Rozpoznanie i diagnostyka pokrzywki ostrej i przewlekłej oraz aktualne zalecenia terapeutyczne w świetle aktualnych wytycznych

Dzień dobry raz jeszcze.Bardzo mi miło, że mogędzisiaj przedstawić swoje wykłady.W tym momencie chciałbym opowiedziećPaństwu o pokrzywce.Rozpoznanie i diagnostyka pokrzywki wcelu przedstawienia ostrej, przewlekłej pokrzywki orazaktualności dotyczących leczenia tych jednostekchorobowych.Na początku kilka zdjęć bąblipokrzywkowych, o których będziemy dzisiaj tutajmówić.

Czym jest pokrzywka?Pokrzywka jest to heterogenna jednostkachorobowa, w której charakterystyczne są, jestpowstawanie bąbli pokrzywkowych oraz awłaściwie i lub obrzęku naczynio-ruchowego.Ten bąbel pokrzywkowy jest wykwitem,który jest wyniosły ponad powierzchnię skóry.Jego barwa może być porcelanowo-biała,może być różowa.Powstaje szybko i to, cocharakterystyczne i co istotne w różnicowaniuz innymi chorobami, to ustępujew ciągu dwudziestu czterech godzin bezpozostawienia śladu.

Obrzęk naczynioruchowy jest, ma podobnąpatogenezę, natomiast powstaje głębiej.Dlatego jest to ograniczony obrzękskóry i tkanki podskórnej.Często jest to też obrzękbłon śluzowych, który nie powoduje świąduu pacjenta, natomiast powoduje uczuciebólu, uczucie rozpierania i ustępuje późniejniż taki bąbel pokrzywkowy —może się utrzymywać nawet do siedemdziesięciudwóch godzin.Najczęściej obrzęk naczynioruchowy będzie powstawałnam w obrębie warg, w obrębiepowiek, niekiedy może powstawać wobrębie narządów płciowych.Istotne z klinicznego punktu widzeniai niebezpieczne dla życia pacjenta jest,kiedy taki obrzęk będzie występowałw obrębie krtani.

Wtedy liczy się bardzo szybkainterwencja ratująca często życie pacjenta.Pokrzywka izolowana, czyli pokrzywka ograniczonajedynie do bąbli pokrzywkowych, występuje uokoło czterdziestu procent pacjentów.Pokrzywka oraz obrzęk Quincke'go, czyliobrzęk naczynioruchowy u pięćdziesięciu procent pacjentówz pokrzywką, a sam izolowanyobrzęk Quincke'go spotykany jest rzadziej, bowystępuje tylko u dziesięciu procentpacjentów.

Wśród ostrych reakcji alergicznych, oprócztakich bąbli pokrzywkowych mogą u pacjentawystępować również obrzęk krtani, skurczoskrzeli, dolegliwości związane z rozszerzeniem nacinoraz związane z perystaltyką iz przewodem pokarmowym.Tutaj bóle brzucha, nudności, wymioty,biegunka.Rzadziej, ale mogą się pojawiaćobrzęki stawów czy objawy ogólne jakgorączka.Te objawy ze strony przewodupokarmowego, jak swędzenie i palenie wobrębie błony śluzowej często sąmanifestacją pokrzywki u osób, które majątowarzyszące alergie pokarmowe.

Jaki jest mechanizm i dlaczegopowstają u pacjentów bąble pokrzywkowe czyobrzęk naczynioruchowy?Tutaj kluczową rolę odgrywa degranulacjakomórek tucznych, czyli mastocytów.Uwalniane są różne mediatorzy, atakim kluczowym mediatorem jest histamina.Ta histamina i inne mediatorzyaktywują nerwy czuciowe, dochodzi do rozszerzenianaczyń krwionośnych, zwiększenia przepuszczalności ściannaczyń krwionośnych i przez to będziepowstawał lokalny obrzęk.Jeżeli ten obrzęk zlokalizowany jestw górnych i środkowych warstwach skóry,wtedy powstaje nam bąbel pokrzywkowy.Jeżeli zlokalizowany jest głębiej, wtedyu pacjenta będzie powstawał obrzęk naczynioruchowy.

Kryteria i podział pokrzywek, kryteriakwalifikacji, klasyfikacji są różne.Przede wszystkim możemy podzielić pokrzywkęze względu na czas trwania objawów,na czynniki etiologiczne i na

mechanizmy patogenetyczne. Tutaj, to na czym dzisiaj się skupimy, to jest podział ze względu na czas trwania objawów i wyróżniamy pokrzywkę ostrą, która trwa do sześciu tygodni oraz pokrzywkę przewlekłą, która trwa powyżej sześciu tygodni.

Pokrzywka ostra. Mówi się i badania pokazują, że nawet dwadzieścia pięć procent populacji przynajmniej raz w życiu doświadcza epizodu ostrej pokrzywki. Zazwyczaj będzie to po spożyciu pokarmu, po przyjęciu jakiegoś leku i często jest szybko identyfikowany ten czynnik, dlatego ten epizod już u tych pacjentów nie powraca. Również czynniki infekcyjne, jady owadów czy pyłki roślin mogą powodować tego typu zmiany. Najbardziej istotny w diagnostyce pokrzywki ostrej jest wywiad z pacjentem. Takim wyjątkiem jest tylko pokrzywka, która może być spowodowana alergią pokarmową lub nadwrażliwością na leki. Wtedy możemy wykonać testy alergiczne. I tutaj taka cecha charakterystyczna jest to, że jeżeli mamy do czynienia z reakcją alergiczną typu pierwszego, to będzie ona występowała do trzydziestu minut po kontakcie z alergenem, na przykład spożyciem danego pokarmu i ustąpi samoistnie po kilku godzinach. Natomiast jeśli bąble będą się ponownie pojawiały następnego ranka bez spożycia tego pokarmu, no to nie jest to typowe dla pokrzywki IgE-zależnej.

Drugą postacią czy drugą formą pokrzywki, którą wyróżniamy jest pokrzywka przewlekła. Tutaj objawy utrzymują się powyżej sześciu tygodni. Oczywiście, tak jak wspomniałem na początku, bąbel pokrzywkowy utrzymuje się do dwudziestu czterech godzin, tylko po prostu objawy nawracają u danego pacjenta powyżej sześciu tygodni. To nie musi być taka sytuacja, kiedy te bąble cały czas występują, one po prostu bardzo często nawracają, dokładnie nie jest to określone, po prostu pacjent i lekarz stwierdza, że jest to przewlekłe występowanie pokrzywki powyżej sześciu tygodni i ta pokrzywka występuje o wiele rzadziej, całe szczęście, niż pokrzywka ostra, bo dotyczy około jednego procenta populacji. To co nam utra-- utrudnia odpowiednią diagnostykę i jednoznaczne sklasyfikowanie pokrzywek to to, że u jednego pacjenta może występować kilka różnych odmian tej choroby.

To jak możemy podzielić pokrzywkę przewlekłą na takie główne dwa rodzaje: to jest pokrzywka indukowana i pokrzywka spontaniczna. To z-- oczywiście diagnostyka, o której za chwilkę sobie powiemy, jest dość skomplikowana i często wręcz niemożliwa u niektórych pacjentów, ale od tego, czy dobrze rozpoznamy i czy dobrze sklasyfikujemy dany typ pokrzywki, może zależeć skuteczność naszego leczenia. Jeśli chodzi o pokrzywkę indukowaną, jest indukowana różnego rodzaju czynnikami, o których za chwilkę powiem. Natomiast pokrzywka spontaniczna, związana może być albo z reakcją typu pierwszego, reakcją nadwrażliwości typu pierwszego bądź i jako endotyp dwa b jest związany z reakcją nadwrażliwości typu drugiego. I taki już może mniej, taki bardziej jasny schemat i jasny podział. Ta pokrzywka, która jest wywołana spontanicznie, może być wywołana przez znane przyczyny albo przez przyczyny nieznane. I kiedyś ta pokrzywka wywołana przez nieznane przyczyny była nazywana pokrzywką idiopatyczną. Natomiast pokrzywka indukowana może być wywołana przez różne czynniki — tutaj wyróżniamy dermografizmy objawowe i wywołana przez czynniki fizykalne jak pokrzywka z zimna, z ucisku, świetna, cieplna, cholinergiczna, kontaktowa czy wodna.

Na każdą z tych pokrzywektak naprawdę możemy przeprowadzić testy diagnostyczne,próby prowokacyjne, żeby stwierdzić, rozpoznaćbądź wykluczyć dany czynnik wywołujący bąblepokrzywkowe u tego pacjenta.To co istotne i naco chciałbym zwrócić uwagę to jakprzeprowadzamy diagnostykę pokrzywki.Pokrzywki ostrej nie diagnozujemy, zwyjątkiem tej pokrzywki kiedy podejrzewamy, żejest to pokrzywka związana zalergią pokarmową IgE zależną albo zestosowaniem leków, głównie niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych.

Natomiast pokrzywkę spontaniczną — tutajwykonujemy szereg badań, przede wszystkim tepodstawowe, jak morfologia, CRP, OB,ale także szukamy innych przyczyn powstawaniatych bąbli pokrzywkowych.Tutaj testy dotyczące infekcji, częstoHelicobacter pylori, Borrelia burgdorferi, przeciwciała przeciwkowirusowemu zapaleniu wątroby, tarczyca —tutaj zarówno oznaczenie przeciwciał anty TPO,anty TG oraz hormonów tarczycyjest istotne i może przynieść namrozwiązanie, dlaczego u danego pacjentawystępuje, występuje pokrzywka.Rzadziej będziemy wykonywać testy np.Z surowicą, bo po prostudostępność tych badań jest trudniejsza, zsurowicą autologiczną, żeby sprawdzić, czynie jest to taka autoimmunizacyjna pokrzywkau danego pacjenta.

Wykonując badania takie jak odzwikszaniepoziomu tryptazy, inhibitorów C1 dopełniacza.Tutaj wykluczamy i różnicujemy zinnymi chorobami, w przebiegu których mogąwystępować zmiany pokrzywkowe jak mastocytozaczy w przypadku niedoboru inhibitora C1esterezy, obrzęk, wrodzony obrzęk naczyniaruchowe.W pokrzywce wywołanej tutaj częstoi to zawsze pod-- w ogólepróby, które wykonujemy prowokacyjnie upacjentów z pokrzywką, wykonujemy w warunkachszpitalnych.

Musimy mieć pełne zabezpieczenie, żebychronić pacjenta chociażby przed wystąpieniem wstrząsuanafilaktycznego czy obrzęku, obrzęku krtani.

Przy różnicowaniu i diagnostyce, tutajjest troszeczkę rozszerzone to, o czympowiedziałem na slajdzie poprzednim, widzimyprzede wszystkim skupmy się na tejczęści dotyczącej pokrzywek indukowanych, czynnikifizykalne i jak możemy wykonać danepróby prowokacyjne — pokrzywka zzimna, na przykład przykładamy do pacjentakostkę lodu, oczywiście nie bezpośredniodo skóry, bo niektórzy bardzo poważniebiorą wykonywanie tych testów ipacjentowi aż przymarza ta kostka loduczy do-do-do skóry.Próba z ciepłem — tutajteż musi być po prostu ciepłepojemnik, nie jest-- nie musibyć to gorący pojemnik, próba ztermografizmem, testy, próby świetlne.Wszystko to u nas, naprzykład w szpitalu wykonujemy, kiedy diagnozujemyu danego pacjenta rodzaj pokrzywki.

Zazwyczaj rozpoznanie pokrzywki jest dośćproste, bo mamy charakterystyczne objawy, charakterystycznywywiad z pacjentem.Natomiast musimy różnicować bąble pokrzywkowei objawy obrzęku naczynioruchowego ze wstrząsemanafilaktycznym, z mastocytozą, z autoimmunologicznymichorobami, zespołami zapalnymi, pokrzywką naczyniową, októrej za chwilkę trochę powiemi z obrzękiem naczynioruchowym albo wrodzonym,albo obrzękiem naczynioruchowym izolowanym, występującymu pacjentów przyjmujących najczęściej leki zgrupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, bojest to no jakby taki lek,który może powodować powstawanie obrzękunaczynioruchowego.

A pokrzywka naczyniowa to jestprzewlekła dermatoza, która ma podłoże autoimmunologiczne,jest związana z kompleksami dokładnieze składnikiem C1 dopełniacza i powstajena podłożu mechanizmu trzeciego odczynówimmunologicznych, natomiast ma cechy leukocytoklastycznego zapalenianaczyń.Jeśli chodzi o diagnostykę, totutaj wykonujemy po prostu biopsję. I natej podstawie stwierdzamy i mamyrozpoznanie tej pokrzywki naczyniowej.Tutaj może występować świąd, występujeświąd, natomiast pacjent ma uczucie pieczenia,dużej tkliwości palpacyjnej w zakresietych zmian skórnych poza zmianami skórnymi.U tego pacjenta mogą występowaćzmiany narządowe z układu moczowego, oddechowego,przewodu pokarmowego, a nawet zmianyw narządzie wzroku.Ta pokrzywka może-- pokrzywka naczyniowamoże być czy występować w przebieguróżnego rodzaju infekcji, zarówno bakteryjnychi wirusowych, czy jako reakcja polekowa,ale również może wchodzić wskład różnych zespołów i chorób autoimmunologicznych,w tym tocznia rumieniowatego-układowego czyzespołu Sjögrena.Najlepszym i tutaj leczeniem zwyboru jest dapson.

Jak leczymy pokrzywkę?Bardzo istotne są zalecenia ogólne.Czyli jeżeli zidentyfikujemy czynnik, którypowoduje występowanie tego typu tego rodzajuzmian skórnych, po prostu pacjentowimusimy powiedzieć, że musi go unikać.Gorzej, jak pacjenci reagują bąblamipokrzywkowymi na stres, bo wtedy dobrąradą i zaleceniem jest poprostu mniej się stresować, kiedy mamydo czynienia z pokrzywką pokarmową.Tutaj dobre są diety eliminacyjne.Jeżeli określimy dany czynnik idany pokarm, który powoduje te zmiany,no to musimy go wykluczyćz naszej diety.Często leki tak jak niesteroidoweleki przeciwzapalne mogą być również czynnikiemwywołującym zmiany, dlatego u tychpacjentów będą one przeciwwskazane.

Ważne jest i bardzo istotnejest leczenie stanów zapalnych i tutajmy bardzo o to dbamynie tylko u pacjentów z pokrzywką,ale u wszystkich pacjentów, szczególnietych, którzy mają choroby zapalne itych, których chcemy leczyć immunosupresyjniealbo biologicznie.To jest stan uzębienia.Po prostu kiedy pacjent mapróchnicę, to i nasilają się zmianypokrzywkowe, a wyleczenie tej próchnicymoże wręcz uleczyć pacjenta ze zmianskórnych.

Dobrym takim miernikiem i skalą,która pozwala zarówno lekarzowi, jak ipacjentowi ocenić nasilenie zmian skórnychto czy jego leczenie jest prawidłowe,czy stan się poprawia, czysię pogarsza, czy jest bez zmian?Jest skala UAS.Ta skala UAS-- tak naprawdęwykorzystujemy skalę UAS siedem, czyli oznaczanietych czynników przez siedem dni,no na przykład przed wizytą kontrolną.Tutaj przyznajemy punkty zarówno dotyczącebąbli pokrzywkowych, jak i świądu.I podsumowując mamy ogólny wynik,który możemy porównywać właśnie pokazując, czystan pacjenta się poprawia.Ten-- ta skala będzie bardzoistotna w kwalifikacji pacjenta do leczeniabiologicznego w programie lekowym, oczym za chwilkę powiem.

A oprócz tych zaleceń, któredotyczą stylu życia pacjenta, które dotycząunikania czynników zaostrzających, możemy pacjentai oczywiście z pokrzywką przewlekłą, częstotak to się kończy, leczymyfarmakologicznie.Terapią pierwszego wyboru są lekiprzeciwhistaminowe drugiej generacji, które stosujemy wdawkach podstawowych.Natomiast jeżeli takie leczenie jestnieskuteczne, to po dwóch, czterech tygodniach,a tak naprawdę bardzo częstowcześniej, bo widzimy i nie maco męczyć pacjenta i zmuszaćdo odczekiwania takiego długiego czasu, poprostu włączamy te leki wdawce czterokrotnej i badania pokazują, żenie tylko zwiększa to efektywnośćleczenia, ale również jest bezpieczne dlatych pacjentów.

Terapią trzeciego wyboru jest łączenieterapii drugiego wyboru i o tymnie możemy zapominać, że włączającleczenie omalizumabem musimy utrzymać, utrzymać czypowinniśmy utrzymać przynajmniej na początkuleczenie lekami przeciwhistaminowymi?Jeżeli leczenie drugiego wyboru jestnieskuteczne, możemy dodać u pacjentów preparatcyklosporyny A, a na krótkiokres i tutaj są to okresyzaostrzeń.Możemy włączyć leczenie glikokortykosteroidami, aletak samo, jak w poprzedniej jednostcechorobowej, o której mówiła paniprofesor i doktor Deptalska na krótko,bo jest to tylko leczeniedoraźne w celu opanowania tych ostrychwysiewów bąbli pokrzywkowych i obrzękunaczynioruchowego.Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji sąlekami bezpiecznymi i są stosowane równieżu dzieci, co za chwilkępokażę na, na tabeli.

Jeżeli niejeden lek nie pomagapacjentowi, to mimo że wszystko tosą leki przeciwhistaminowe drugiej generacji.Zmieniając lek na inny preparatmożemy osiągnąć sukces terapeutyczny i badaniapokazują, że zwiększenie dawki doczterokrotnej dawki pomaga odnieść korzyść terapeutycznąi również jest bezpieczne dlapacjentów.Nie podajemy i nie sąrekomendowane leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji wleczeniu tej jednostki chorobowej.Omalizumab jest to rekombinowane humanizowaneprzeciwciało monoklonalne, które wiąże się zludzką immunoglobuliną E.Jeśli chodzi o rekomendacje i

o charakterystykę produktu leczniczego, to wpokrzywce możemy go stosować upacjentów od dwunastego roku życia.Tutaj to już bardziej wstronę programu.Widzicie Państwo, że jest torówne większe dwanaście lat.Polecam, jeżeli ktoś będzie kiedyśzajmował się programem leczenia, włączać upacjentów, którzy już mają ukończonydwunasty rok życia, bo NFZ traktujeto równe i większe, cowiem z własnego, co wiem właściwiez własnego doświadczenia.Zalecane dawkowanie to jest trzystamiligramów co cztery tygodnie podskórnie. I niema długotrwałych badań dotyczących leczeniapowyżej sześciu miesięcy.

To leczenie w programie lekowym,bardzo małe literki widzę, ale możecieznaleźć w internecie też tenprogram lekowy.Tutaj chciałbym się skupić natym, że to leczenie w programietrwa dwadzieścia cztery tygodnie inie jest to spowodowane brakiem finansówna dłuższe leczenie powyżej dwudziestuczterech tygodni jak kiedyś było włuszczycy, a rekomendacjami, że powinnosię zakończyć leczenie czy przerwać leczeniepo dwudziestu czterech tygodniach, jeżelipacjent odpowiada dobrze na leczenie, anastępnie obserwować pacjenta przez kolejnedwadzieścia cztery tygodnie i jeżeli nawrócązmiany pokrzywkowe, można swobodnie włączyćponownie lek omalizumab do leczenia takiegopacjenta.

Tutaj, jeśli chodzi o skalęi kwalifikację do leczenia, pacjent musibyć przez cztery tygodnie leczonylekiem przeciwhistaminowym w czterokrotnej dawce, aUAS musi wynosić powyżej równedwadzieścia osiem ADQ i powyżej równedziesięć.I tak jak mówię, poukończeniu dwunastego roku życia pacjenta możnakwalifikować do tego programu.Ocena aktywności choroby według rekomendacjiwcześniej, nie w programie jest dwadzieściacztery tygodnie.Natomiast tutaj w programie oceniamyaktywność choroby po dwunastym tygodniu.

Cyklosporyna, która oczywiście pomaga pacjentomczy może pomóc pacjentom z pokrzywkąprzewlekłą, jest już leczeniem trzeciegowyboru.Możemy w przypadku nasileniu ijest to często lepszy wybór niżstosowanie glikokortykosteroidów bądź u pacjentów,którzy nie odpowiadają na leczenie preparatemomalizumabu możemy dołączyć preparat cyklosporynyA.Pokrótce jeszcze powiem o leczeniufarmakologicznym u dzieci.Leki przeciwhistaminowe są też lekamibezpiecznymi u dzieci.Oczywiście w zależności od wiekupacjenta możemy wprowadzić różny preparat.Zarówno zalecenia pediatryczne, jak idermatologiczne mówią, że cetyryzyna, lewocetyryzyna, desloratadynai loratadyna to są takieleki najbezpieczniejsze i najlepsze stosowania zarównou dzieci, jak i ukobiet w ciąży.Serdecznie dziękuję.