Trądzik – czy zawsze ta sama przypadłość? Pigułka wiedzy dla lekarzy rodzinnych

Dzień dobry, nazywam się PiotrCiechanowicz i jest mi niezmierniemiło opowiedzieć dzisiaj Państwu wykład.Mają prezentacje dotyczące bardzo częstejjednostki chorobowej i teoretycznie łatwej wleczeniu, ale występuje wiele zagadek.Wielu pacjentów, którzy mimo stosowaniaodpowiednich metod według wytycznych, nie będąodpowiadać na nasze leczenie.I tutaj też podejdziemy dotego z takiego punktu widzenia praktycznego.Czym jest trądzik pospolity?Trądzik pospolity jest przewlekłą chorobązapalną aparatu włosowo łojowego.Najczęściej będzie dotyczył osób międzydwunastym a dwudziestym czwartym rokiem życiai aż osiemdziesiąt pięć procentosób w tym wieku doznało, czybędzie miało zmiany o charakterzetrądziku.Jeżeli mamy pacjentów poniżej dwunastegoroku życia, wtedy mówimy o trądzikudziecięcym.Najczęstsze lokalizacje to jest twarz,szczególnie okolica czoła, skroni, nosa, policzków.Rzadziej zmiany występują na tułowiui na kończynach górnych.Wiąże się to też zwiększą opornością na nasze leczenie.Zmiany skórne możemy sobie podzielićna zmiany niezapalne i tutaj mamyzaskórniki zamknięte i otwarte orazzmiany zapalne: grudki, krosty, torbiele, guzki.Niestety, u piętnastu procent pacjentówbędziemy mieć do czynienia z postaciąumiarkowaną bądź ciężką.Wtedy będziemy musieli zastosować leczenieogólne, o którym jeszcze dzisiaj Państwuopowiem.

Sama etiologia zmian jest dośćciekawa, jest wieloczynnikowa, dlatego nigdy niemożemy odpowiedzieć, dlaczego u danegopacjenta akurat wystąpiły zmiany trądzikowe.Jaka jest dokładna przyczyna powstawaniatych zmian?I to ma też ogromnywpływ na metody terapeutyczne, które możemyzastosować.Jaka jest patogeneza?

Mamy takie cztery główne procesy,które przyczyniają się do rozwoju trądziku.Jest to kolonizacja skóry bakteriąCutinebacterium acnes, kiedyś Propionibacterium.Hiperproliferacja keratynocytów w mieszków włosowym.Wzrost produkcji łoju, który możebyć związany między innymi z zaburzeniamigospodarki androgenowej.No i sam rozwój stanuzapalnego.

To co chciałbym podkreślić mówiąco bakterii Cutinebacterium acnes, która byłaprzez lata uważana za takiczynnik powodujący zmiany i że samaobecność tej bakterii jest odpowiedzialnaza powstawanie zmian o charakterze trądziku.Nie do końca.Nowe badania sugerują, że tapatogeneza trądziku nie jest związana zilością, obecnością czy brakiem szczepubakterii, ale z równowagą mikrobiomu skóry.Tak naprawdę Cutinebacterium acnes potrafiteż działać jako ochrona naszej skóry.Bierze udział w tych działaniachimmunologicznych.Natomiast kiedy mamy zaburzony mikrobiomskóry i tutaj ważna jest ihigiena, i dieta pacjenta, wtedymoże dojść do aktywacji, do wywołaniaprzez Cutinebacterium acnes tych zmian,zmian skórnych o charakterze trądziku.

Mikrozaskórniki.Mikrozaskórnik jest pierwotną zmianą wtrądziku, która dalej będzie aktywowała kaskadęzmian zapalnych.Z mikrozaskórnika powstaje zaskórnik, grudka,krosta i już skóra, która jestniezmieniona makroskopowo, nie widzimy naniej zmian skórnych, już może zawieraćmikrozaskórniki.

Hormony androgenowe odgrywają ogromną rolęw patogenezie trądziku.Przede wszystkim androgeny będą wpływałyna produkcję łoju i w tejjednostce łojowo-włosowej może być tospowodowane nadmiarem androgenów.Wtedy szukamy przyczyn, ale niekoniecznie.Może być to zwiększona wrażliwośćgruczołów łojowych na fizjologiczny poziom androgenówbądź zwiększona aktywność alfa-dihydrotestosteronu w

skórze.I to jest m. in.No przyczyną nadmiernej produkcji łoju,ale również nie nadmiar androgenów, awłaśnie ta nadmierna aktywność pięćalfa reduktazy.Nadmierny poziom pięć alfa dihydrotestosteronujest przyczyną łysienia androgenowego.Już oczywiście u trochę starszychpacjentów.To, co z punktu praktycznegochciałbym zaznaczyć, to, że badania endokrynologiczneprzed leczeniem trądziku nie wykonujemyu każdego pacjenta.Wykonujemy wtedy, kiedy to jestuzasadnione, kiedy mamy kliniczne objawy hiperandrogenizmualbo w wywiadzie pacjenta czywywiadzie rodzinnym taki, takie problemy, takiechoroby występowały.

Co zaostrza zmiany trądzikowe?To jest to, już paniprofesor też o tym mówiła, czylistres.Łatwo powiedzieć, żeby się ktośnie stresował.No ale to ma teżpodstawy fizjologiczne i patofizjologiczne, czyli zaostrzeniezmian skórnych poprzez pobudzenie podwzgórzeprzysadka nadnercza.Wtedy zwiększa się poziom kortyzolu,kortykoliberyny i właśnie androgenów nadnerczowych.Stąd zwiększa się też produkcjałoju i dochodzi do zaostrzenia zmianskórnych.Również szereg neuropeptydów, które sąuwalniane w zakończeniach nerwowych w odpowiedzina stres, zarówno fizyczny, jaki psychiczny, może spowodować zwiększenie wydzielaniałoju.No i wszystkie aspekty trądzikuzwiązane tak naprawdę z psychodermatologią, czylitrądzik z wydrapania.Zmiany potrafią być drobne, natomiaststres, zmiany takie obsesyjno-kompulsywne powodują, żepacjent je rozdrapuje, często używateż przyrządów i dochodzi do nadkażenia.To jest duża rola wzaostrzeniu zmian trądzikowych.Tytoń.Nikotyna powoduje zaburzenia rogowacenia wujściach mieszkołowłosowych, mieszków włosowo-łojowych oraz samnikotynizm predysponuje do rozwoju pewnych

zespołów autozapalnych.Dzisiaj jeden przedstawię.Są to postaci, w którychwystępuje ciężki trądzik. Jak zespół SAFO, równieżchoroba o trochę innej patogenezieautozapalna, czyli trądzik, trądzik odwrócony.

Dieta to jest najbardziej kontrowersyjnytemat, jeśli chodzi o powstawanie zmiantrądzikowych i zaostrzanie.Przeszukując internet i przeszukując nawetpublikacje znajdziemy różne informacje, które byływrzucone do rekomendacji, potem byłyusuwane.To co na dzisiaj mamyudowodnione w wielu badaniach to to,że nabiał, dieta bogata wwęglowodany o wysokim indeksie glikemicznym mawpływ na powstawanie bądź zaostrzaniesię zmian o charakterze trądziku.Jeśli chodzi o dietę owysokim indeksie glikemicznym, to tutaj jeststymulacja całej hormonalnej kaskady, gdziepowstaje i jest produkowany nadmiar IGF-1w surowicy, który ma wpływteż bezpośredni na stymulację produkcji łoju.Też stymuluje powstawanie androgenów.Także ta dieta, która jestbogata w produkty wysoko przetworzone owysokim indeksie glikemicznym, niestety zaostrzazmiany skórne.I my to też widzimyw praktyce.Państwo na pewno też.

Drugie, mleko, bo mleko zawszejest takim pytaniem pacjentów, czy mogąspożywać mleko?Tutaj wiele badań pokazało, żezwiększa się stężenie insuliny i mlekomoże też zawierać prekursory dihydrotestosteronu,więc teoretycznie mleko może zaostrzać, czegonie widzimy u wszystkich pacjentów,ale może zaostrzać zmiany skórne.Kiedyś i to też jestw kilku badaniach przedstawione, że mlekotłuste działa lepiej, mniej zaostrzate zmiany o charakterze trądziku niżmleko chude.Istnieje szereg leków i kiedyprzychodzi do nas pacjent, no często

są to młodzi pacjenci, conie znaczy, że nie przyjmują różnegorodzaju leków bądź suplementów diety,które również mogą wpływać na to,że dochodzi do zaostrzenia zmianskórnych.

Jak klasyfikujemy trądzik?Trądzik możemy sklasyfikować ze względuna dominujący charakter zmian oraz zewzględu na samo nasilenie zmianskórnych.Istnieją również szczególne postaci trądziku.Postaram się te najczęściej występująceczy może najciekawsze, albo te trudne,które sprawiają trudności diagnostyczne iterapeutyczne przedstawić.

Jeśli chodzi o klasyfikację trądzikuze względu na dominujący charakter zmian,to mamy ten trądzik zaskórnikowy,niezapalny.Jeżeli występują same zaskórniki.Następnie trądzik grudkowo-krostkowy to jużjest postać trądziku zapalnego.Oczywiście on może być mniejbądź bardziej nasilony u pacjentów, cobędzie raczej oddawała ta klasyfikacjadrugą, którą przedstawię, która lepiej pozwalawłączać leczenie odpowiednio u pacjentów.Trądzik guzkowo-torbielowaty to są jużzmiany, które raz, że bardzo psychicznieobciążają pacjentów, szczególnie młodych pacjentów,którzy no chodzą do szkoły, chodząna studia, mają kontakt zespołeczeństwem i często wycofują się ztego kontaktu.No i niestety ten trądzikbędzie prowadził do powstawania blizn, comoże na całą przyszłość pacjentawpływać.Też postaci ciężkie trądziku, trądzikskupiony i trądzik ropowiczy.Oczywiście tak samo jak trądzikbliznowaty, do którego niektórzy pacjenci mająteż genetyczne predyspozycje, który możewystępować z łysieniem w okolicy karkui potylicy.Te wszystkie postaci trądziku mogąwystępować u jednego pacjenta, dlatego lepszamoim zdaniem, jeśli chodzi, przychodzido nas pacjent i żeby odpowiednio

zakwalifikować go do leczenia tota klasyfikacja ze względu nasilenie zmianskórnych, czyli postać łagodna trądzikzaskórnikowy, bądź łagodne postaci grudkowo-krostkowego.Postać średnio nasilona, cięższe postaciegrudkowo-krostkowego i łagodniejsze postaci trądziku ropowiczego,które są ograniczone do pojedynczychzmian.No i postać ciężka tojest i nasilony trądzik ropowiczy izmiany o charakterze trądziku bliznowacającego.Często może być to tapostać ciężka występować w zespołach różnychautozapalnych.Te szczególne postaci trądziku, którejeżeli te trzy pierwsze grupy czytrzy grupy, które są przedstawionena tym slajdzie, mają Państwo kontaktz takimi pacjentami.

Trądzik noworodkowy to tak naprawdętrądzik fizjologiczny.Dlaczego?Dlatego, że w okresie noworodkowymwystępuje znaczna aktywność gruczołów łojowych.Może być to też odpowiedźzapalna na malasezja furfur u tychdzieci.Zazwyczaj pojawia się od drugiegotygodnia życia, ustępuje w przeciągu trzechmiesięcy.Zwykle są to zmiany grudkowei krostki.Natomiast nie ma tutaj zaskórników.To jest taka cecha charakterystycznagłównie w zakresie czoła, policzków, powieki brody.Tutaj najlepszą metodą terapeutyczną próczhigieny i takich standardowych procedur jestuspokojenie rodziców, że ten trądzikpowinien minąć i przeminąć u tychdzieci.

Natomiast trądzik niemowlęcy, który pojawiasię między drugim a dwunastym miesiącemżycia.Tutaj będą występowały zaskórniki, grudki,krosty.Natomiast może przebiegać ciężko iz guzkami, i z bliznowaceniem.Najczęściej będzie dotyczył twarzy, rzadziejklatki piersiowej czy pleców. On jest zależnyod androgenów i kiedyś, czynadal jest taka teoria, że teandrogeny to są androgeny matki.Ale w tym wieku właśnieu dzieci jest znaczna produkcja LH

i to stężenie LH siępodnosi u chłopców.Natomiast u obu płci,obserwujemy wzrost DHEA, co właśnie stymulujeprodukcję androgenów i w tymokresie, po dwunastym miesiącu to sięuspokaja.Mamy, może dojść do takiejpato-fizjologicznego trądziku.W leczeniu miejscowo retinoidy, nadtlenekbenzoilu, ale jeżeli przebiega ciężko, dochodzinawet do bliznowacenia, można zastosowaći antybiotyki i nawet izotretinoinę.

Pytanie z PES-u z tegoroku.Trądzik dzieci młodszych — zaskórniki,grudki, krosty.Występuje między pierwszym a siódmymrokiem życia.Kiedy pojawia się taki trądzikjeszcze m-mamy, powinniśmy mieć podejrzenie, żemoże być związany z hiperandrogenizmemi tu warto przeprowadzić dogłę-głębszą diagnostykęendokrynologiczną z uwzględnieniem tempa wzrostu.No bo trądzik w tymwieku akurat nie powinien, nie powinienjeszcze występować.

Inne postaci trądziku, -em tomiędzy innymi trądzik acne fulminans, czyliz ogólnymi objawami o ciężkimprzebiegu.To jest nagle występujący trądzik,głównie młodzi mężczyźni, bardzo silny przebieg.Mogą tutaj, czy powstają tutajobjawy ogólne: złe samopoczucie, gorączka, spadekmasy ciała, bóle mięśniowe itego pacjenta leczymy najczęściej w oddziale.Tutaj glikokortykosteroidy jako pierwszy rzuti później izotretinoina.Rzadziej występujący trądzik mechaniczny.No i to, o czymwspomniałem, czyli trądzik samouszkodzenia.

To co chciałbym jeszcze przedstawićto różnicowanie.Mamy trądzik młodzieńczy, trądzik zwykłyi trądzik różowaty.Przychodzi do nas pacjent.No i żeby szybko rozróżnić,z którym typem mamy do czynienia,jeśli chodzi-- oczywiście czasem jestto, od razu się rzuca woczy, ale są takie cechyinne charakterystyczne, czyli przede wszystkim ukogo występuje?Nastolatkowie, młodzi dorośli — trądzikpospolity.Zmienna lokalizacja twarzy, ramiona, klatkapiersiowa i plecy też częściej wtrądziku zwykłym.Powikłania: hiperpigmentacja, rumień pozapalny, blizny.Może występować z zaburzeniami hiperandrogenicznymi.Jeśli chodzi o różowaty, tojuż mówiła też Pani profesor —zazwyczaj powyżej trzydziestego roku życiapoliczki, nos, broda.Może występować postać oczna, skórajest nadwrażliwa.No i jest albo przewlekły,albo nawracający rumień twarzy.Leczenie, bo to jest kwestia,która dotyczy i dermatologów i lekarzy

POZ, gdzie powinniśmy się wspieraći gdzie możemy się bardzo uzupełniać,jeżeli chodzi o taką terapięi kompleksowe podejście do leczenia pacjenta.

Przede wszystkim trzeba pacjentowi powtarzać,bo zapominają, że liczy się mycieskóry preparatami niekomedogennymi, niedrażniącymi, niealergizującymi.Kosmetyki nawilżające mogą wykorzystywać produktytuszujące i korekcyjne, bo to dobrzewpływa na psychikę pacjenta.Natomiast warto pamiętać o tym,żeby zachować do tego tę higienętwarzy, żeby zmywać te produkty.No i środki chroniące przedsłońcem.Pokutuje nadal takie przekonanie, żesłońce wysusza te zmiany i jestich mniej.Niestety jest to efekt krótkotrwały,chwilowy.Potem mamy efekt zodbicia itych zmian zapalnych potrafi być nawetwięcej.

Jakie leki możemy stosować miejscowou pacjentów?Nadtlenek benzoilu, który redukuje liczbęmikroorganizmów, nie stymuluje tworzenia szczepów opornych.To jest bardzo ważne przystosowaniu bardzo dużej ilości też antybiotykóww dzisiejszych czasach i tomiejscowo, i ogólnie.Produkty od dziewiątego roku życiasą już zarejestrowane.Kwas azelainowy.Działanie przede wszystkim komedolityczne, przeciwbakteryjne,przeciwzapalne.Też na przebarwienia dobrze będziedziałał u pacjentów.Od dwunastego roku życia produkty.Leki z grupy antybiotyków, którestosujemy to szczególnie preparat klindamycyny, preparaterytromycyny.To co trzeba pamiętać opreparatach miejscowych, że nigdy samych antybiotyków.Że zawsze musimy dodać alboretinoidy, albo nadtlenek benzoilu, żeby niewytwarzać lekooporności przy stosowaniu tychpreparatów i retinoidy miejscowe.Różne klasy tych retinoidów sąnaprawdę...Trifaroten z tej czwartej grupyo największej skuteczności, który jest zarejestrowanyjako pierwszy do leczenia zmianna twarzy i na klatce piersiowej.Wcześniejsze stosowano tak oczywiście, aleten ma dodatkowo rejestrację.

Tutaj pacjentom trzeba zwracać uwagę,żeby za dużo tego preparatu nienakładali na twarz czy nazmiany skórne, bo niestety będą mielipodrażnioną skórę, więc czasem ograniczasię to do stosowania co, codwa dni.

Jakie są zalety?Są preparaty skojarzone — antybiotyki nadtlenek benzoilu albo antybiotyk iretinoid.Zmniejszają, skracają czas leczenia, zmniejszajądziałania niepożądane i działa tak naprawdęna wszystkie elementy patogenezy.Także takie leczenie staramy sięwybierać.To też dla pacjenta jestważne, że ma jeden preparat, niema dwóch preparatów, dwóch maści,nie myli mu się, nie zapomina,bo stosuje tylko, tylko jednąz maści czy, czy jeden krem.

No ale w ciężkich postaciachtrądziku czy w umiarkowanych i ciężkichmożemy zastosować leczenie ogólne tutajw...Ta straszna kiedyś izotretinoina, tak naprawdęma najskuteczniejsze, jest najskuteczniejsza, zmniejszaprodukcję łoju, normalizuje złuszczanie mieszkowe, redukujeliczbę cutinebacterium acnes i zmniejszastan zapalny.Dawkowanie między pół a jedenmiligram na kilogram masy ciała, którewedług badań zmniejsza produkcję łojuaż o dziewięćdziesiąt procent w ciągumiesiąca stosowania.Zmniejszają się też rozmiary gruczołówłojowych, one nie zanikają, ale sięzmniejszają, przez co i teżta produkcja jest mniejsza.Ustępowanie zaskórników, redukuje rogowacenie wewnątrzprzewodowei taki zapis z HPL-u, żenie zaleca się stosowania poniżejdwunastego roku życia i przed okresemdojrzewania, co sugerowałoby, że powyżejdwunastego roku życia, oczywiście off label,my często stosujemy te preparatyu młodszych pacjentów, nie tylko jeślichodzi o trądzik.

Inne możliwości terapeutyczne antybiotyki doustne.Tutaj według nowych wytycznych dwatysiące dwadzieścia cztery z, - najbardziejpolecanym antybiotykiem, one są amerykańskie,może dlatego jest doksycyklina.Oni tam bardzo lubią tenpreparat.U nas są zarejestrowane preparatydo stosowania już u dzieci powyżejósmego roku życia i to,

co też w nowych rekomendacjach jestbardziej podkreślane niż w poprzednichto spironolacton.Spironolacton, stosujemy go u kobietdlatego, że u mężczyzn jest dużeryzyko tych działań niepożądanych związanychz tym działaniem hamującym pięć alfareduktazę.Ginekomastia również jest działaniem niepożądanym.U kobiet stosujemy.Zmniejsza produkcję testosteronu, konkurencyjnie hamujewiązanie testosteronu.Ponadto w tej dawce międzypięćdziesiąt a dwieście, chociaż my używamyczęsto między pięćdziesiąt a sto,wpływa też dobrze na wzrost włosóww łysieniu androgenowym u kobiet.Czyli mamy takie podwójne działanieczęsto u pacjentek, które szczególnie sąobciążone hiperandrogenizmem.No i nie powinien byćstosowany w ciąży.Działania niepożądane: hiperkaliemia, nadiureza, bojest to lek moczopędny.Natomiast w tak małych dawkachbardzo rzadko się obserwuje te działanianiepożądane.Jeżeli pacjent jest obciążony dodatkowochorobami serca, chorobami krążenia, chorobami nerekoznaczamy poziom kaliemii.

I tutaj na tym slajdzieto nie widać za bardzo, aletutaj są slajdy z nowychwytycznych, gdzie w leczeniu umiarkowanej, znaczyłagodnej, umiarkowanej i ciężkiej mamypodstawę leczenia, czyli leczenie miejscowe.To się nic tutaj zabardzo nie zmieniło.Zwrócenie uwagi na to, żestosujemy iretinoidy z antybiotykiem, że antybiotykzawsze łączymy albo z nadtlenkiembenzoilu, a w postaci ciężkiej zantybiotyków głównie doksycyklina, z pozostałychterapii spironolakton, leki hormonalne szczególnie jeżelimamy do czynienia z hiperandrogenizmemczy z PCOS-em u pacjentki.No i izotretinoina jako takilek, którego nie możemy się baći możemy stosować i wumiarkowanej i ciężkiej postaci.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.Jeszcze tylko podkreślę, że takjak Pani Profesor mówiła, na remediummamy poradnik również dotyczący leczeniatrądziku.Dziękuję.