Biocenoza pochwy – dlaczego tak niewiele o niej wiemy

W warunkach fizjologicznych pochwa nie jest środowiskiem jałowym. Biocenoza pochwy jest unikalnym dla pacjentki systemem mikroorganizmów, takich jak pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus), saprofity, a czasem również drobnoustroje chorobotwórcze. Utrzymanie mikrobiomu pochwy w odpowiedniej równowadze sprzyja zachowaniu ochrony przed infekcjami intymnymi, które w dalszym ciągu stanowią jeden z najczęstszych problemów w praktyce ginekologicznej. Rozwijając wiedzę na temat biocenozy pochwy, możemy podejmować świadome decyzje i profesjonalnie pomagać pacjentkom, co zaowocuje poprawą ich zdrowia intymnego, a także pozytywnie wpłynie na jakość życia.

Czym jest i co wpływa na mikrobiotę pochwy

Wydzielina z pochwy w warunkach prawidłowych zawiera ok. 108 – 1012 CFU/ml mikroorganizmów zarówno tlenowych jak i beztlenowych. Eubioza jest zachowana wówczas, gdy głównym składnikiem mikrobiomu są pałeczki kwasu mlekowego, ich liczba może wynosić nawet 109 CFU/ml. Najczęściej występujące w pochwie gatunki tej bakterii to: Lactobacillus jensenii, L. iners, L. crispatus i L. gasseri. Ich głównym zadaniem jest wytwarzanie kwaśnego środowiska, co wpływa pozytywnie na rozwój bariery ekologicznej. Bakterie nie tolerują niskiego pH, stąd najczęściej nie potrafią namnażać się w środowisku pałeczek Lactobaccillus. Kolejnymi drobnoustrojami są bakterie saprofityczne, które mogą współistnieć z pałeczkami kwasu mlekowego, nie dając objawów infekcji. Biocenoza pochwy oraz jej odczyn różni się w poszczególnych okresach życia kobiety i jest zależna od aktywności hormonalnej organizmu. Przyjmuje się, że w warunkach fizjologicznych, przy zachowanej eubiozie prawidłowe pH pochwy wynosi 3,5-4,5. Zmiany stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy, przy braku stwierdzania jednoznacznego czynnika infekcyjnego, nazwano wcześniej nieswoistym zapaleniem pochwy (NSV, non-specific vagnitis) a obecnie określa się ją jako bakteryjną waginozę (BV, bacterial vaginosis).

Bakteryjna waginoza (BV) jest to stan, w którym dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy prawidłowym składem procentowym poszczególnych rodzajów bakterii tworzących fizjologiczną mikroflorę pochwy, a szczepów patogennych. Przeważnie są to Gram-ujemne bakterie beztlenowe (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Bacteroides, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), które produkują metabolity hamujące rozwój pałeczek Lactobacillus. Obraz kliniczny zakażeń pochwy oraz zmiany biochemiczne zależne są od tego, czy zakażenie dotyczy bakterii tlenowych, beztlenowych, czy grzybów.

Do czynników ryzyka rozwoju BV zaliczamy:

• ciążę
• zaburzenia miesiączkowania
• okres menopauzalny
• częste zmienianie partnerów seksualnych
• zaburzenia immunologiczne
• cukrzycę
• otyłość (niewłaściwa dieta, brak regularnej aktywności fizycznej)
• nadmierny stres
• stosowanie antybiotyków, steroidów
• nieprawidłową higienę intymną, w tym nadużywanie irygacji pochwy

Jak badamy biocenozę pochwy

Pobranie biocenozy pochwy jest badaniem nieinwazyjnym, które może być wykonane w trakcie standardowej wizyty w gabinecie ginekologicznym. Po założeniu wziernika należy pobrać materiałbiologiczny z tylnego sklepienia pochwy, używając jałowej wymazówki (długi patyczek zakończony watą). Następnie należy rozmazać materiał na szkiełku mikroskopowym i ocenić preparat pod mikroskopem lub przesłać do laboratorium. W zależności od sytuacji preparat nieraz wymaga barwienia metodą Grama w celu uwidocznienia różnych typów bakterii, co nieco wydłuża czas badania. W badaniach biocenozy jak i standardowych posiewach nie wykrywamy: Chlamydii trachomatis, ureo- i mycoplasmy, HPV. W posiewach tlenowych z kolei nie wykrywamy bakterii beztlenowych. W diagnostyce zakażeń bakteryjnych pochwy błędem jest pobranie izolowanego posiewu pochwy bez wcześniejszej czy równoczasowej oceny biocenozy.

Interpretacja wyników

W ocenie mikrobiologicznej biocenozy pochwy posługujemy się następującymi skalami:

1. Biocenoza wg Kuczyńskiej. Stopnie czystości pochwy wg Kuczyńskiej

Skala ta wyróżnia podstawowe stopnie czystości pochwy (0, I, II, III, IV) oraz stopnie pośrednie (I/II, II/III, II/IV, 0/IV). Stopnie od I do II/III uważane są za stany prawidłowe, zaś stopnie III, IV, 0 zwykle świadczą o obecności stanu zapalnego.

Stopień czystości I – obecne są jedynie pałeczki kwasu mlekowego. Brak leukocytów i innych bakterii.

Stopień pośredni I/II – Obok prawidłowych pałeczek kwasu mlekowego pojawiają się pleomorfoczne postacie tych drobnoustrojów i/lub pojedyncze leukocyty. Innych drobnoustrojów nie stwierdza się.

Stopień czystości II – wśród licznie występujących pałeczek kwasu mlekowego spopstrzega się pojedyncze, różniące się zasadniczo od pałeczek kwasu mlekowego bakterie Gram ujemne i/lub Gram-dodatnie. Leukocyty występują sporadycznie.

Stopień pośredni II/III – Obok dużej liczby pałeczek kwasu mlekowego pojawiają się liczne leukocyty. Występuje mieszana flora bakteryjna. Stosunek mieszanej flory bakteryjnej do pałeczek kwasu mlekowego wynosi 1:1.

Stopień czystości III – pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego. W polu widzenia mikroskopu widoczna jest obfita mieszana flora bakteryjna i liczne leukocyty lub leukocytów jest niewiele.

Stopień pośredni III/IV – pałeczki kwasu mlekowego występują sporadycznie. Obfita mieszana flora bakteryjna. Leukocyty liczne lub jest ich niewiele.

Stopień czystości IV – Brak pałeczek kwasu mlekowego. Całe pole widzenia mikroskopu pokryte jest jednorodną lub mieszaną florą bakteryjną. Zwraca uwagę duża różnorodność form bakteryjnych. Odczyn leukocytarny znaczny lub zupełny brak leukocytów.

Stopień pośredni 0/IV – Brak pałeczek kwasu mlekowego. Niewielka liczba bakterii. Odczyn leukocytarny znaczny lub zupełny brak leukocytów.

Stopień czystości 0 – jest to obraz mikroskopowy bezbakteryjny. Odczyn leukocytarny znaczny lub brak leukocytów.

Stopień pośredni 0/I – w obrazie mikroskopowym widoczne są tylko pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego. Brak innej flory bakteryjnej. Brak leukocytów.

2. Skala Nugenta

Jest to obecnie najczęściej używana skala. Pozwala na rozpoznanie BV na podstawie oceny ilościowego stosunku 4 morfotypów bakterii: Gram-dodatnich pałeczek Lactobacillus, Gram- ujemnych pałeczek Prevotella i Gardnerella vaginalis oraz zakrzywionych pałeczek Mobiluncus w preparatach bezpośrednich z wymazów z pochwy barwionych metodą Grama. Dzięki temu możliwe jest określenie proporcji ilości konkretnych bakterii w składzie flory pochwy i wykrycie ewentualnych nieprawidłowości. Ilość powyższych bakterii widoczna w preparacie oceniana jest w skali 0-4 dla Lactobacillus oraz pałeczek Gram-ujemnych oraz w skali 0-2 dla Mobiluncus.Wyniki są sumowane, a rezultat oceniany w zakresie 0-10 w następujący sposób:

• 0-3 pozwala wykluczyć obecność waginozy
• 4-6 to wynik graniczny
• ≥ 7 pozwala na rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy

3. Skala Amsela

Według tej skali BV rozpoznajemy po spełnieniu przynajmniej trzech z czterech kryteriów:

• rzadka, biaława, jednorodna wydzielina z pochwy
• komórki typu clue cells w obrazie mikroskopowym
• pH wydzieliny pochwowej powyżej 4,5 
• wydzielający się rybi zapach po dodaniu roztworu zasady (10% KOH) do próbki wydzieliny z pochwy

Farmakoterapia

Istnieje wiele czynników wpływających na dobór odpowiedniej farmakoterapii w danym przypadku klinicznym. Niekiedy zaburzenia flory bakteryjnej pochwy przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Wówczas patologiczne zwiększenie pH pochwy powyżej 4,5 upoważnia nas do włączenia leczenia.

W dalszym ciągu najczęstszym czynnikiem etiologicznym wywołującym stany zapalne pochwy są bakterie, jednak obserwuje się znaczny wzrost odsetka infekcji grzybiczych. Pozostałe częste przyczyny to rzęsistkowica, atrofia pochwy, czynniki alergiczne, dermatologiczne i choroby ogólne. Najpowszechniejszą metodą leczenia były przez wiele lat antybiotyki i/lub chemioterapeutyki (klindamycyna, metronidazol, tynidazol, flukonazol) stosowane doustnie lub dopochwowo. Coraz częściej jednak obserwuje się lekooporność wśród patogenów, co przyczyniło się do ograniczenia tych metod leczenia i wprowadzenia środków antyseptycznych jako leki pierwszego rzutu.

Obecnie do najlepiej przebadanych i najchętniej stosowanych dopochwowych środków antyseptycznych w leczeniu niespecyficznych stanów zapalnych pochwy, kandydozy pochwy czy infekcji wirusowych należą:

• poliheksametylen biguanidu (PHMB) – spectrum działania obejmuje bakterie Gram- dodatnie, Gram-ujemne (w tym MRSA), enterokoki, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, HPV, HSV-1, HIV, adenowirusy, Candida albicans, pierwotniaki (Acanthamoeba). Dodatkowo wykazuje oszczędzający efekt działania w stosunku do szczepów Lactobacillus.
• chlorek dekwaliny – wykazuje spectrum aktywności wobec bakterii Gram-dodatnich (Enterococcus faecalis, Lactobacillus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes), Gram-ujemnych (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.), bakterii beztlenowych (Bacteroides spp., Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococci, Poryphyromonas spp.). Może być stosowany w okresie ciąży jeśli jest to bezwzględnie konieczne, jak również w trakcie laktacji, jeśli istnieją wskazania kliniczne, pod ścisłą kontrolą lekarską.
• powidon jodu (jodopowidon) – jego głównym zadaniem jest odkażanie pola operacyjnego (np. punkcja lędźwiowa, wkłucie dożylne, cewnikowanie). W formie dopochwowej stosowany jest w zakażeniach pochwy wywołanych przez Gardnerella vaginalis lub Trichomonas vaginalis
• jony srebra – srebro jest skuteczne wobec Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactae, Chlamydia trachomatis, a także gronkowców MRSA, enterokoków opornych na wankomycynę oraz grzybów drożdżopodonych. Dowiedziono, że może być również stosowany u pacjentek z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego małego stopnia lub o niewielkim nasileniu zmian ASC-US i L-SIL.

• kwas borny – udowodniono jego skuteczność w leczeniu wspomagającym zakażeńwywołanych przez Candida albicans, C. glabrata oraz C. krusei oraz w nawrotowychinfekcjach pochwy.
• chlorheksydyna - Działa silnie bakteriobójczo na bakterie Gram-dodatnie, słabiej — nabakterie Gram-ujemne.
• bakterie kwasu mlekowego z estriolem lub bez – ich zadaniem jest przede wszystkimodbudowa fizjologicznej flory bakteryjnej. Połączenie pałeczek kwasu mlekowego z estriolem potęguje działanie regeneracyjne pochwy.
  

Podsumowując, w leczeniu stanów zapalnych pochwy ważne jest działanie ukierunkowane na drobnoustroje patogenne wykryte w badaniu biocenozy pochwy ale także terapia podtrzymująca, która ma za zadanie przywrócenie równowagi mikrobiologicznej w pochwie.