Sesja Q&A

Dobry wieczór państwu.Witamy Państwa w ostatniej sesjiWarszawskich Dni Kardiologii Akademickiej, 24 WarszawskieDni.Ostatnia sesja, sesja Q&A wgronie przewodniczących sesji, w gronie komitetunaukowego jest ze mną Paniprof.Renata Główczyńska, Pan prof.Paweł Balsam- Dzień dobry.Jest zaproszony także prof.Janusz Kochman, który jest nadyżurze i w tym momencie dokliniki przyjechał ostry zespół wieńcowyi musiał zająć się pacjentem, alebyć może zdąży do nasdołączyć.Proszę Państwa, więc jest tościsłe kierownictwo Pierwszej Katedry i KlinikiKardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gospodarzawarszawskich i w tej ostatniej sesjichcielibyśmy odpowiedzieć na pytania, którePaństwo zadawali nam przed konferencją.Dziękujemy, że Państwo pozytywnie odpowiedzielii przesłali nam szereg pytań.Na wiele z tych pytańodpowiedzieliśmy w trakcie naszego spotkania.Natomiast mamy kilkanaście pytań, którechcieliśmy— uznaliśmy, że są na tylekonkretne, że chcielibyśmy je jeszczetutaj na forum tej sesji Q&Aprzedstawić.Nie przedłużając, ja pozwolę sobieczytać te pytania, a będę możewskazywał, czy to Pawła, czyRenię, jeżeli Janusza.Jeżeli Janusz do nas dołączy,to też z prośbą o odpowiedźprosiłbym o konkretne przekazy, jeżelichodzi o odpowiedź na pytanie.

Pawle, podejrzewam, że pierwsze jestdo Ciebie, u których pacjentów zmigotaniem przedsionków konieczne jest wdrożenieleczenia przeciwzakrzepowego.Na co szczególnie powinniśmy zwrócićuwagę?To bardzo dobre pytanie, bardzo

praktyczne.Dzisiaj podczas sesji dotyczącej migotaniaprzedsionków Michał Marchel przedstawiał właśnie wskazaniado leczenia.Pamiętamy, że obowiązuje nas skalaczas dwa wasg.Przed oceną w skali czaswasg powinniśmy sprawdzić, zweryfikować, czy pacjentnie ma mechanicznej zastawki serca,bądź też ciężkiej albo umiarkowanej stenozymitralnej.Jeżeli ma którąś z tychwad to ma wskazanie z automatudo antagonisty witaminy K, acenokumarolbądź też warfaryna.Natomiast jeżeli nie ma tychwad to skala czas wasg.No i najbardziej problematyczni sąpacjenci, którzy mają kobiety dwa punkty,mężczyznajeden punkt, czyli po jednymczynniku ryzyka.Tutaj wytyczne mówią o tym,że należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe utych pacjentów.Oczywiście trzeba indywidualnie ocenić chorego.Ja większość takich chorych leczęosobiście, ale zupełnie inaczej potraktujemy trzydziestopięciolatkaz nadciśnieniem i migotaniem, apewnie inaczej spojrzymy na sześćdziesięciotrzy/czterolatka teżz nadciśnieniem i z migotaniem,bo za chwilę będzie miał 65lat.Ten wiek płynnie jednak zwiększaryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.Także reasumując skala czas wasg— jeden punkt mężczyzna, dwa punktykobieta.Należy rozważyć leczenie.Większość chorych wypadałoby leczyć dwapunkty i więcej dla mężczyzn, trzypunkty i więcej dla kobiet.Klasa pierwsza wskazań — trzebatych chorych leczyć, chyba że mająbezwzględne przeciwwskazania, jak aktywne krwawienie,anemia bądź też małopłytkowość poniżej pięćdziesięciutysięcy płytek.

Kolejne pytanie pewnie też doCiebie: jak zoptymalizować leczenie pacjenta, uktórego nie możemy przywrócić rytmuprawidłowego?Ja rozumiem, że chodzi orytm zatokowy?To, to też dzisiaj fajnieo tym mówił Piotr Miodziński natemat takiego przygotowania farmakologicznego dokardiowersji elektrycznej.Mamy takich pacjentów rzeczywiście, którzysą objawowi, u których chcielibyśmy przywrócićrytm zatokowy.Próbowaliśmy robić kardiowersję elektryczną, jestona nieskuteczna albo skuteczna, ale nabardzo krótko.Warto takiego pacjenta przygotować antyarytmicznie,jeżeli nie ma przeciwwskazań do lekówklasy 1C, czyli propafenonu alboflekainidu.A te przeciwwskazania to jestgłównie strukturalna choroba serca, przebyty zawał,niewydolność serca, ale również elektrokardiograficznecechy zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, czyli bloklewej, blok prawej odnogi pęczkaHisa.Czyli jeżeli nie ma tychprzeciwwskazań, to warto przeleczyć pacjenta dwa,trzy tygodnie za pomocą flekainidudwa razy pięćdziesiąt miligramów albo propofenonutrzy razy sto pięćdziesiąt iwtedy tą kardiowersję spróbować zrobić.Albo jeszcze jest druga opcja— wysycić pacjenta amiodaronem i podwóch, trzech miesiącach leczenia amiodaronemspróbować zrobić taką kardiowersję elektryczną.No jeszcze inne podejście jesttakie i to zresztą w tymtygodniu mieliśmy taki przypadek pacjenta,któremu robiliśmy ablację w dwa tysiącedwudziestym roku z powodu migotaniaprzedsionków.Do czerwca zeszłego roku niemiał żadnych nawrotów migotania, czyli ponad

trzy lata spokoju.Ostatecznie wróciło mu to migotaniei miał próbę kardiowersji elektrycznej wobrębie szpitala u siebie powiatowego— nieudane prądem trzysta sześćdziesiąt dżuli.Natomiast no, niepowiększony przedsionek, pacjentsześćdziesięciukilkuletni, u którego warto było zawalczyćrytm zatokowy.No i skierowaliśmy tego pacjentana ablację.Zrobiliśmy mu ablację miejsc, którenawróciły, plus dodatkowe ablacje w obrębielewego przedsionka i ostatecznie kardiowersjateż była u tego pacjenta skuteczna.Natomiast tak ambulatoryjnie i myślę,że przygotowanie za pomocą farmakoterapii, czyto leki klasy jeden C,bądź też amiodaron, a następnie próbakardiowersji.Dziękuję.

Kolejne pytanie prawdopodobnie jest domnie: jak duża grupa pacjentów zICD doświadcza jego wyładowań lubburzę żył?Streszczenie edukacji.Jakie działania powinni podjąć uchorego, u którego doszło do wyładowania?No pewnie o tym mówiłŁukasz Januszkiewicz.Natomiast należałoby rozróżnić wyładowania adekwatnei nieadekwatne.Nieadekwatne to są te, którebyły wyładowaniem do arytmii, która niestanowiła zagrożenia życia, czyli np.Szybkie migotanie przedsionków czy pewnenieprawidłowe wyczuwanie normalnego, prawidłowego rytmu.Z drugiej strony adekwatne, czylite związane z częstoskurczem komorowym, zmigotaniem komór.Możemy powiedzieć, że defibrylator zadziałau około 20% naszych pacjentów, którzymają wszczepiony defibrylator.Natomiast nadal jest to postępowaniekosztowo efektywne i zalecane u pacjentów,którzy spełniają kryteria.Zawsze po wyładowaniu pacjent wymagakontroli.Ta kontrola nie musi byćnatychmiast.Pacjent powinien zgłosić się doośrodka kontrolującego, monitorującego i postępowanie dalejw zależności od tego, jakato była przyczyna.Jeżeli to są nawracające częstoskurcze,wtedy ablacja, amiodaron, być może koronarografia?Czy pacjent nie ma świeżegoniedokrwienia?Jeżeli to są nieadekwatne, noto wtedy zastanowienie się, czy możemykontrolować lepiej tę przyczynę, któradała nieadekwatne wyładowanie, na przykład zwolnieniemigotania przedsionków, ablację łącza czyczęsto przestawienie urządzenia, żeby nie byłonadczułości i nie było, chociażbyniepotrzebnego wyczuwania zamków.

Te, które więc wszystkozależy od, od przyczyny tego, tegowyładowania, ale większość pacjentów niedozna w trakcie swojego życia wyładowaniaz defibrylatora.Jak?Jakie leczenie powinien wdrożyć lekarzPOZ przy podejrzeniu choroby wieńcowej bezjej potwierdzenia, kiedy właściwym będziekierowanie pacjenta na badanie angio TKkoronarografię z poziomu POZ możebym Renię poprosił o odpowiedź nato pytanie.Panią doktor Główczyńską.Bardzo dziękuję za to pytanie.

Ono ma charakter niezwykle praktycznyi jednocześnie niejednokrotnie stwarza pewne problemy.Zacznijmy od tego, że tadiagnostyka pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowejpowinna być etapowa i niemożemy zapominać w pierwszym kroku obadaniu podmiotowym i przedmiotowym celemwykluczenia innych przyczyn bólu w klatcepiersiowej.Mówię truizmy, ale rzeczywiście wartona to zwrócić uwagę, żeby wykluczyćcechy chociażby kardiomiopatii, szmery sugerującewady zastawkowe, które również mogą odpowiadaćza objawy pacjenta czy równieżchoroby sugerujące, objawy sugerujące, sugerujące chorobytarczycy, z kolei.Z takich badań podstawowych niewątpliwie,które należy wykonać przed decyzją odalszym kroku diagnostycznym, to jestwykonanie spoczynkowego badania EKG, badań laboratoryjnych,w tym lipidogramu, morfologii, ocenyTSH.Rentgen klatki piersiowej będzie wskazanyna pewno u wybranych pacjentów.No i niezwykle ważna ocenaechokardiograficzna, która z jednej strony możenam uzmysłowić czy przedstawić inneprzyczyny bólu w klatce piersiowej, cechyniewydolności serca, cechy wad zastawkowych,ale z drugiej strony nakierować nasna właśnie rozpoznanie choroby wieńcowejw przypadku obecności odcinkowych zaburzeń kurczliwościczy obniżenia frakcji wyrzutowej, czydysfunkcji rozkurczowej lewej komory.

Kolejnym krokiem tak naprawdę tojest coś, co stanowi duże wyzwanie,to jest to ocena prawdopodobieństwaprzed testem.To brzmi mocno enigmatycznie, ajednocześnie pozwala nam tak naprawdę spozycjonowaćpacjenta ryzyko kliniczne prawdopodobieństwa chorobywieńcowej jako małe bądź, bądź wysokie.I tutaj uwzględniamy charakter dolegliwościpacjenta.Czy jest to rzeczywiście, czyto są rzeczywiście dolegliwości typowo wieńcowe,czy niespecyficzne, czy nie wieńcowe.Uwzględniamy oczywiście wiek pacjenta.Im wyższy wiek, tym toprawdopodobieństwo choroby wieńcowej jest wyższe irzeczywiście to szczególnie przekłada sięw grupie mężczyzn.I ten wybór badań obrazowychdedykowanych tętnicom wieńcowym rzeczywiście powinien równieżbyć tak pozycjonowany.Najpierw badania nieinwazyjne, a więctomografia tętnic wieńcowych jako badanie nieinwazyjneu tych pacjentów z małymklinicznym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, zwężeń, istotnychzwężeń w tętnicach wieńcowych.Natomiast już ta diagnostyka inwazyjna,koronarografia, w tym bardziej zaawansowane technikioceny inwazyjnej naczyń wieńcowych, powinnybyć dedykowane dla pacjentów już zbardzo wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej,z podejrzeniem istotnych zwężeń w tętnicachwieńcowych.To oczywiście będzie implikowało odpowiednie,odpowiednie leczenie.Mam nadzieję, że profesor Kochmanzgodzi się ze mną w tymaspekcie.

Właśnie dołączył do nas prof.Kochan Janusz, nie wiem, czysłyszałeś pytanie.Pytanie dotyczyło może, może tąostatnią część ci przeczytam, bo toteż przekaz z Twojej strony,kiedy, kiedy właściwym będzie kierowanie pacjentana angio TK na koronarografięz poziomu POZ?Na angio TK czy nakoronarografię?No, kiedy na angio TK, akiedy na koronarografię z poziomuPOZ?A!Okej, okej.Proszę państwa, więc tak.

Jeżeli macie państwo pacjenta zPOZ-cie i podejrzewacie, że to jestchory, który ma ostry zespółwieńcowy, no to jest oczywiste, żetrzeba go skierować na koronarografiępilną w oparciu o obraz klinicznyi zapis EKG.Ale rozumiem, że to jestsytuacja, która nie dotyczy chorego zostrym zespołem wieńcowym, tylko pacjenta,u którego podejrzewamy o stabilną dusznicęczy stabilną chorobę wieńcową.I teraz to, co mówiłapani docent Główczyńska, że jakby wybórmetody obrazowania czy diagnozowania chorobywieńcowej zależy od jakby wyjściowego prawdopodobieństwa,tak?To ma znaczenie, dlatego żejeżeli to prawdopodobieństwo jest wysokie, czylipacjent prezentuje typowe objawy dławicowej,to nie jest dławica, gdzie bólpojawia się raz na kwartałczy raz na miesiąc, ale tosą częste dolegliwości, które utrudniajątemu choremu normalne funkcjonowanie.To taki chory powinien byćkierowany na koronarografię, dlatego, że prawdopodobieństwo,że on faktycznie tą chorobęwieńcową będzie miał zaawansowaną, jest wysokie.

Jeżeli nie jesteście państwa dokońca, państwo do końca przekonani codo charakteru dolegliwości, ale jednocześniepacjent ma czynniki ryzyka choroby wieńcowej,ma jakieś albo, ale wcaleteż nie musi mieć zmiany wbadaniu echokardiograficznym, to myślę, żedobrym, tak bardzo upraszczając i troszkęschematycznie mówiąc, myślę, że wtedybardzo dobrym badaniem jest właśnie angioTK, dlatego że, tętnic wieńcowych,dlatego że to jest badanie oznakomitej właściwości dyskryminującej, a właściwiewykluczającej chorobę wieńcową.Czyli jeżeli w tętnicach wieńcowychw badaniu angio TK przy założeniu,że zrobiono to w dobrymośrodku, bo to też jest ważnei zostało to badanie opisaneprzez doświadczonego radiologa, bo tylko radiolodzymogą na razie takie badaniaopisywać.Jeżeli w tym, w tejangiotomografii nie ma zmian w tętnicachwieńcowych, to jakby zamykamy ścieżkędalszą, diagnostyczną.Nie ma potrzeby robienia kolejnychbadań scyntygrafii, próby wysiłkowej, rezonansu iinnych tego typu wyrafinowanych, anie daj Boże, koronarografii metod, bojeśli nie ma zmian wtętnicach wieńcowych tomografii komputerowej, to niema potrzeby dalszej diagnostyki chorobywieńcowej.

Jeżeli opisane są zmiany istotnew tej tomografii komputerowej, to pókico taki chory później powinienbyć kierowany na koronarografię.Być może to się zmieniza jakiś czas, ale na raziekierujemy na koronarografię po to,żeby ewentualnie po tej koronarografii wykonaćangioplastykę albo żeby potwierdzić, żeto zwężenie faktycznie jest takie, jakjest opisane w koronarografii.Zastanowić się, jeśli to sązmiany w wielu tętnicach, czy tenchory nie wymaga operacji kardiochirurgiczneji tak dalej, i tak dalej.Więc angio TK tak jakoznakomite narzędzie do bym powiedział bardziejwykluczenia niż potwierdzenia, bo tutaj

ta, ta czułość i specyficzność badania,jeśli chodzi o wykluczenie chorobywieńcowej, jest bardzo wysoka.Nie wiem, czy to jest,czy to jest jasne- Janusz, dziękujemy,że do nas dołączyłeś.Tak.

Wiesz, co jeszcze?Jest do Ciebie jedno pytaniena samym końcu, ale to możeCię zaciekawić to pytanie.Odpowiem na początku, bo mamjeszcze jedno pytanie.Może Twój przyszły uczeń?Takie jest pytanie.Czy warto iść na rezydenturęz kardiologii, jeśli nie chce sięzajmować kardiologią inwazyjną?Czasami słyszy się głosy, żemłodzi kardiolodzy zajmują się sercem zachowawczo,tracą kompetencje na rzecz lekarzyrodzinnych.Jakbyś to rozumiał?

Ja rozumiem, że ten młodymoże tutaj- Kardiologia, kardiologia, jak państwowiecie, no to jest bardzo,bardzo szeroka jednakowoż specjalizacja, bo jestnas dzisiaj czterech kardiologów ikażdy- Się w tej kardiologii zajmujei realizuje robiąc w niejrzeczy, które są mu bliższe, tak?I na których jakoś sięlepiej zna, tak?I kardiologia inwazyjna oczywiście jestinterwencyjna, oczywiście, że jest no fascynującymfragmentem medycyny czy kardiologii, bostwarza możliwości leczenia i choroby wieńcowej,i wad strukturalnych.I to się nieustająco rozwijai za tym stoi olbrzymi przemysłfarmaceutyczny i sprzętowy i wzwiązku z tym ten postęp będziecały czas trwał i będącały czas wprowadzane nowe rzeczy. I tojest niewątpliwie, no w tejkardiologii fascynujące.Tak?Ale, ale wydaje mi się,że, że przy tym jak tamedycyna robi się coraz bardziejjednak rozbudowana i coraz bardziej wyspecjalizowana,to mnie się nie wydaje,żeby lekarz rodzinny mógł zastąpić kardiologa.No w takich prostych decyzjachczy zrobić tomografię żywotną, o czymmówiliśmy sobie, czy zrobić koronarografię,czy zwiększyć dawkę furosemidu i takdalej, i tak dalej.To pewnie tak, ale przecieżno jest taki ogrom wiedzy wysocespecjalistycznej, że, że ja niebardzo sobie wyobrażam, żeby lekarz rodzinnyzastąpił kardiologa.I to jest jeden aspekt.Drugi aspekt to jest takiczy się bardziej czujemy, czy mamybardziej predyspozycje do tego, żebybyć lekarzem niekoniecznie kardiologiem, tak?Bo, bo, bo tych specjalnościzabiegowych w medycynie niechirurgicznej jest teżcała masa.Czy się bardziej czujemy jakospecjalista, lekarz zachowawczy szeroko pojęty, czychcemy pójść w taką operatywę,tak?W zabiegi.I tu oczywiście, no kardiologiazabiegowa to nie jest tylko kardiologiainterwencyjna, bo przecież Paweł Balsam zaraz potwierdzi, że jest przecieżcoś, co się nazywa elektrofizjologiączy elektroterapią.I to jest olbrzymia, równieżrozwijająca się znakomicie część kardiologii iw tym też się możnarealizować, tak?

Dokładnie. Wszczepienia stymulatorów to już podchodzi pod chirurgię. Ale absolutnie zgadzam się. Nadal będzie miejsce dla kardiologów ogólnych i tutaj to można łączyć jedno z drugim i tego nie powinno się rozdzielać.

Słuchajcie, chciałem Wam zadać jeszcze po jednym pytaniu jeszcze Reni i Pawłowi. Może Pawle dla Ciebie pierwsze pytanie. Dwa w sumie jedno czy-- na szybko, w jakim stopniu można ufać automatycznym interpretacjom obrazu EKG przez nowoczesne urządzenia? Wiem, że jesteś ekspertem w tym temacie i ciekawe pytanie, czy należy prowadzić szczegółową diagnostykę i wdrożyć leczenie u dwudziestoletniej pacjentki z tachykardią zatokową około sto dziesięć na minutę, która twierdzi, że jej to nie przeszkadza?

Na pierwsze pytanie też dzisiaj pokazywałem Państwu zapisy EKG błędnie zinterpretowane przez Apple Watcha przez Kardię i jakby mogą nam coś sugerować, ale my musimy spojrzeć na EKG i nie możemy temu zaufać w stu procentach. To są algorytmy, które nadal są w procesie rozwoju. Część ma certyfikację wyrobu medycznego, co nie oznacza, że można na tym polegać w stu procentach. Nadal to lekarz internista, lekarz specjalista medycyny rodzinnej czy kardiolog musi potwierdzić, czy tam jest rytm zatokowy, czy też rytm przedsionkowy, czy też migotanie przedsionków. Co do dwudziestolatki z tachykardią, której to nie przeszkadza, znaczy większość pacjentek, które mam w takim młodym wieku to ta taka częstość rytmu serca dziewięćdziesiąt, sto, sto dziesięć na minutę jednak doskwiera w codziennym funkcjonowaniu. Wiemy o tym, że im wolniejsza częstość rytmu serca w chorobach takich jak niewydolność serca czy przewlekły zespół wieńcowy, tym lepsze rokowanie i dążymy do tej redukcji częstości rytmu serca. Mając dzisiaj do dyspozycji lek w postaci iwabradyny ja nie boję się sięgać po ten lek właśnie u pacjentek, bo najczęściej właśnie u pacjentek z tachykardią. Pacjentki najczęściej mają tachykardię, częściej niż mężczyźni, ale nie boję się sięgać po ten lek po to, żeby jednak zredukować tą częstość rytmu serca, no ale zachęcić też do aktywności fizycznej, która docelowo tą częstość rytmu serca wyhamuje, bo wzmocni działanie układu przywspółczulnego, który

reguluje częstość i tempo serca.Dziękuję.

Mam pytanie jeszcze do Renaty,do pani profesor Główczyńskiej dotyczące echa.Czy jest sens przykładania głowicycelem zrobienia orientacyjnego echa przez klatkowego,jeśli nie jest się specjalistąkardiologii, np.Po przebyciu kursu?W ramach zajęć z kardiologiipróbowano uczyć nas podstaw, jednak mamobawy, że w przypadku potencjalnegopacjenta uznam fałszywie obraz za prawidłowy.

Podzielam te obawy, jednak takanauka echokardiografii zajmuje dużo czasu, asamo badanie to nie jesttylko przyłożenie głowicy.Takie potraktowanie pacjenta byłoby bardzonieodpowiedzialne w moim mniemaniu, dlatego, żebadanie echokardiograficzne przez klatkowe naogół zajmuje około trzydziestu minut.Zdarza się, że u trudnychpacjentów z wieloma wadami, takie badaniezmusza nas do spokojnej analizyobrazu i filmów nawet jeszcze dłużej,bliżej godziny.W związku z tym przyłożeniegłowicy niczego nie zmieni.

Z drugiej strony ja wierzębardzo w sztuczną inteligencję i mamnadzieję, że w przyszłości technicy,młodzi lekarze będą umieli....Nagrywać bardzo proste projekcje ibyć może sztuczna inteligencja w przyszłościpomoże tak naprawdę wiele takichwątpliwości w ramach screeningu podpowiedzieć, alena pewno nie jest tona chwilę obecną rozsądne i odpowiedzialnepodejście do pacjenta.Dziękuję za tą odpowiedź.

Jeszcze mamy takie szybkie pytanie.Pawle, jest dużo pytań natemat refundacji flozym.Czy to się zmieni?Czy się rozszerzy na rejestracjędla niewydolności serca z zachowaną frakcją?Czy coś wiesz na tentemat?To w przypadku jednej zflozym, czyli dafagliflozymy, mamy już wtej chwili refundację na niewydolnośćserca z łagodnie zredukowaną frakcją wyrzutową,czyli między czterdzieści jeden aczterdzieści pięćdziesiąt procent.Tak, poniżej mniejsze lub równepięćdziesiąt procent u pacjenta, który jestdotychczas leczony ACE-inhibitorem i beta-adrenolitykiem.Jeżeli jest taka potrzeba, todiuretykiem.Czyli tak dokładnie brzmi kryteriumrefundacyjne.Druga flozyna, czyli empagliflozyma wiem,że jest w procesie uzyskiwania równieżtakiej zgody, dlatego że teżma badania EMPEROR-Preserved, które pokazało, żeten lek działa w niewydolnościserca z zachowaną frakcją wyrzutową.Natomiast to pytanie, czy ministerstwopójdzie dalej, czyli czy będzie torównież dozwolone przy frakcji powyżejpięćdziesięciu procent, czyli już stricte zachowanejfrakcji wyrzutowej, a nie złagodniezredukowanej, tego nie wiemy.Myślę, że to byłaby bardzoszeroka populacja pacjentów i mogłoby tobyć bardzo dużym obciążeniem dlaNarodowego Funduszu Zdrowia.Także pewnie na tym etapieministerstwo i NFZ zatrzyma się tutajna tych pięćdziesięciu procentach tychreakcji, ale i tak uważam, żeto jest bardzo duży progreswzględem tego, co mieliśmy i patrzącna inne leki, takie jaksakubitril, valsartan przez lata walczył orefundację.Do dzisiaj jej nie ma.Tej flozyny uzyskały tą refundacjęnajpierw zredukowanej frakcje teraz stopniowo wchodząwłaśnie w tą łagodnie zredukowaną.

Dziękuję i jeszcze jedno pytaniepozwolę sobie zadać do Pani profesorGłówczyńskiej.Kardiologia sportowa Reniu to jestTwoja domena w naszym zespole.Czy istnieje granica bradykardii, od

których zaleca się diagnostykę i ewentualneleczenie?Sportowcy często mają niepokojąco niskąakcję serca.Jak upewnić się, że tokwestia wysportowania, a nie patologiczna?

No rzeczywiście, u sportowców możemyspodziewać się niskiej czynności serca.Ja spotkałam sportowców, którzy mieliczynność serca rzędu trzydzieści pięć, czterdzieścii to była ich norma.Oczywiście myślimy o sportowcach wyczynowychczy zawodowych.I to wytrenowanie, rzeczywiście tenpotencjał treningów i wpływ treningu przezwiele, wiele lat wpływa naukład bodźco-przewodzący serca.I rzeczywiście ci sportowcy będąbezobjawowi i na ogół nie traktujemyto jako groźną arytmię.Uznaje się jednak, że tympunktem odcięcia jest bradykardia rzędu czterdzieścina minutę średnio u sportowca.Średnia.Natomiast pamiętajmy o tym, żerzeczywiście powinniśmy pokusić się o badanieholterowskie.Niezwykle ważne jest to, żebywykluczyć objawy.Jeżeli ktokolwiek uprawiający sport maomdlenia, zasłabnięcia wymagana jest dokładna diagnostyka,bo niekoniecznie może to wynikaćz bradykardii.Może to wynikać z blokówprzedsionkowo-komorowych, zaburzeń przewodnictwa, ale również zgroźnych arytmii, które występują napadowo,a które mogą grozić nagłym zatrzymaniemkrążenia w trakcie aktywności fizycznej.Bardzo dziękuję.

Posłuchajcie, chyba odpowiedzieliśmy na większośćpytań, które były przesłane do Bartkaprzed konferencją, też w trakciewykładów.Jeszcze raz chciałem Wam podziękowaćza obecność, za współorganizację.Natomiast Państwu, którzy byli znami do końca i podczas całejkonferencji dziękujemy, że byli znami Państwo po raz już dwudziestyczwarty, bo to były dwudziesteczwarte Warszawskie Dni Kardiologii Akademickiej.W tym momencie chciałbym złożyćszczególne podziękowania dla doktora Bartosza Krzowskiego,który był przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego.Bartku, bardzo Ci jesteśmy wdzięczni,że podjąłeś się tego samodzielnie.Spinałeś kwestie organizacyjne, wykładów, sesji.To jest Twój olbrzymi sukces.Jestem Ci za to szczególniewdzięczny.A Państwa pozostaje nam zaprosićna kolejną edycję i wygląda nato, że to będzie jubileuszowadwudziesta piąta.Będziemy informować o ostatecznym terminie.To będzie jak zawsze czwarteki piątek.I życząc Państwu udanego tygodnia,udanego wieczoru jeszcze raz dziękujemy zaobecność i zapraszamy do współpracyz całym zespołem Pierwszej Katedry iKliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.Dobranoc.Dziękuję, Dobranoc.Dobranoc.