Łuszczycowe zapalenie stawów i inne spondyloartropatie – diagnostyka i leczenie

Witam państwa ponownie.Tym razem będę, jak jużzapowiadałam, mówić na temat łuszczycowego zapaleniastawów i innych spondyloartropatiach, diagnostykai leczenie.Dość dużo na ten tematpowiedział pan doktor Staszczyk, więc japostaram się nie powtarzać.Natomiast zwrócę uwagę na teelementy, które z punktu widzenia praktycznegow codziennym gabinecie będą dlaPaństwa pomocne.

Spondyloartropatie to taki worek zchorób, które mają bardzo podobny obrazkliniczny, mają podobne podłoże genetycznei podobne podłoże zaburzeń immunologiczne.Natomiast detale w tym obrazieklinicznym pozwalają na zróżnicowanie ich wposzczególne jednostki chorobowe.W tej chwili możemy podzielićte choroby na niezróżnicowaną spondyloartropatię, zesztywniającezapalenie stawów kręgosłupa, które jeststarą nazwą.W tej chwili się proponujezupełnie inny podział spondyloartropatii.Łuszczycowe zapalenie stawów — tutajrównież w ten zakres wchodzi zapaleniebłony naczyniowej oka, czyli przedniegoodcinka błony naczyniowej oka, który najczęściejbywa powiązany ze spondyloartropatiami.Możemy również wyróżnić młodzieńczą spondyloartropatięi reaktywne zapalenie stawów oraz spondyloartropatie,które towarzyszą nieswoistym zapalnym chorobomjelit.To wszystko jest spondyloartropatią ize względu na dominację objawów zukładu ruchu, to znaczy czysą zajęte stawy obwodowe, czy zajętyjest głównie kręgosłup i stawykręgosłupa.

Możemy podzielić te wszystkie spondyloartropatiena postać osiową i postać obwodową.I w tej chwili sięuważa, że powinno zniknąć pojęcie zesztywniającegozapalenia stawów kręgosłupa.Tylko powinno się mówić osiowaspondyloartropatia radiograficzna i wtedy jest topojęcie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupai nieradiograficzna osiowa spondyloartropatia jako taka,w której nie spełnione sąkryteria dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupai obwodowa spondyloartropatia, w którejnajczęściej tą dominację kliniczną ma reaktywnezapalenie stawów i łuszczycowe zapaleniestawów.

Gdybyśmy popatrzyli na jedyne daneepidemiologiczne, jakie są przedstawione na stronieASAS, to można powiedzieć, żew zależności od regionu i krajubadań epidemiologicznych z różną częstościąjest wykazywana grupa spondyloartropatii.Ale proszę zwrócić uwagę nabadania w Stanach Zjednoczonych czy Litwie,która jest dość blisko, którawykazuje, że ta grupa chorób możebyć wykazywana z taką samączęstością jak reumatoidalne zapalenie stawów, alew Stanach Zjednoczonych jest onastwierdzana, że jest dużo częstszą.Samo zesztywniające, zesztywniające zapalenie stawówkręgosłupa może występować rzadziej, natomiast unas w Stanach Zjednoczonych jestporównywalne do występowania reumatoidalnego zapalenia stawów.Z czego to wynika?Wynika przede wszystkim ze zmianykryteriów klasyfikacyjnych i z rozpoznawalności.Jeżeli, jeżeli kraj dany niejest ukierunkowany na wczesne wykrywanie tychchorób, chociażby na nieradiograficzną postaćspondyloartropatii, no to tej choroby niebędziemy widzieć, nie będziemy rozpoznawać.

Jak już doktor Staszczyk mówił,mamy te dwie postaci osiową iobwodową.Ona ma kryteria i typowyobraz kliniczny, który nam pozwala zakwalifikowaćdo konkretnej jednostki chorobowej.Dlaczego taki podział robimy?Dlatego, że często też jestinny sposób leczenia.Są leki, które działają głównie,działają i na postać, na stawyobwodowe i na kręgosłup.A są leki takie, którenie działają na zmiany w kręgosłupie,chociażby przykładem tego jest metotreksat.To, co jest również istotne,że ta nieradiograficzna postać spondyloartropatii, czylitaka, w której w badaniachrentgenowskich klasycznych stawów krzyżowo-biodrowych nie stwierdzamytypowych dla zmian zapalnych zmian,takich jak chociażby zwężenie szpary stawowej,sklerotyzacja około stawowa czy pseudoposzerzenia, czy całkowite zarośnięcie stawu krzyżowo-biodrowego.Jeśli tego w badaniach typowychrentgenowskich nie widzimy, a zmiany zapalnesą aktywne w obrazie rezonansumagnetycznego pod postacią obrzęku szpiku wokółstawów krzyżowo-biodrowych, to wtedy możemymówić, że jest to nieradiograficzna postaćspondyloartropatii, bo te zmiany widzimytylko i wyłącznie w badaniach rezonansowych.

Nieradiograficzną postać spondyloartropatii możemy równieżrozpoznać, kiedy nie wykrywamy zmian wrezonansie magnetycznym, ale pacjent matypowy ból zapalny, ma obecny antygenHLA 27 i inne cechyspondyloartropatii.Okazuje się, że około dziesięciudo czterdziestu procent pacjentów z tąpostacią nieradiograficzną w ciągu dwóchdo dziesięciu lat rozwija radiograficzną, czylidawna nazwa ZZSK.Rzadziej kobiety rozwijają zesztywniające zapaleniestawów, czyli tę postać nieradiograficzną ido końca życia-- radiograficzną ido końca życia mogą tego zesztywniającegozapalenia stawów kręgosłupa nie rozwinąć.

Doktor Staszczyk już mówił ocechach zapalnego bólu kręgosłupa.Ja zwracam jeszcze uwagę nakryteria berlińskie, które są starsze niżkryteria ASAS, ale w którychjest bardzo swoisty objaw również zmianzapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych, czylitego zapalnego bólu kręgosłupa.To jest naprzemienny ból pośladków.Pacjent może nie mieć typowegobólu zapalnego, czyli takiego, że onjest najbardziej nasilony rano, żejest czynność poranna, że ustępuje poćwiczeniach, nie ustępuje w wypoczynku,tylko może być tylko naprzemienny bólpośladków, więc warto się pacjentazapytać, czy taki naprzemienny ból pośladkówwystępuje szczególnie u pacjentek, którechorują nietypowo i typowy ból zapalnynie występuje.

Albo chociażby w przypadku pacjentówz łuszczycowym zapaleniem stawów, gdzie dominacja,czyli zajęcie kręgosłupa może pojawićz czasem trwania tej postaci obwodowej.To jest takie typowe zmianyobustronne.Jak widać świeci po prostututaj na biało, tam się gromadziz powodu obrzęku zapalnego więcejpłynu.To jest widoczne w obustawach krzyżowo-biodrowych.Tutaj bardzo masywne zmiany wjednym stawie krzyżowo-biodrowym, te zmiany sąjednostronne.Zmiany częściej bywają w łuszczycowymzapaleniu stawów obustronne, bardziej niereadiograficzne wspondyloartropatii, które może rozwinąć zesztywniającezapalenie stawów kręgosłupa.

W tych chorobach jeszcze możesię zdarzyć tak zwane spondylodiscitis, czylizapalenie krążka międzykręgowego, który wprzeciwieństwie do chociażby reumatoidalnego zapalenia stawówjest nieinfekcyjnym.To są zmiany zapalne.Nie jest to gruźlica, niejest to paciorkowiec, tak jak bywaw reumatoidalnym zapaleniu stawów, tylkoto jest postać nieinfekcyjna, świadcząca obardzo aktywnym procesie.Proszę zobaczyć, jakie są zmianyw obu sąsiednich trzonach.Pacjent pod wpływem leczenia tezmiany się spokojnie wycofały.Taki jest naturalny przebieg choroby.Każdy choruje jak umie, jakja to zawsze mówię, czyli rozwójod nieradiograficznej spondyloartropatii do pełnoobjawowegojuż takiego zaawansowanej choroby, jakim jestzesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa trwa

różnie. U kobiet rzadziej dochodzi do takiego przejścia. U mężczyzn, którzy mają antygen HLA 27, które mają wysokie OB i CRP. To przejście w tą postać radiograficzną, jeżeli nie włączymy właściwego leczenia, może być bardzo szybkie. No i naturalny przebieg to są objawy takie, które mogą wyprzedzać. To jest zapalenie błony naczyniowej oka, może być zapalenie przyczepów ścięgnistych również występuje palec kiełbaskowaty czy łuszczyca. Pacjent zaczyna mieć ból zapalny kręgosłupa. Z czasem, w zależności od predyspozycji indywidualnych dochodzi do, do, do jak gdyby pogłębiającego się tego bólu. No i do pojawienia się zmian już wtórnych, czyli wyżej w kręgosłupie pod postacią mostów kostnych, więzadłach przykręgosłupowych, które powodują całkowite usztywnienie kręgosłupa. Wyrównanie fizjologicznych krzywizn, tak zwanych objawach, - narciarza, wynikających tylko z przymusowych przykurczów w stawach kolanowych, z powodu całkowitego wyrównania naszych krzywizn fizjologicznych.

Tutaj są obustronne zmiany w stawach przebiodrowych widać sklerotyzację, widać nierówną powierzchnię stawów przebiodrowych. Tutaj też widać dużą sklerotyzację, zatarcie zarysu, a tu całkowita ankyloza. Nie widzimy tych stawów przebiodrowych, czyli jest czwarty okres zapalenia stawów przebiodrowych przy zajętym jeszcze widać prawym stawie biodrowym bardzo często jest duży stan zapalny w stawach krzyżowo-biodrowych również w tym miejscu choruje staw biodrowy duży. Tutaj również ankyloza w stawach, no i tworzenie się tak zwanego objawu kija bambusowego z wyrównaniem fizjologicznej krzywizny. Proszę zwrócić uwagę, w tych chorobach również występują schorzenia współistniejące.

Tak jak mówiłam w reumatoidalnym zapaleniu proces zapalny. To samo widzimy w osiowych spondylartropatiach. Czy to jest w stosunku do populacji osób zdrowych często te same powikłania, takie jak właśnie nadciśnienie tętnicze, depresja, gdzie szlak Th siedemnaście, szlak cytokin Th siedemnaście kluczowy dla spondylartropatii również jest kluczowy dla rozwoju depresji. Pacjenci wyjątkowo narażeni, powikłania sercowo-naczyniowe, choroba obturacyjna płuc, otyłość i tak dalej, i tak dalej. Możemy dorzucić zwiększone ryzyko na nowotwory. Bardzo dużo publikacji się pojawiało ostatnio. To są właśnie ASAS, EULAR dotyczące leczenia osiowej spondylartropatii.

Tutaj są rekomendowane te zaleceniarównież dla nieradiograficznej, jak i radiograficznej.I również, podobnie, jak wewszystkich rekomendacjach, mamy cele nadrzędne, gdzierzeczywiście powinniśmy maksymalnie się staraćpacjenta jak najszybciej poprawić jakość życia,włączyć leczenie skuteczne i wspólniez pacjentem ustalić, jak to leczeniebędzie przebiegało.To, co jest istotne toto, że w tej chwili równieżdobieramy leki, które mamy dodyspozycji zgodnie z-z rekomendacjami i takżebył u pacjenta-- sprawdzić, jakiesą schorzenia współistniejące i jakie sąinne domeny, zajęcia.Czy to jest prostać mieszana,czyli mamy również zajęcie stawów obwodowych,czy mamy zapalenie przyczepów ścięgnistych,czy chociażby daktylitis.Te rekomendacje i wszystkie innezaczynamy w osiowej spondylartropatii.

Oczywiście jednoczasowo fizjoterapię, bo tojest niezwykle ważna terapia ruchem, alelekami pierwszego rzutu są niesterydoweleki przeciwzapalne, które się stosuje wmaksymalnych dawkach i na przewlekle.Okazało się, że niesterydowe lekiprzeciwzapalne z-- nie działają tylko objawowo,bo tak traktujemy te lekijako redukujące dolegliwości bólowe.Są to leki, które hamująprogresję radiograficzną w stawach krzyżowo-biodrowych, czylisą to leki modyfikujące przebiegchoroby.Stąd jest taki start.Oczywiście bierzemy pod uwagę ryzykopowikłań sercowo-naczyniowych, ale spondylartropatia osiowa tojest grupa innych, młodszych ludzi,dlatego że dla spondylartropatie ten początekbólu zapalnego to jest doczterdziestego roku życia, więc te powikłaniai ryzyko sercowo-naczyniowe jest dużomniejsze.W związku z powyższym możemysobie pozwolić na stosowanie na przewlekleleków w maksymalnych dawkach doprzyjmowania.U części chorych u mniejwięcej trzydziestu procent chorych możemy uzyskaćpoprawę.

Rekomendacje ASAS, EULAR mówią, żepowinniśmy próbować przez dwa tygodnie jedenlek.Jeżeli nie działa, przez kolejnedwa tygodnie drugi niesterydowy lek przeciwzapalnyi po czterech tygodniach, jeżelite leki nie działają, przejść nakolejne linie leczenia, które wprzypadku osiowych spondylartropatii wiążą się odrazu ze stosowaniem leków następnejgeneracji, więc leków biologicznych, o którychjuż mówiłam i tak zwanychcelowanych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby.

Bo tutaj żadne inne lekitypu metotreksat, sulfasalazyna w postaci osiowejnie będą działać.W polskich warunkach niestety mamytroszeczkę wydłużony okres stosowania przy kwalifikacjido programów lekowych stosowania tychleków, dlatego, że musimy stosować przezcztery tygodnie jeden lek niesterydowyprzeciwzapalny, jeżeli on nie jest skutecznykolejne cztery tygodnie drugi leki po ośmiu tygodniach, czyli podwóch miesiącach stosowania możemy wchodzićz kolejną linią leczenia.Oczywiście mamy też takie zapisyw programie lekowym, że jeżeli pacjentma, szybko progresującą chorobęalbo grozi mu kalectwo, albo uszkodzeniestanu zdrowia, możemy o toleczenie występować wcześniej lub gdy pacjenttych niesterydowych leków przeciwzapalnych niemoże przyjmować, na przykład współistnieje upacjenta nieswoista zapalna choroba jelit,która jest przeciwwskazaniem do przewlekłego stosowaniana pewno nie selektywnych, -niesterydowych leków przeciwzapalnych, a przy próbieselektywnego również dochodzi do zaostrzeniaalbo, albo, albo nieswoiste zapalne chorobyjelit nie jest w okresieremisji.

Grupy leków mamy takie, które,które nam uzależniają od dominacji.Jeżeli w osiowej spondylartropatii dominuje,jest również zajęcie skóry, czyli współistniejełuszczyca, to się dobiera inneleki, jeżeli są zajęte stawy czyzajęcie osiowe, czy zapalenie przyczepówścięgnistych, czy właśnie współistnieje zapalna chorobajelit.Tutaj dobór jest zupełnie indywidualny,zależny od tego, co u pacjentaw danym momencie występuje.Gdybyśmy popatrzyli na większość tychleków, tutaj nie są uwzględnione inhibitorykinaz janusowych, to proszę zwrócićuwagę, że ta stopień poprawy, czyliASAS czterdzieści, który jest takimno wyznacznikiem praktycznie biorąc remisji możemymaksymalnie osiągnąć w tej chwiliprzy zastosowaniu leków biologicznych zesztywniających zapaleniustawów kręgosłupa maksymalnie czterdzieści siedemdo pięćdziesięciu procent chorych uzyskujemy poprawęna tych lekach.W przypadku nie radiograficznej, -yspondylartropatii pięćdziesiąt siedem procent chorych maksymalniemożemy uzyskać poprawę w zależnościod stosowanego leczenia.Nadal jednak jest to, jestto część chorych.U części chorych nie jesteśmyw stanie uzyskać całkowitej remisji.W związku z powyższym taliczba leków, o które się staramymy reumatolodzy, żeby u pacjentauzyskać jednak wyhamowanie choroby, jest niezwykleduża. I tak wygląda program leczenia

chorych z aktywną postacią zeszczepniającego zapaleniastawów kręgosłupa.Tutaj mamy do dyspozycji inhibitoryTNF-alfa, które działają zarówno na-na za-zapaleniestawów obwodowych, które mogą byćczasami, mimo że zeszczepniające stawy stawówkręgosłupa, ma dominację osiową i-i-iinhibitory interleukiny siedemnastej, a tak jakiksekizumab czy sekukinumab, jak inhibitory,czyli te celowane syntetyczne tutaj wprogramie lekowym jest to facetynimi upadacytnim i ostatnio został dopuszczonydo programu lekowego inhibitor interleukinysiedemnastej A i F bimekizumab.To rzeczywiście jest i aktualnie,aktualnie jest do dyspozycji.

W przypadku leczenia nieradiograficznej spądyloatropatiite, tych, ta liczba leków jesttroszeczkę mniejsza tylko dlatego, żeprzez dłuższy okres czasu troszeczkę traktowanou nas tą chorobę jakomniej obciążającą chorych.My mieliśmy do dyspozycji przezdłuższy okres czasu tylko certolizumab.Na całe szczęście w tejchwili to portfolio leków się natyle wyrównało, że, że możemyskuteczniej więcej pacjentów leczyć, co powoduje,że na wcześniejszych etapach, zanimdojdzie do usztywnienia kręgosłupa i nieodwracalnychzmian, możemy interweniować.

Jeżeli chodzi o łuszczycowe zapaleniestawów, to jest to dużo choroba,która daje jeszcze większe wyzwania,dlatego że ta dominacja objawów klinicznychjest bardzo duża.Pacjent może zaczynać objawami obwodowymii najczęściej tak zaczyna, czyli niesymetrycznezapalenie drobnych czy dużych stawów,-zajęciem przyczepów ścięgnistych, zajęcie paznokci,zapalenia palców.I z czasem trwania tejchoroby mogą pojawić się zmiany wkręgosłupie, w stawach krzyżowo-biodrowych, copowoduje, że powinniśmy od czasu doczasu weryfikować.Mało z tego- część pacjentównie ma zapalnego bólu kręgosłupa.Do tego wszystkiego dużo częściejdokładają się schorzenia współistniejące wynikające zzespołu metabolicznego, którego ma większośćchorych.Zespół metaboliczny zwiększa ryzyko przejściałuszczycy w łuszczycowe zapalenie stawów, ałuszczycowe zapalenie stawów zwiększa ryzykozespołu metabolicznego.Jest wzajemnie zazębiające się błędnekoło.Tylko, prawie czterdzieści dwaprocent chorych ma więcej niż,lub przynajmniej trzy choroby współistniejące,więc jest to, jest to grupachorych, który ma duże wyzwanie,jeżeli chodzi o dobór terapii iskutecznej terapii w łuszczycowym zapaleniu

stawów, tak jak powiedziałam wcześniej, równieżwystępują te, to samo ryzyko,które jest w przypadku przewlekłego procesuzapalnego, ale również bardzo dużoczęściej występuje fibromialgia i depresja, któramoże nam zamazywać ocenę skutecznościw przypadku depresji.W przypadku fibromialgii pacjent będziedużo gorzej oceniał nam skuteczność leczenia.Mamy rekomendacje GRAPPA z 2021roku, które dzielą nam łuszczycowe zapaleniestawów na domeny klinicznie, czylizapalenie stawów obwodowych, osiowa spondyloartropatia, zapalenieprzyczepów, daktylity zapalenie palców, łuszczyca,zajęcie paznokci, nieswoista zapalna choroba jelit,zapalenie błony naczyniowej oka iw zależności od tego jest dobórleków, które są na-na optymalnei które w danym momencie będąna pacjenta działać.Rekomendacje eularowskie nie dzielą wtaki sposób, troszeczkę inaczej dzielą napostać, której może być zapalenietylko pojedynczego stawu.I to jest chyba największewyzwanie.Pacjent z zapaleniem tylko stawu,na przykład kolanowego albo dwóch kolanowych,albo kolanowego i skokowego, najczęściejwędruje do ortopedy i tam wpadaw czarną czeluść, leczony wjakiś dziwny sposób, bardzo często osoczembogatopłytkowym i różnymi konfiguracjami kwasuhialuronowego, a jest to początek, taka,taki początek łuszczycowego zapalenia stawów,gdzie łuszczyca może być zlokalizowana tylkona przykład na jednym paznokciu,na który pacjent w ogóle niezwraca uwagi.To jest taka rzeczy-rzeczywiście dośćduża, istotna sprawa.

Tutaj już w tej chwilibardziej agresywnie uważa, że się powinnopodchodzić do tych chorych, którzyzaczynają chorować tym jednostawowo, jest postaćz zajęciem kilku stawów obwodowych,jest postać, która głównie osiowa, noi oczywiście jest zajęcie entezitisczy dominacja łuszczycy.Eular i czas pozwala nato, że w tej chwili toportfolio również leczenia łuszczycowego zapaleniastawów jest duże.Bardzo dużo nam leków pokrywasię z-z lekami, które stosują dermatolodzy.I tu mamy troszeczkę ułatwionąsytuację, bo również w tym, tejchorobie uważa się takie stanyprzedkliniczne, które mogą być pretendowane dotego, że szybciej rozwinie sięłuszczycowe zapalenie stawów.Wtedy prawidłowe leczenie samej łuszczycymoże zapobiec rozwojowi łuszczycowego zapalenia stawów.I mamy program do leczeniałuszczycowego zapalenia stawów.Proszę zwrócić uwagę dość dużo

leków.Oczywiście metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna wpostaci obwodowej, nie już osiowej ibrakuje nam ustekinumabu, abataceptu czyapremilastu.To są, to jest grupachorych, których, których leczymy.To, co jest ważne, żenadal chyba za późno rozpoznajemy tąchorobę, bo u jednej czwartejchorych ze świeżo rozpoznanym łuszczycowym zapaleniemstawów już wykrywane są nadżerki,czyli choroba musiała trwać już przezdłuższy okres czasu i jeszczetrudniej nam osiągnąć u tych chorychremisje.Minimal disease activity to jestodpowiednik remisji.Tak jak Państwu pokazywałam wosiowych spondylartropatiach pięćdziesiąt siedem procent, tutajtylko trzydzieści pięć procent chorych.Duże wyzwanie ze względu namnogość objawów klinicznych, na dużą liczbęschorzeń współistniejących i nieskuteczność wieluleków.

Dobór, proszę zobaczyć, to jesttaki, taki mieszanka leków, które możnastosować na plusy.To jest, na co teleki naj-najlepiej działają i sprawdzamy, jakadominacja u chorych występuje dobierająclek, który by działał na wszystkiedomeny.Nie ma dużo leków uniwersalnych,ale takowe są i należy równieżbrać pod uwagę nieswoistą zapalnąchorobę jelit, zapalenie błony naczyniowej oka,bo tacy chorzy niektórzy tegotypu objawy będą mieli, gdzie równieżte-te, to leczenie, które stosujemypowinno na te domeny działać.To co jest z trudnościw osiągnięciu to przede wszystkim to,że kobiety gorzej odpowiadają naleczenie i na, na leki, żewysoka wartość BMI, czyli otyłośćpowoduje to, że często w tychchorobach, w łuszczycowym zapaleniu stawówwspółistnieją otyłość, że schorzenia współistniejące ograniczająnam szczególnie fibromialgia.

U każdego chorego powinniśmy rzeczywiścierobić screening w kierunku fibromialgii, dlatego,że taki chory będzie negatywnieoceniał stosowane leczenie, dlatego, że niebędzie ono wpływało na dolegliwościbólowe i zmęczenie, które chory odczuwa.To jest początkowa ocena DAPS-a,która rzeczywiście nam powoduje, że bardzoczęsto ten chory ma bardzodużą liczbę stawów zajętych.Każde zajęcie kręgosłupa z czasemprzychodzące, to jest każde zajęcie pochewekścięgnistych, ból, silny ból czypoczątkowe, pogorszenie oceny według pacjenta.To są wyzwania, z którymisię musimy pokonać.To, co powiedziałam, możemyleczyć skutecznie, bylebyśmy diagnozowali.A państwo muszą być wyczulenina wszystkie zmiany, które są łuszczycowe,bo łuszczyca paznokci, łuszczyca odwrócona,łuszczyca skóry owłosionej głowy to jest,to są miejsca, które powodują,że u pacjenta, który ma tylkobóle i zmęczenie, możemy wskazywać,że rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów.Dziękuję bardzo Państwu za uwagę.