Panel dyskusyjny, część III

Zapraszam państwa na panel dyskusyjny,który poświęcimy zagadnieniom reumatologicznym.Emm, bardzo dziękuję paniom profesor.Pani profesor Brygidzie Kwiatkowskiej, paniprofesor Marii Maślińskiej oraz panu doktorowiMarcinowi Staiszczykowi, który wygłosił wykładonline.Dobrze, dostaliśmy dużo pytań odnośnieleczenia, postępowania diagnostyki w reumatoidal-- wreumatoidalnym zapaleniu stawów.Pani profesor, możemy rozpoznać reumatoidalnezapalenie stawów w gabinecie lekarza POZ.Czy powinniśmy od razu wdrożyćleczenie metotreksatem, czy skierować pacjenta nadalszą diagnostykę, leczenie w poradnireumatologicznej?

Powiem tak - zależy oddostępności do lekarza reumatologa.Dlatego, że oczywiście lepiej, żeby,żeby lekarz reumatolog jak gdyby przyklepał.No bo jednak mimo wszystkomamy troszeczkę większe doświadczenie, a jeżelichodzi o obrzęki stawów, nawetsymetryczne, to jak pani profesor Maślińskamówiła, mogą być również wzespole Sjögrena i trzydzieści procent toczeńromjowatego układowego zaczyna się obrzękiemstawów, równie symetrycznym.Więc zawsze ta diagnostyka niejest taka w stu procentach pewna,jednak nasza poszerzona diagnostyka, którąmamy możliwość chociażby wykonania przeciwciał przeciwjądrowychz typowaniem tych przeciwciał możepotwierdzić, czy to jest na pewnoreumatoidalne zapalenie stawów.W Sjögrenie też czynnik reumatoidalnywystępuje.W toczeniu może i przeciwciałaanty CCP i czynnik reumatoidalny tojest trzydzieści procent początkowego, początkowychobjawów.Teraz mieliśmy młodego mężczyznę zsymetrycznymi obrzękami stawów.Absolutnie.Mężczyźni rzadziej chorują na toczeń,prawda?Okazało się, że wysokie spektrumautoprzeciwciał z natywnym DNA pod sufit,więc okazało się to absolutnietoczeń w romjowatym układowym o początkustawowym.Więc zawsze bym radziła tak.Natomiast nie jest błędem włączeniemetotreksatu, dlatego, że on nam niebędzie zaburzał i oczekiwanie nareumatologa, bo tak jak powiedziałam, czasjest bezcenny.Błędem jest natomiast włączanie samychglikokortykosteroidów, z czym się czasami spotykam,bo one nam zamazują obrazchorobowy.Jeżeli są jakieś autoprzeciwciała, nonam potrafią się obniżyć i jużwtedy są niediagnostyczne.Zamazuje się obraz kliniczny choroby,więc jak gdyby tutaj absolutnie bardziejbym się skłaniała w kierunkuwłączenia metotreksatu niż nie włączenia wogóle, jeżeli jest okres oczekiwania,niż włączenia samych glikokortykosteroidów.Dziękuję.

Jeżeli już lekarz zdecyduje sięna włączenie metotreksatu w POZ-cie, jakiebadania powinien wykonać przed włączeniemtego leczenia?Po jakim czasie monitorować parametry,w tym parametry wątrobowe?Czy należy wykonać jakieś badaniaobrazowe, w tym np.Rentgen klatki piersiowej?Znaczy tak, rentgen klatki piersiowejw ogóle powiedzmy sobie w populacjinaszej polskiej nie robimy, prawda?Ale to był taki standardkiedyś wykonywania badania kontrolnego rentgena klatkipiersiowej.Oczywiście, jeżeli pacjent nie maobjawów typu duszność, kaszel suchy iosłuchowych objawów, to ten rentgenklatki piersiowej nie musi być wykonywany.Aczkolwiek badania wskazują, że zmianysiódmiomieszowe w płucach, właśnie to włóknieniepłuc częściej jest u tychchorych, którzy pierwotnie mieli już jakieśzmiany przed włączeniem metotreksatu.

Ale rentgen jest w ogólegrubą metodą, więc jak gdyby tusię liczy badania osłuchowe, trzeszczenia,zmiany tudzież duszność pacjenta i kaszel.Te rzeczy rzeczywiście wskazują napogłębioną diagnostykę, natomiast musimy wykonać badaniamorfologii, czy nie ma zmiantypu tam jakaś cytopenia, prawda?Która jest wcześniej i oczywiście,czy nie jest uszkodzona wątroba nadzień dobry, bo, bo jeżelimamy w przypadku, o czym będęmówiła na przykład łuszczycowego zapaleniastawów, gdzie jest zespół metaboliczny, topacjent startuje często z wysokimiaminotransferazami.Mało tego, taki lek jakdiklofenak, który jest dość popularny, jestto lek, który jest najbardziejhepatotoksyczny i w przypadku spondyloartropatii osiowychobserwujemy u młodych mężczyzn, którzymają podwyższone dwu czasami nawet trzykrotnieaminotransferazy w wyniku zajadania siędiklofenakiem z powodu bólu kręgosłupa.To jest najgorszy lek, którymy nie lubimy ze względu napowikłania wątroby.Oczywiście jak się odstawi iwątroba jest zdrowa, to wszystko wracado normy, ale my wtedynie wiemy, z jakiego to jestpowodu.Czyli pacjent musi być wypłukani,musimy poczekać i dopiero decydować.Czyli robimy zwykłą morfologię, oczywiściewarto obejść CRPS, zobaczyć jaka aktywność,z jakiego pułapu startuje iaminotransferazy.I to jest takie nosprawdzić jeszcze nerki, jeżeli pacjent jestw grupie wiekowej takiej, żemoże mieć niewydolność nerek, no boto nam gwarantuje jako dawkę.I to jest wystarczające dotego, żeby po prostu, jeżeli tylepunktów pan pacjent nazbierał, októrych ja mówiłam, to jest prostebadanie, badanie, no to praktycznierzecz biorąc mamy rozpoznanie, ten metotreksati później skierować do reumatologa,że coś dalej tam te poszczególnedrabiny, że tak powiem, leczenia,o których ja mówiłam, żeby byłyoczywiście uwzględnione.Dziękuję.

To jeszcze nawiązując do lekówprzeciwbólowych.Czy może pani profesor majakiś ulubiony lek przeciwbólowy z grupyNLPZ?Już rozumiem, że diklofenak maswoje plusy i minusy.A czy któryś z lekówprzeciwbólowych polecałaby pani profesor?No, to znaczy powiem tak.To, co my stosujemy wprzypadku spondyloartropatii, bo jeżeli chodzi oreumatoidalne zapalenie stawów, to jestta wstawka krótka glikokortykosteroidów, czyli siedemi pół miligrama prednizonu, odpowiednikana trzy miesiące, prawda?Z redukcją wcześniej po dwóchmiesiącach, kiedy zaczyna działać metotreksat.Można wybrać metotreksat podskórny, któryszybciej zaczyna działać, jeżeli pacjent mabardzo dużą aktywność.Natomiast jeżeli chodzi o spondyloartropatię,bo w reumatoidalnym rzadko kiedy nawetdołączamy te-te, po sterydach pacjentsię czuje już na tyle dobrze,że nie trzeba dołączać.Ale te, które lubimy tojeżeli są oczywiście ryzyko powikłań zestrony przewodu pokarmowego i pacjentnie ma nadciśnienia, to etorikoksyp jestlekiem dostatecznie silnym, dlatego, żebadania wykazują, że siła działania przeciwbólowego,przeciwzapalnego jest porównywalna do diklofenaku.Minus w etorikoksybie polega natym, że po prostu daje większezwyżki ciśnienia u pacjentów znadciśnieniem, więc jak gdyby trzeba wiedzieć,czy pacjent nie ma problemów,albo ma przynajmniej kontrolowane nadciśnienie.Dość dobre efekty jeżeli chodzio spondyloartropatię.Dajemy meloksikam, który jest cox-2preferencyjny, czyli jest zupełnie nieselektywny, natomiastteż ma dość dobry profilsercowo-naczyniowy.Jeżeli chodzi o selektywne cox-2,no to niestety przy ryzyku powikłańsercowo-naczyniowych akurat etorikoksyp jest mniej,mniej bezpieczny.Bezpieczny jest -Maclexa, czyli-- tylko,tylko niestety ona jest słabo działająca.Czyli nawet dwa razy dwieściemiligramów zalecane w reumatoidalnym zapaleniu stawównie będzie u pacjenta opanowywaćto samo w spondyloartroparii.Pacjenci narzekają, że jak gdybynie mają utrzymanego bólu.Przy dużym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowychnaproxen jest z wyboru, praktycznie rzeczbiorąc.No, niestety on daje większepowikłania ze strony przewodu pokarmowego, aleteż unikamy stosowania profilaktycznie leków

z inhibitorów pompy protonowej, dlatego, żeone dają duże zaburzenia wjelicie, jeżeli chodzi o mikrobiom itego się staramy unikać.Tutaj rzeczywiście pacjenci z bardzodużym ryzykiem przy naproxenie, jeżeli byłjakiś wywiad taki choroby wrzodowej,to jest to zabezpieczenie, natomiast staramysię tego nie stosować.Bardzo dziękuję za odpowiedź napytania.

Tutaj jeszcze odnośnie reumatoidalnego zapaleniastawów.Kiedy powinniśmy kierować pacjenta nadiagnostykę w warunkach oddziału reumato-reumatologicznego?Proszę państwa, to znaczy tak,nasz system opieki medycznej, jak państwowiecie, jest postawiony na głowie,dlatego, że dobra i szybka diagnostykaw zasadzie odbywa się najlepszaw warunkach szpitalnych.W tej chwili są dwiewizyty diagnostyczne w ramach poradni.Natomiast problem jest kolejek doporadni, prawda?I bardzo często, jeżeli, jeżelipaństwo napiszecie, że przyjęcie na pilne,tak zwane, czyli cito, toprzy kwalifikacji pacjenta w punkcie przyjęćakurat w mojej instytucji jestpunkt przyjęć, nie ma SB przyjęć.Takich pacjentów, którzy, którzy rzeczywiściemają bardzo ostre zapalenie stawów, staramysię przyjmować bardzo szybko.Czyli taki pacjent ma bardziejskróconą ścieżkę do tego, żeby siędostać szybko do reumatologa niżpacjent, który będzie czekał w poradni,niewidziany i nie selekcjonowany przeztak zwany punkt przyjęć, prawda?Tam zapisze się rejestrację do,do gabinetu konkretnego i taki pacjentbędzie sobie musiał czekać wtych kolejkach, które w tej chwiliniestety nadal w poradniach są,więc polecałabym rzeczywiście, tym bardziej żeistnieje już w tej chwiliw reumatologii coś takiego jak hospitalizacje,chociażby jednodniowe, więc niektórych pacjentówna szybko możemy nawet w trybienie zajmująca łóżka, jak gdybypoza kolejnością przyjąć, więc zachęcałabym raczejdo takiej formy.Póki co, dopóki jak gdybynie zrealizuje się ten projekt, którymyślę, że będzie za chwilęuruchomiony, zmieniający piramidę świadczeń i warunkirealizacji pewnych naszych chorych iopieki nad chorymi.Bardzo dziękuję.

Jeszcze odnośnie metotreksatu otrzymaliśmy pytanie.Jak każdy z nas wie,oczywiście metotreksatu nie stosujemy, jest przeciwwskazanyu kobiet w ciąży.A czy można go stosowaću kobiet w wieku rozrodczym?Oczywiście u kobiet, które stosująantykoncepcję.Jak najbardziej tak.Metotreksat, w tej chwili wyszłynowe rekomendacje na kongresie w Wiedniu,przedstawione jakie leki możemy stosowaćw okresie próby zajścia w ciążę,w okresie ciąży i wokresie karmienia.To samo dotyczy mężczyzn.Okazało się, że mężczyźni mogąprzyjmować metotreksat, bo też było obwarowania,że nie.I w ulotce jeszcze jest,że mężczyzna, który jest chory imusi przyjmować metotreksat z powodunaszych chorób, musi mieć również tenmetotreksat zostawiony, kiedy będzie sięstarał o ojcostwo.W tej chwili takich-- badaniawykazały, że, że jak gdyby metotreksatnie przenika do nasienia inie ma takiego ryzyka, że będziedziałał teratogennie.Natomiast kobieta, która jest wokresie rozrodczym, a stosuje antykoncepcję, absolutniemoże przyjmować metotreksat.Bezpieczny okres według tych rekomendacjito jest dwa miesiące.My profilaktycznie trzy miesiące odstawiamyprzed planowaną próbą zajścia w ciążęi to jest wystarczające.Nie trzeba oznaczać stężenia.Czyli jest to rzecz bardzoprosta i łatwa do ustalenia.Jeżeli kobieta chce zajść wciążę, to rzeczywiście staramy się dojśćdo remisji, bo wtedy jakgdyby tą ciążę spokojnie donosi wokresie ciąży reumatoidalne zapalenie stawówsię z reguły wycisza i wtedypo prostu będzie próbowała zachodzićw ciążę, a jeżeli się wydłuża,no to można z powrotemjak gdyby próbować włączyć leczenie idopiero w momencie wyciszenia chorobyjeszcze raz spróbować.Ja zachęcam zawsze kobiety, żebysprawdziły prawda czy ta potencjał zajściaw ciążę, bo czasami sąwymierne czynniki, które wiemy, że nawetzdrowa osoba by miała problemy,żeby sprawdziła czy, czy nie ma

innych barier, które utrudniają jejzajście w ciążę, żeby ten okresbez leczenia i próby zajściaw ciążę nie trwał kilka lat,bo wtedy może dojść dobardzo dużego zaostrzenia choroby, jeżeli jestbez leków.Bardzo dziękuję.

Teraz skieruję pytanie do paniprofesor Marii Maślińskiej odnośnie zespołu Sjögrena.Pani profesor, jeżeli podejrzewamy tenzespół w gabinecie naszym POZ, pacjentoczekuje na diagnostykę w poradnireumatologicznej.Jak możemy na ten okresczasu pomóc pacjentowi, który ma właśniesuchość oczu, suchość jamy ustnej?

No to jest właśnie tarozmowa, która mówiłam, że czasami toczysię długo, co widzimy, cojest objawem tej choroby, bo onajest taką wielo-- mówi sięo wielu manifestacjach.Ja teraz skupię się nasuchości, bo rzeczywiście staje się dlanas trochę oczywista.Wiadomo, że zarówno farmakologiczne, jaki niefarmakologiczne rzeczy możemy bardzo prosto--też niebezpieczne dla pacjenta, bokażdy pyta, jakie jest bezpieczeństwo naszegodziałania.Jeżeli chodzi o suche oko— długi temat, też dyskutowany zokulistami.Po pierwsze oczywiście wszyscy znamypreparaty sztucznych łez.Tylko pamiętajmy, że muszą byćbez konserwantów.To raz.Dwa — jest coś takiegojak w ogóle higiena oka.Nie wiem, czy tak możnato powiedzieć, a mianowicie też dopytaniesię o rodzaj pracy, ograniczeniepracy przy komputerze, nauczenie się przypominanieo mruganiu.Bo chodzi o to, żebyrozprowadzić prawidłowo film łzowy, bo takjeszcze nie było czasu, owszystko tutaj jakby dotrzeć do każdegotematu.Duża rzeczywista suchość może powodowaćnawet owrzodzenia rogówki, może doprowadzić doowrzodzeń i do infekcji.To może być przyczyną wręcznawet utraty wzroku.Mówiąc dalej, okulista tutaj nierzadkomy powinniśmy skierować też pacjenta dookulisty.Jeżeli nie, nie udaje namsię tymi metodami podziałać.Stosowane są metody takie jakzamknięcie kanałów, kanałów takich nosowo-łzowych.Może być czasowe, może byćtrwałe.Chodzi bardziej o to, żebyutrzymać łzy po prostu dłużej napowierzchni oka.Teraz zwrócono uwagę też natakie gruczoły.Okuliści od dawna, a myw reumatologii myślę, że też zwróciliśmyuwagę, że tu nie tylkota faza wodna jest upośledzona, jejwydzielanie i dlatego jest suchośći szybciej paruje zresztą też powierzchniaoka, ale też gruczoły Meiboma.Takie gruczoły, które są odpowiedzialneza warstwę lipidową.I tutaj czasami same pacjentkinajczęściej sięgają po pomoc.Nasze babcie robiły sobie okładyz herbaty i to jeszcze ciepłe. Taknaprawdę to jest pobudzenie tychgruczołów, tutaj jakby te dwa, takiedwie proste rzeczy.Ale tu rzeczywiście moment skierowaniado okulisty, też powinien byći często nawet jest prośbaze strony naszej i to-- Ipaństwa tak samo.My też pytamy o tosamo: czy jest jeszcze coś dozrobienia?są też możliwości, aleto już okulista daje na toskierowanie — wykonanie kropli zwłasnej surowicy pacjenta.Tak naprawdę dużo możemieć też, tutaj to związek,nasilenie suchości z wykonywanym zawodem.Takim moim na pierwszym miejscuto są nauczyciele w ogóle iz-- w okresie egzaminacyjnym sprawdzanieprac, gdzie oko jest wyjątkowo narażonena suchość.A jeżeli chodzi o tutajobszar jamy ustnej.

Też jest coś takiego jakpreparaty sztucznej śliny, ale tu pamiętajmyo piciu.Czym jesteśmy starsi, też jestproblem z-- może nie tyle ograniczaniemcelowym płynów, ale to wiemy.Myślę, że Państwo to widziciew codziennym życiu- Pacjenci starsi niemają też ochoty pić płynów.Tak.I tutaj też jest suchość.Na pewno te rady, któremówiliśmy o zmniejszeniu czynników ryzyka.No, dobra rada dla osobypalącej, żeby zaprzestała palić.My w ogóle w reumatologiitę dobrą radę dajemy wszystkim zwielu powodów.Również gorszy przebieg zapalenia stawów.Ale mówiąc o tym, tojest też rada oczywiście, bo trudnoteż badać suchość w momencie,kiedy mamy palacza.Nierzadko są to pacjenci, którzy,tu częściej mężczyźni, ale może, możesię to zmienia.Rzadziej chodzą do stomatologów,a szybciej jest paradontoza z powodusuchości.Więc myślę, że zapalenia zresztąślinianek tutaj bez współpracy może dokońca się nie uda.

Ale również, jeżeli jest zapalenieślinianek, to jeszcze powiem, bo tonieraz jest problemem.Też stosuje się akurat przejściowowtedy niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeżeli możnai nie mamy przeciwwskazań.Też metody takie, żeby zmusićdo wydzielania śliny, żeby nie dochodziłodo zastoju — tutaj jestgęstsza ślina w zespole Sjögrena.Może dojść i do zamknięciawłaśnie takiego powiększenia i zapalenia ślinianki,kamicy ślinianki.Nierzadko też żucie, ale bezcukrowych gum.Picie właśnie częste.Zmuszanie po prostu do produkcjiśliny.Oczywiście dopóki jest taka możliwość.Myślę, że to są bardzoproste metody.

Jeżeli chodzi o ginekologię, toteż tutaj warto zapytać pacjentek, boto jeszcze tak powiem, żeczęsto jest taka troszeczkę, no...Może nie lęk, tylko niezawsze pytamy, że jeżeli ktoś masuchość oka bardzo nasiloną iw buzi jest duża suchość, niepytamy kobiety, czy nie masuchości, na przykład nawracających infekcji intymnych.A to może być kolejnyobszar właśnie nasilenia suchości.Wtedy też stosowanie odpowiedniego leku,też troszeczkę porozmawiania z ginekologiem, bomoże tutaj, jeżeli mówimy ozespole Sjögrena już rozpoznanym, to byćbardzo ważne.To są takie najprostsze rady.Plus, jeżeli już jest pacjentz rozpoznaniem, jest monitorowany i wporadni reumatologicznej nierzadko my teżprosimy, żeby, jeżeli częściej do państwatrafia pacjent, miał właśnie kontrolęprostych badań laboratoryjnych.Tutaj wcale niekoniecznie wymaga sięod razu bardzo skomplikowanych badań, zato też wyłapania problemu.

Tu już była mowa osłuchaniu pacjenta, o to, że możemynie zobaczyć na rentgenie klatkipiersiowej zmian śródmiąższowych w płucach, aje już wysłuchać.Ogólne badanie internistyczne.Tak, i to byłoby absolutnietutaj najwspanialszą rzeczą, jaką można- Czylipo prostu badajmy pacjentów,pytajmy ich, zbierajmy dokładny wywiad imoże uda nam się szybciej,zdiagnozować chorobę- A potem pomóc.Mamy jeszcze wiele pytań, aleogranicza nas czas.Postaram się te pytania,zadać może po następnej sesji.A tymczasem dziękuję państwu,za udział w tej, tej sesji,paniom profesor za odpowiedź na,na pytania.Dziękuję.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy.