Biocenoza pochwy – jak zdobyta wiedza przełoży się na aspekt terapeutyczny i poprawę skuteczności leczenia?

Cześć, dobry wieczór. A dla oglądających nas później w ciągu dnia — dzień dobry. Ja nazywam się Jakub Borowiec, jestem lekarzem stażystą, redaktorem Remedium i dzisiaj mam przyjemność moderować webinar pod tytułem Biocenoza pochwy — jak poprawić skuteczność leczenia? Moim i Państwa gościem po raz drugi jest nasz ekspert dr Marek Bielewicz. Dzień dobry. Dzień dobry. Tak jak powiedziałem, ekspert jest już po raz drugi w naszym studiu. Niemniej przypomnę jego osiągnięcia.

Jest specjalistą z dziedziny ginekologii i położnictwa, absolwentem Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Przez wiele lat pracował w Katowickim Centrum Onkologii na oddziale położniczo-ginekologicznym z pododdziałem onkologii ginekologicznej oraz w Klinice Położnictwa i Ginekologii we Frankfurcie nad Menem pod kierownictwem profesora Bendera. W 1997 roku ukończył kurs laparoskopii i zdał egzamin European Institute of Telesurgery. Zdobywca stu czterdziestu siedmiu certyfikatów oraz uczestnik licznych kursów zarówno z tematyki lekarskiej, jak i diagnostyki laboratoryjnej. Główne obszary zainteresowań naszego eksperta to: leczenie niepłodności, wpływ infekcji, w tym HPV na powstawanie stanów przednowotworowych oraz raków szyjki macicy. Ocena ekosystemów pochwowych i ich wpływ na zdrowie pacjentek. Aktualnie prowadzi działalność w gabinecie lekarskim Centrum Diagnostyki ABIM w Katowicach. Czy wszystko się zgadza? Wszystko się zgadza, panie doktorze. Super.

Zanim oddam Panu głos, krótka przypominajka dla naszych oglądających. Ten, jak i inne webinary, kursy, podcasty znajdziecie na stronie Remedium w zakładce Media. Jeżeli będziecie musieli w trakcie tego webinaru wyjść, jeżeli spodoba Wam się on tak, że będziecie chcieli go obejrzeć podobnie albo podesłać go swoim znajomym, bliskim, jest taka możliwość. Strona Remedium, zakładka media. Gorąco zachęcam do zadawania pytań na czacie naszego webinaru. Po zakończonej części prezentacyjnej zadam ją naszemu ekspertowi i na nie odpowie. Teraz nie przedłużając oddaję Panu, Panie doktorze głos. Bardzo dziękuję, dziękuję.

Witam Państwa.Bardzo mi miło jest ponowniespotkać się z Państwem w środowywieczór.Wiem, że część z Państwabędzie o tej godzinie pracować irozmawiałem z wieloma moimi znajomymi,którzy powiedzieli, że bardzo chętnie sobieto obejrzą w późniejszym terminie.Także tak jak tutaj pandoktor powiedział, istnieje taka możliwość, podobniejak powrót do poprzedniego webinarudla wszystkich tych, którzy tego pierwszegonie mieli okazji obejrzeć .

Dzisiejszy temat będzie jak gdybyaspektem bardziej praktycznym tego naszego pierwszegospotkania.Ze względu na to, żechodziło mi tutaj głównie o to,żeby połączyć obraz bakteriologiczny zsposobami leczenia, czyli żeby to przełożyłonam się jak gdyby naefekt terapeutyczny.Dlatego postanowiłem połączyć to razemze zdjęciami z mikroskopu, aby unaocznićszanownym koleżankom i kolegom doktoromi paniom doktor, że to połączeniejest kapitalnym narzędziem.I proszę sobie wyobrazić, żeja na podstawie wieloletniej pracy ostatniozadałem sobie ten trud ipoliczyłem sobie, ile preparatów bakteriologicznych obejrzałem.To jest ponad sześćdziesiąt tysięcy.Jest to naprawdę niemało.Porównałem się z panią docentKuczyńską, która jest bardzo wybitnym mikrobiologiemi pracowała-- i opracowała swojąskalę na podstawie czterdziestu tysięcy.I byłoby miło, że tedwadzieścia tysięcy mam przewagi.Natomiast no faktycznie te badania,gdy wykonuje się je często iregularnie, one naprawdę przekładają się.

A w jaki sposób sięprzekładają?Drodzy Państwo, drodzy słuchacze, gdybędziecie patrzyli pod mikroskop albo gdybędziecie wnikliwie analizować to, cozobaczył czy napisał Wam diagnosta laboratoryjny,nagle dojdziecie do wniosku, żebędziecie trochę inaczej spoglądali na tąwydzieliny pochwową, na podstawie którejw tej chwili leczycie.Czyli ten obraz, który będzieciesobie rejestrować pod mikroskopem, będzie bardziejprzekładał się na skuteczność ocenymakroskopowej, ale i vice versa.Ocena makroskopowa będzie bardziej przekładałasię też na to, jeżeli zdecydujeciesię obejrzeć to pod mikroskopem.Nie wiem, czy powiedziałem tow sposób dostatecznie przejrzysty, ale chodzio to, że jak gdybyzyskujemy pewnego rodzaju nowy wymiar percepcji,nowy wymiar spojrzenia.To jest kapitalna rzecz inie raz będziecie mieli Państwo możliwośćzweryfikowania tego, że to, cowydawało się Państwu wydzieliną grzybiczą, taknaprawdę wcale nie jest wydzielinągrzybiczą i w wielu innych szczegółachteż zobaczycie, że ten obraz,czasami niezweryfikowany, z mikroskopem nieporównany, czasamimoże być naprawdę obrazem mylnym.

I dzisiejszy tytuł naszego spotkaniato jest Jak zdobyta wiedza przełożysię na efekt terapeutyczny, czyli-Bardzobędę kładł nacisk na to, żebyaspekt praktyczny tego wykładu byłdla Państwa najważniejszy.Ale zanim do tego przejdziemy,chciałbym kilka zdań dosłownie powiedzieć natemat mikroskopu, chociażby tego, którytutaj jest za mną.On jest połączony z tymżelaptopem, także nie musimy patrzeć wjego optykę.Możemy sobie obraz osiągać nabardzo dobrej jakości monitorze i równieżmamy tutaj dołączony siedmiocalowy ekran,wyświetlacz, który również może nam prezentowaćobrazy spod mikroskopu.On się za chwileczkę włączy,z tym, że oczywiście preparatu tamnie mamy.Nie będziemy tutaj przedłużali czasui tracili czas na wkładanie różnegorodzaju szkiełek, bo to jużmamy nagrane na slajdach.Także mamy trzy możliwości wizualizacji.Optyka, do której spoglądamy, małymonitor, który jest połączony z kamerąi duży monitor, który naprawdędaje bardzo dobrej jakości obrazy.Technik mikroskopowania, tutaj są powiększenia,na jakich my powiększeniach powinniśmy pracowaćjako osoby zajmujące się biocenoząpochwy?Powinniśmy pracować na powiększeniu czterdzieścina obiektywach 40 i 100.To jest powiększenie czterysta razyi tysiąc razy.Dlaczego na tych obydwu?To później, w trakcie wykładuPaństwu powiem, ze względu na to,że większość zdjęć, na którePaństwo patrzycie, to są zdjęcia spodimmersji, jeżeli spojrzycie sobie naatlasy, które się ukazują czy polskie,czy zachodnie atlasy mikrobiologiczne, tamwiększość zdjęć będziecie mieli Państwo spodimersji.Natomiast dlaczego ważne jest teżspoglądanie na powiększeniu czterysta razy?Ano z tego powodu, żebędziecie Państwo mogli zrobić sobie takzwany szeroki rzut.Ten szeroki rzut to jesttak jak często na przykład wprzeobrazowaniu w ultrasonografii, gdy patrzymysię w dużym zbliżeniu na danynarząd, zatracamy całokształt perspektywy.Tu musimy mieć perspektywę dużą,czyli obejrzenie na mniejszym powiększeniu, jaki obejrzenie na powiększeniu dużymtysiąckrotnym przy zastosowaniu immersji.

I teraz, żeby jak gdybypowiedzieć Państwu i przypomnieć z poprzedniegowykładu o tej najistotniejszej składowej,która jest w przypadku ekosystemu pochwowego,czyli pałeczce kwasu mlekowego, toprzypomnę, jaki jest podział pałeczek kwasumlekowego.Podział pałeczek kwasu mlekowego jestbardzo prosty i składa się ongeneralnie rzecz biorąc z trzechgrup.Pałeczka kwasu mlekowego mała lubpałeczka kwasu mlekowego krótka, to jesttaka, która ma długość między1 a 3 mikrometry.Następnie mamy pałeczki kwasu mlekowegośrednie.Średnie pałeczki to są te,które mają wymiar trzy do pięciumikrometrów i pałeczki kwasu mlekowegodługie, to są pałeczki, które mająpowyżej pięciu mikrometrów.Czy zdarza się w tensposób, że mamy pałeczki bardzo długie?Mamy tak, one na przykładtakie pałeczki jak Leptotrix vaginalis tojest dysmorficzna, zmutowana pałeczka kwasumlekowego, która jak gdyby nie pełnijuż właściwej funkcji i jejdługość może być nawet do siedemdziesięciumikrometrów, czyli naprawdę niewspółmiernie długaw stosunku do tych, które sątutaj prezentowane.

I teraz na pierwszym slajdziepo lewej stronie mamy zaprezentowane pałeczkikwasu mlekowego średnie.Na środkowym slajdzie mamy zaprezentowanepałeczki kwasu mlekowego długie i naslajdzie po stronie prawej mamyzaprezentowane pałeczki i krótkie i średniejdługości.Te średnie to są te,które mają kształt ewidentnie podłużny, natomiastte krótkie to są takie,gdzie oś długa jest tylko trochędłuższa niż ich średnica.Obraz jest bardzo czysty.Te duże komórki to sąkomórki nabłonka.Czyli tu w tych trzechzdjęciach mamy tylko i wyłącznie pałeczkikwasu mlekowego i komórki nabłonkaw dwóch skrajnie zewnętrznych po leweji po prawej stronie slajdach.I tutaj napisałem takie zdanieo tym, że żebyśmy jak gdybypotrafili sobie wyobrazić jak wyglądająwielkości poszczególnych elementów, które możemy podmikroskopem zobaczyć.Ale to będzie Państwu przedewszystkim potrzebne tym, którzy zdecydujecie sięna oglądanie preparatów.Wszyscy ci, którzy będą korzystaliz laboratorium, czyli będą dostawali jużgotowe wyniki, ta wiedza imnie będzie potrzebna.

Ale moim celem i moimzadaniem jest zachęcenie Państwa do tego,żeby jednak sięgnąć po tentutaj cudowny, cudowny instrument, po to,żeby go pokochać.Ja wiem, że wspomnienia zmikrobiologii z trzeciego czy czwartego rokustudiów bywają różne, ale wprzypadku stosunkowo wąskiej dziedziny, jaką jestmikrobiologia biocenozy pochwy, naprawdę możnaw tym uzyskać bardzo, bardzo dużąprzyjemność. I teraz zastanawiając się, jakspowodować, żeby Państwo patrząc na poszczególnedrobnoustroje łatwiej sobie mogli zapamiętaći łatwiej nauczyć się poszczególnych proporcji,to postanowiłem zrobić odniesienie niedo obrazu, który widzimy bezpośrednio podmikroskopem, tylko do obrazu, któryzobaczymy sobie przy zastosowaniu kamery izobaczymy sobie na laptopie.I wtedy te skrajnie niewyobrażalnedla lekarza, a oczywiste dla mikrobiologamikrometry, będziemy sobie mogliprzemnożyć na centymetry.Może nie będzie to takdokładnie, ale łatwiej jest nam wtedyzapamiętać, chociażby na zasadzie skojarzeń.Centymetr no to jest jakaśtam wielkość mierzalna.Trzy centymetry to też jestwielkość, która jest mierzalna, czyli tona przykład wielkość fasolki jaźmożemy sobie na tej zasadzie zapamiętać,czyli że krótka pałeczka kwasumlekowego widziana na ekranie będzie gdzieśtam wielkości między małym paznokciema na przykład, a wielkością fasolkijaź na ekranie oczywiście monitoraprzy zastosowaniu zoomu.

I teraz mamy tutaj poszczególneelementy, które będziemy później podczas oglądaniaslajdów oglądali sobie i ichdługości.Zaczniemy może od komórek nabłonkapłaskiego i tutaj mamy trzydzieści, pięćdziesiątmikrometrów, prawda?Leukocyty, które są mniejsze dziesięćdo szesnastu mikrometrów.A Państwo już sobie możecieprzemnożyć sobie albo oglądając gdzieś tamna slajdy bakteriologiczne na ekraniezobaczyć, jak byście-- jak byście towidzieli w swoim wyobrażeniu.Komórki nabłonka płaskiego ponownie trzydzieści,pięćdziesiąt mikrometrów na slajdzie dolnym.

U góry slajd grzyby drożdżopodobnetrzydzieści, pięćdziesiąt mikrometrów, ale oczywiście oneteż bywają dłuższe.Bakterie.Bakterie są najmniejsze jeden dopięciu mikrometrów i tutaj oczywiście późniejróżnicowanie ich z pałeczkami kwasumlekowego.Ponownie leukocyty, które są bardzocharakterystyczne ze względu na to, żew barwieniu metodą Grama ichjądra są najczęściej wybarwione bardzo ciemno,czyli na kolor granatowy.Bakterie no i grzyby.

I teraz przypomnę Państwu to,o czym rozmawialiśmy na poprzednim webinarze.Taką skalę-- poprzednie skale, tenajczęściej stosowane omawialiśmy sobie dokładnie.One też były opisane wpostaci slajdów.Natomiast przypomnę Państwu tylko otym podziale na pięć grup, któreproponowałem, żeby wprowadzić sobie doswojego praktycznego punktu oceny.Czy tutaj będziecie mogli Państwosobie na przykład skalę Nugenta przełożyćbezpośrednio na tą skalę pięciostopniową?W zasadzie przy odrobinie wyobraźnitak.Choć tak jak powiedziałem, skalaNugenta jest skalą, która jest skalądotyczącą głównie bakteriowaginozis, czyli infekcjinajczęściej powodowanej przez gardnerellę vaginalis.Tutaj w tym wypadku taskala jest taką skalą typowo przekładającąsię na skalę związaną zterapią.

Dlaczego trudniej jest stworzyć tomikrobiologom?Dlaczego oni robią te skalebardziej rozbudowane?No z tego prostego-- ztej prostej przyczyny, że chcą byćniezwykle precyzyjni, natomiast nie musząleczyć pacjentów.Czasami tak jest, tylko, żeistnieje takie, takie stanowisko takzwanego diagnosty klinicznego, który podpowiadalekarzom, jak przetwarzać sobie wyniki mikrobiologicznena formy leczenia.I to jest bardzo, bardzocenna rzecz.Natomiast musimy sobie uzmysłowić, żemamy dwie grupy zawodowe.Z jednej strony mamy lekarzy,którzy otrzymany wynik muszą przetworzyć naswoją terapię, a z drugiejstrony mamy diagnostów laboratoryjnych, którzy chcąnam w sposób najbardziej precyzyjnyocenić ten preparat, który widzą podmikroskopem.I tu istnieje pewnego rodzajudysonans ze względu na to, żenie zawsze z punktu widzeniapraktycznego te dwie, dwa elementy łącząsię w sposób prosty.

I wracając do tej skalibiocenozy pochwy.Biocenoza prawidłowa jedynka i biocenozaw granicach normy dwójka.To są te skale, wktórych nie musimy podejmować leczenia iczy gdy dokonamy nawet niewielkiejpomyłki między skalą numer jeden askalą numer dwa, czy będzieto błędem?Nie, bo obydwie te skalenie wymagają leczenia.Trzecia, trzeci, trzecia, trzeci punktto jest biocenoza graniczna oznaczona arabskącyfrą trójka.To jest ta biocenoza, wktórej musimy posiłkować się stanem klinicznym.Dlatego, gdy Państwo będziecie współpracowaćz jakimś fajnym laboratorium, które będziePaństwu dostarczało te wyniki wsposób szybki, to jeżeli dostarczycie temulaboratorium troszeczkę waszych informacji klinicznych,to będzie to niezwykle ważne.

A co jest dla laborantasprawą ważną, gdy on ocenia preparatbakteriologiczny?Na pewno jedną z rzeczyto jest data ostatniej miesiączki. Ekosystemy pochwowezachowują się różnie w faziepierwszej cyklu, czyli w fazie pomiesiączkowej.Inaczej zachowują się w fazieowulacyjnej, a inaczej się zachowują wfazie wydzielniczej, czyli w faziepoowulacyjnej.W fazie miesiączkowej najczęściej ekosystemówpochwowych nie pobieramy, bo dominują tamerytrocyty.Erytrocyty są bardzo charakterystyczne ibardzo proste, jeżeli chodzi o różnicowaniez innymi komórkami ze względuna to, że są po prostubez jądraste, prawda?Także oczywiście z wyjątkiem płodowych.Także tu ta grupa trzeciajest bardzo heterogenną grupą i oprócztej daty ostatniej miesiączki cenneteż jest podanie czy pacjentka, którajuż nie miesiączkuje-- pacjentka, którajest starsza, czy ona jeszcze miesiączkuje,czy też nie.Dla bakteriologa jest to otyle ważne, że tam coś takiego,spotkanie takiej sytuacji jak biocenozatypu pierwszego czy drugiego będzie zdecydowanierzadszą sprawą.Natomiast najczęściej u pacjentek będącychw głębokiej menopauzie, nie stosującej terapiihormonalnych.Ta grupa trzecia będzie niezwykleczęstą grupą, którą będziemy spotykać.

No i mamy dwie grupybiocenoz, które kwalifikujemy już do tych,które wymagają leczenia, czyli tojest biocenoza nieprawidłowa - czwarta grupai biocenoza patologiczna to jestgrupa piąta.

Czyli mamy skalę pięciostopniową.Dwie pierwsze grupy nie wymagająleczenia.Trzecia wymaga uwag klinicznych.Czwarta i piąta grupa tosą grupy, które muszą być leczone.Czy zdarzają się w tychgrupach też czasami wyjątki?

A wiecie Państwo tak, żebybyło jeszcze śmieszniej, to muszę Państwupowiedzieć, że czasami mamy takąsytuację.Na szczęście nieczęsto, bo niechcę Państwu tego bardzo gmatwać, żepacjentka przez bardzo wiele latma subkliniczną infekcję i żyje sobiez tym na przykład dziesięć,piętnaście lat, nie mając żadnych dolegliwości,nie mając żadnych problemów.I czasami wtedy znając tąpacjentkę i wiedząc, że ten ekosystemfunkcjonuje w ten sposób, niemusimy za wszelką cenę tego naprawiaćze względu na to, żegdy wejdziemy z lekami silnie działającymi,może się okazać, że problemterapeutyczny będzie naprawdę problemem bardzo długotrwałym.

I tu znów wracamy dokwestii tego, czy możemy pobierać posiewybez oceny biocenozy pochwy?Moim zdaniem nie.Ze względu na to, żejeżeli w posiewie pochwy dostaniemy wyniknp.Escherichia coli, to tak naprawdęnie będziemy w ogóle nic wiedziećo tym, jaka jest proporcjamiędzy pałeczkami kwasu mlekowego a leukocytamii sam wynik Escherichii coli,która może być saprofitem.Przecież ta odległość między pochwąa odbytem jest bardzo niewielka, możeskłaniać nas do tego, żemusimy to leczyć, a to będziezwyczajne nosicielstwo.Tam na przykład, gdy zobaczymysobie na preparat pod mikroskopem, tailość Escherichii coli będzie śladowa,a będzie dominowała pałeczka kwasu mlekowego,nie będzie leukocytów i tapacjentka jest naprawdę paczką zdrowo.Natomiast-- pacjentką zdrową.Natomiast z punktu widzenia posiewuto jest pacjentka chora, ma Escherichiicoli, no musimy coś ztym zrobić, prawda?I podobnie układ odniesienia dokwestii cytologicznej.Przypominam Państwu stan zapalny iinfekcja to są dwie różne rzeczy.Tam, gdzie mamy stan zapalny,tam mamy leukocyty, tam, gdzie mamyinfekcję, tam mamy drobnoustroje, najczęściejbakterie.

I teraz będę Państwu prezentowałslajdy.Część z tych slajdów będziebarwionych metodą Grama.Metoda Grama prosta metoda, wktórej korzystamy z czterech odczynników, któresą ogólnie dostępne.Barwienie zajmuje około dziesięciu minut.U mnie w gabinecie zajmujesię tym przesympatyczna moja asystentka, paniWiola i robi to perfekcyjnie.Przy pierwszym razie tylko bardzoją prosiłem, żeby uważała, żeby sięnie pochlapała tym wszystkim, boto mniej więcej dostają plamy takjak z granata, czyli ciężkowybarwialne, ale nie zdarzyło się naszczęście, żeby taka sytuacja miałamiejsce.I teraz mamy pierwszy zpreparatów, który może nie będzie najbardziejszkoleniowy i do tego preparatusobie wrócimy.I teraz mamy drugi zpreparatów, gdzie dominującą florą jest pałeczkakwasu mlekowego.Tutaj po prawej stronie widaćkomórkę nabłonka, która jest dosyć silniewybarwiona na kolor fioletowy zbardzo ciemnym praktycznie rzecz biorąc prawieczarnym jądrę.Teraz taki klasyczny obraz.Gdy Państwo zobaczycie i będzieciepatrzyli na swoje pierwsze preparaty izobaczycie taki obraz jak tutajjest na tym slajdzie, to będzieciewidzieli, że to jest przepięknapierwsza grupa.Czyli mamy obecność tylko pałeczekkwasu mlekowego.Tutaj akurat mamy krótkie iśrednie, czyli te, które mają międzyjeden a trzy milimetry imiędzy trzy i pięć milimetrów ione się ładnie barwią nagram dodatnio.Natomiast to tło, które jest,to jest obecność śluzu, czyli toTamw tle widać taki lekkobłękitnawy.Jak gdyby taką poświatę.Tam nie ma bakterii, tamnie ma gardnerelli vaginalis, tam jestzupełnie czysto.Jeżeli mamy wątpliwości zawsze tenobraz na zoomie laptopa albo nazoomie tutaj kamery dołączonej domikroskopu możemy sobie powiększyć i wtedyjak gdyby ten obraz widzimyw sposób znacznie większy.Czyli obraz, piękny obraz pierwszegostopnia, czyli takiego stopnia, gdzie niemusimy stosować żadnej, żadnego leczenia,czyli tylko pałeczka kwasu mlekowego.Praktycznie rzecz biorąc nie matutaj w tym obrazie leukocytów.Gdzieś tam na pewno zboku jest troszkę komórek nabłonka, aleprzy tym powiększeniu tego niewidać.Gdybyśmy zrobili większe tło, towidzielibyśmy jeszcze dodatkowo komórki nabłonka.Czyli na takich obrazach pierwszegostopnia widzimy najczęściej komórki nabłonka.Jeżeli sobie przypomnimy z histopatologiito mamy trzy warstwy, prawda?Czyli to nabłonek wielowarstwowy, płaski,te komórki z warstwy zewnętrznej.Potem mamy trochę mniejsze komórkiz warstwy pośredniej i komórki zwarstwy głębokiej.Te komórki z warstwy głębokiejnabłonka będziemy najczęściej widywać u tychpacjentek, które mają atrofię, czylitych, które są w menopauzie albou tych pacjentek, u którychsą bardzo nasilone stany zapalne.I teraz kolejny, znów klasyczny,przepiękny obraz pierwszego stopnia, czyli biocenozyprawidłowej.Śliczne te takie przecineczki, którewidzicie Państwo, te kreseczki granatowe tosą komórki, komórki pałeczki kwasumlekowego.W środku jest komórka.Mamy może znacznik czy cośtakiego jak ten.Możemy sobie tutaj oho, ręcznieok.O właśnie.Dobra, dobra, fajnie.O super, mamy tutaj tak,żeby, żeby nie był.To jest jądro komórkowe komórkinabłonka wielowarstwowego, płaskiego.Tutaj jest cytoplazma i komórka,a tutaj te drobne elementy tosą pałeczki kwasu, kwasu mlekowego.Tu, tu, tu.Tutaj mamy krótką pałeczkę, tutajmamy średnią pałeczkę, tutaj mamy pałeczkęgdzieś tam na pograniczu średnieji długiej, ale raczej średnią pałeczkę.Czyli generalnie rzecz biorąc mamykrótkie i średnie pałeczki kwasu mlekowego.Pałeczki długie kwasu mlekowego tosą wybitnie szlachetne pałeczki.One produkują bardzo dużo, bardzoobniżają pH i kwasu, produkują dużokwasu mlekowego i tam, gdziesą długie pałeczki kwasu mlekowego, topraktycznie rzecz biorąc wiadomo, żeszanse na pojawienie się infekcji sąniezwykle, niezwykle małe.Czyli komórka nabłonka i temałe elementy to są pałeczki kwasumlekowego krótkie i średnie.Tutaj mamy obraz, który niestetyna slajdzie zrobił się nam troszkęmniej ostry, ale mamy tosamo - pałeczki kwasu mlekowego.Ale tutaj mamy obraz preparatunatywnego, czyli to jest preparat, któryjest niebarwiony.Niestety na slajdach preparaty natywnewychodzą bardzo mało ciekawie, ale proszęmi wierzyć, że pod mikroskopemdla kogoś, kto ma dużą wprawę,ale tego nie polecam Państwuna początku.Preparaty natywne są bardzo wdzięcznedo oceny, tylko to już jesttak zwana wyższa szkoła jazdy.Przez rok będziecie Państwo oglądalipreparaty barwione, no później można sobiepozwolić na obejrzenie takich preparatówprzed barwieniem, prawda?I to następny, kolejny preparatpierwszego stopnia biocenozy pochwy.Tutaj mamy komórki nabłonka itutaj mamy pałeczki kwasu mlekowego.Gdybyśmy mieli bezpośrednio obraz spodmikroskopu, tutaj jest zupełnie czyściuteńkie tło,nic się nie dzieje imamy pałeczki kwasu mlekowego tu nadole i komórki nabłonka ułożoneobok siebie.I kolejne zdjęcie z preparatuniebarwionego, natywnego.Dwie komórki nabłonka, jedna idruga i liczne pałeczki kwasu mlekowego.

I dlaczego Państwu pokazuję przeztak długi okres czasu te obrazyprawidłowego, prawidłowego ekosystemu pochwowego?Bo gdy później przejdziemy doobrazów nieprawidłowych, to ważne jest, żebyściePaństwo zapamiętali sobie, do czegodążymy, czyli lecząc pacjentkę z tychwszystkich stanów zapalnych, z którychktóre, z którymi pacjentki do nasprzychodzą, my musimy dojść najlepiejdo takiego obrazu, jak jest tutaj.Czyli dochodzimy do obrazu biocenozyprawidłowej lub do obrazu biocenozy wgranicach normy.I to znaczy, że tąpacjentkę mamy wyleczoną.Jeżeli wyobrazilibyście sobie Państwo pacjentki,które czasami męczą się z infekcjamiprzez rok, dwa, trzy, togdy nie doprowadzimy do takiego stanu,tylko będziemy mieli na przykładdysbakteriozę, czyli zastosujemy pacjentce leki dopochwowe,będziemy zadowoleni.Pacjent chce, objawy uboczne ustąpią,ale nie uzupełnimy tego preparatami pałeczkikwasu mlekowego drogą podawaną dopochwowolub preparatów estriolu podawanego z pałeczkąkwasu mlekowego, również drogą dopochwowo. Gdziebędzie jeszcze ten element estriolu dodatkowopowodował, że ta błona śluzowabędzie regenerowała.Jest to ważne szczególnie upacjentek, które są w okresie pomenopauzalnymalbo okołomenopauzalnym, tam, gdzie dochodzido spadku poziomu hormonów, ale równieżjest to niezwykle ważne utych pacjentek, które mają infekcje przewlekłe.Ja z reguły stosując leczenieu tych pacjentek, które mają infekcjeprzewlekłe, robię to w tensposób, że po wyleczeniu pacjentki zinfekcji którymś z preparatów przeciwbakteryjnych,włączam początkowo terapię estriol plus pałeczkikwasu mlekowego w postaci jednegopreparatu estriol drogą dopochwową w bardzoniskiej dawce, a potem, jeżeliinfekcja naprawdę trwała bardzo długo, dodajęjeszcze po tej kuracji, bote kuracje trwają najczęściej sześć dodwunastu dni, czasami jeszcze troszkędłużej.Włączam pacjentce jeszcze pałeczki kwasumlekowego, na przykład cztery szczepy, żebyten ekosystem pochwy funkcjonował nazasadzie pH między trzy i półi cztery i pół.Jeżeli nie będziemy mieli możliwościobejrzenia bakteriologii albo skorzystania z laboratorium,

to proszę pamiętać, że istniejezawsze nawet ta prosta metoda.Czyli widzicie Państwo tak: pacjentkawraca i mówi panie doktorze, niemam dolegliwości.Patrzycie sobie Państwo na pH,widzicie, że te pH jest wgranicach między trzy i póła cztery i pół.I jeszcze dodatkowo widzicie optyczniealbo pod powiększeniem kolposkopu, że niema cech stanu zapalnego.To już w sposób pośrednimożecie Państwo wyciągać wnioski, że całyproces terapeutyczny tej infekcji przewlekłejzakończył się powodzeniem.W przypadku ciężarnych jednak namawiałbymzdecydowanie do kontroli mikroskopowej.Czyli nie pozostawałbym tylko iwyłącznie na ocenie tych trzech elementów,tylko zrobiłbym kontrolę w laboratoriumlub bezpośrednio samemu.

A teraz tutaj wkradł siętaki slajd, w którym mamy dwienici pseudogrzebni.Jedna nić pseudogrzebni i druganić, a to są komórki nabłonka.On nam się tutaj zawieruszyłjako żart, ale w każdym raziepóźniej będziemy sobie-- to jestoczywiście piąta grupa, czyli grzybica.Nie chcę teraz mieszać Państwu,ale w przypadku grzybic czasami tauwaga, którą Państwo zrobicie przyopisywaniu na przykład preparatu do laboratorium,że podejrzewacie grzybicę jest dlamikrobiologa bardzo cenna, bo każdy mikrobiolog,który siada do preparatu, onjak gdyby w zależności od tego,ile ma preparatów do obejrzenia,jeżeli ma bardzo dużo, to musito robić troszkę szybciej.Stara się te preparaty obejrzećdosyć szybko i jeżeli okaże się,że ta uwaga jest napisana,to on będzie wiedział, że onten preparat musi przejrzeć punktpo punkcie, bo w tym preparacieakurat ja go tutaj taksobie zamieściłem.Są tylko te dwie nicipseudogrzebni, cała reszta preparatu nie zawieratego grzybka.Czyli gdybyśmy tam patrzyli, tobyśmy dali drugi stopień.Natomiast te dwie nici pseudogrzebniklasyfikują preparat do czwartego stopnia.I teraz mikrobiolog wiedząc, żepacjentka może mieć grzybicę, szuka tejgrzybicy, czyli przegląda ruchem szachownicylub innym ruchem powiedzmy sobie całypreparat bardzo dokładnie.

I tutaj znów mamy bardzoładny obraz pałeczek kwasu mlekowego, przedewszystkim krótkich.Na takim lekko błękitnawym tle,czyli znów biocenoza w skali pierwszystopień, czyli coś, co niewymaga leczenia.Znów pierwszy stopień pałeczki kwasumlekowego i u góry komórka, komórkanabłonka z jądrem.Czy ja wybierałem jakieś slajdy,które są szczególnie eleganckie?Nie.Postanowiłem dla Państwa wybrać takieslajdy, z którymi będziecie pracowali naco dzień, jeżeli będziecie samimikroskopowali albo będziecie czasami trochę współczućmikrobiologom, którzy muszą to oglądać,że to nie zawsze jest takjak w Atlasie.W Atlasie mamy wyszukane przepięknezdjęcia, a tutaj mamy troszeczkę barwnika,troszkę śluzu wybarwionego, nałożonego nakomórkę.Czyli ten obraz jest takidla osoby, która krótko ogląda, trochętrudniejszy w interpretacji, ale jestto zrobione celowo, żeby nie wydawałosię Państwu, że to jesttakie bardzo łatwe aż.I znów mamy jedyneczkę bardzoładną, gdzie mamy pałeczki kwasu mlekowego,małe, czyli krótkie pałeczki kwasumlekowego średnie i jedną długą pałeczkękwasu mlekowego.Proszę zobaczyć, to jest taelegancka.I może jeszcze ta drugato jest średnia pałeczka kwasu mlekowego.I tutaj mamy krótkie pałeczkikwasu mlekowego, prawda?I tu są komórki nabłonka.Widać, że to są komórkiz warstwy powierzchownej nabłonka. Czysta jedyneczka.Bardzo, bardzo ładny preparat.Bez zastrzeżeń.Nie mamy drobnoustrojów, nie mamygrzybów, nie mamy trichomonas vaginalis, niemamy leukocytów.

Kolejny preparat, gdzie mamy pałeczkikwasu mlekowego.Tych pałeczek jest tutaj troszeczkęmniej i mamy odrobinkę leukocytów.I teraz można by byłozastanawiać się, czy ten preparat umieścićw grupie pierwszej, czy tenpreparat umieścić w grupie drugiej.Nie ma to żadnego znaczenia.Ja umieściłem to w grupiepierwszej, ale i tu i tutajnie stosujemy leczenia, prawda?Czyli byłby to spór naturyklasycznej, akademickiej.I teraz preparat natywny, czylipreparat bez barwienia.Popatrzcie Państwo jak on jestprosty tutaj w tym wypadku.Same pałeczki kwasu mlekowego, którewysilają całe tło widzenia.Nie mamy żadnych leukocytów, niemamy żadnych bakterii.Czyli bardzo, bardzo ładny obrazi jak gdyby w ramach tegoobrazu możemy powiedzieć pacjentce, żenaprawdę nie wymaga żadnego leczenia.I tutaj analogicznie komórka nabłonka.I komórki pałeczek-- i pałeczkikwasu mlekowego, prawda, które są.Co to znaczy jeszcze preparatnatywny, żeby przypomnieć?Preparat natywny w zasadzie myrobimy w ten sposób, że sobiewypalamy go po pobraniu trzykrotniepod palnikiem spirytusowym.Przejeżdżałem trzykrotnie ze względów utrwalających.Gdy będziemy chcieli to barwić,to wtedy ten preparat można wybarwićsobie zdecydowanie później, ale teżpowiedzmy sobie ze względów czysto higienicznych,czyli te bakterie w tychmiędzy 600 a 800 stopni, botaka temperatura tam się wtym szkiełku wytwarza, po prostu momentalnienam giną.Także tak to wygląda imożemy sobie ten preparat w sposóbnatywny obejrzeć, a potem możemyna przykład po zakończeniu przyjmowania nakoniec wszystkie te preparaty wybarwići obejrzeć sobie je na spokojniei poprosić na przykład, żebypacjentka o godzinie 21:00 zadzwoniła, czyobraz preparatu natywnego zgadza namsię z obrazem preparatu z barwienia.Całe barwienie, czy będzie tojeden preparat, czy będzie to dziesięćpreparatów trwa przez cały czasdziesięć minut.Czyli to nie jest tak,że mamy barwienie jednego szkiełka, tylkobarwimy dziesięć szkiełek i onotrwa dziesięć minut i barwienie jednegoszkiełka też będzie trwało dziesięćminut.Tutaj tylko po prostu wylewamyto na większą, na większą ilośćpreparatów.Teraz sobie pozwolę tutaj tylkomoją ściągę wziąć, która będzie namtroszkę mówiła o aspekcie klinicznym,

ale to jeszcze nie ten slajd,bo teraz mamy właśnie grupędrugą i tutaj.Mamy taki slajd gdzie widzimypałeczki kwasu mlekowego w tych miejscach,ale tutaj gdzieś już namsię pojawił leukocyt i pojawiła sięniezbyt duża ilość bakterii.Musicie mi Państwo uwierzyć nasłowo, że one są różowe, czylibakterii gram ujemnych.I tutaj...Mamy-- to jest preparat upacjentki lat sześćdziesiąt dwa, czyli dośćpacjentki zaawansowanej wiekowo.Biocenoza w granicach normy.Stan po usunięciu trzonu macicywraz z jajowodami.Rozmaz ze szczytu pochwy.I u pacjentki dlatego tomiało takie istotne znaczenie, że pięćlat wcześniej był nieprawidłowy rozmazcytologiczny ǀHasil.Natomiast u siostry była, byłproblem z rakiem szyjki macicy.I o co chodzi?U takiej pacjentki dostaliśmy obrazcytologiczny z obecnością stanu zapalnego.I pytanie jest mamy drugistopień, a obraz jest taki jaktutaj widzimy.Czy leczymy, czy też nieleczymy?Ja podjąłem decyzję, że nieleczę tej pacjentki, tylko poprosiłem, żebysię zgłosiła za trzy miesiąceze względu na to, że uznałem,że ilość pałeczki kwasu mlekowegojest tutaj na tyle wystarczająca, żenie wymaga to zastosowania leczenia.Natomiast jedyna rzecz, którą zrobiłem,to zwiększyłem pałeczkę kwasu mlekowego drogądo-pochwową i doustną, aby zahamowaćwzrost niewielkiej ilości ziarniaków, czyli doustniepreparat i do-pochwowo.Proszę pamiętać, żeby doustnie stosowaćtakie preparaty, które mają minimum trzylub cztery szczepy pałeczek kwasumlekowego.I proszę pamiętać, że najkrótszyczas terapii drogą doustną, jeżeli onama zasilić to, co podajemydo-pochwowo, to jest dwadzieścia dni.Ja z reguły każę pacjentkom,żeby stosowały tą terapię doustną trzydzieści,czterdzieści dni.WówczasPałeczka kwasu mlekowego zwiększy swojąliczebność i jak gdyby te pojedynczeziarniaki, które są obecne wtej biocenozie, a mogą być wbiocenozie w drugim stopniu, szczególnieu pacjentki sześćdziesięciodwuletniej, bo tam tosą, ta jest najczęściej florasa profityczna, żeby ich ilość sięzmniejszyła...

Tutaj mamy preparat, gdzieoprócz pałeczek kwasu mlekowego, które sątu obecne, mamy niewielką ilośćleukocytów i automatycznie to powoduje, żenie możemy tej pacjentki zakwalifikowaćdo grupy pierwszej.Czyli mamy pałeczki kwasu mlekowegoi niewielką ilość leukocytów, a tutajsą komórki nabłonka.Te leukocyty akurat są tutajułożone na, na komórkach nabłonka.Czyli cytolodzy patrząc na tenpreparat napiszą nam, że mamy obecnośćstanu zapalnego.Czy mogą nam napisać natej podstawie, że mamy infekcję?Nie za bardzo.Państwo widzicie akurat tutaj fragmenttego preparatu, natomiast ja pamiętam tenpreparat, bo przygotowywałem go niedawno.To jest preparat, gdzie pozatymi pałeczkami, które tutaj widzimy, niemamy w ogóle bakterii.I teraz tak, jeżeli zastosujemyw tym wypadku, czyli przy biocenoziew skali w drugim stopniu,czyli biocenozie w granicach normy leczeniena przykład antybiotykiem dopochwowo, toco my uzyskamy?Uzyskamy to, że być możezmniejszy się ilość tych pałeczek kwasumlekowego, być może zmniejszy sięilość leukocytów.Ale czy tak naprawdę natym nam zależy?Ta pacjentka nie ma żadnychobjawów, w związku z tym niewiemy co leczymy.Czyli przy drugim stopniu biocenozypochwy, jeżeli naprawdę pacjentka przychodzi donas i ma w cytologiiobecność stanu zapalnego, moim zdaniem niezawsze powinniśmy albo prawie wogóle nie powinniśmy stosować antybiotykoterapii.Co najczęściej dzieje się wmomencie, kiedy dostaniemy wynik stan zapalny?No najczęściej pacjentka dostaje drogądopochwową lub drogą doustną antybiotyk.Czy pomagamy tej pacjentce?Tutaj musicie sobie odpowiedzieć sami.Moim zdaniem nie.A czy mamy dużo wynikówcytologii stan zapalny?Tak.A czy mamy dużo wynikówinfekcja?Nie.Jeżeli rozpoznaje ktoś infekcję jaknajbardziej, ale tutaj to będziemy mielidrugi, to znaczy będziemy mielitrzeci, czwarty lub piąty stopień ekosystemupochwowego, czyli biocenozy pochwy.I następnie kolejny preparat zdrugim stopniem, gdzie widać tutaj pałeczkikwasu mlekowego, widać półtorej komórkinabłonka wielowarstwowego płaskiego i widać pojedynczeziarniaki.Ilość leukocytów, gdybyśmy patrzyli naten cały preparat nie jest duża.A ja sobie tutaj zarazzerknę do...Tak.Jak wygląda stan kliniczny?Tak, to jest pacjentka, którajest bez dolegliwości.Mirena in situ.Wiek pacjentki to trzydzieści jedenlat.Mirena jest od trzech ipół roku i pacjentka od tegoczasu nie miesiączkuje.Czy ten obraz uznajemy zaprawidłowy?Oczywiście, że tak.Czyli obecne są pałeczki kwasumlekowego, niewielka ilość ziarniaków sa profitycznychbez odczynu leukocytarnego i jestto preparat prawidłowy.Kolejny preparat to również drugagrupa.Tak.

I tutaj mamy sytuację tegotypu.To jest pacjentka lat czterdzieścisiedem.W preparacie, gdy oceniamy większąilość pól widzenia, bo na tejpodstawie możemy sobie to ocenić- tutaj mamy tylko jedno polewidzenia - mamy ilość leukocytówod 0 do 4, liczne pałeczkikwasu mlekowego i nie mamygrzybka.Pacjentka jest cztery tygodnie poabrazji kanału i jamy macicy zpowodu podejrzenia przerostu endometrium.Tam w badaniu histopatologicznym utej pacjentki mieliśmy tylko i wyłączniezmiany polipowate i jednego dużegopolipa.Robimy sobie kontrole, czy przypadkiempo zabiegu nie mamy infekcji.Nie mamy infekcji, pacjentka czujesię dobrze.Automatycznie leczymy tylko i wyłączniechorobę podstawową, czyli stosujemy leczenie związanez obecnością polipów.Ja tylko zerknę, ile latjeszcze pacjentka miała.Bodajże 47.Tak, 47.Okej.I następny preparat drugiego stopniabiocenozy. Tak.Dobrze.

I tutaj mamy tego typusytuację, że zupełnie niezwiązana ginekologicznie operacjau pacjentki, operacja trzustki.Pacjentka zupełnie bez dolegliwości ginekologicznych.Natomiast onkolodzy kazali, żeby jednakbyła konsultacja ginekologiczna i pacjentka wcześniejstosowała sobie preparat mukowaginu przezokres trzech tygodni.Takie było zalecenie poprzedniego lekarza,

aby ułatwiło to ocenę cytologii.Czy tak się zdarza?Często tak się zda-zda-zdarza.Ten preparat tutaj po zastosowaniuprzez trzy tygodnie kwasu hialuronowego jestdla mnie zupełnie prawidłowy imieści się w drugiej, drugiej grupie.No i teraz mamy grupęnajbardziej heterogenną, czyli grupę trzecią.

Okay...I zaczynamy analizować sobie.Tutaj, tak jak Państwu chciałbymprzypomnieć, proszę zawsze pamiętać, że jeżelibędziecie kierowali pacjentki do laboratorium,to zawsze napiszcie troszkę tych danychklinicznych.Czyli data ostatniej miesiączki -rzecz bardzo, bardzo ważna.Wiek pacjentki też bardzo ważnyze względu na to, że wtedyłatwiej jest, nawet jeżeli zapomnimyo dacie ostatniej miesiączki, wyciągnąć wnioskiczy to jest pacjentka zatrofią, czy też nie.Wiadomo, że u pacjentek pomenopauzie musimy być bardziej, bardziej tolerancyjni,jeżeli chodzi o wyniki ekosystemupochwowego.Czy wskazówką jest na przykład,że pacjentka wcześniej stosowała jakieś leki?Oczywiście tak.Jeżeli na przykład pacjentka brałaleki przeciwbakteryjne, brała leki przeciwgrzybicze.Napiszmy wszystko to, co jakoklinicyści uważamy, że byłoby nam potrzebneprzy ocenie.Wtedy dobry mikrobiolog wyciągnie sobieteż z tego wnioski i wtedyniezależnie od tego, co będziewidział pod szkiełkiem, on wydobędzie tychkilka tak zwanych reprezentatywnych pólwidzenia po to, żeby nam ułatwićtą ocenę.

I tutaj mamy pacjentkę, którajest bezobjawowa.Brała antybiotykoterapię z powodu Helicobacterpylori.I...No mamy dylemat, co robić.Mamy biocenozę w trzecim stopniu.Mamy obecność w tle dosyćdużej ilości ziarniaków, mierna ilość pałeczekkwasu mlekowego.I co wtedy robimy?Kwalifikujemy pacjentkę do trzeciego stopnia,czyli do tak zwanej biocenozy granicznej,przy której możemy podjąć leczenie,ale tego leczenia nie musimy podejmować.I ja Państwu powiem oczywiście,co ja zrobiłem w tym wypadkuze względu na to, żepatrząc na całokształt obrazu klinicznego, czylizarówno na to, o czympacjentka mówiła, czyli że nie mażadnych dolegliwości, ale z drugiejstrony brała dosyć silną antybiotykoterapię idługo trwało.Ja tej pacjentce włączyłem dwapreparaty.Preparat dopochwowy zawierający pałeczkę kwasumlekowego i preparat doustny zawierający pałeczkękwasu mlekowego.I zaleciłem kontrolę po trzechmiesiącach, aby zobaczyć, czy ten efektpowiedzmy sobie będzie na tyledobry, czy pacjentka powróci do wpełni prawidłowej, czyli do pierwszejlub do drugiej grupy, tam, gdziejak gdyby nie ma wymaganegoleczenia.To już było na tyledawno, że ta czterdziestopięcioletnia pacjentka wróciłai ta terapia jej wystarczyła.Czy tak jest zawsze?No niestety, nie zawsze odnosimysukcesy.Czasami tak jest, że mówimypacjentce, wie pani co, no przykromi bardzo, musimy zastosować naprzykład odrobinę estriolu i zastosować ponowniepałeczkę kwasu mlekowego.Albo musimy zadziałać jednak wten sposób, żeby zlikwidować tą nieconadmierną ilość ziarniaków, którą widaćtutaj w tym preparacie.

Tak...I tutaj mamy obraz pacjentkiw trzeciej grupie.To jest pacjentka ciężarna.Ciąża druga, poród drugi.Trzydzieści siedem tygodni.Pacjentka bezobjawowa.Pobrano u tej pacjentki GBS-a.To badanie jest niezwykle ważnymbadaniem.Państwo sami doskonale wiecie dlaczego.Tutaj chodzi o bezpieczeństwo przedewszystkim tego małego człowieczka, który jestjeszcze w brzuszku i wiadomo,że terapia później następowała, jeżeli tenGBS jest dodatni, jest terapiąbardzo istotną.Natomiast w tym wypadku utej pacjentki jedynym odchyleniem od normybyło to, że była ilośćleukocytów cztery do siedmiu w poluwidzenia i pojedyncze ziarniaki saprofityczne. Ija, ponieważ pacjentka przez całą ciążęnie miała dolegliwości, nie zdecydowałemsię na włączanie jakiejkolwiek terapii.Pacjentka czuła się dobrze, niemiała odczuwalnych upławów.Wynik GBS u tej pacjentkiwyszedł ujemny, wobec tego pacjentka niedostawała antybiotykoterapii.Już jest po porodzie iwszystko zakończyło się dobrze.Wyjście pacjentki w trzeciej dobiepo-porodzie.

I teraz mamy kolejną pacjentkęz trzecim stopniem.I tutaj to jest pacjentkalat trzydzieści siedem i znów pacjentkabezobjawowa, czyli pacjentka przyszła, pobraliśmyjej bakteriologię.Tutaj ktoś może powiedzieć okej,pacjentka bezobjawowa, sami sobie zrobiliśmy jakiśproblem.Natomiast u tej pacjentki wcytologii wyszedł nam wynik stanu zapalnegoi trzy kolejne cytologie, któremiała pobierane to był wynik stanu,wynik stanu zapalnego i comamy pod mikroskopem widoczne, bo tutajakurat nie widać tej większejilości leukocytów, ale mamy dość liczneleukocyty plus skupiska, nieliczne ziarniakii mierna ilość pałeczek kwasu mlekowego.W kolposkopii też nie byłowidać cech stanu zapalnego.Co ja wtedy zrobiłem?Dałem bardzo króciuteńką kurację siedmiodniowąpreparatami odkażającymi pochwę i zastosowałem późniejuzupełniającą pałeczkę kwasu mlekowego drogądopochwową.Podyktowane to było głównie tym,że któraś z kolei cytologia byłacytologią, która była z obecnościąstanu zapalnego i jedna była zobecnością infekcji.Tak ocenili to cytolodzy.Cytolodzy są o tyle trudniejszejsytuacji, że oni preparaty oglądają podtroszkę mniejszym powiększeniem niż my.My oglądamy pod czterysta ipod tysiąc krotnym powiększeniem albo podczterysta i zoomem optycznym, jakkto woli, albo pod tysięcznym powiększeniemi mając wyposażony taki mikroskopjak ten, są obiektywy, które sąodrobinkę droższe.To jest tam różnica okołotrzystu złotych, które nie wymagają imersji.I to jest w ogólejuż rewelacja.Dlaczego?Ze względu na to, żegdy patrzymy przez taki obiektyw, mamytysiąckrotne powiększenie i ten obiektywnie wymaga zakraplania tego środka.Mało tego, jeszcze żeby byłoweselej dla tych, którzy pracują troszeczkęmniej pod mikroskopem, to tenobiektyw jest odrobinkę krótszy, co powoduje,że możemy nawet bezpośrednio spodtak dużego powiększenia wyjmować szkiełko wsposób bezpośredni, czyli jest topo prostu rewelacja.Czy wszystkie mikroskopy mogą wten sposób funkcjonować?No niestety nie do wszystkichmikroskopów są produkowane-- do wszystkich typówsą produkowane obiektywy setki zmożliwością niezastosowania imersji.Tam optyka jest naprawdę fenomenalnai ta immersja do niczego namnie jest potrzebna.Kolejna trójeczka.

I mamy coś, co Państwamoże teraz troszeczkę zaskoczy ze względuna to, że mamy pacjentkę.To jest trzydzieści osiem natrzydzieści dziewięć tygodni ciąży, wydzielina makroskopowoprawidłowa.Pod mikroskopem mamy liczne pałeczkikwasu mlekowego, które tutaj akurat widać.Mamy pojedyncze leukocyty.Ja je może tutaj pokażę.Raz, dwa, trzy.To są komórki nabłonka imamy trzy nici pseudogrzybni u tejpacjentki w całym preparacie.No i teraz pytanie takie.Ciężarna, u której nie byłoprzez całą ciążę ani razu infekcji.Pacjentka zupełnie bezobjawowa i wcałym preparacie znaleźliśmy trzy nici pseudogrzybni.Co nam mikrobiolog napisze?No mikrobiolog nam napisze, żestwierdzono nici pseudogrzybni.Natomiast co my mamy zrobić,gdy my na przykład sami naten preparat patrzymy?Ano mamy olbrzymią przewagę nadmikrobiologiem, bo my wiemy po pierwsze,że pacjentka przez całą ciążęnie miała infekcji.Po drugie pacjentka nie miałażadnych dolegliwości.Po trzecie klinicznie nie widzimyżadnych zmian.Natomiast mikrobiolog albo my samiznaleźliśmy trzy nici pseudo grzybni.I jako co to określamy?Jako nosicielstwo. Czyli w śladowych ilościachnici pseudogrzybni mogą być nosicielstwem.Teraz co byśmy zrobili, gdybyśmyzrobili w ten sposób, że zrobilibyśmydla tej pacjentki mykogram.Oczywiście ona jest tuż przedporodem, więc hipotetycznie jest to ciężkielogistycznie do przeprowadzenia.No te nici prawdopodobnie namnożyłybynam się i mielibyśmy jakiś tamwynik dodatni.Czy ja tą pacjentkę leczyłem?Nie.Czy jakiekolwiek były powikłania wokresie porodu czy połogu?Nie.Czy pacjentka po sześciu tygodniachmiała cechy przy kontroli infekcji grzybiczej?Nie.Wydzielina pochwowa i wydzielina połogowapo porodzie w ten sposób sobiezadziałała, że przy tych śladowychodchyleniach od normy ona zupełnie zniwelowałaten śladowe ilości grzybka.Poza tym no grzybek tonie jest to, co gardnerella.On nie jest tak niebezpiecznydla osób ciężarnych.Grzybice u osób w ciążyzdarzają się bardzo często.Mało tego, one się pojawiająniejednokrotnie u pacjentek, które nigdy wcześniejnie miały problemu z infekcjamigrzybiczymi.Natomiast jeżeli mamy takie nosicielstwo,czyli powiedzmy sobie nie mamy objawówklinicznych, nie mamy tych nicibardzo dużo, tylko gdzieś tam wcałym preparacie trzy nici pseudogrzybni.Ja uważam, ja takich pacjenteknie leczę.Kolejny preparat.

To jest kolejny preparat.

Pacjentka lat czterdzieści dziewięć mazałożoną wkładkę hormonalną, wewnątrzmaciczną i pacjentkazgłasza śladowe upławy.Pod preparatem tutaj będzie troszeczkęwidać przede wszystkim pałeczek kwasu mlekowego,ale nie widzimy poza tymjednym leukocytem całego preparatu.Więc mamy w tym preparacieleukocyty pięć do siedmiu.Dość liczne pałeczki kwasu mlekowego,co widać bardzo ładnie na tympreparacie.Dość liczne ziarniaki co widaćw tle i w kanale szyjkimamy leukocyty dziesięć do piętnastuw polu widzenia plus skupiska.Także gdyby chcieć rozdzielić to,co widzimy w pochwie, a to,co widzimy w kanale szyjki,to musielibyśmy postawić dwa stopnie, czylito, co widzimy w pochwie,to jest trójka, a to, cowidzimy w kanale szyjki, gdziemamy dziesięć do piętnastu leukocytów plusskupiska, to mamy czwórkę.No i sytuacja jak gdybyjest dosyć jasna.Musimy podjąć leczenie.Ja tutaj zastosowałem preparat, którytak ładnie zawiera taki związek pHMB, który jest lekiem przeciwbakteryjnymi odtworzyłem pałeczką kwasu mlekowego pozakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego pałeczkę kwasumlekowego, żeby ta ilość tej pałeczkibyła większa.Czy przyniosło to efekt?Tak.Przyniosło w pochwie, natomiast wkanale szyjki niestety ta ilość leukocytówzmniejszyła się tylko trochę.I jaka była dalsza koncepcjaleczenia to Państwu zawsze za chwileczkędalej powiem.Natomiast muszę Państwu powiedzieć, żewkładka zawierająca hormony stwarza dosyć komfortowąsytuację.Gdyby to była wkładka klasyczna,miedziana, bardziej bym się tym martwił.Natomiast podstawowym elementem działania wkładkizawierającej hormon jest zmiana śluzu szyjkowego.I ten charakter tego śluzuszyjkowego jest taki, że bardzo częstote infekcje zatrzymują się naetapie tuż przed szyjką albo wpoczątkowym odcinku kanału szyjki macicy.Możecie Państwo zapytać się, skądte dane czy skąd te?No, to są zarówno danez piśmiennictwa, jak i dane zwłasnych obserwacji, bo można przecieżtą biocenozę w kanale szyjki upacjentki, która zawiera wkładkę pobieraćsobie w sposób frakcjonowany na trzechszkiełkach i pobrać sobie zpoczątkowego odcinka, z odcinka gdzieś tamjednego centymetra i półtora centymetrai zobaczyć jak to wygląda.I faktycznie ta wkładka wewnątrzmaciczna,która zawiera hormon, kapitalnie stwarza barieręśluzu szyjkowego, który przypomina śluzszyjkowy w fazie niepłodnej.Jest to fantastyczne, bo nietylko, że ta wkładka nie dopuszczado obecności infekcji wewnątrzmacicznych, aledziała przy okazji albo leczniczo, albopowiedzmy sobie antykoncepcyjnie, albo toi to.Czyli mamy kilka elementów, któresą tutaj zawarte.Dlatego ja w antykoncepcji tomoże dygresja już jest.Jestem bardzo, bardzo dużym zwolennikiemwkładek wewnątrzmacicznych, szczególnie u pacjentek, którerodziły.I teraz następny preparat.

To już mamy grupę czwartą. I.No jakość przepraszam, bardzo przepraszamPaństwa za jakość tego preparatu, alew każdym razie mamy takzwaną biocenozę nieprawidłową.Tutaj widać na pewno leukocyty.One są tutaj.I w opisie tego preparatu:leukocyty liczne w polu widzenia, dośćliczne ziarniaki gram ujemne, dlategoto tło tutaj jest różowe, trochęprzy przerzucaniu obrazu spod mikroskopustraciłem ostrość, to już mea culpa.I co nam wyszło?Dodatkowo u tej pacjentki zrobiliśmyposiew i posiew z pochwy, apacjentka wcześniej zrobiła sobie posiewmoczu.I we wszystkich tych miejscachwyszła nam Escherichia coli.I...No wiadomo przy biocenozie nieprawidłowej- leczenie.Ja bardzo lubię dekwalinę przyEscherichii coli ze względu na to,że ona jest niesamowicie radykalna.Tu nie mamy w tympreparacie nic do stracenia.Mamy preparat, proszę mi wierzyć,akurat tego może nie widać usianepałeczką, znaczy drobnoustrojem Escherichia Coli,bakterią gram ujemną.Nie mamy w ogóle pałeczekkwasu mlekowego i bardzo duża wrażliwośćna dekwalinę.Czyli stosujemy sześć globulek.Dekwalina ma tą olbrzymią zaletę,że ona bardzo szybciuteńko pacjentce, ata pacjentka akurat miała dolegliwości,przynosi ulgę.Tam jest okres około sześćdziesięciudo dziewięćdziesięciu minut, gdzie jest zlikwidowanedziewięćdziesiąt procent drobnoustrojów.To jest ogrom.Natomiast musimy oczywiście kurację dokończyć,doprowadzić do końca ze względu nato, że wiadomo, że tamw fałdach błony śluzowej może byćtroszeczkę drobnoustrojów i to jestte dziesięć procent, na które jestpotrzebne aż pięć kolejnych dni.Także proszę uczulać pacjentki, żejeżeli leczą pacjentki, biorą pacjentki dekwalinę,pomimo tego, że efekt jestbardzo szybki i poprawa nastąpi bardzoszybka, kuracja musi być przeprowadzanaw sposób radykalny, czyli w sposóbpełny.Sześć, sześciodniowa kuracja wieczorem przed,przed snem.Czy musimy zastosować odtworzenie ekosystemupochwowego?Koniecznie, koniecznie.Ja w tym wypadku utej pacjentki zastosowałem estriol, krótką kuracjęestriolem i pałeczką kwasu mlekowego,czyli dwa w jednym.Ze względu na to, że,czterdzieści jeden lat, tam czasamijuż się zaczynają dyskretne cechyatrofii i ta pacjentka miała troszkęmniej regularne miesiączki, dosyć długieprzerwy.Przy oznaczaniach estrogenów te estrogenybyły troszeczkę niższe, ale to jużtak zupełnie dygresja, która skłoniłamnie, żeby zastosować trochę estrogenów.A potem jeszcze włączyłem klasycznypreparat dopochwowy, zawierający cztery szczepy pałeczkikwasu mlekowego, czyli trzy wjednym.W pierwszej kolejności lek przeciwbakteryjny,w drugiej kolejności lek odtwarzający pałeczkękwasu mlekowego i regenerujący błonęśluzową i w trzeciej kolejności pałeczkakwasu mlekowego już bez estriolu.Ta pacjentka wróciła po dwóchmiesiącach.Odtworzenie ekosystemu pochwowego było poprawne,ale musiałem to jeszcze uzupełnić trzytygodniowąkuracją pałeczki, pałeczką kwasu mlekowegodrogą dopochwową.Czyli gdybym pozostawił tą sytuację,myślę, że gdzieś w przeciągu rokuta pacjentka znów wróciłaby zinfekcją pochwową.I następny slajd.

Tutaj mamy pacjentkę.Bardzo ciekawa pacjentka.Ten preparat w zasadzie zawierałróżne szczepy bakteryjne, w tym równieżi gardnarelle vaginalis.Czyli tutaj już wkraczamy wgrupę piątą.To jest pacjentka, która miaładługotrwałą antybiotykoterapię z powodu zapalenia otrzewnej.I proszę zobaczyć, nie mamytam żadnej pałeczki kwasu mlekowego ipreparat jest usłany escherichą coliw posiewie, bo tak stwierdziliśmy, żetam jest escherichia coli, enterococcusfaecalis i gardnarellą vaginalis.Czyli grupa piąta ewidentne leczenie...Znów przy bakteriale vaginosis lubimy stosowaćDHMB, lubimy stosować dekwalinę.Niektórzy lubią też stosować jonysrebra i czasami i leki odkażającetypu kwasu-bor-- typu kwas bornyczy starsze preparaty zawierające chlorchinaldin, metronidazol.Ja akurat tego preparatu bardzo,bardzo starego nie lubię, ale tojest oczywiście moje indywidualne zdanie.Dlaczego go nie lubię?Ano dlatego, że uważam, żeten preparat ma stosunkowo słabą masętabletkową.Ta masa tabletkowa rozpuszcza siędosyć długo, często wypływa na zewnątrzi później okazuje się, żew aspekcie bakteriologicznym efekt jest dobry,ale muszę leczyć zapalenie sromu.Dlatego tak jak sam chlorlubię, sam metronidazol lubię, tak połączeniatych dwóch leków w postacitabletki dopochwowej nie lubię.Ale to oczywiście jest mojezdanie.Wiem, że wielu z Państwaten preparat bardzo lubi i oczywiścienie moim zadaniem jest zmieniaćPaństwa przyzwyczajenia, ale zwracam uwagę, jeżelispotkacie się Państwo czasami ztego typu objawami, to, to byćmoże trzeba zmienić przyzwyczajenie.I teraz mamy kolejny preparat.

I mamy rzecz, z którąsię będziemy, będziemy bardzo, bardzo częstospotykać, a mianowicie kolpitis vetularum.To jest grupa czwarta.Co tutaj mamy?I tak jest nieźle, bomamy trochę pałeczek kwasu mlekowego.Spoglądamy.Pacjentka ma pięćdziesiąt siedem lat,czyli najpewniej, żeby ta pałeczkakwasu mlekowego była, to pacjentkamusi mieć albo niezłe swoje hormony,albo funkcjonować na hormonalnej terapiizastępczej.U tej pacjentki to jestakurat ten drugi wariant, czyli mamypacjentkę na hormonalnej terapii zastępczej,tak zwaną ultra niską dawką.Dlaczego ultra niska dawka?No bo jednak wszyscy zalecają,żeby te dawki, dawkowanie, leczenie menopauzybyło tylko w okresie okołopięciu lat.Natomiast sami Państwo wiecie, żeczasami pacjentki nalegają na nas, chcą,żeby ta terapia była troszeczkędłuższa, a my też widzimy, żeta terapia im tak świetniesłuży.Ja wybrałem sobie taką formępośrednią, czyli staram się zastosować wtedyultra niską dawkę.Są takie preparaty na rynkui wtedy faktycznie te ekosystemy częściej,dłużej dobrze funkcjonują.U tej pacjentki niestety taksię nie stało, bo oprócz pałeczekkwasu mlekowego mamy ziarniaki.Mamy leukocyty i trochę pałeczekkwasu mlekowego.Czyli co tutaj zastosowaliśmy?No koniecznie, koniecznie leczenie.Czy przy tej ultra niskiejdawce udało nam się uzyskać dobrystan nabłonka pochwy?No niestety nie.Ze względu na to, żemamy kolpitis vetularum.Czyli gdybyśmy ten preparat obejrzelisobie w całości, zobaczylibyśmy, że mamywiększą ilość komórek z warstwygłębokiej nabłonka.Kolejny preparat.I tu znowu ostrość mojazawiodła.Natomiast co widzimy?Tu widzimy u góry komórkinabłonka, a tu widzimy dużą ilośćleukocytów, a tu widzimy preparatusiany ziarniakami.I to jest grupa czwarta.Szukam tylko tej pacjentki.Tak.I mamy, tak.Leukocyty dwa do siedmiu plusskupiska i obecność ziarniaków gram ujemnych.I pani miała dwutygodniową antybiotykoterapię.I proszę zobaczyć.Czasami stosujemy, gdy dostaniemy wynikstan zapalny, antybiotykoterapię.Ta pacjentka dostała antybiotykoterapię, amy mamy tutaj dużą ilość leukocytówi dużą ilość ziarniaków.Jeżeli teraz wyobrazimy sobie, czyu tej pacjentki ta antybiotykoterapia dwutygodniowaz powodu zupełnie innego schorzeniaprzyniosła dobry efekt?Nie.Czy tak się dzieje, żepojawiają się ziarniaki lub drobnoustroje?Najczęściej powikłaniem po antybiotykoterapii jestgrzybica.Ale czasami nie ma tejgrzybicy.Czasami mamy taki stan jakw tym wypadku. No i co musimyrobić?No musimy to leczyć lekamiprzeciwbakteryjnymi.Oczywiście tutaj państwo macie swojeulubione leki.Macie Państwo zarówno do dyspozycjii antybiotyki stosowane drogą dopochwową ileki odkażające.Możecie zastosować leki, które mająz jednej strony działanie bakteriobójcze, aczasami mają działanie bakteriostatyczne.Tutaj to nie ma większegoznaczenia.Natomiast chciałbym Państwa-- Państwu jeszczeprzypomnieć, że istnieje taka czwarta nowagrupa leków, które działają nanieco innej zasadzie.Ja nie stosuję tutaj akuratw tym wypadku, w czwartym stopniunigdy tego nie stosuję, stosujęto w trzecim stopniu zmian bakteriologicznych.Natomiast na czym ona polega?Polega ona na tym, żenie wykorzystujemy mechanizmu bakteriobójczego, nie wykorzystujemymechanizmu bakteriostatycznego, nie wykorzystujemy mechanizmugrzybobójczego czy grzybostatystycz-- grzybostatycznego.Nie wykorzystujemy działania konkurencyjnego pałeczkikwasu mlekowego, bo to jest trzeciz mechanizmów, czyli gdzie podajemypałeczkę kwasu mlekowego i ona poprzezzakwaszenie środowiska pochwowego i doprowadzeniego do stanu między 3,5 a4,5 niszczy te drobnoustroje ione nie mogą się tam namnażać.Przy takim pH drobnoustroje siępo prostu nie namnażają, więc tojest trzeci mechanizm, ale czwartymechanizm, który jest stosunkowo rzadziej wykorzystywany,to jest mechanizm zastosowania polisacharydówdopochwowo.Polisacharydy dopochwowo mają tą zaletę,że one będą łączyły nam sięz drobnoustrojami chorobotwórczymi, natomiast pozostawiąnam pałeczkę kwasu mlekowego.I w tej trzeciej grupie,gdzie czasami nie będziecie wiedzieli Państwo,co zrobić z tą pacjentką,a objawy u pacjentki będą bardzolekko nasilone, to warto jestteż pomyśleć o tym mechanizmie leczenia,gdzie polisacharyd w postaci podawanydopochwowo w postaci żelu podawany dwarazy dziennie w godzinach wieczornychten polisacharyd łączy się z tymipatogennymi drobnoustrojami, częściowo wypłukuje się,natomiast ranna dawka tego żelu działatak jak taka mikro-mikroirygacja, czylion wypłukuje połączone kompleksy bakteria-polisacharyd.Także znów czwarty mechanizm wymyślilito Holendrzy, ale myślę, że teżtaki mechanizm, który warto jestzastosować.Powiem Państwu z punktu widzeniapraktycznego u kogo ja to stosuję?Ten mechanizm stosuję najczęściej utych pacjentek, które mają skłonność dopojawiania się infekcji i naprzykład mają jakieś na przykład czywyjazdy, czy częściej zamierzają uczęszczaćna basen i wiadomo, że unich skończy się to pojawieniemsię infekcji.Czasami profilaktycznie, gdy one zaczynajączuć, że jakiś stan dyskomfortu pochwypojawia się, tam po prostustosujemy właśnie ten mechanizm zastosowania polisacharydóww postaci żelu dopochwowo.I tu mamy kolejny preparat.I mamy tak przede wszystkimtutaj proszę zwrócić uwagę międzykomórkowo mamywiększą ilość leukocytów tu znajdującychsię.Mamy też trochę pałeczek kwasumlekowego, ale tutaj w tle mamyziarniaki.I nie mamy akurat tutajpowiększenia 1250 razy i akurat tutajnie mamy możliwości uwidocznienia tego,ale mamy w posiewie stwierdzone, awidać to również pod mikroskopem,paciorkowce.Czyli mamy infekcję bakteriami gramdodatnimi, paciorkowcami.Nie pamiętam już czy tutajwyszedł stafylokokus, czy wyszedł streptokokus agalaksje,czy któryś z innych, alew każdym bądź razie w takichwypadkach ja znów lubię sięposiłkować dekfalliną albo PHMB połączonym zeskładnikiem roślinnym, czyli ze skrzypempolnym.Te dwa preparaty są takimimoimi ulubionymi.Czy stosuję czasami inne lekitypu metronidazol, dalacin?Tak, ale te leki raczejstaram się zarezerwować dla infekcji związanychz bakterią vaginosis.Tak i tutaj mamy znówczwarty stopień, w którym mamy bardzodużą ilość ziarniaków i tozarówno gram dodatnich i gram ujemnych.Zaraz przejdziemy sobie tylko do...I cóż tutaj mamy?Tutaj mamy u tej pacjentki...W opisie całego preparatu są pojedynczepałeczki kwasu mlekowego w preparacie.Co to znaczy pojedyncze pałeczkikwasu mlekowego w polu widzenia iw preparacie?W polu widzenia, tu mamypole widzenia i nie mamy żadnejpałeczki kwasu mlekowego.Pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego wpreparacie, to jest tak jak przejrzymycałe szkiełko i widzimy np.Że co czwarte, co siódmepole widzenia widzimy pałeczkę kwasu mlekowego.Wtedy jak gdyby mówimy, żemamy pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego wpreparacie.I...Jaka to jest pacjentka zpunktu widzenia klinicznego?Duża ektopia gruczołowa, osiemdziesiąt procentpowierzchni tarczy i to jest ósmydzień cyklu u tej pacjentki.Mamy masywną infekcję.Czy stosujemy tutaj leczenie?No bezwzględnie tak.Ze względu na to, żez jednej strony mamy dużą ektopięgruczołową, która jak gdyby samaw sobie nie jest problemem, utej pacjentki oczywiście cytologia byław aspekcie onkologicznym prawidłowa, natomiast zpunktu widzenia bakteriologicznego były cechystanu zapalnego i cechy regeneracji.W pełni zgodne ocena bakteriologiczna.Pacjentka ma lat czterdzieści jeden.I jakie leczenie ja tutajzastosowałem?Tutaj zastosowałem takie leczenie lekiemprzeciwbakteryjnym, które jest bardzo historyczne.Ja się do niego bardzo,bardzo rzadko uciekam.To jest preparat, który kiedyśbył stosowany przy leczeniu chemicznym nadżerek.Bardzo, bardzo stary preparat.Ja może stosuję go ujednej na tysiąc pacjentek, czyli niezwyklerzadko, ale akurat tutaj zastosowaniepreparatu wagotylu w postaci globulek dopochwowychspowodowało, że ta strefa, nazwijmyto ektopii gruczołowej, odrobinkę nam sięzmniejszyła i ten odczynowość zapalnaz tej dużej liczby leukocytów namsię poprawiła.Czy to leczenie i odtworzeniepałeczki kwasu mlekowego było wystarczające?Nie.Po tym leczeniu niestety pacjentkamusiała przyjść jeszcze raz i jeszczeraz musiałem zastosować antybiotykoterapię imusiałem zastosować znów odtworzenie pałeczek kwasumlekowego, wtedy zastosowałem drogą dopochwowąi drogą doustną i jeszcze dodatkowozastosowałem mój ukochany lek immunologiczny,który wiem, że lubią bardzo, bardzolubią pediatrzy i bardzo lubiąten lek immunolodzy, a mianowicie betaglukany.Aby uniknąć konieczności stosowania antybiotykoterapiiprzy drogą doustną przy tej takiejtroszkę bardziej złożonej infekcji, obecnośćtych beta glukanów, która powoduje wzrostobecności aktywnych leukocytów, spowodowała, żepo trzech miesiącach z punktu widzeniakolposkopowego ta nadżerka zmieniła bardzoklinicznie swój obraz, a mianowicie towarzyszącatej ektopii gruczołowej towarzyszącej cechysilnego stanu zapalnego ustąpiły.Czyli trudno powiedzieć, który ztych składników miał decydujące znaczenie, czybeta-glukany, czy terapia dopochwowa.Natomiast ektopia zmniejszyła się minimalnie,ale my nie chcemy, żeby ektopiacofała nam się zupełnie.Pamiętajmy i zawsze o tymmówię, gdy rozmawiamy troszkę na tematinfekcji HPV, gdy rozmawiamy natematy połączenia infekcji HPV z infekcjamibakteryjnymi, nie dążmy za wszelkącenę do tego, żeby ektopia gruczołowazamknęła nam się i zniknęław kanale szyjki.Wtedy utracimy możliwość obserwowania takzwanej strefy przekształceń.Przecież proszę przypomnieć sobie, jakdawniej były modne metody leczenia nadżerek.<

Jeszcze kilkanaście lat temu leczyliśmylaseroterapią, koagulacją, krioterapią i te metodybyły standardem postępowania.Natomiast co robimy teraz?Teraz postępujemy, moim zdaniem, zdecydowanielepiej ze względu na to, żepo prostu ektopię gruczołową obserwujemy.Obserwujemy ją kolposkopowo, obserwujemy jąbakteriologicznie, obserwujemy ją cytologicznie.Jeżeli gdzieś mamy wyższe cechy,powiedzmy sobie gdzieś tam pojawia namsię HSIL, to oczywiście pobieramywycinki, tam wykonujemy Cynteca i innetesty, które są dla nasbardzo potrzebne.Oczywiście wykonujemy badanie HPV, alete rzeczy są dla nas idla pacjentki niezwykle ważne.Pamiętajcie Państwo, tam, gdzie mamyektopie gruczołowe i tam, gdzie mamynieprawidłowe wyniki cytologiczne czy LSIL,czy HSIL, skupmy się na tychpacjentkach, poświęćmy im troszeczkę czasui postarajmy się, aby te pacjentkimiały, zanim pójdą na przykładna zabieg wycięcia tego fragmentu szyjkimacicy, czyli zanim zastosujemy LIPczy konizację chirurgiczną, czy elektrokonizację, żebymiały badanie pobrane HPV, aw przypadku HSIL-a, żeby miały badanieCynteca. Dlaczego to jest takie ważne?

Wyobraźmy sobie pacjentkę, która mana przykład pięć typów wirusa HPV.Ma dysplazję średniego stopnia, rodziładwukrotnie i musimy jej wyciąć fragmentszyjki.W badaniu histopatologicznym powtarza namsię wynik badania cytologicznego.Czyli mamy dysplazję średniego stopnia.Mamy.Cynteka ujemnego, jeżeli go pobraliśmyi po dwóch latach mamy dokładnietą samą bajkę, czyli upacjentki powraca dysplazja średniego stopnia albodysplazja dużego stopnia.I proszę zobaczyć, jeżeli mamypacjentkę, u której mamy zdiagnozowanego wirusaHPV, wiemy, które to sąpodtypy, jak bardzo możemy tej pacjentcepomóc poprzez właściwe zastosowanie leczeniaprzeciwwirusowego i przeciwbakteryjnego.Czy Państwo wierzą w leczenieprzeciwwirusowe dopochwowe?Czy w nie nie wierzą?To już jest państwa sprawa.Natomiast jeżeli chodzi o kwestieinfekcji bakteryjnych czy infekcji czy filmubakteryjnego i ich współgrania zinfekcjami HPV, to już jest potężnawiedza, która pokazuje, że tam,gdzie mamy film bakteryjny nieprawidłowy itam, gdzie mamy infekcję HPV,tam mamy o wiele częściej karcinogenezę.I bardzo Państwa proszę ito jest taki mój serdeczny apeldo Państwa.Pochylmy się nad wszystkimi pacjentkami,u których mamy przewlekłe infekcje iktórych mamy dodatniego wirusa HPV.To jest grupa tych pacjentek,u których najprawdopodobniej możemy liczyć sięw jakimś tam przedziale czasowymz pojawieniem się, z pojawieniem sięstanu przednowotworowego, raka in situczy raka klinicznego szyjki macicy.To jest grupa, na którąmusicie Państwo zwracać uwagę i apelujęzawsze róbmy przynajmniej oprócz kontrolicytologicznej, badanie HPV.Jeżeli ono jest dodatnie, towtedy musimy się zastanowić, co ztym mamy zrobić.Okej, sorry za tak długo.

I teraz mamy następną pacjentkę,ale tutaj mamy już grupę piątą.A dlaczego mamy grupę piątą?Albowiem mamy nici pseudogrzybni.Co to jest za pacjentka?Przesympatyczna pacjentka, lat dwadzieścia dziewięć,u której mamy niepłodność wtórną.Brak objawów infekcji i tojest pacjentka w dwudziestym pierwszym dniucyklu i mamy u niejnici pseudogrzybni.To jest obraz, który jakPaństwo zobaczycie pięć razy pod mikroskopemzapamiętacie sobie.Proszę zobaczyć nić pseudo grzybni.Długość prawie że zbliżona dodługości komórki nabłonka.A co tu mamy?Kolejną nić pseudo grzybni, bardzoładnie wybarwiona na kolor granatowy, prawieże czarny.Co tutaj jeszcze dodatkowo mamy?A no tutaj mamy bardzoliczne leukocyty w pobliżu komórek nabłonkai pojedyncze pałeczki kwasu mlekowegoi dość sporą ilość ziarniaków.Pacjentka do leczenia?Oczywiście, bezwzględnie pacjentka do leczenia.I co tutaj mamy?Jakie mamy możliwości zastosowania leków?No tutaj musimy włączyć naszukochany preparat, gdzie chcemy leczyć infekcjegrzybicze połączone z infekcjami przeciwbakteryjnymi.I to jest ten moment,gdzie ja w tym wypadku tenpreparat lubię.Czyli gdy mamy infekcję bakteryjnąpołączoną z infekcją grzybiczą.Tam wtedy stosujemy lek dwuskładnikowy,który załatwia nam dwa w jednym.Jeżeli mamy infekcje przewlekłą pamiętajmytylko, że warto jest zastosować tenschemat sześciomiesięczny.Tam, gdzie mamy infekcje nawrotoweczęsto się pojawiające grzybicze lub gdziemamy infekcje, które powracają grzybiczekilka razy w ciągu roku, musibyć uzupełnienie terapią doustną.A dla partnera czy cośstosujemy?Najczęściej partner bezobjawowo to jestpartner, którego nie musimy leczyć, natomiastmożemy mu zaproponować któreś zmydeł przeciwbakteryjnych, Carex, Protex czy innepreparaty.To są preparaty, które dostosowania raz dziennie przez okres leczeniapacjentki, czyli gdzieś przez okrespowiedzmy sobie dziesięciu, czternastu dni.Oczywiście nie przez pół roku.

I kolejny preparat bakteriologiczny tojest preparat z grupy piątej, gdziemamy do czynienia z infekcjągardnerellą vaginalis.I tutaj mamy te takzwane charakterystyczne komórki jeżowe.Pacjentka lat trzydzieści jeden zprzewlekłymi infekcjami nawracającymi gardnerellą vaginalis. Brak pałeczekkwasu mlekowego.W ocenie, tak jak Państwooceniacie, bardzo często widać, że tammamy do czynienia z zupełnąnieobecnością pałeczek kwasu mlekowego.Tu bardzo przydatna jest skalaNugenta.We wszystkich infekcjach, gdzie mamydo czynienia z bakterią vaginosis, taskala jest przydatna.Tu możemy się nią bardzo,bardzo posiłkować.W przypadku infekcji bakteryjnych typowychalbo w przypadku infekcji mówię obakteriach tlenowych, bakteriach tlenowych iw przypadku infekcji grzybiczych ta skalaniestety jest troszkę mniej przydatna.I jakie leczenie?No znów wracamy do alboantybiotyku dopochwowego, albo preparat fluomizin czypreparat zawierający DHMB.To jest powiedzmy sobie wtej chwili złoty standard.Metronidazol jako preparat jest wtej chwili troszkę mniej rekomendowany idalacin też troszeczkę mniej rekomendowanyze względu na to, że wnowych badaniach i to sąrekomendacje z 2020 roku, okazuje się,że niestety dosyć duża ilośćtych preparatów bakteriologicznych i później posiewówoglądanych po leczeniu wskazuje nanawroty.Czyli te dwa preparaty chemicznebędą trochę bardziej skuteczne, co wcalenie znaczy, że musimy sięzupełnie od tamtych preparatów odwrócić.Ja stosuję i te, ite preparaty.Wszystkie cztery te preparaty, którewymieniłem, bardzo, bardzo lubię.Natomiast tam, gdzie mam infekcjenawrotowe, tam, gdzie widzę, że naprzykład, gdy rozpocząłem terapię metronidazolem,nie mam efektu, to jednak przechodzęna dekwalinę i później naodtworzenie tego ekosystemu i zregenerowanie błonyśluzowej poprzez właśnie estriol ipałeczkę kwasu mlekowego, a czasami ipóźniej nawet poprzez komplet pałeczekkwasu mlekowego.

Tutaj kolejna grupa czwarta ipięknie widoczne komórki jeżowe.Proszę zobaczyć klucells, czyli komórkawskaźnikowa albo inaczej nazwana przez profesoraPeterka komórka jeżowa.Na komórce jak jeż drobnepunkciki nałożone, a oprócz tego jeszczebakterie poza tą komórką.Ale te komórki wskaźnikowe tojest bardzo charakterystyczna cecha infekcji, którejja osobiście najmniej lubię.Czy samym pH możemy tostwierdzić?Tak, tam najczęściej są wysokiepH, ale nie będziemy mieli pewnościczy to jest bacteria vaginalis,czy nie.Zapach rybi oczywiście też bardzocharakterystyczny objaw, ale no jesteśmy wXXI wieku.Pamiętajmy mamy mikroskop, mamy laptopa,mamy wzrok, możemy mieć atlas mikrobiologiczny,atlasy biocenozy pochwy, które powstaływ Polsce, powstał w 2011 rokuz tutaj z Krakowa, gdziemamy przyjemność akurat być z bardzodobrego ośrodka mikrobiologicznego, który tutajmieści się w Krakowie, gdzie naprawdęten atlas jest niezwykle dydaktycznymatlasem, możemy się tym posiłkować.A jeżeli jeszcze do tegodorzucimy mikroskop albo zaprzyjaźnimy się zdiagnostami laboratoryjnymi, robimy kopę, kopędobrej pracy dla naszych pacjentek.I teraz cóż?Piąta grupa.Leukocyty i mały grzybek naśrodku komórki nabłonka.Ho, ho, ho.Tutaj widzimy taki preparat, którydosyć często widzimy.Mamy tutaj grupę czwartą, gdzie?Oj, przepraszam, grupę piątą, bomamy i gardnerellę i mamy dużąilość leukocytów.To rzadkie połączenie.Tam, gdzie mamy gardnerellę, niemamy leukocytów, a tutaj akurat pacjentkaz bardzo, bardzo przewlekłą infekcją,która ma pięćdziesiąt cztery lata.I to nie zdarza siętak często.Gardnerella znacznie rzadziej się zdarza.Nieobecne pałeczki kwasu mlekowego, preparatusiany leukocytami, gardnerellą i ziarniakami.Tutaj zdjęcie troszeczkę nieostre, nicpaństwu nie powie i to teżnie powie państwu i to...Przepraszam i to, i to.To są preparaty natywne.Nie złapałem ostrości.Chyba to zdjęcie robiłem bardzopóźno w nocy.I kolejny preparat natywny.O i tutaj piękny jużpreparat wybarwiony.Preparaty natywne są preparatami, którewymagają dużego doświadczenia.Natomiast jest coś takiego jaktak zwany mikroskop ze światłem spolaryzowanym. Ito można powiedzieć w cudzysłowiubarwi nam komórki.On jest zastosowany najczęściej przemyśledo oceny minerałów, ale przy odpowiedniejw prawie też można gosobie wykorzystać.Czyli mikroskop polaryzacyjny alternatywa.Ale to już jest zupełnieinna bajka i to jest możejuż dwudziesty pierwszy, dwudziesty drugiwiek.Kolejna infekcja.Dużo leukocytów.Preparat o takim brudnym tlei oczywiście do leczenia i preparatnatywny - infekcja.Tutaj mamy paciorkowce w preparacie,bo tutaj mieliśmy posiew.I w tym preparacie mieliśmyentrokokus fekalis i, i paciorkowcaoczywiście do leczenia.Podobnie infekcja bakteryjna czwarty stopień.O!A tutaj moje ukochane zdjęcia.To jest coś, co oczywiściepod mikroskopem zobaczymy pod powiększeniem tysiąckrotnym,tak jak tu, a podpowiększeniem czterysta razy zobaczymy to dużomniejsze.Dlaczego musimy w przypadku obecnościgrzyba czy nici pseudogrzybni patrzeć podmałym powiększeniem?Bo jeżeli grzyba jest niezbytdużo, możemy go przeoczyć, a musimycałe, całe pole sprawdzić.Czyli grzybica to jest tainfekcja, która nakazuje mikrobiologowi spędzić dużoczasu przy preparacie.Natomiast no dla nas jestto prosty wyznacznik.Stosujemy wtedy leki przeciwgrzybicze.Czy musimy wtedy stosować lekiprzeciwbakteryjne?Nie.Po co?Stosujmy leki, które działają głównieprzeciwgrzybiczo, a przy okazji przeciwbakteryjnie oneteż często działają.I kolejna piękna nić pseudogrzybni.Proszę zobaczyć tutaj mamy.I proszę zapamiętać sobie teżjedną rzecz.Mianowicie w przypadku, kiedy mamyinfekcje grzybikze, my czasami możemy miećpreparat piękny jak w pierwszymstopniu, czyli będziemy mieli same komórkinabłonka nawet z warstw powierzchownych,będziemy mieli dużą ilość pałeczki kwasumlekowego i będziemy mieli nieliczne,liczne lub bardzo liczne nici pseudogrzybni.To jest jedyny drobnoustrój, którysię nie boi pałeczki kwasu mlekowego.Czyli czy musimy odtwarzać poleczeniu przeciwgrzybiczym pałeczkę kwasu mlekowego?Jeżeli napisze nam mikrobiolog, żemamy bardzo liczną pałeczkę kwasu mlekowegoi nici pseudogrzybni, nie musimyodtwarzać pałeczki kwasu mlekowego.Jeden z nielicznych przypadków, gdziemożemy sobie pozwolić na to.Ale czy musimy skontrolować tąpacjentkę po leczeniu?Tak powinniśmy.I tutaj preparat natywny słabaostrość, jedna nić pseudogrzybni i takjak powiedziałem, jeżeli są onepojedyncze, nie zawsze musimy leczyć.Kolejna nić pseudogrzybni tutaj wtym akurat preparacie u tej pacjentkitych nici było, nici byłodużo i również były tak zwanesplątane nici.To jest bardzo charakterystyczny obraz,gdzie na komórkach nabłonka mamy bardzoliczne nici pseudo grzybni.To jest związane z ichadhezją.I teraz na zakończenie, bochciałbym jeszcze, żeby kilka minut namzostało na pytania.Mamy jakieś pytania doktorze.Tak ile?Bo będę.Jeden, ale myślę, że- Długisuper, dobra.Czyli na zakończenie dzisiejszego webinarututaj będę bardzo, bardzo się streszczał.Chciałbym opowiedzieć Państwu o trzechprzypadkach klinicznych, w których biocenoza odegrałabardzo znaczące, a nawet decydująceznaczenie w zmianie postępowania leczniczego.To są cztery pacjentki, którepamiętam ze swojej pracy.Przepraszam, napiję się tylko troszkę.Pierwsza pacjentka z małej miejscowości,która zgłosiła się do mnie poczterech poronieniach w okresie międzyosiemnastym a dwudziestym drugim tygodniem ciąży.I ta pacjentka zgłosiła sięzrozpaczona.Cztery poronienia w takim późnymokresie czasu olbrzymie nieszczęście, dramat.I gdzieś tam usłyszała, żeczasami zajmuję się kwestiami niepłodności, kwestiamizwiązanymi z infertilitas, czyli niemożnościądonoszenia ciąży.I proszę sobie wyobrazić, przediagnozowałemtą pacjentkę, przeprowadziłem bardzo dużo badań,oceniłem szyjkę macicy w ultrasonografiii co się okazało?Że ta pacjentka miałabardzo intensywną infekcję gardnerellą vaginalis, włączniez biofilmem spowodowanym właśnie obecnościątego drobnoustroju.I jak to toczyło sięna przestrzeni czasu?Przed zajściem w ciążę wyleczyliśmybardzo dokładnie tą pacjentkę, wyleczyłem bardzodokładnie tą pacjentkę.Robiłem jej dwukrotnie badania biocenozypochwy.Tu posiłkowałem się również posiewamii tu-- posiewami w warunkach beztlenowychi tu, i tu mieliśmywyniki ujemne.Czyli udało nam się doprowadzićdo sytuacji, że zlikwidowaliśmy biofilm izlikwidowaliśmy zupełnie infekcję.I proszę sobie wyobrazić, żeta pacjentka nie żyła-Przechodzi teraz dwudziestyczwarty, dwudziesty szósty tydzień ciąży.Nie mamy infekcji, mamy całkiemniezłą ilość paczek kwasu mlekowego, alepojawiają się leukocyty w obraziebakteriologicznym, czyli jakiś symbol, że cośzaczyna się dziać.Znów robimy posiew.Posiew wychodzi jałowo.Następna bakteriologia, ta, z tąpacjentką spotykałem się dwa razy wtygodniu i oprócz tego, żepojawiają się leukocyty, zaczyna się skracaćszyjka macicy i pojawia sięnieznacznie nasilona infekcja bakteriowaginosis.Proszę sobie wyobrazić, ta pacjentkaprzerażona, ja też zestresowany.Włączyliśmy leczenie, daliśmy sobie radęz tą infekcją, natomiast szyjka namsię skracała dalej.W trzydziestym drugim tygodniu byłemzmuszony skierować tą pacjentkę na oddziałpołożniczy szpitala, w którym pracujęw Katowicach.I tam pacjentka przeleżała dokońca ciąży.Monitorowaliśmy jej biocenozy pochwy, robiliśmyposiewy, stosowaliśmy leki tokolityczne i pacjentkazakończyła tą ciążę w trzydziestymszóstym tygodniem ciąży, w trzydziestym szóstymtygodniu ciąży i praktycznie rzeczbiorąc tej szyjki w ostatnich dwóchtygodniach już nie było.Czyli ten ekosystem pochwy byłw dużej mierze czynnikiem nie tylko,który doprowadzał do obecności amnionitisi poronień przedwczesnych, ale w późniejszejciąży prawdopodobnie dawał nam skracanieszyjki i tak to, tak towyglądało.Następny, drugi przypadek pacjentki wtrzydziestym siódmym roku życia, z pięciomaciążami, z których urodziło siętylko jedno dziecko o wadze pięćsetdwadzieścia gramów.O tyle pacjentka szczęśliwa, żeto dziecko było zdrowe, nie miałożadnych objawów neurologicznych.Natomiast z kolejną ciążą iz jej planami przyszła do mniedo leczenia.Rozpoznaliśmy u tej pacjentki, tobyło troszkę taki czas, gdzie jeszczeleczenie zespołów antyfosfolipidowych było rzecząw Polsce bardzo mało popularną.Łączyliśmy jej heparyny drobnocząsteczkowe imieliśmy przez całą ciążę problemy zinfekcjami.Naprawdę to była taka walka,że z jednej infekcji pacjentka wkraczałanam w drugą, więc patrzyliśmyna bakteriologię.Leczyliśmy olbrzymi problem.Pacjentka nie współżyła podczas ciąży,nie stwarzała żadnych sytuacji, które mogłybyto powodować, a jednak takbyło ciężko.I proszę sobie wyobrazić, japamiętam strach tej pacjentki, gdy onawkroczyła w trzydziesty tydzień ciążyi ona już mówiła panie doktorze,ja chcę rodzić, ja sięboję, że dojdzie do obumarcia itak dalej, i tak dalej.Doprowadziliśmy tę pacjentkę do trzydziestegosiódmego tygodnia ciąży.Urodziła wtedy samoistnie, natomiast dzieckoważyło trzy tysiące siedemset gramów, prawda?Czyli z jednej strony leczeniezespołu antyfosfolipidowego, a z drugiej stronypermanentna walka z infekcjami pochwowymi.Pomimo tego, że leki byłydobrane, jednak to była trudna sprawai ostatni przypadek, który omówiępokrótce, chociaż wymagałby dosyć dokładnego omówieniato jest pacjentka, która wswojej historii miała wynik cytologiczny LSIL,później był HSIL, potem byłakonizacja, elektrokonizacja szyjki macicy i podwóch latach nawrót HSIL.Przepraszam, to jest źle napisanetutaj w slajdzie h-sil bez h,a masywna infekcja HPV, aleteż bardzo duże problemy z nawrotowymiinfekcjami.Pacjentka, która nadal jest, jakgdyby stanowi sprawę otwartą.Natomiast udało się poprzez stosowanieleczenia doprowadzić do zupełnego zniwelowania utej pacjentki infekcji, czyli jakgdyby ryzyko tego, że dojdzie dopojawienia się CA in situu tej pacjentki jest znacznie mniejsze.I w zasadzie tutaj jużtylko zdanie o mikroskopie ze światłemspolaryzowanym, ale myślę, że tojest jakaś tam przyszłość i towszystko.Jeżeli ten wykład był dlaPaństwa przydatny, bardzo się cieszę, jeżeliułatwi on Państwu czasami leczenie.Zastrzegam się, że to sązarówno na podstawie literatury, jak imoich własnych doświadczeń wyniesione sposobyleczenia.Państwo macie swoje przyzwyczajenia, niechcę ich zmieniać, ale pamiętajcie Państwo,podpierajcie się zawsze obrazem ipamiętajcie o jednej zasadzie.Posiew to jest również biocenoza,czyli dwa w jednym.Tak jak badanie moczu iposiew moczu.Nie ma posiewu moczu bezbadania ogólnego moczu, tak nie maposiewu z pochwy bez badaniabiocenozy pochwy.Część laboratoriów nam to wswoim wyniku wytknie. A teraz pytania doktorze.Tak, bardzo dziękujemy za tąlekcję, taki wycinek tej diagnostyki ginekologicznej.To naprawdę niespotykane.I mamy jedno pytanie zczatu, ale myślę, że świetnie podsumowującete dwie części.Zarówno tą część, którą terazPaństwo wysłuchali, jak i tą, którajest dostępna.Część pierwsza, czyli taki bardziejteoretyczny wstęp do dzisiejszych zajęć, jeżelimogę tak powiedzieć.Strona Remedium, zakładka Media.I tak pan Piotr Majewskipisze: Panie doktorze, nasuwa mi sięjedno pytanie, co gdy nieczujemy się pewnie z mikroskopowaniem?Czy może Pan doktor polecićsposób na doszkolenie się z pracyze szkiełkami?Osobiście nigdy, nawet w czasiestudiów nie przygotowywałem preparatów. I tutajtakie moje rozwinięcie.Czy prowadzi Pan szkolenia lubkursy praktyczne oceny biocenozy pochwy? Tak,tak.Zdecydowaliśmy się po tych webinarachdla wszystkich osób zainteresowanych przeprowadzić takiekursy.Jeden z kursów prawdopodobnie odbędziesię w marcu, drugi w maju.Ten pierwszy ma mieć aspektbardziej taki wstępny i pokazujący, jakmikroskopować i jak oglądać preparatybakteriologiczne w aspekcie podstawowym, a tedrugi to już tak zwanawyższa szkoła jazdy.Gdy ktoś już zaopatrzy sięw mikroskop i zaczną się pojawiaću niego wątpliwości, to wtedyten drugi punkt, czyli mikroskopowanie bardziejzaawansowane, jest oczywiście cenne.Jeżeli Państwo będą chcieli naprzykład skorzystać, to poprzez remedium byćmoże pokażemy Państwu, jak tomożna zrobić.Również ewentualnie, gdyby Państwo mielijakieś wątpliwości, to możemy udostępnić mail,na który możemy też odpowiedzieć.To będzie abim7@interia. pl.Gdyby Państwo chcieli też korzystaćbezpośrednio.Takie szkolenia...One wydaje mi się, żez punktu widzenia praktycznego pokazują nam,że naprawdę nie mamy sięczego bać, że jest to kolejnyinstrument, że mikroskop, którego siętak nie lubiliśmy może podczas mikrobiologii,to jest bardzo, bardzo przyjazneurządzenie, niedrogie urządzenie.A jak jeszcze sobie wrzucimyjakiegoś laptopa, to naprawdę nie musimynawet wytężać na to wzrok.Szkolenia obejmują oglądanie preparatów.Tych preparatów mamy kilka tysięcy.W związku z tym nikomusię nie nudzi.Z boku jest zawsze opis.A poza tym jesteśmy najczęściejw tych szkoleniach w dwójkę.Więc dwójkę podpowiadamy, szkolimy.Jest kilka mikroskopów, kilka stanowiski jak gdyby w ten sposóbto wygląda.Także, jeżeli są Państwo chętniczy poprzez portal Remedium, czy poprzeznapisanie na tego maila możemyprzekazać Państwu, kiedy osobom zainteresowanym, kiedyto szkolenie się będzie odbywało.Czy nauczycie się Państwo?To jest bardzo trudno powiedzieć.Proszę zobaczyć, jak robicie Państwokursy ultrasonograficzne.To jest tak, że mydostajemy pewnego rodzaju umiejętność na każdymz tych kursów ultrasonograficznych, alepotem praca z tymi preparatami tojest z tymi pacjentami, tojest nasza umiejętność.Jedni robią to świetnie, innito robią bardzo dobrze, inni dobrze.Podobnie jest z mikroskopowaniem.Ale gdy tego nie będziemyrobić, nie będziemy tego potrafili, towtedy oczywiście nie będzie tegopostępu mikrobiologicznego.Oczywiście zachęcam też do zawiązaniadobrej współpracy.Jeżeli Państwo nie chcecie tegorobić z laboratorium mikrobiologicznym.Czyli do zobaczenia w Katowicach.Do zobaczenia w Katowicach.W takim razie.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy bardzo.