Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym i krwotocznym po TAVI - dr n. med. Kajetan Grodecki

Dzień dobry. Nazywam się Kajetan Grodecki, jestem lekarzem rezydentem kardiologii w Pierwszej Klinice i Katedrze Kardiologii UCKW. Dziękuję za zaproszenie na dzisiejszą sesję, podczas której będę miał możliwość opowiedzenia o sposobach zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-krwotocznym poprzez cewnikowej wymianie zastawki aortalnej.

Jeżeli chodzi o klucz do sukcesu, to tak jak zostało już to powiedziane podczas dzisiejszej sesji wielokrotnie kluczowe jest osiągnięcie balansu pomiędzy ryzykiem powikłań krwotocznych a wywołaniem. Zawał serca i zakrzepica zastawki aortalnej. Począwszy od powikłań krwotocznych, tutaj, jak widać na zaprezentowanym slajdzie obejmującym dane historyczne różnych populacji TAVI, częstość tych powikłań krwotocznych zmieniała się wraz z czasem, natomiast mają one jedną wspólną cechę dla wszystkich leczonych pacjentów przez cewnikową implantacją zastawki aortalnej. Mianowicie wystąpienie tego powikłania znacznie pogarsza rokowanie długoterminowe pacjenta w zależności od tego, w jakiej jest on grupie ryzyka, jest to od dwóch do czterech razy większe ryzyko zgonu w przeciągu jednorocznej obserwacji.

Na całe szczęście, jak to wynika również z tej figury, wraz z kolejnymi generacjami zastawek, które przekładały się na zmniejszenie np. Profilu systemów doprowadzających. Zmniejszały się też częstotliwości występowania dużych i zagrażających życiu powikłań krwotocznych. W kolejnych latach rosło też doświadczenie zespołów TAVI, co pozwoliło wypracować

szereg różnych metod minimalizowania ryzykapowikłań krwotocznych.To, że TAVI wydaje siębyć podobne, jeżeli chodzi o mechanistycznepodejście do pacjenta do angioplastykiwieńcowej.Natomiast występuje wiele kluczowych różnicmiędzy tymi dwoma procedurami.W związku z tym wszystkieopracowane dotychczas skale ryzyka dostosowane dopacjentów wieńcowych nie miały przełożeniana pacjentów, u których podejmowano leczeniewad strukturalnych.Na szczęście w ostatnich latachudało się opracować dość skuteczne narzędziedo identyfikacji pacjentów podwyższonego ryzykapowikłań krwotocznych pod postacią skali predictTAVR.Jest ona ciekawa z kilkuwzględów.Po pierwsze, jak widać naslajdzie, obejmuje ona w zasadzie podstawowedane o pacjencie.Jedyną taką niestandardową zmienną jeststężenie żelaza w surowicy krwi.Po drugie, jest to skala,do której przygotowania zostało wykorzystane uczeniemaszynowe.Po trzecie, co warto podkreślić,jest to wynik polsko-włoskiej inicjatywy.

W momencie, kiedy zidentyfikujemy pacjentówpodwyższonego ryzyka, jesteśmy w stanie odpowiednioich do oferowanej procedury przygotować.No i jest kilka różnychstrategii przygotowywania pacjenta.Jeżeli możemy zaczekać z procedurą,wtedy należy wdrożyć diagnostykę niedokrwistości, odpowiedniopoprowadzić także farmakoterapię, a jeżelita procedura jest pilniejsza, wtedy wówczasmożemy zaproponować pacjentowi transfuzję krwi.

Natomiast to, co wyróżnia TAVI,jeżeli chodzi o powikłania krwotoczne względeminnych procedur, to bardzo dużeznaczenie aspektu proceduralnego.Większość powikłań krwotocznych, z jakimimamy do czynienia, wydarza się wtym okresie bezpośrednio pozabiegowym.Dlatego, aby ograniczać ich występowanie,należy wybierać spośród wszystkich możliwych dostępównaczyniowych dostęp przezudowy.O ile najlepszy alternatywny dostęppozostaje ciągle dyskusyjny i w dużejmierze zależy od doświadczeń zespołu,tak literatura nie pozostawia wątpliwości, żedostęp udowy ogólnopopulacyjnie wiąże sięz najmniejszą ilością powikłań krwotocznych inaczyniowych.W dalszej kolejności, w momencie,kiedy do tego dostępu naczyniowego przystępujemy,wówczas warto byłoby skorzystać zUSG do nawigacji.Pozwala to określić optymalną wysokośćnakłucia oraz uniknąć punkcji w miejscuwystępowania blaszki miażdżycowej.To, jak widać z danychobserwacyjnych, pozwala znacznie ograniczyć ilość powikłańnaczyniowych krwotocznych.

Figura tutaj zaprezentowana nieco stoiw kontrze do niedawnego badania UNIVERSAL,opublikowanego w JAMA Cardiology, gdziew sposób randomizowany wybierano do nakłuciatętnicy udowej fluoro skopie bądźUSG i tam obie metody wzasadzie okazały się równoważne.Należy jednak pamiętać w kontekścietego badania i zaprezentowanego slajdu, żew badaniu UNIVERSAL osiemdziesiąt procentpacjentów miała wprowadzane koszulki naczyniowe nieprzekraczająceśrednicy sześciu frenchów, gdzie dlaTAVI te koszulki. Przekraczają dwanaście, czternaście frenchów.W następnej kolejności należy wykorzystać

siarczan protaminy w związku z wprowadzeniemdużej ilości cewników w ciałopacjenta, a także manipulacjach w obrębiezwapniaje aorty.W czasie zabiegu podajemy heparynędawkowaną według ACT, co obecnie jeststandardem.Natomiast standardem nie jest odwracaniejej działania poprzez podanie wspomnianego siarczanuprotaminy, co pokazują doświadczenia międzynarodowei nasze własne.Jego użycie znacznie zmniejsza ilośćciężkich powikłań krwotocznych.

Ostatnią cechą czy aspektem proceduralnym,o którym trzeba pamiętać w kontekściezapobiegania powikłaniom krwotocznym po implantacjizastawki aortalnej, jest redukcja przecieku okołozastawkowego.Należy w czasie TAVI dążyćdo identyfikacji problemu przez nieselektywne podaniekontrastu bądź w echokardiografii, dziękiczemu można jeszcze na etapie proceduryzastosować pozdylatację, czyli doprężenie implantowanejzastawki balonem lub kiedy sytuacja jestna tyle poważna, możemy doszczepićdrugą bioprotezę.Już umiarkowany przeciek okołozastawkowy pogarszarokowanie pacjentów długoterminowe między innymi dlatego,że naraża ich na poważnepowikłania krwotoczne w okresie pooperacyjnym.Wynika to głównie z tego,że elementy morfotyczne krwi i białka,które promują krzepnięcie przeciskając sięprzez szczeliny między natywną zastawką awszczepioną bioprotezą, narażone są nawysokie siły ścierania, co doprowadza doich uszkodzenia.

I oczywiście bardzo ważnym aspektemopieki nad pacjentem po TAVI jestracjonalne leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.Tutaj wytyczne, jeżeli chodzi o

TAVI są dość jasne.Najważniejszą zasadą, o której trzebapamiętać to nie wykorzystywanie leków przeciwkrzepliwychu pacjentów, u których wskazańdo nich nie ma.Natomiast można też zastanowić sięo na temat wypuszczenia pacjenta pozabiegu bez żadnej terapii przeciwpłytkowej.Jak pokazują doświadczenia z rejestru