Praktyczne wprowadzenie do terapii suszem konopnym – cz. 1

Cześć! Dobry wieczór, a dla oglądających nas później w ciągu dnia, dzień dobry. Ja nazywam się Jakub Borowiec, jestem lekarzem, stażystą i redaktorem Remedium. Dzisiaj mam przyjemność moderować webinar pod tytułem Praktyczne wprowadzenie do leczenia suszem konopi. Moim i Państwa gościem jest nasz ekspert doktor Paweł Ryżałowski. Dobry wieczór. Dobry wieczór. Nasz ekspert jest absolwentem Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, specjalistą neurologii dziecięcej, autorem i współautorem licznych publikacji naukowych i rozdziałów w podręcznikach medycznych, głównie o tematyce neurologicznej. Pan doktor jest też wykładowcą na konferencjach z dziedziny neurologii i leczenia bólu. Jest także aktywnym szkoleniowcem z zakresu terapii fitokannabinoidami. Regularnie uprawia sporty wodne surfing, kitesurfing, wakeboarding oraz snowboarding. Czy wszystko się zgadza? Zdecydowanie, dziękuję.

Zanim oddam Panu głos, mam kilka informacji dla naszych oglądających. Ten, jak i inne webinary, kursy, szkolenia znajdziecie Państwo na naszej stronie Remedium w zakładce Media. Także jeżeli będziecie musieli opuścić ten webinar bądź będziecie chcieli go obejrzeć ponownie, albo tak Wam się on spodoba, że zechcecie podzielić się nim ze swoimi znajomymi. Jest taka możliwość. Strona Remedium, zakładka Media. Po części wykładowej nasz ekspert w ramach dostępnego czasu odpowie na zadawane przez Państwa pytania. Dlatego już teraz zachęcam do zadawania ich na czacie na żywo. Także doktorze, oddaję panu głos i już nie przedłużam.

Bardzo dziękuję.Poprowadzę dzisiaj dla Państwa webinardotyczący konopi w medycynie lub jaksię ostatnio często mówi omedycznej marihuanie.I dla osób, które jużużywają marihuany medycznej u swoich pacjentów,będzie to raczej tylko utrwaleniewiadomości.Natomiast osoby, które dopiero będązaczynać, mam nadzieję, że dowiedzą sięsporo ciekawych informacji.I nasze szkolenie jest podzielonena dwie części.Mianowicie dzisiaj będzie trochę więcejteorii, a za dwa tygodnie powiemysobie już raczej o takichprzypadkach pacjentów będzie można powiedzieć większośćpraktyki, omówienie badań naukowych.Także zapraszam serdecznie.

Jako że żyjemy teraz wdużym biegu, gdybyście Państwo też potrzebowalijakiejś ściągi, zapraszam do pobieranialinków.Są tam dostępne obecnie odmianyw aptekach, ale też film ztakim instruktażem o waporyzacji.I czym właściwie jest tamedyczna marihuana?No, są to rośliny cannabissativa, czyli konopi siewnych, ale teżindyjskich, jak w niedługim czasiepowiemy.Z tym że są oneuprawiane pod, jakby można powiedzieć, konkretnymiustawieniami w laboratorium, w hodowli.Zależy nam na osiągnięciu konkretnychwłaściwości rośliny, czyli w tym wypadkukonkretnego stężenia fitokannabinoidów oraz terpenów.I to, jaki można powiedzieć,mamy jeszcze problem na naszych uczelniach,to że w polskiej medycynienie uczy się jeszcze o właściwościachterapeutycznych marihuany medycznej.Natomiast na zajęciach z psychiatriinajczęściej słyszymy co najmniej wzmiankę, żemarihuana jest lżejszym narkotykiem, któryz kolei może prowadzić do cięższychuzależnień, tak zwanych gateway drug.

Spójrzmy teraz na liczby, bosą one, przyznam, dość ciekawe.Pokazują, jak w Polsce dynamicznierozwija się ten rynek marihuany medycznej.W 2019 roku, kiedy zaczynaliśmydopiero badać ten teren, była dostępnajedna odmiana suszu konopnego, którabyła, można powiedzieć, pisana na wszystkiemożliwe schorzenia.Natomiast już w roku obecnymmamy tych odmian trzydzieści dziewięć odponad ośmiu różnych dystrybutorów ioprócz suszu mamy też inne formypodania, takie jak na przykładekstrakty, czopki i kapsułki.W 2019 roku wystawiono prawietrzy tysiące recept, co przekładało sięna ponad trzydzieści trzy kilogramywystawionego suszu medycznej marihuany.Dwa lata później, w roku2021, było to już prawie czterystatrzydzieści kilogramów zapisanego suszu.Natomiast w roku ubiegłym doszliśmydo bardzo dużej liczby, mianowicie wystawionocztery przecinek sześć dziesiątych tonymedycznej marihuany.

Rozumiem, że dzisiaj jest trochęobawa, żeby zapisywać medyczną marihuanę swoimpacjentom i jest to oczywiścienaturalne, ponieważ nie ma takich, możnapowiedzieć, centralnie zorganizowanych szkoleń dlalekarzy, czy też właśnie w trakciestudiów nie ma nauczania naten temat.Natomiast to, co widzimy unaszych pacjentów ewidentnie, to jest lepszakontrola bólu, poprawa w zakresiespastyki czy też zasypiania.Jako taki dodatek do terapiiobserwujemy również, że pacjenci mają niższepoziomy glikemii czy ciśnienia tętniczegopo takim dłuższym stosowaniu marihuany.I te wszystkie objawy składającesię na poprawę jakości życia równieżpowodują poprawę mobilizację pacjentów, aktywizację,chętniej wracają do pracy i towszystko składa się również napoprawę w zakresie na przykład nastroju. Wprzypadku marihuany obserwujemy dość niskieryzyko uzależnienia, bo jest to okołodziesięć procent użytkowników i najbardziejsą narażone osoby w wieku nastoletnim.Wtedy nazywa się to jakoCUD, czyli cannabis use disorder, atakże są osoby, które używającodziennie.Dlatego też polecamy jednak, żebyjakieś przerwy od tej marihuany wtrakcie robić.Same konopie wiążą się raczejz łagodniejszymi, objawami niepożądanymi porównującdo na przykład leków farmakologicznych.I obserwujemy też, że pacjencibardzo chętnie współpracują, bo po prostuzależy im, żeby ta terapiabyła kontynuowana.

Oprócz układu endokannabinoidowego, na którymarihuana działa, widzimy także, że oddziałowujeprzez różne szlaki w organizmiei tak na przykład przez receptoryopioidowe pomaga w kontroli bólu.Za sprawą receptorów GPR55 możemyzaobserwować efekt przeciwdrgawkowy i tutaj jestto głównie zasługa kannabidiolu.Oprócz tego przez szlaki serotoninowepomaga pacjentom na przykład w trakciechemioterapii, by opanować nudności iwymioty.Przez hamowanie cyklooksygenazy jest todziałanie przeciwzapalne i ostatnio bardzo bacznieobserwowane działanie neuroprotekcyjne za sprawązmniejszania uwalniania glutaminianu oraz dopaminy.Parę słów o układzie endokannabinoidowym,

dosłownie w skrócie.Mechanizm działania w układzie endokannabinoidowymjest następujący.W momencie, kiedy do przestrzenisynaptycznej uwalniają się endokannabinoidy, takie jakdwa AG oraz anandamid ione się przyłączają do receptorów CB1,bądź też, jak niektórzy uważają,nie przyłączają się, a aktywują —zachodzi otwieranie kanałów potasowych ina przykład zamykanie kanałów wapniowych.Taki sam efekt mogą teżoprócz endokannabinoidów, jak anandamid i dwaAG wywołać również fitokannabinoidy, czylite endokannabinoidy roślinne i za sprawąhamowania tego nadmiernie czasami rozbujanegoneuroprzekaźnictwa w niektórych schorzeniach możemy właśniepomóc, na przykład pacjentom zpadaczką, z migreną czy też bólemprzewlekłym.Często też pacjenci używają marihuanywziewnie po to, by zmniejszyć duszności,co na przykład jest stosowanedoraźnie w przebiegu astmy czy whospicjach w trakcie leczenia nowotworówpłuc.

W przypadku układu endokannabinoidowego mamydwa główne typy receptorów i sąto receptory CB1, które sązlokalizowane w głównej mierze w układzienerwowym, ośrodkowym, jak i obwodowym.Na rycinie w pracy doktorStarowicz możemy zaobserwować, że te receptoryCB1, jak i CB2 sązlokalizowane od obwodu przez nerwy obwodowe,rdzeń kręgowy, aż do wyższychośrodków korowych.I w tym wypadku takaciekawostka, że w samym pniu mózgutych receptorów CB1 jest stosunkowomało, więc nie może być takiegoefektu jak na przykład wprzypadku przedawkowania opioidów, gdzie może dojśćdo niebezpiecznej dla życia depresjioddechowej.Receptory CB2 są to zkolei receptory zlokalizowane głównie w komórkachukładu immunologicznego i za sprawąaktywacji tych receptorów widzimy działanie przeciwzapalneoraz immunosupresyjne.

Jeden z czołowych badaczy wzakresie endokannabinoidów i fitokannabinoidów, czyli doktorEton Russo, przeszło dwadzieścia lattemu wysnuł taką hipotezę, w którejstwierdził, że ludzie muszą posiadaćodrębne właściwości układu endokannabinoidowego, czyli takzwany ton endokannabinoidowy, co teżmiałoby odzwierciedlenie w różnicy w zakresiereceptorów czy też poziomie krążącychendokannabinoidów, ale też w różnicy wodpowiedzi na stosowanie chociażby preparatówkonopnych.I do takiej właśnie sytuacjijeszcze, kiedy ten układ endokannabinoidowy mógłbybyć rozregulowany, mogłaby prowadzić naprzykład, mogłyby prowadzić na przykład silnesytuacje stresowe, infekcje, czy teżpo prostu podatność genetyczna.I widzimy na przykład często,że w rodzinie często występuje migrena.I tutaj akurat są takiechoroby, które mogą być podejrzewane otaką dysregulację układu endokannabinoidowego.I na przykład migrena, IBSczy fibromialgia, łączy je taki wspólnymianownik, że nie ma takichjednoznacznych testów, by powiedzieć, że tojest akurat ta choroba.To wszystko jest diagnozowane napodstawie zestawu objawów.Oprócz migreny, IBS czy fibromialgii,często podnosi się tutaj takie schorzeniajak na przykład choroby autoimmunologiczne,choroby neurodegeneracyjne, jak choroba Parkinsona czychoroba Alzheimera oraz schorzenia zdziedziny psychiatrii.I tutaj warto sobie zadaćtakie ważne pytanie, czy właśnie zasprawą tych roślinnych fitokannabinoidów możemywspomóc nasz układ endokannabinoidowy, który właśniemoże być w tym wypadkurozregulowany?I okazuje się, że możemy właśnietak zadziałać.

Jednakże musimy pamiętać, że każdypacjent może na tę marihuanę zareagowaćw nieco odmienny sposób iwynika to właśnie z różnic wtonie endokannabinoidowym.Oprócz tego, z czasem stosowaniamarihuany nasz organizm dąży do homeostazy,czyli może on chować częśćdostępnych receptorów i to jest takzwane zjawisko regulacji ujemnej.Czyli im dłużej, częściej używamyjakiejś substancji, tym efekt działania zczasem może być słabszy.I w tym wypadku, kiedyobserwujemy u pacjenta, że ten efektspadł z czasem powinniśmy zrobićprzerwę abstynencję czasową, czyli tak zwanymedication holiday.

Teraz parę słów o fitokannabinoidach,czyli tych związkach obecnych w roślinach.W roślinach są one,można powiedzieć, obecne w formachkwasowych.Dlatego też widzimy, że tezwiązki mają na końcu literkę A,czyli na przykład CBGA, THCA,CBDA i w tej formie sąone nieaktywne.Dopiero później musi zajść zjawiskodekarboksylacji, czyli odłączenia tej grupy kwasowej,co się odbywa za sprawąna przykład waporyzacji, palenia.Czyli to jest też właśnieprzyczyna dlaczego w momencie, kiedy byśmyspożyli taką roślinę niepoddaną procesowipodgrzewania, nie wykaże ona żadnych działańterapeutycznych.

Pierwszym i można powiedzieć najbardziejposzukiwanym obecnie w terapii fitokannabinoidem jestTHC, czyli tetrahydrokannabinol.I to jest bardzo silnyagonista receptorów CB1.Dlatego też po zastosowaniu tegozwiązku obserwujemy stan psychoaktywny, stan odurzenia.Oprócz receptorów kannabinoidowych działa ontakże przez receptory serotoninowe, więc możepomagać właśnie w kontroli wymiotówprzez receptory waniloidowe i opioidowe.Dlaczego?Dlatego też stosują go pacjenciz przewlekłym bólem.Oprócz tych właśnie działań wymienionychprzed chwilką, czyli działania przeciwbólowego, przeciwwymiotnego.THC jest też używane dlapacjentów, którzy cierpią z powodu spastykimięśniowej.Cierpią też pacjenci w przebiegunowotworu płuc, którzy pomagają sobie wdusznościach, a także w latachsiedemdziesiątych już nawet stosowano THC upacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym,czyli w przebiegu jaskry.

Drugim równie ważnym związkiem jestCBD, czyli kannabidiol i to jestzwiązek, w przeciwieństwie do THC,pozbawiony działania odurzającego.Natomiast wykazuje on pewne działaniepsychoaktywne, dlatego też jest stosowany naprzykład przeciwlękowo, przeciwdepresyjnie, jako takieleczenie wspomagające.Ciekawym działaniem kannabidiolu jest mechanizmnegatywnej modulacji allosterycznej, czyli przyłączania siędo receptorów CB1 i zmienianiaich konformacji przestrzennej, przez co THCnie może się przyłączyć wtak dużej liczbie do receptorów CB1,jakby tego chciało.Oprócz tego THC może teżspowalniać konwersję tetrahydrokannabinolu do jedenaście-hydroksy-THC, czylitego związku, tego metabolitu, któryjest odpowiedzialny za senność, za ociężałość.Także podsumowując, kannabidiol zmniejsza odurzeniepo tetrahydrokannabinolu, ale też trochę wydłużaczas jego działania.

Oprócz tego CBD jest używanegłównie przeciwzapalnie, przeciwdrgawkowo i tutaj jestzarejestrowany lek w leczeniu napadówlekoopornych.Jest to epidiolex, który wbadaniach wykazuje nawet pięćdziesięcioprocentową redukcję liczbynapadów padaczkowych.Ponadto kannabidiolu używa się przeciwspastycznie,przeciwwymiotnie.Natomiast tutaj to działanie jestwyraźniejsze, gdy połączymy je razem właśniez THC.Działanie przeciwbólowe kannabidiolu jest raczejznikome, dlatego zastosowanie na przykład zwykłegoekstraktu czy izolatu w przebiegubólu będzie mało efektywne, ale jestto oczywiście jakiś środek wwalce z bólem, jeżeli ból jesto podłożu zapalnym.Ponadto kannabidiol może wykazywać działanieprzeciwtrądzikowe, a także działanie często wykorzystywaneprzez właśnie lekarzy psychiatrów zasprawą zmniejszania objawów lękowych i depresyjnych.

Jak spojrzymy na jedno zbadań przeprowadzonych w dwa tysiące czternastymroku, gdzie pacjenci stosowali marihuanęza pomocą waporyzatora w przebiegu bóluneuropatycznego, już po pięciu minutachwidoczny był pik stężenia tetrahydrokannabinolu wekrwi.Toteż widzimy, że za sprawąwaporyzacji można sobie w tym bólubardzo szybko pomóc.Redukcja bólu była nawet czterdziestopięcioprocentowa,w takiej subiektywnej skali VAS.

Natomiast powrót do pierwotnego stanunastąpił po średnio dziewięćdziesięciu minutach.Także to działanie jest szybkie,ale stosunkowo krótkie.W kolejnym badaniu również upacjentów z neuropatią pacjenci stosowali powtarzalnesesje waporyzacji co dwie godzinyi to, co udało się zaobserwowaćto najskuteczniejsza, najskuteczniejsze działanie wtrzeciej godzinie, czyli można powiedzieć potakich dwóch odbytych sesjach.Dlatego również warto uczulić pacjentów,żeby to stosowanie marihuany było rozłożonena kilka dawek podzielonych aniżeli

na jednorazową sesję w ciągu dnia. Kolejnąrównie ważną grupą związków sąterpeny, czyli jak kiedyś uważano związkiaromatyczne, związki odpowiedzialne za funkcjeochronne w roślinie.Natomiast już dzisiaj wiemy, żeterpeny mogą również modulować stan zapalnyw organizmie, ból, ale teżprzenikają skutecznie przez barierę krew-mózg, dlategorównież są obserwowane przez badaczypod kątem leczenia wspomagającego, na przykładchorób neurodegeneracyjnych.Oprócz tego terpeny odpowiadają zatak zwany efekt entourage, czyli takiefekt otoczenia, który w skróciejest tym, że w połączeniu zkannabinoidami terpeny działają skuteczniej ina odwrót.Kannabinoidy bez terpenów nie byłybytak skuteczne, jak w połączeniu.

Jak spojrzymy na skalę temperaturypo lewej stronie widzimy, że wposzczególnych zakresach temperatur uwalniają się,coraz to nowe związki.Dlatego też, im tatemperatura waporyzacji będzie wyższa, tym możemyliczyć na przykład na,wyraźniejszy efekt przeciwbólowy czy też wyraźniejszyefekt nasenny.I jak spojrzymy na przykładna takie dwa flagowe terpeny, którymisą mircen, czyli terpen obecnyna przykład również w chmielu, odpowiadającyza takie działanie wyciszające, takzwany efekt indica i na właśniebeta-kariofilen, który jest z koleibardziej takim terpenem stymulującym, przeciwzapalnym, odpowiedzialnymza efekt sativa.Potem możemy w danej odmianieza sprawą, sprawdzenia profilu terpenowegopowiedzieć, jak będzie ta odmianadziałała, z jaką przewagą bardziej.I dzięki właśnie temuotoczeniu terpenowemu w roślinie my możemypodzielić bardziej rośliny na działającew sposób sativa, czyli taki bardziejstymulujący, bądź indica, czyli takibardziej wyciszający, nasenny.

I gatunki sativa są,tymi, które bardziej działają nastrefę psychiczną u pacjenta, zkolei indica działa wyraźniej na sferęfizyczną.Dlatego też sativa raczejjest gatunkiem, z którym uważalibyśmy upacjentów z predyspozycją do zaburzeńlękowych czy też zaburzeń psychotycznych.Oczywiście w tym wypadku THCw ogóle nie używamy, ale sativajest taką odmianą, która byłabyw tym wypadku trochę mniej bezpieczna.Z kolei indica możebyć stosowana przeciwlękowo, ale znowu, tutajdla kontrastu można powiedzieć, żesativa ten nastrój trochę podnosi, więcw małych dawkach może byćużywana jako leczenie wspomagające w przypadkuzaburzeń depresyjnych.Z kolei indica, jako żewycisza, sprzyja odosobnieniu, to może tymobjawom depresyjnym nieco bardziej sprzyjać.I jedna, jak i drugaodmiana będzie działała przeciwbólowo, przeciwspastycznie, ponieważ,w jednej, jak iw drugiej może być zawarte THC.Natomiast znowu przeciwbólowo, przeciwspastycznie wyraźniebędzie działała, będą działały gatunki indica.

I z tego, co obserwujemyu pacjentów, jak i w literaturzemedycznej, w przypadku migrenyczy też bólów neuropatycznych wyraźniej działajągatunki sativa.Z kolei wy-- upacjentów, którzy na przykład cierpią zpowodu, zaburzeń układu pozapiramidowego,gdzie mamy na przykład ruchy mimowolne,jak w chorobie Parkinsona czyw dystoniach, lepsze są gatunki indica.

Mamy takie trzy główne formypodania marihuany.To są, wszelkie formyinhalacji, waporyzacji, .Tę formę podania charakteryzuje bardzoszybkie działanie, bo już do kilkuminut ten efekt terapeutyczny możebyć, zauważalny.Natomiast tę formę podania,będzie charakteryzowało dość krótkie działanie.Dlatego konieczne są powtarzalne sesjew ciągu dnia.Najczęściej pacjenci używają tego dwa,trzy razy dziennie.Ekstrakty podjęzykowe, coraz częściejużywane przez polskich pacjentów z racjiwiększej dostępności, działają zlekkim opóźnieniem, bo z reguły musimyte trzydzieści minut poczekać napierwsze zauważalne efekty.Czas działania już jest niecodłuższy, bo około sześć, osiem godzin.I ostatnia forma podania,czyli preparaty jadalne, czyli pacjenci najczęściejprzygotowują sobie masło konopne, naprzykład mogą zrobić sobie jakieś ciasteczkaczy po prostu, otrzymaćod lekarza receptę na kapsułki.W tej formie podania musimybyć o tyle ostrożni, że czasdziałania jest opóźniony nawet dodziewięćdziesięciu minut.Dlatego pacjenci, którzy nie majątej wiedzy, po godzinie mogą stwierdzić,że, nie do końcaczują działanie i chyba jednak lepiejdziałała na nich inhalacja.I w tym wypadku, potakim nałożeniu efektu, waporyzacji najuż zastosowaną formę doustną możedojść do przedawkowania.

Następnie parę słów o tym,co mamy dostępne w aptekach.Jeszcze w dwa tysiące dziewiętnastymroku była taka, w cudzysłowie, wygodnasytuacja, że jedna odmiana byłazapisywana na wszystkie możliwe schorzenia, wszystkimpacjentom.Obecnie mamy gatunki sativa, mamygatunki indica.Mamy również te o niższejzawartości THC, również te o wyższej.I tutaj, jak zaobserwujemy,obecne odmiany mają wszystkie po osiemnaścieprocent THC.Natomiast są tutaj sativy, jakteż są i indiki.Ale mamy też hybrydy ijest to wszystko właśnie uwarunkowane konkretnym,unikalnym zestawem terpenów tych odmian.Pacjenci mogą również skorzystać zestandaryzowanych ekstraktów, które mogą zawierać odnawet dwa i pół procentdo dziesięć procent.Apteka oczywiście może zrobić nawetbardziej stężony ef-ekstrakt, natomiast my-Od dziesięciuprocent wzwyż, obserwujemy częstodziałania niepożądane, takie jak na przykładnudności, niepokój czy też wzmożonasenność.Tę tabelkę macie Państwow materiałach obecnych w linkach napoczątku prezentacji.Natomiast takim krótkim tytułemwyjaśnienia, można tutaj zauważyć, żena przykład te gatunki ośmioprocentowez racji niższej zawartości THC byłybylepsze u pacjentów początkujących, upacjentów starszych, natomiast będą one mniejskuteczne, chociażby w leczeniu bólu.Działanie przeciwspastyczne będzie właściwieobecne we wszystkich tych, wewszystkich tych gatunkach.Natomiast oczywiście znowuż w przypadkuodmian niżej stężonych będzie konieczność zastosowanianieco wyższych dawek.Jak wystawiamy receptę?

Aktualnie mamy też o tylewygodną sytuację, że w większości programy,na których pracujemy mają dostępneszablony, więc po wpisaniu konkretnej nazwypreparatu pokazuje się już receptado wystawienia.Natomiast musimy zawsze pamiętać, bybyła to recepta RPW, czyli narkotyczna,żeby zgadzał się, zgadzało sięstężenie fitokannabinoidów.I w tym wypadku znowużmuszą być te wszystkie, nawetnajdrobniejsze znaki czy jest mniejsze,czy mniejsze, równe CBD.To wszystko jest sprawdzane przezfarmaceutów.Kolejno musi być zawarta takaformułka misce fiat species, czyli odnoszącasię właśnie do suszu.I musimy też zawrzeć całkowitązawartość substancji czynnej.Czyli w tym wypadku naprzykład można napisać przy piętnastu gramachsuszu, że na recepcie, żepacjent otrzymuje piętnaście tysięcy miligramów substancjikonopia siewna susz.Wiem, że to trochę dziwniebrzmi, ale tak się przyjęło.I tak wyglądają przykładowe receptyna marihuanę.

Co do wskazań, to oczywiściejest wszystko off label.Nie mamy w Polsce takichoficjalnych wytycznych, w jakich przypadkach możemyto stosować, więc bazujemy główniena literaturze zagranicznej.I tutaj taka pozycja zKanady, która jest powszechnie dostępna, darmowa,po wpisaniu nazwy tej, tegoopracowania pokazuje się do pobrania ito opracowanie skupia głównie badanianaukowe, które były prowadzone w konkretnychschorzeniach.I tak na przykład jestdość sporo opracowań z zakresu migreny,stwardnienia rozsianego czy też właśniezaburzeń układu pozapiramidowego.Są też schorzenia z dziedzinypsychiatrii, takie jak zespół stresu pourazowegoi tutaj jako ciekawostka znowu,w Stanach Zjednoczonych weterani wracający zwojny mogą otrzymywać darmowy przydziałmarihuany, ponieważ marihuana jest o tyle,że tak powiem, w tymwypadku dobrze wykorzystana, że zaburza szlakipamięciowe, więc weterani wojenni cierpiącyna przykre flashbacki mogą trochę mniejtego doświadczać.Są też choroby autoimmunologiczne, chorobyzapalne jelit, a także takie przypadłościjak na przykład jaskra, nadciśnienieczy choroby zapalne skóry.I w chorobach zapalnych skóryświetnie sprawdza się właśnie kannabidiol, czyliten nieodurzający fitokannabinoid.Natomiast THC może być wykorzystywaneu tych pacjentów przeciwświądowo.Oprócz Kanadyjczyków również badacze zIzraela mają bardzo duże zasługi, nawetjeżeli nie większe.I tutaj również kolejna pozycja,która jest możliwa do pobrania zadarmo z Internetu, wtym opracowaniu badacze proponują konkretne schematypostępowania.I tak na przykład wbólu neuropatycznym na start proponuję, byte odmiany były w stosunkutakim zrównoważonym jeden do jednego, anastępnie w razie braku dostatecznegodziałania, dostatecznego efektu zwiększać ten stosunekna rzecz przewagi THC.Odwrotny efekt jest na przykładu pacjentów z padaczką, gdzie główniebazujemy na kannabidiolu i ewentualnieto THC jest dodawane w bardzoznikomym odsetku.I tutaj też znowu częstotrafiają do nas pacjenci, którzy nomówiąc brzydko kupili receptę bezkonsultacji w tak zwanym receptomacie, gdziepo prostu używali dużych dawekTHC, co kończyło się na przykładnasileniem napadów padaczkowych, hospitalizacją.Mieliśmy też pacjentkę, która równieżotrzymała taką receptę bez uprzedniej konsultacjii akurat pacjentka była pozawale.Przez marihuanę nasiliły się zaburzeniarytmu serca, gdyż wcześniej cierpiała zpowodu migotania przedsionków.Dlatego ważna jest ta znajomośćwskazań i też przeciwwskazań, o którychzaraz tutaj powiemy parę zdań.

Obecnie jeszcze widziane są, możnapowiedzieć, efekty takie, które mogą byćwykorzystywane w chorobach neurologicznych.I tutaj mowa głównie oagonistach CB1, czy to syntetycznych, czyto właśnie tych naturalnych, takimijakim jest THC.I z takich teżciekawostek Tetra Hydro Cannabinol jak wiemywpływa na pamięć krótkotrwałą wsposób negatywny, natomiast inne kannabinoidy podtym kątem są bezpieczne iterpeny, jak mówiliśmy wcześniej, dość skutecznieprzekraczają barierę krew-mózg, więc mogąpotencjalnie stanowić taką pomoc w leczeniuchorób neurodegeneracyjnych. Co do interakcji międzylekowych,

no, fitokannabinoidy są metabolizowane przez układenzymatyczny CYP450 i jeżeli jakieśleki są rozkładane przez izoenzymy, naprzykład CYP2C9 czy CYP3A4, tonaturalnie będziemy mogli obserwować zmiany wstężeniach THC czy CBD.I na przykład do takichleków, które mogą spowolnić działanie tegokompleksu CYP450 należą leki zgrupy SSRI, blokery kanałów wapniowych czyteż leki powszechnie używane wnadkwasocie żołądka.I te leki będą powodowały,że przy zastosowaniu ich razem zmarihuaną będzie po prostu tostężenie fitokannabinoidów większe niż byśmy sięspodziewali.Dlatego też mieliśmy takie sytuacje,że pacjenci stosujący dajmy na tosertralinę i marihuanę jednoczasowo moglireagować w sposób lękowy.W odwrotny sposób działają oczywiścieinduktory, czyli leki, które pobudzają tenkompleks enzymatyczny CYP450 i tosą na przykład leki przeciwpadaczkowe, takiejak karbamazepina, fenytoina czy fenobarbital.Przy zastosowaniu tych leków razemz marihuaną po prostu działanie marihuanybędzie słabsze.Często też pacjenci używają takiegoziółka w aptece, które nazywa siędziurawiec zwyczajny, dlatego warto zwłaszczaosób starszych zapytać dokładnie, co, cona co dzień używają oprócztakich leków standardowych.

Przy politerapii z THC, toco widzimy najczęściej, to jest wzmocnieniedziałania marihuany pod postacią naprzykład większej senności, większych zawrotów głowyczy też niepokoju.I takie efekty mogą byćgenerowane przez leki na przykład działającedepresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy,czyli na przykład benzodiazepiny, barbiturany czyteż opioidy.I o ile my czasamikorzystamy z takiego efektu synergistycznego opioidów,gdzie przy zastosowaniu z marihuanąmożemy po prostu zmniejszyć dawkę stosowanychopioidów, o tyle w przypadkubenzodiazepin może to być trochę niebezpieczne,ponieważ może to poskutkować, naprzykład przy zbyt dużych dawkach, depresjąoddechową.W przypadku mężczyzn pytamy także,czy nie wspomagają się viagrą, ponieważsą badania, w których jestjednoznacznie stwierdzone, że jednoczasowe stosowanie marihuanyz sildenafilem zwiększa ryzyko zawałuserca.

I o ile THC madość, że tak powiem, powszechnie znanete działania niepożądane i temożliwe interakcje międzylekowe, o tyle CBDjest z reguły uważane zataki bezpieczniejszy środek.Jednakże trzeba pamiętać, że wprzypadku zastosowania kannabidiolu z klobazamem, któryjest benzodiazepiną dość powszechnie używanąw leczeniu wspomagającym padaczki lekoopornej, toprzy zastosowaniu CBD z klobazamemstężenie klobazamu może wzrosnąć nawet dziesięciokrotnie.I podobny jest efekt wprzypadku połączenia CBD z lekami przeciwzakrzepowymi,tak jak i w przypadkuTHC zresztą, nasila się działanie antykoagulacyjne,więc może to poskutkować ostateczniena przykład mniejszym bądź większym krwawieniem.I tutaj najbardziej niebezpieczne sąte leki nowe, czyli rywaroksaban alboinhibitory witaminy K, czyli naprzykład warfaryna, acenokumarol.Heparyny są stosunkowo bezpieczne.I na sam koniec jużdosłownie dwa zdania o waporyzacji.

Tych urządzeń obecnie na rynkujest dość sporo, począwszy od takichza trzysta złotych, które są,przyznam aktualnie cieszą się największym zainteresowaniemz racji ceny, natomiast niesą to urządzenia dostatecznie bezpieczne zracji tego, że w tychjeszcze starszych, tańszych urządzeniach dochodziło nawetdo przetapiania plastiku, co jakwiemy nie jest do końca zdrowe.Najczęściej polecane są waporyzatory zatestem medycznym, czyli na przykład MightyMedic czy też Volcano.Natomiast one z racji swojejdość zaporowej ceny nie dla wszystkichstanowią wygodne wyjście z sytuacji.

I tak wygląda susz waporyzowanyw różnych temperaturach.Jak widzimy po stronie lewej,susz zwaporyzowany w stu siedemdziesięciu pięciustopniach łagodnie stracił kolor, natomiastprzy dwustu trzydziestu stopniach ten suszjuż jest praktycznie brązowy.Nie przypomina tego wcześniej widzianegozielonego suszu, co też mówi namo tym, że jest onzubożony już w te związki aktywnei w przypadku zalecania pacjentowiwaporyzacji musimy zawsze się upewnić, czypacjent będzie w stanie tozrobić.To znaczy, czy z jednejstrony będzie umiał to zrobić, az drugiej strony czy pozwalamu jego stan ogólny i takimistanami, w których ta waporyzacjamoże być utrudniona, są oczywiście chorobyukładu oddechowego.I o ile w tychschorzeniach raczej byśmy odstąpili od stosowaniamarihuany, to w przypadku jeszczeastmy pacjenci czasami stosują małe dawkiprzez waporyzację i w przypadkunowotworów płuc, jak wcześniej też mówiliśmy,w hospicjach czasami jest podawanataka właśnie waporyzacja, żeby te dusznościtrochę zmniejszyć.I na sam koniec zaprezentowalibyśmydosłownie krótki film, żeby to wszystko

sobie tak można powiedzieć, utrwalić. Fitokan.Lekarskie Centrum Konopne.Poradnik waporyzacji dla pacjentów.Gdy odbierzemy nasz susz konopnyz apteki, do rozpoczęcia terapii potrzebujemyodpowiedniego waporyzatora.Odmierzamy dawkę zalecaną przez lekarzai ewentualnie uzupełniamy suszem lub ekstraktemCBD, by osiągnąć zamierzony stosunekkannabinoidów.Mielimy dokładnie susz.Im drobniej, tym wydajniejsza waporyzacja.Napełniamy komorę waporyzatora.Pozostawiamy trochę luzu.Musi być przepływ powietrza.Ustawiamy odpowiednią temperaturę, z regułymieszczącą się w zakresie sto osiemdziesiątdo dwieście dwadzieścia stopni Celsjusza.Im wyższa temperatura, tym więcejuwalnia się związków, co przekłada sięna silniejsze działanie, ale teżwiększe ryzyko sprowokowania kaszlu przez cieplejszepowietrze.Waporyzujemy do czasu, gdy wdychanydym straci smak.Z reguły na jedną dziesiątągrama jest to około pięć, osiemwdechów, w zależności od pojemnościpłuc.Osoby, które robią to poraz pierwszy powinny rozważyć jeden, dwawdechy celem sprawdzenia tolerancji.Odczuwalne efekty powinny pojawić sięjuż po kilku minutach.Unikaj szybkiego wstawania, które możewywołać zawroty głowy.Kiedy czujesz, że działanie konopijest zbyt mocne, postaraj się spożyćcoś słodkiego.Napój, przekąska lub wykonaj dodatkowowaporyzacje suszem CBD.Pozostawaj w kontakcie ze swoimlekarzem.Unikaj porad samozwańczych praktyków konopnychczy innych osób bez odpowiednich kompetencji.Fitokan.

Lekarskie Centrum Konopne. Bardzo dziękujemy za tą część wykładową. Naszym widzom pragnę przypomnieć, że cały webinar znajdziecie Państwo na stronie Remedium w zakładce Media. Także jeżeli będziecie chcieli wrócić do jakiegokolwiek slajdu, będzie to możliwe. W najbliższych dniach, kiedy wstawimy tę prezentację, ten webinar wraz z częścią Q&A, co myślę wyczerpuje odpowiedź na pytanie Pani Wiesławy: czy można powtórzyć slajd z wypisaną receptą? Będzie to dostępne na naszej stronie. To przejdziemy może do Q&A.

Oczywiście. Pan Michał pyta, czy są jakieś ograniczenia w tym, jakiej specjalizacji lekarz może wystawiać recepty na preparaty medycznej marihuany? Na ten moment nie ma takich ograniczeń, natomiast pojawiają się głosy, że w przyszłości będą mogli tę receptę wystawić tylko lekarze specjaliści. Pani Katarzyna pyta, czy dane z początku prezentacji cztery i sześć dziesiątych tony suszu nie są już powodem do obaw, że jednak su- że jednak susz ten jest zbyt chętnie, rozumiem, że pochopnie, przepisywany pacjentom. Jak najbardziej jest obserwowane takie zjawisko, toteż były ruchy ze strony ministerstwa, żeby ten proceder trochę ukrócić, ponieważ jak wiemy były też strony, które wystawiały te recepty automatycznie bez konsultacji, i takim rekordzistą był lekarz, który wystawił nawet trzy tysiące recept dziennie, więc teraz są ograniczenia, które zmniejszają ten limit do osiemdziesięciu recept.

Pan Paweł pyta: marihuana wziewnie doraźnie w astmie? Znak zapytania. Rozumiem, że wyraża zdziwienie. Tak, ja również byłem, przyznam nieświadomy tego, dopóki nie zgłaszali się do nas pacjenci, którzy mówili, że używają tego z dość dobrym efektem. Natomiast stosowali oni tę jakby tę formę podania przy niższych temperaturach, ponieważ przy wyższych powyżej dwustu stopni jednak mogło to sprowokować kaszel.

Pan Karol pyta: Witam, ja od razu uderzam z trudnym pytaniem czy doktor widział badania? Pan Karol wysłał linka. I czy bierze pod uwagę w terapii swoich pacjentów. W końcu spastyczność dotyka trzydziestu procent pacjentów po udarze, a ci cierpią na szeroko rozumianą wielochorobowość. To może wrócimy do tego pytania- -potem do tego, do tego linka.

Pan Marcin pyta, co zalecać pacjentom stosującym medyczny susz konopny i planujących prowadzenie pojazdów mechanicznych. Biorąc pod uwagę brak obecnych prawnych uregulowań dotyczących poziomu THC we krwi oraz czasu od spożycia substancji.

Jest to przyznam aktualnie bardzodyskusyjny temat, ponieważ działa to wsposób zerojedynkowy.Jeżeli pacjent zostanie zatrzymany przezpolicję i wyjdzie ten test dodatni,najczęściej dochodzi do, zatrzymaniatej osoby, do czynności wyjaśniających.Natomiast są pacjenci, którzy odmawiająbadania testem na ślinę z racjitego, że mogą wychodzić wynikifałszywie dodatnie i wtedy najlepszym rozwiązaniemjest poproszenie o badanie krwina komendzie, ponieważ wtedy jesteśmy wstanie sprawdzić nie tylko ilościowo,nie tylko jakościowo, zerojedynkowo, ale teżilościowo, czyli jakie mamy stężeniekanabinoidów.I w innych krajach jużsą określone normy, co do stężeniawłaśnie fitokanabinoidów we krwi iw przyszłości możliwe, że też będątakie normy u nas obowiązywały.Natomiast aktualnie raczej sprawy kończąsię w sądzie, ale w sądziekończą się dość dobrze.

Pani Olga pyta, czy lekarzrodzinny może przepisać pacjentowi z udokumentowanąhistorią epizodów depresyjnych medyczną marihuanę?Jeśli tak, to jaka będzienajbardziej odpowiednia i jak powinien jądawkować?Mhm.To przyznam, jest bardziej pytaniedo lekarzy psychiatrów.Natomiast z tego, co wiem,co robią koledzy, to najczęściej tekonopie są używane w sposóbdoraźny, nie codziennie i raczej jestto mikrodawkowanie rzędu jedna dziesiątagrama, dajmy na to w godzinachpopołudniowych, tak żeby był zachowanyten odstęp godzinowy od porannego podanialeków przeciwdepresyjnych na przykład, azastosowaniem marihuany.I są to oczywiście gatunkisativa, czyli w tym zestawieniu, którePaństwo możecie pobrać z linku,z linka obecnego na początku prezentacjisą wyszczególnione konkretne odmiany.

Pan Michał pyta i komentuje:brak konkretnych wskazań, wiele niejasności prawnych,co sprzyja przepisywania, przepisywaniu marihuanypacjentom bez wskazań, szczególnie w takzwanych receptomatach.Czy są plany wprowadzenia konkretnychpolskich wytycznych?Na ten moment są zgłaszanewnioski, żeby to się wydarzyło, alenie ma jeszcze oficjalnych komentarzyna ten temat.

Pani Katarzyna pyta, jak istotnejest ryzyko zmniejszenia skuteczności immunoterapii onkologicznejprzy stosowaniu THC?Tutaj jest to znowu bardziejprzyznam pytanie do lekarzy onkologów, aleja dotarłem do jednego badania,w którym ta skuteczność była zmniejszonaza sprawą połączenia THC iwłaśnie immunoterapii.Tutaj dalszy- dalsza część komentarza.Slajd o przeciwwskazaniach całkowicie zaprzeczatemu, co ekspert mówił na początku.Susz konopny ma zmniejszać dusznośćprzy nowotworach płuc, a jednocześnie jestw nich przeciwwskazany.Jeszcze raz.Slajd o przeciwwskazaniach całkowicie zaprzeczatemu, co ekspert mówił na początku.Susz konopny ma zmniejszać, mazmniejszać duszność przy nowotworach płuc, ajednocześnie jest w nich przeciwwskazany.Chyba chodziło o immunoterapię konkretnie.Tak, to, jeżeli rozpatrujemy podkątem tego jednego, tej jednej sytuacji,to oczywiście byśmy od tegoodstąpili.Ale jeżeli chodzi o duszności,no to tutaj.Jeżeli chodzi o duszności, tutajznowu są to opisywane, że tak

powiem, sytuacje przez pacjentów, którzyna przykład będąc w hospicjum stosowalito celem zmniejszenia duszności.Natomiast nie ma takich, znowu,badań na ten temat.To jest wszystko w większościsubiektywne opinie.

Pani Karolina pyta, czy opróczzatwierdzonego w konkretnych wskazaniach epidolexu możePan doktor wymienić jakieś innepreparaty mogące działać wspomagająco w padaczce?Mhm.Więc tak, jeżeli chodzi osamą padaczkę na ten moment niemamy innych preparatów na receptę,które mogłyby tę padaczkę wspomagać.Dlatego w większości, jeżeli cośjest przepisywane, to jest to kannabidiolw postaci suplementów diety iewentualnie znowu, czasami pacjenci dołączają jeszczeekstrakt zawierający THC bądź waporyzacjęrównież w bardzo małych dawkach.Mhm.

Pani Katarzyna pyta czy medycznamarihuana jest przeciwwskazana w chorobie afektywnejdwubiegunowej?Tak, jest to jedno zprzeciwwskazań.Oprócz tego jest także przeciwwskazanaw schizofrenii.Natomiast na kolejnym wykładzie zadwa tygodnie ten slajd będzie, jakteż będą i potencjalne działanianiepożądane i jak sobie z nimiradzić.

Pani Joanna pyta jaki składwybierać, by uniknąć wzmożenia łaknienia upacjentów z przewlekłym bólem, któryz powodu niepełnosprawności i braku ruchujest otyły?Mhm.Jeżeli chcemy, by pacjent miałmniej tej stymulacji apetytu, to tutajznowu bardziej wskazane byłyby gatunkisativa, ponieważ gatunki indica ten apetyttrochę mocniej stymulują.I znowu powinniśmy na startrozważyć te odmiany, które zawierają THCtrochę mniej, a najlepiej jeszcze,żeby dołączyć właśnie kannabidiol, czy tow postaci suszu, ekstraktu, bądźw takiej odmianie, która już pierwotniew składzie go zawiera.

Tutaj mamy dalszy komentarz paniKatarzyny w sprawie nowotworów płuc.Chodziło o slajd, gdzie byłoprzeciwwskazanie do waporyzacji, a jednocześnie jestto jedyna droga, by szybkozaradzić na duszność.Pytam dlatego, że właśnie whospicjum pracuję i jak to odczytywać?Można waporyzować pacjentów z POChPi nowotworem płuca czy nie?Nie, jeżeli chodzi o POChP,to wyniki badań były jednoznaczne, żejest to szkodliwe.Natomiast w przypadku pacjentów zastmą takie działanie doraźne w mniejszychdawkach może przynieść ulgę woddychaniu.To na razie koniec pytań.

Mamy pytanie pana Karola ztym konkretnym badaniem, ale to myślę,że nasz ekspert by siędo tego odniósł za dwa tygodnie,żeby się zapoznać po prostui nie, nie przeglądać tego terazpobieżnie.Tak będzie najlepsze.O, mamy kolejne.

Pan Arkadiusz pyta, czy osłabieniefunkcji poznawczych i zaburzenia koncentracji sączęstym i istotnym objawem niepożądanymu pacjentów w terapii?Tak, są onedość częste, zwłaszcza u pacjentów,którzy nie robią przerwy w stosowaniumarihuany bądź są na tęmarihuanę wybitnie wrażliwi.To znaczy już przy takimnawet dwu-, trzytygodniowym używaniu ciągiem pacjenciczęsto zgłaszają, że zapominają oobowiązkach, są rozkojarzeni i mają ogólnietrudności ze skupieniem się.Także, znowu, tutaj jednak zalecamypacjentom, by używali najniższych skutecznych dawekw swoim schorzeniu, robili teprzerwy przynajmniej raz na dwa tygodnielub po prostu używali marihuanytylko wtedy, kiedy jej naprawdę potrzebują.Mhm....Aha.

Pani Olga pyta, ile powinnawynosić przerwa przy stosowaniu medycznej marihuany?Z reguły zalecamy, żeby taprzerwa, była minimalnie dwudniowa.Natomiast wyraźniejsze efekty, takie chociażbyw przypadku narastającej tolerancji, to jestchociaż siedem dni.Tutaj pani Joanna skomentowała odpowiedźdla pani Katarzyny.Myślę, że to zależy.Pacjent może nie tolerować waporyzacji,może prowokować u niego kaszle lubnie być w stanie jejwykonać.To mówił doktor- -w sprawiewaporyzacji u pacjentów z POChP iz nowotworem płuca.

.Myślę, że możemy kończyć..Bardzo ciekawy temat.Myślę, nieporuszany ani w Remedium,ani szeroko podczas studiów medycznych czypodczas stażu specjalizacji.Tak.Także czekamy z niecierpliwością naczęść drugą, która będzie za dwatygodnie.Serdecznie Państwa, yym-ymm, serdecznie Państwana nią zapraszam.A w międzyczasie jeszcze dwapytania nam doszły.

Pani Maja pyta: u pacjentówz bólem neuropatycznym proponowałby Pan odmianęsativa, preparat z THC iCBD równoważnie osiem, osiem procent, napoczątku.Pacjent powinien dawkować stale czydoraźnie?Tutaj znowu, zależy jak tenból neuropatyczny jest dokuczliwy.Tak, jeżeli chodzi o dobórodmiany, z reguły zaczynamy od tychzrównoważonych, jeden do jednego, czyliaktualnie w Polsce mamy taką osiemdo siedem.Natomiast z czasem, jeżeli taodmiana byłaby niewystarczająca, możemy zastosować takąodmianę bardziej stężoną, około dwadzieściaprocent gatunek sativa, ewentualnie dołączyć kannabidiol.I te efekty przeciwbólowe sąwyraźniejsze, jeżeli tych sesji inhalacji będzieprzynajmniej dwie, trzy w ciągudnia.

Pani Karolina pyta, czy przyrozpoczynaniu przerwy od używania medycznej marihuanytrzeba stopniowo schodzić z dawki?Jak z objawami odstawiennymi wtrakcie wakacji lekowych?Mhm.Tak, powinniśmy stopniowo sobie tęmarihuanę wycofywać, ponieważ przy nagłym odstawieniupacjenci bardzo często zgłaszają, żesą drażliwi, mają problemy ze snem,z apetytem, czy też naprzykład zgłaszają zaburzenia z zakresu układupokarmowego.Dlatego lepiej jest tę marihuanęwłaśnie sobie stopniowo wycofać, zmniejszając dawkico kilka dni.Jeszcze czekam, czy możecoś wpadnie.Mhm.Tak.

Pan Arkadiusz pyta, czy sąznane statystyki z Polski jaki procentrecept na medyczną marihuanę jestwystawiana przez receptomaty lub tak naprawdęw celach rekreacyjnych?A jaki procent przy faktycznychwskazaniach opartych na dowodach naukowych?Niestety, ale takie dane niezostały udostępnione, więc nie chcę rzucaćtakimi liczbami, bo po prostunie mamy takich informacji.Myślę, że ciężko mówić odowodach naukowych w momencie, w którymnie mamy ścisłych wytycznych.Też.Gdybyśmy mieli ścisłe wytyczne, tonie byłoby tych dylematów.

Pan Filip pyta, czyrekomenduje Pan kompendium wiedzy dla lekarzy,od którego warto zacząć wcelu nauki skutecznej i bezpiecznej terapii?Myślę, że dobrze byłoby przejrzećte dwie pozycje, które się znalazływ prezentacji.To znaczy, jedna to jestten Medical Grade Cannabis pochodząca zIzraela, natomiast druga z Kanady,ten Information for Healthcare Professionals.Są oczywiście też już książki,nawet napisane przez polskich autorów, natomiastnie są one napisane przezlekarzy, a bardziej przez osoby, któresię interesują tematem.Więc to też może byćjakiś zbiór po prostu ciekawych badańczy literatury medycznej.Mhm.Okej, .

Myślę, że na resztę pytań,dotyczących nawet, tej części webinarubędziecie mogli Państwo zadać pytaniaza dwa tygodnie, o- otej samej godzinie.Nasz ekspert będzie również unas gościł z drugą częścią webinaru.Także możecie go Państwo całegoobejrzeć na stronie Remedium w zakładceMedia.Tam też znajdziecie wszystkie slajdy.Zachęcamy do ponownego obejrzenia, możezapoznania się z tymi nowymi informacjamidostępnymi w tym webinarze przeddrugą częścią.I chyba dziękujemy.Bardzo dziękuję i za dwatygodnie uzupełnimy o rzeczy, których dzisiajzabrakło.Do widzenia.Do widzenia.