omówię pokrótce sytuacje szczególnei tak, aby przejść do badań,które oceniają możliwości rewaskularyzacji woparciu o dane z Angiography BasedFFR i kierunki rozwoju, jakiemają te metody przed sobą.Postawową metodą oceny czynnościowych zmianw tętnicach wieńcowych, takim złotym standardempozostaje badanie FFR i IFR,o którym znakomicie opowiedział nam przedchwilą pan profesor Hawranek.

Te metody mają jednak pewneograniczenia.Należy do nich m. in.Konieczność instrumentacji drzewa wieńcowego, atakże w przypadku FFR konieczność wywołaniahiperemii poprzez podanie takich leków,jak na przykład adenozyna, co wiążesię z dyskomfortem u pacjenta,a także z wyższym kosztem ikosztem procedury i dłuższym czasemjej trwania.W tym kontekście zaprojektowano metody,nowe metody analizy koronarografii, które woparciu o trójwymiarowe rekonstrukcje drzewawieńcowego i wykorzystanie zdobyczy technik komputerowegomodelowania dynamiki płynów pozwalają ocenićgradient ciśnień w miejscu ocenianego przeznas zwężenia.Obecnie mamy dostępne takie trzygłówne metody, do których należy VesselFractional Flow Reserve, czyli VFFR,Quantitative Flow Ratio, czyli QFR iFFR angio.

Jest to metoda, która przedewszystkim oceniana i walidowana jest wAmeryce Północnej.W przypadku Vessel Fractional FlowReserve, VFFRu na podstawie dwóch projekcjiangiograficznych, które muszą być rozstawioneo co najmniej dwadzieścia pięć stopnioraz wartości ciśnienia tętniczego, mamymożliwość oszacować mniej inwazyjnie wartość współczynnikaFFR dystalnie do ocenianego przeznas zwężenia.Takimi głównymi badaniami walidującymi tąmetodę było badanie Fast 1, FastExtend i Fast 2, októrym pozwolę powiedzieć sobie nieco szerzej.Jest to badanie, które włączyłoponad trzystu trzydziestu pacjentów, u których,u których wykonywano tę metodę,tę analizę bezpośrednio przez operatorów wCath labie, a także przezdedykowany Core Lab.Po przesłaniu, po przesłaniu tychdanych do Core Labu.I co się okazało?Proszę Państwa, dla tej metodypotwierdzono wysoką dokładność diagnostyczną względem inwazyjnegopomiaru FFR rzędu zero dziewięćdziesiąttrzy oraz czułość i specyficzność tejmetody rzędu osiemdziesiąt jeden idziewięćdziesiąt pięć procent.

W przypadku Quantitative Flow Ratio.Ta metoda również oparta jesto analizę dwóch projekcji angiograficznych.W jej przypadku natomiast koniecznajest także ocena prędkości przepływu falikontrastu przez naczynie, tzw.Frame counting.Jest to technika, która maza sobą szereg badań.Oceniana była przede wszystkim wbadaniu Favour Pilot, WiFi-2, a takżeFavour 2 i 3, odpowiedniorealizowanym w Europie, Japonii i wChinach.Takim koronnym badaniem, które pozwoliłonam zrozumieć wartość tej metody, byłobadanie Favour-2 Europe Japan, któreobjęło blisko trzystu pacjentów.Proszę zwrócić uwagę, że wbadaniu tym nie włączano pacjentów zezwężeniami powyżej dziewięćdziesięciu procent.W tym badaniu kryterium wykluczeniastanowiło także migotanie przedsionków i badaczezaobserwowali wysoką zgodność pomiędzy QFR-em,a FFR-em, i współczynnik korelacji Personawynosił w przypadku tej analizyzero osiemdziesiąt trzy.

Czas analizy był istotnie krótszyw przypadku QFR w porównaniu dometody klasycznej inwazyjnego pomiaru FFR.Technika QFR doczekała się takżejuż także dużej metaanalizy badań wykorzystujących,oceniających tę technikę, która oszacowaławartość czułości i specyficzności tej metodyna osiemdziesiąt, na osiemdziesiąt czteryi osiemdziesiąt osiem proc.Odpowiednio.

Kolejną metodą jest metoda FFRangio, która pozwala z kolei narekonstrukcję całego drzewa wieńcowego, wtym także bifurkacji.Tę metodę oceniano w badaniuFast FFR, w którym wykazano istotną,wysoką zgodność diagnostyczną względem pomiaruinwazyjnego FFR.W grupie trzystu pięćdziesięciu pacjentówoceniono w tym badaniu ponad trzystasiedemdziesiąt naczyń, a czułość ispecyficzność wynosiła dziewięćdziesiąt jeden i dziewięćdziesiątcztery procent przy polu podkrzywą zero dziewięćdziesiąt pięć.

Proszę Państwa, dużo mówimy owiarygodności pomiarów czynnościowych pomiarów FFR wprzypadku pacjentów z ostrym zespołemwieńcowym, zwłaszcza w przypadku zawału typustemi, w którym jak wiemy,obstrukcja mikrokrążenia może wpływać na pomiaryinwazyjnie mierzonego FFR-u.Zatem czy ocena QFR, czyteż VFFR w ostnym zespole wieńcowymjest zasadna?Jest, jest, jest wiarygodna.

Ciekawych danych w tym zakresiedostarczyła niedawno opublikowana analiza post-hoc badaniaComfortable AMI, w którym ocenianoQFR w tętnicach innych niż tętnicadozawałowa i w którym wykazano,że poprzez ocenę QFR właśnie wtych tętnicach innych niż dozawałowąmożemy zidentyfikować pacjentów, u których dochodziw okresie pięciu lat powystąpieniu zawału stemi do pierwotnego punktukońcowego, złożonego punktu końcowego obejmującegozgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, a takżeponowny zawał serca, czy teżrewaskularycję w zakresie tętnicy innej niżtętnica dozawałowa.To co, to co, jesttakże ciekawą i wartościową obserwacją, tofakt, iż zarówno QFR, jaki VFFR może być wykonywane równieżw newralgicznych fragmentach drzewa wieńcowego,

jak na przykład pień lewej tętnicywieńcowej. Razem z grupą z ErasmusMedical Center wykazaliśmy, że taki pomiarjest wykonalny, a także, iże w sposób istotny koreluje zpomiarami powierzchni pnia lewej tętnicywieńcowej wykonywanymi w badaniu IBUS, atakże, że punkt odcięcia vFFRponiżej zero osiem ma wysoką wartośćdiagnostyczną dla identyfikacji pacjentów zMLA z minimal lumen area poniżejsześciu milimetrów kwadratowych.Co, jak Państwo pamiętają, jesttą wartością ważną dla nas wprzypadku podejmowania ewentualnej decyzji orewaskularyzacji.

Z kolei qFR niedawno ocenionow grupie pacjentów włączonych do badaniapacjentów, do badania Syntaks,w którym oceniano tak zwany czynnościowy,czynnościowy syntax score wśród pacjentówz chorobą wielonaczyniową oraz z chorobąpnia lewej tętnicy wieńcowej.Ocena qFR wśród tych pacjentówpozwoliła wyliczyć czynnościowy syntax score, któryw sposób wartościowy i trafnypozwolił skutecznie stratyfikować ryzyko sercowo-naczyniowe tychpacjentów.Coraz więcej uwagi poświęcamy równieżpowtarzalności wykonywanych pomiarów.Takim dedykowanym dużym badaniem podejmującymten problem było badanie qREP opublikowanew Euro Intervention, w którymprzeanalizowano ponownie dane pacjentów włączanych dobadania WiFi oraz Favour EuropeJapan.Jest to badanie, w którymoceniono powtarzalność pomiarów pomiędzy oceniającymi angiogramyobserwatorami-operatorami, a także powtarzalność tychpomiarów w obrębie tego samego operatora,który został poproszony o ponowneanalizy tych samych angiogramów w zadanychodstępach czasu.I co się okazało?Proszę Państwa, ta powtarzalność pomiędzyoperatorami była umiarkowana.Nie była, nie była znakomita,nie była niska, była umiarkowanego stopnia.Natomiast to, co zwróciło szczególnąuwagę, to fakt, że w obrębietego samego operatora, który analizował

te angiogramy po raz kolejny pomiesiącu, po trzech miesiącach, popięciu miesiącach, ta zmienność była bardzozróżnicowana od, od wyjątkowo skutecznej,od wyjątkowo, wyjątkowo, wyjątkowej zgodności poniską zgodność.A wśród przyczyn wskazywano oczywiściedoświadczenie operatora, chociaż w tym badaniuwłączeni zostali tylko obserwatorzy-operatorzy, którzyjuż mieli certyfikat w zakresie qFR,ale także parametrem wpływającym nazgodność i powtarzalność pomiarów była, byłonasilenie zwężenia, stopień zwężenia tętnicywieńcowej, jak również jakość, jakość angiogramu.W tym kontekście korzystnie prezentująsię wyniki badania vFFR badania Fast2, które wykazały dużą zgodnośćw zaślepionej analizie pomiędzy analizami wykonywanymiprzez Core Lab względem tychanaliz wykonywanych przez operatorów w Cutlabieon Site.

Wiele dyskusji wiąże się równieżz optymalnym progiem, który powinniśmy stosowaćw przypadku decyzji o rewaskularyzacji.Początkowo myśleliśmy, że te wskaźnikioparte o koronarografię będą charakteryzowały sięnieco wyższym punktem, punktem odcięcianiż to zero osiem, do któregoprzywykliśmy.Niemniej jednak kolejne analizy potwierdziły,że ten próg odcięcia zero osiemjest wydaje się optymalnym progiemdla decyzji o rewaskularyzacji.Proszę Państwa, angio, angio, angiobase FFR może być także wykonywanywśród pacjentów po zabiegach angioplastyki.Jest to, jest to ważny,ważny parametr, który pozwala prognozować ryzykodanego pacjenta i, i wco wierzę też osobiście bardzo mocnopozwala także w sposób bardzoklarowny, obiektywny mówić o jakości zabiegu,więc być może to będziedodatkowe narzędzie do optymalizacji zabiegów angioplastyki,które wykonujemy, wykonujemy na codzień.Wśród trzech głównych badań, któreoceniały jego wartość jako badania jużwykonanego po zabiegu PCI, tobyło badanie halfke badanie Kogamy oraz

badanie fast post. Zwłaszcza w przypadku badania wykorzystującego qFR wśród pacjentów z chorobą wielonaczyniową. Wraz z grupą z Rotterdamu z Erasmus Medical Center wykazaliśmy, że analiza qFR u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową ze skomplikowanymi zmianami w tętnicach wieńcowych jest możliwa i pozwala na identyfikację złożonego punktu końcowego związanego z danym naczyniem. Vessel Oriented Composite Endpoint obejmującego zgon, zawał lub ponowną rewaskularyzację.

Obecnie wiemy również na podstawie ostatnich prac, że te outputy, które generuje nam czy to vFFR, czy też qFR outputy zawierające pewnego rodzaju krzywą, taki pull back w obrębie analizy charakteryzującego przepływ w obrębie ocenianego przez nas zwężenia, możemy, możemy podzielić tych chorych na podstawie morfologii takiego pull backu, co pozwala wyszczególnić cztery grupy pacjentów tych ze zmianami ogniskowych, ze zmianami rozsianymi, pacjentów z istotnym lub też nieistotnym gradientem ciśnień w obrębie zwężenia. I to w badaniu opublikowanym w JACC przez, przez, przez badaczy ze Stanów, wskazało na skuteczną stratyfikację ryzyka i pozwala w dalszym stopniu modulować najpewniej także u nich prewencję wtórną.

Z kolei ocena wyników klinicznych u pacjentów po PCI względem parametru vFFR wyliczonego po PCI wraz z pierwszą dotychczas wykonywaną korelacją parametrów vFFR po PCI względem nawrotu dławicy po takich zabiegach, jest przedmiotem wieloośrodkowego, prospektywnego rejestru Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych, który uruchomiony uruchamiamy w tym roku i który mamy przyjemność koordynować jako, jako klinika. Proszę Państwa, w

świetle obecnych danych pojawia sięzatem pytanie, czy obecnie możemy rewaskularyzowaćw oparciu o same badanie,takie jak QFR, czy też oVFFR?Ważnych danych dostarczyło nam badanieFavour trzy China, które wykazało wsposób jednoznaczny, że rewaskularyzacja woparciu o QFR jest skuteczniejsza przynosikorzyści kliniczne względem rewaskularyzacji woparciu o samą angiografię.Potwierdzają to wyniki analizy roczneji dwuletniej obserwacji, która okazała się,ukazała się niedawno.Niemniej jednak to, co najbardziejnas interesuje, to to, czy możemyoprzeć się na QFR, czyteż na VFFR, tak samo jakna FFR, czyli, czyli porównaniawzględem złotego standardu rekomendowanego obecnie wwytycznych europejskich.I to pytanie kliniczne jestprzedmiotem trzech dużych badań z randomizacją,które toczą się obecnie.

Badania FAS3, które porównuje rewaskularyzacjęw oparciu o VFFR względem rewaskularyzacjiw oparciu o FFR.Badanie Favour trzy Europe Japan,które porównuje rewaskularyzację w oparciu oQFR względem tej opartej oFFR oraz badanie Provision, które opierasię o technikę FFR angiowzględem FFR realizowane w Stanach Zjednoczonych.Jaka przyszłość, proszę Państwa, jestprzed tymi metodami?Co możemy, co możemy jeszczepoprawić?Jakie są kierunki rozwoju tychmetod?Jedną z takich, jednym ztakich ciekawych, moim zdaniem, kierunków jestpróba predykcji wyniku czynnościowego wynikuzabiegu angioplastyki na podstawie angiogramów przedtakim zabiegiem, czyli na etapiekwalifikacji pacjentów, wyliczenie tak zwanego, takzwanego rezydualnego QFR, czy teżrezidualnego VFFR okazało się możliwe ito zarówno w badaniu doctors,jak również w pracy, którą realizowaliśmywe współpracy z Erasmus MedicalCenter.W naszej klinice wykazaliśmy, żena podstawie angiogramu przed zabiegiem PCImożemy przewidzieć finalny czynnościowy efekt

zabiegu.Ta, ta zgodność była, byławysoka wśród kohorty, którą przeanalizowaliśmy.Jest to narzędzie, które wydajesię, że może być użyteczne wprzypadku kwalifikacji do zabiegów, zwłaszczatych skomplikowanych, o podwyższonym ryzyku.I oczywiście to wymaga dalszychbadań.Metoda ta została dostrzeżona wplebiscycie Pulsu Medycyny Złoty skalpel wubiegłym roku.

Innym kierunkiem badań jest cyklprac Shen Xiangtu który skupił sięna ocenie FFR'u w oparciuo pull-back optycznej koherentnej tomografii.Ta metoda pozwala wykorzystać nieinwazyjnośćtechniki QFR, ocenić czynnościowo zwężenia wtętnicach wieńcowych, a jednocześnie zachowujewszystkie te drobiazgi.Te drobiazgowe, szczegółowe informacje, którezapewnia nam optyczno-koherentna tomografia zarówno względemmorfologii blaszki miażdżycowej, jak równieżwzględem kwestii na podstawie danych, napodstawie których decydujemy o optymalizacjiPCI, takich jak rozprężenie stentu czyteż apozycja wszystkich przęseł stentu.Dlatego ta metoda może miećnaprawdę dobre wyniki, może wspomóc naszedecyzje terapeutyczne, jeśli chodzi ooptymalizację PCI bezpośrednio po zabiegu.

I na sam koniec chciałbymtakże wspomnieć o niezwykle fascynujących wynikach,które opublikował dosłownie przed siedmiomadniami zespół Pana Profesora Williama Winesana łamach JACC.Okazało się, proszę Państwa, żedodanie do techniki QFR oceny siłradialnych oddziałujących na miejsce zwężeniaw tętnicy wieńcowej, które poddawane jestprzy każdym skurczu mięśnia sercowego,różnym dynamicznym naprężeniom pozwala istotnie zwiększyćzdolność predykcyjną QFR'u, pozwala skuteczniejkwalifikować chorych do zabiegów lub teżnie kwalifikować ich do interwencji.I na dodatek jeszcze koreluje,proszę Państwa, z cechami istotności wrażliwościblaszki miażdżycowej w badaniach inwazyjnych,takich jak optyczna koherentna tomografia.

Przed tymi metodami oczywiście stoiszereg wyzwań.Do takich najważniejszych, które pozwoliłemsobie wymienić, należy ustalenie finalne, ustalenie,dokładność tych metod w analiziebifurkacji oraz zmian, wielu zmian wobrębie danego naczynia, takich zmiantypu tandem.Pełnego zrozumienia wymaga także ocenapotencjalnego wpływu zaburzeń mikrokrążenia na uzyskiwanepomiary, czy to z wykorzystaniemQFR, VFFR czy FFR angio.Jak wiemy, ocena mikrokrążenia, zaburzeniamikrokrążenia wpływają na wyniki inwazyjnego badaniaFFR.Dlatego tutaj to też tomusi zostać finalnie ustalone.I oczywiście te metody pozostajązależne od jakości uzyskiwanych przez kardiologówinwazyjnych angiogramów.

Podsumowując, proszę Państwa, metody analizyczynnościowej zmian w tętnicach wieńcowych woparciu o koronarografię, o samąkoronarografię wydają się proste do włączeniaw codziennej praktyce klinicznej imają potencjalnie szeroki wachlarz zastosowań.Pozwalają na ograniczenie ryzyka powikłań,skrócenie czasu procedury oraz wiążą sięz niższym kosztem zabiegu.Dotychczas potwierdzono wysoką dokładność diagnostycznąwzględem inwazyjnego pomiaru czy to wFFR, czy też w IFRdla tych metod natomiast w tokusą badania oceniające skuteczność ibezpieczeństwo rewaskularyzacji w oparciu o angiobased FFR.Dziękuję Państwu za uwagę.