Panel dyskusyjny, część II

Zapraszamy państwa bardzo serdecznie napanel dyskusyjny poświęcony sesji dermatologicznej.Dziękuję bardzo pani profesor IrenieWaleckiej oraz pani doktor Annie Czaplickiejza bardzo ciekawe i istotnez punktu widzenia lekarza POZ wykłady.Dostaliśmy wiele pytań, bardzo dziękujemyza ich przesłanie i teraz będękierować je do naszych prelegentek.

Pierwsze pytanie do pani profesor,a myślę, że na to pytanieuzyskaliśmy już odpowiedź, odnośniejak różnicować, czerniaka z krwiakiempodpaznokciowym.Tutaj proszę państwa, najłatwiej jest,jeżeli mamy do dyspozycji dermatoskop, dlatego,że my po prostu widzimykria-krwiaka w dermatoskopie.Natomiast proszę państwa, pierwsza rzecz,która jest charakterystyczna.Krwiak będzie państwu wzrastał, wzwiązku z czym po dwóch czytrzech miesiącach zmiana się przesuwai widać, że ona idzie wkierunku dystalnym.Natomiast niestety, ale czerniak— zmianabędzie nam się powiększać, bo tenczerniak rośnie, ten czerniak zaczynaodwarstwiać paznokieć i często jest tak,że czerniakowi również może towarzyszyćkrwiak, ale z reguły na późniejszymetapie.Po drugie, jeżeli państwo widzączerniaka pod paznokciem, najczęściej on macały szereg różnego rodzaju pasków.Jeżeli państwo się dobrze przyjrzą,to będą to paski różnego koloru,różnego-- różnej szerokości.One czasami są troszkę nieregularne,rozszerzające się na przykład w przypadkupaznokci, czerniaka paznokci rąk wkierunku dystalnym, czyli taki mamy wachlarz.W związku z czym ta,ta jak gdyby to, co państwowidzą, ta morfologia, ona jestzupełnie inna.Poza tym jeszcze jeżeli chodzio krwiaka, to on najczęściej jestpo urazie.Jeżeli państwa-- pacjenta spytamy, czycoś się stało, najczęściej pacjent państwupowie na przykład trenuję biegi,kopnąłem w stołek.W związku z czym tenwywiad też jest istotny.Natomiast jeżeli pacjent państwu mówi:wydaje mi się, że nic niezrobiłem, a ta zmiana ciąglemi rośnie.No to na pewno tutajprzede wszystkim dermatolog.Wtedy robimy badanie dermatoskopowe, następnierobimy wideodermoskopię.W przypadku podejrzenia czerniaka, robimybiopsję okienkową, czyli wycinamy kawałeczek paznokcia,pobieramy zmianę i robimy.I wydajemy do histopatologii.

Bardzo dziękuję. Pani doktor, powiedziała pani, że zgodnie z wytycznymi powinniśmy wykonać badanie mykologiczne przed wdrożeniem leczenia przeciwgrzybiczego. W POZ-cie my takiego badania nie mamy. W takim razie czy każdego pacjenta z podejrzeniem grzybicy skóry paznokci powinniśmy kierować do dermatologa?

No powiem tak: dosyć ciężkie pytanie i bardzo częsta też zagwozdka pojawiająca się gdzieś tam w kuluarach, myślę, rozmów międzylekarskich. Ale pani profesor, myślę, że tutaj się ze mną zgodzi, że zgodnie z wytycznymi zarówno polskimi, jak i europejskimi, to tym złotym standardem, który zawsze powinniśmy wykonać, jest badanie mykologiczne. Dlaczego tak robimy? Dlatego, że jest bardzo wiele dermatoz, które gdzieś tam swoim obrazem klinicznym mogą imitować grzybicę. I to, co na pierwszy rzut oka nawet wydaje nam się, że może być zakażeniem grzybiczym, nie zawsze, nie zawsze nim jest. Także w każdej możliwej sytuacji powinniśmy dążyć do uzyskania wyniku, wyniku takiego badania. Oczywiście w życiu jest różnie i nie zawsze jest to, jest to możliwe, są jakieś sytuacje podbramkowe. Ale jeśli jest taka możliwość, jeśli jakby ta współpraca z pacjentem jest, jest dobra, to powinniśmy kierować do dermatologów w celu wykonania badania. Tutaj pojawia się takie pytanie. Czas oczekiwania do poradni dermatologicznej wynosi od kilku tygodni — to już jest taka optymistyczna wersja — do nawet kilku miesięcy. Co w takim razie możemy zrobić jako lekarze POZ?

No, myślę, że tutaj zarówno państwo, jak i my mamy dosyć ograniczone możliwości zadziałania z systemem, tak? Bo, bo mówimy tutaj już nie o relacji jakby naszej pracy, tylko, tylko o systemie, w którym pracujemy, tak? No niestety, są sytuacje, że, że to leczenie miejscowe włączamy, włączamy bez, bez badania, tak? I- i jakby ten czas oczekiwania zmusza nas do tego, ale jako dermatolodzy, broń Boże, tego nie rekomendujemy . Jeszcze jedna uwaga, jeżeli na przykład mamy podejrzenie grzybicy paznokci. To jest taka lokalizacja, gdzie prawda- To raczej zdecydowanie robimy badanie mykologiczne, bo może być pacjent, który po prostu ma łuszczycę paznokci odosobnioną, czyli nie ma żadnej zmiany na skórze, a ma tylko zmiany na paznokciach stóp, więc najczęściej podejrzenie grzybicy i tacy pacjenci są latami, nie miesiącami i latami leczeni na grzybicę. Jeden preparat, drugi preparat miejscowy, doustny, zabiegi podologiczne — nic. Jeżeliby było pobrane badanie, to na pewno byśmy wiedzieli, że tam nic nie ma. Chociaż czasami jest tak, że kawa nie wyklucza herbaty, bo może mieć i łuszczycę, i grzybicę. Natomiast gdzieś tam my widzimy pewne cechy na paznokciu. Tych cech jest bardzo dużo. Zajęcie łożyska ma swoje cechy, zajęcie macierzy ma swoje cechy. Gdzie my odróżnimy, czy to jest na przykład łuszczyca, czy to jest grzybica. I to jest taka lokalizacja, gdzie absolutnie tutaj my się upieramy właśnie, żeby taki pacjent był u dermatologa. Czyli tutaj wdrożenie takiego lakieru leczniczego przez lekarza POZ raczej nie będzie dobrym pomysłem- W ogóle generalnie, jeżeli chodzi o lakier na przykład na paluchu stopy, to w ogóle to nie działa. To jest, to jest pacjent, który powinien dostać leczenie ogólne. Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Em, dobrze.Po-- Dostaliśmy również pytanie, czyw podrażnieniach po goleniu miejsc intymnychi tworzeniu krost ma sensstosowanie kremów z antybiotykami?Czy może zastosować antybiotyk ogólny?Hmm...no nie, tutaj antybiotykogólny to myślę, że jest zdecydowanieza dużo.Najczęściej w momencie, kiedy mamypodrażnienia po goleniu, to dochodzi do,do niczego więcej niżdo zapalenia mieszków włosowych i tamzastosowany miejscowo antybiotyk jest naprawdęwystarczającym leczeniem i o żadnym leczeniuogólnym tutaj nie ma, niema mowy.Ja bym chciała powiedzieć, żeto jest świetne pytanie, dlatego żeto jest bardzo często zadawanepytanie nam przez różnych pacjentów iteż proszę pamiętać, że uniektórych, na przykład mężczyzn wystarczy, żenie będą się golić podwłos, co bardzo chętnie robią, bochcą być bardzo dogoleni.Natomiast jeżeli się będą golićz włosem albo będą się golićna przykład maszynką elektryczną, zostawiającna przykład jednomilimetrowy czy dwumilimetrowy włos,wszystkie problemy znikają jak rękąodjął.W związku z czym superpytanie.Dziękuję.Myślę, że jest świetne.

Pani doktor, miejscowych preparatów przeciwgrzybiczychjest na rynku wiele.My jako lekarze POZ chcielibyśmywiedzieć, czym się kierować przy wyborzeleków, które są najbardziej skuteczne,bezpieczne?Takie pytanie również otrzymaliśmy.No, pytanie bardzo złożone imyślę, że po części też paniprofesor odpowiedziała w swoim wykładzieo stosowaniu glikokortykosteroidów.Na pewno tym, czym siękierujemy na starcie to jest pacjenti jego wiek, dlatego, żebardzo wiele leków możemy zastosować pojakimś określonym, określonym wieku, więcpowiedzmy, że przychodzi do nas małedziecko, to bardzo nam ogranicza,ogranicza zakres możliwych stosowanych preparatów.Drugą kwestią jest lokalizacja zmianskórnych i tak naprawdę, gdzie sąte zakażenia grzybicze zlokalizowane ijak są nasilone.Bo jeśli mamy bardzo nasilonezmiany i ten odczyn zapalny jestbardzo duży, no to wartowtedy zastosować preparaty łączone.Jeśli jest obecne nadkażenie, totak samo decydujemy się na preparatyłączone.Jednak pacjenci mają wyższy compliancew momencie, kiedy, kiedy takie preparatyłączone stosują.No i kolejna kwestia jesttak naprawdę to, co chcemy tympreparatem uzyskać, tak?Bo tak jak wspomniałam mamypreparaty w kremach, w maściach, alemamy też dostępne żele, mamydostępne też pudry, więc w zależnościod tego, czy my mamygdzieś tam okolicę pachwin zajętą zznaczną wilgotnością, tak?Czy jest to zmiana wzakresie stopy, gdzie jest sucho, noto wtedy też będziemy wybieraćinne podłoże.Więc tak naprawdę na bieżąco,podchodząc całościowo do pacjenta, musimy zadecydować,jaki preparat chcemy wybrać.Czyli tak jak w medycynie— wszystko zależy od przypadku.Zdecydowanie.Indywidualna sytuacja.Dokładnie, pod pacjenta.

Pani profesor, w jakich chorobachstosowanie miejscowych glikokortykosteroidów jest przeciwwskazane?Znaczy, jeżeli mamy tylko iwyłącznie czyste zakażenie, bez dużego stanuzapalnego, no to tutaj wtedysterydów absolutnie nie ma sensu stosować.Natomiast jak my tak patrzymyna te nasze choroby dermatologiczne, toszczerze mówiąc dziewięćdziesiąt dziewięć komadziewięć bardzo dobrze odpada na sterydyi często jest tak, żepowiem uczciwie może nie powinnam tegomówić, ale my czasami saminie wiemy co ten pacjent ma.Ma jakieś zmiany rumieniowe, lekkoswędzące i często jest tak, żew ogóle steryd czyni cuda,czyli dajemy na siedem, czternaście dni,wszystko przechodzi, choroba więcej niewraca.Oczywiście, nawet jeżeli państwo popatrząugryzienie przez owady, to również jestna przykład wskazanie, że kogośbardzo swędzi, żeby podać steryd.Zupełnie abstrakcyjne, no bo takiejrejestracji nie ma, ale pomaga.W związku z czym, jeżelipopatrzymy, to głównie raczej w przypadkuchorób, na przykład typu twardzina— no tutaj zupełnie nie mauzasadnienia dla podawania, prawda?Jeżeli popatrzymy na zmianę, naprzykład w przebiegu toczeń, to jużtoczeń skórny jak najbardziej tak.Natomiast tak naprawdę jeżeli popatrzę,to jest ogromna liczba chorób natak dla glikokortykosteroidów, a pozastricte zakaźnymi, gdzie na przykład jesttylko zakażenie grzybicze, czy tylkozakażenie bakteryjne, czy tylko zakażenie wirusowe.

Właśnie w zakażeniach wirusowych tutajraczej staramy się nie, prawda?Dlatego, że gdyby ta odpowiedźjest gorsza.Natomiast jak państwo widzą, czasamina przykład dajemy aerozol właśnie wprzebiegu na przykład półpaśca, którybardzo swędzi, piecze, czasami taki zwykłyDexapol kot popryskane w aerozolubardzo pomaga.W związku z czym coinnego życie, a co innego taknam wskazania.Tutaj też się pojawiło takiepytanie o preparaty miejscowe stosowane wleczeniu półpaśca i rozumiem, żesterydy, steroidy miejscowo?Znaczy tak, generalnie w ogólemy unikamy preparatów miejscowych w półpaścu.Problem jest taki, że sąpęcherzyki często jeszcze tak starsi lekarze,już tacy, że tak powiem,leciwi, zalecają różnego rodzaju pasty cynkowe,maści cynkowe.No właśnie, ale powiedziałam starsibardzo mocno.Nie, państwo nie, państwo sąabsolutnie wyedukowani, znacie rekomendacje.Natomiast generalnie staramy się nie,dlatego że jak mamy zmiany pęcherzykowe,to często jest tak, żeje czymś zapaćkamy i robią sięzmiany ropne i jeszcze jestgorzej, bo mamy nadkażenie.W związku z czym tutaj,jeżeli to raczej w aerozolu ilekkie.Natomiast głównie w półpaścu przedewszystkim wczesna diagnostyka, szybkie rozpoznanie iszybkie wdrożenie leczenia ogólnego, dlatego,że niestety, ale półpaśce oczny czypółpaśiec uszny źle rozpoznany albonieleczony prowadzi do tragedii, do ślepotywłącznie, do głuchoty włącznie, doporażenia nerwów.

W związku z czym tutajjak najbardziej to, co zresztą mówiłam,jedna z częstszych przyczyn samobójstwu ludzi starszych to właśnie tenpo, po, post, prawda?Dokładnie, neuralgia popółpaścowa.Mamy szczepionki, więc absolutnie bezwzględniepowinno się szczepić.To cenowo wielu pacjentów- Aleproszę spojrzeć jednak, jednak, jeżeli pacjentamamy sześćdziesiąt pięć plus, plusróżnego rodzaju choroby spuściznące, u nasłuszczyca, na przykład reumatoidalne zapaleniestawów, łuszczycowe zapalenie stawów, możemy pacjentazaszczepić i my szczepimy.Już namawiamy naszych pacjentów nabiologii.Znaczy muszę powiedzieć, że tojest naprawdę, no szczepionka, która zabezpieczapacjentów.I tutaj jest tak, żedo pięćdziesiątego roku życia jest super,ale po pięćdziesiątym roku życiato jest, po prostu obserwujemy wszystkichpacjentów, którzy mają immunosupresję.To jednak ta grupa pięćdziesiątplus jest zdecydowanie częściej u nashospitalizowana z powodu półpaśca.

Zdecydowanie zachęcamy pacjentów do szczepień.Dobrze, jeszcze odnośnie steroidoterapii.Jak bezpiecznie odstawić miejscowe glikokortykosteroidy?Oraz drugie pytanie-Po jakim czasiemiejscowego stosowania, terapii mogą siępojawić objawy ogólnoustrojowe, czyli wpływtaki ogólny glikokortykosteroidów?Znaczy tak, jak odstawisz?No przede wszystkim mamy zmianę.Leczymy na początku z reguły,liczmy osoba dorosła, leczymy silniejszym sterydemdwa razy dziennie, siedem, dziesięćdni.Jeżeli jeszcze widzimy, że tezmiany dalej są, one już sątakie trochę zanikające, możemy troszeczkędać łagodniejszy steryd na krócej ipowoli później robimy na przykład,że tylko jeden raz, później dwarazy w tygodniu, na przykładjako takie podtrzymanie, bo na przykładjeżeli chodzi o-o zmiany typułuszczyca skóry owłosionej głowy, niewielkie nasileniezmian to my często dajemytak, że dajemy na początku intensywniejszeleczenie, a później zostawiamy jakopodtrzymanie dwa razy w tygodniu.Natomiast, natomiast oczywiście na krótkopóźniej odstawiamy znowu jest nawrót zmiani tak naprawdę w kółkoto samo.Natomiast jeżeli chodzi o bezpieczneodstawienie, staramy się nie odstawiać natychmiast.Nie dajemy mocnego sterydu inie odstawiamy natychmiast, no bo tenefekt z odbicia będzie.

Jak długo można stosować?Zależy od tego na jakąpowierzchnię, w jakiej okolicy i jakisteryd.Na pewno nie stosujemy sterydówna twarz, na powieki, na płatkiuszne i w okolice anogenitalne.Oczywiście, jeżeli jest bardzo dużywysięk, duży stan zapalny na kilkadni, trzy, pięć dni, mysobie możemy gdzieś tam w okolicachanogenitalnych zastosować, ale raczej staramysię nie.Jeszcze jedna rzecz, tak posterydzie najczęściej my jako dermatolodzy stosujemyinhibitory kalcyneuryny w bardzo wieluokolicach.

Tylko proszę pamiętać, taka poradadla państwa.Pierwsza rzecz inhibitory kalcyneuryny.Jeżeli mamy duży stan zapalny,szczypią i swędzą, w związku zczym dajemy go zawsze posterydzie.Najpierw dajemy tak, że stanzapalny nam siada, ten świąd siadai dopiero dajemy inhibitor kalcyneuryny.Druga rzecz proszę go trzymaćw lodówce dlatego, że mamy naturalnąanestezję po posmarowaniu, bo jestzimne, w związku z czym pacjentato nie szczypie i swędzi.Jak już by go miałozacząć swędzieć, to już ten preparatsię wchłonął.I jeżeli chodzi o inhibitorykalcyneuryny to jest absolutnie bezpieczeństwo.Możemy je stosować dwa razydziennie, czternaście dni, dwadzieścia dni, późniejraz dziennie.A później państwo przychodzą natak zwaną terapię proaktywną, którą stosujemyw wielu chorobach dermatologicznych, czylidwa razy w tygodniu, na przykładponiedziałek, czwartek, bo chodzi oten odstęp trzydniowy i właściwie okresjednego roku to jest absolutnie

bezpieczne.Takie są badania.Bardzo dziękuję za odpowiedź napytania.I jeszcze pytanie do paniprofesor: co pani profesor uważa natemat maści robionych w aptece?Pojawiło się takie pytanie czysą, mają jakąś one przewagę nadpreparatami gotowymi do kupienia waptece?Czy jest Pani w staniesię do tego ustosunkować?Takie pytania otrzymaliśmy.

Znaczy generalnie tak.Jeżeli chodzi o maści robioneone mają, mają plusy, ale myślę,że one mają też dużominusów.Ten duży minus ten dużyminusem jest taki, że w maścirobione one mają zdecydowanie krótszyczas, jak gdyby przechowywania.Dlatego, że pomimo tego, żepacjent ją trzyma w lodówce, topo dwóch, trzech miesiącach temaści z reguły je łuczeją.One mają nieprzyjemny zapach.Po drugie niestety, ale teżjak gdyby, jeżeli mamy preparat gotowy,my dokładnie wiemy, jaki tamjest skład, jakie są te proporcje.Natomiast czasami jest tak, żete maści robione, no nie dokońca się trzymają tego, comy tam przepisujemy.Czasami jest tak, że spotykamysię z jakąś tam leciutką inwencjąfarmaceuty, co oczywiście czasami możenie jest złe, ale też niedo końca.A poza tym mając takdużą liczbę różnego rodzaju preparatów, tonaprawdę bawienie się w maścirobione po prostu no już chybatrochę nie ma sensu.To już nie jest etapna maści robione.No to tak samo, jakjuż nikt nie pisze na maszynie,prawda?Tam palcami nie robi wypisuhistorii choroby, tylko pisze na komputerze.Myślę, że jesteśmy już naetapie komputera i AI, a niena etapie maści robionej, więcmy.Chociaż ja jestem starszej datydermatologiem, umiem oczywiście je pisać, alewłaściwie nawet nie uczę tegoswoich asystentów, bo uważam, że tonie ma sensu.Jest time consumer, dużo zajmujeczasu, trudno jest czasami te receptyzrealizować.Nie za dużo aptek chceje robić, w związku z czymwięcej jest tych minusów iproblemów niż plusów.

Też kwestie refundacyjne wchodzą wgrę, tak?Oczywiście lekarz-- Cała afera zrefundacją, u nas nawet jest jedenpan doktor, który ma napięć milionów zasądzony zwrot recept, żetak powiem leków robionych dlatego,że ta cena tego, tego środka,że tak powiem, co mazwrócić Ministerstwo Zdrowia do producenta, jestdużo wyższa niż de factoto, co tam płaci pacjent.Tam cała afera, więc mytak naprawdę trochę już-- Jeśli chodzio kary za Wycofujemysię z tego rakiem.Temat rzeka kary za nienależnąrefundację.Oczywiście to wiemy dokładnie.Pani profesor, ja jeszcze chciałam

się zapytać, co pani sądzi-- mamychwilę czasu, więc jeszcze zadampytanie odnośnie dermatoskopii wykonywanej w gabinecielekarza POZ.Czy jest na to miejsce?Znaczy tak, proszę państwa, generalniemamy dwie specjalizacje, które mają wpisanew program specjalizacje dermoskopie.To jest dermatologia i tojest onkologia.I teraz taką są, tosą dwie grupy lekarzy, którzy sąw tym kierunku przeszkoleni, nauczeni,dlatego że ja absolutnie przestrzegam, noponieważ ja jestem akurat biegłymsądowym przed sytuacją taką, że państwojako, jako lekarze pierwszego kontaktumacie sześć godzin szkolenia czy dziesięćgodzin szkolenia i zaczynacie robićdermoskopie.Dlatego, że to jest pułapkaw dwie strony, dlatego że ostatnio,no ciągnie się dosyć długotaka sprawa, że pani doktor zPOZ-tu oglądała pacjenta, przyłożyła mudermoskopę, ponieważ była po sześciogodzinnym kursiegdzieś tam we Wrocławiu.Doskonale to pamiętam, bo czytałampapiery i okazało się, że panidoktor obejrzała pacjenta, powiedziała, żenie ma żadnego problemu.Ten sam pacjent za trzymiesiące zgłosił się do dermatologa zzupełnie innym problemem dermatologicznym, tamz trądzikiem różowatym czy z czymś.Dermatolog poprosił o rozebranie.Zmiana mu się nie spodobała.Wysłał pacjenta do wycięcia zmianydo kolegi dermatochirurga.Wycięto zmianę.Okazała się czerniakiem, niestety czerniakiemPT3A.W związku z czym zposzerzeniem wycięcia, no to jak każdy,ale niestety z biopsją węzławartowniczego okazało się, że w węźlewartowniczym już są komórki rak--komórki czerniakowe.Pacjent w tej chwili jestw instytucie onkologii, ma pełne leczenieadiuwantowo, no generalnie takie, którejest oczywiście, no wiadomo, że leczeniem,które nigdy dobrze w końcówcenie rokuje.I teraz pytanie oczywiście pewniejakby pani doktor rozpoznała tego czerniaka,to trzy miesiące wcześniej pacjentbyłby zdiagnozowany.Ja oczywiście mówiłam w sądzie,że ten okres trzech miesięcy niejest aż tak strategiczny przyczerniaku, ale oczywiście rodzina i pacjentzłożyli sprawę do sądu.No lekarka ma dużo problemów,ponieważ pierwsze, o co zapytała sędzina:Jakie pani miała uprawnienia dowykonywania dermoskopii?Czy w Pani programie specjalizacjijest taki zapis?Nie ma.To dlaczego ją Pani wykonała?Po drugie, dlaczego pani nieodnotowała tego w dokumentacji? Po trzeciepani sędzina powiedziała, że absolutniesześciogodzinny kurs nie jest czymś, couprawnia tą osobę.I generalnie sąd to interpretujew ten sposób, że jeżeli lekarzwykonał daną procedurę, nawet przyłożeniedermoskopii, to w takim razie onwykonał procedurę medyczną, w związkuz czym ona została wykonana poprawnie,jeżeli jej nie wykonał poprawnie,w związku z czym, no generalniejest dążenie do zabrania tejpani doktor prawa wykonywania zawodu.W związku z czym jamyślę, że tutaj jest ten problembardziej złożony, bo oczywiście możeciesobie państwo używać, tylko jeżeli zaczynabyć jakiś problem, no toon się może skończyć w sądzie,dlatego że dermatoskopia jest bardzopodstępna.

My czym dłużej pracujemy zdermoskopią, myślę, że Ania to potwierdzisz,to mamy coraz więcej obiekcji.No, wczorajsza sytuacja.Wieczorem oglądałyśmy razem pacjenta.Pani doktor przyszła do mnie,przyszła.Chodź na moment, zobaczymy, cośmi nie pasuje i faktycznie cośnam nie pasowało obu.Od razu dokładnie to samo.Natomiast myślę, że to sąniuanse.To są pewne drobne zmianyw dermoskopii, które trzeba naprawdę tegomnóstwo oglądać.My oglądamy codziennie, myślę, żeokoło dwudziestu, trzydziestu pacjentów i wydajenam się, że mamy doświadczenie,chodzimy na kursy, uczymy się.Natomiast taki sześciogodzinny, podstawowy, myślę,że raczej proszę nie ryzykować.Czyli pamiętajmy, że bierzemy odpowiedzialnośćza dane badanie.Bierzecie Państwo odpowiedzialność i gdzieśtam, no, gdzie nie jest towpisane w kompetencje.Bardzo dziękuję za odpowiedzi nanasze pytania.Na Państwa pytania.Teraz zapraszam na przerwę, apo przerwie rozpoczniemy sesję poświęconą reumatologii.