Panel dyskusyjny – cz. 3

Ok, proszę Państwa, okazało się, żeniestety się pośpieszyłam i jeszczemamy po drodze panel dyskusyjny.Ja zaraz zobaczę, jakie tutajnam wpłynęły pytania.Pytanie pierwsze: jak długo leczymyzmiany w przypadku leczenia łuszczycy olekkim stopniu nasilenia?Inhibitory kalcyneuryny w leczeniu okolicy,okolic anogenitalnych.Proszę Państwa, jeżeli chodzi ookolice anogenitalne, to najczęściej jest tak,że mamy zmiany takie ostrozapalne na początku, w związku zczym podajemy dosłownie króciutko pięć,siedem, dziesięć dni o niewielkim nasileniumaści sterydowe-sterydowej.Dopiero potem włączamy inhibitory kalcyneuryny.Jeżeli chodzi o długość, topraktycznie podajemy dwa razy dziennie docałkowitego ustąpienia zmian.Następnie przechodzimy do tak zwanejterapii proaktywnej, czyli stosujemy dwa razyw tygodniu, na przykład poniedziałek,czwartek.Z takim trzy-trzydniowym odstępem możebyć wtorek, piątek.Natomiast generalnie najczęściej dwa tyg--najczęściej, najczęściej dwa razy w tygodniu.I taki okres bezpiecznego stosowaniatych preparatów to jest pięćdziesiąt dwatygodnie.

Następne pytanie, czy w przebiegułuszczycy mogą pojawiać się zmiany błonśluzowych jamy ustnej?Generalnie szczerze mówiąc w przebiegułuszczycy nie obserwujemy zmian na błonachśluzowych jamy ustnej.Czasami jest taka łuszczyca, któradotyczy twarzy, która wchodzi nam nawargi faktycznie, ale to jestbardzo rzadka odmiana.W ogóle ta okolica wokółustna jest bardzo rzadka, natomiast nogeneralnie zmian łuszczycowych na błonachśluzowych, ja powiem szczerze, pomimo trzydziestopięcioletniejpracy w dermatologii to niewidziałam.Myślę, że profesor Kwiatkowska tutajteż potwierdzi, że takich zmian niema.I w zasadzie jak popatrzyłamna liczbę pytań to, to chybajest wszystko.To może jeszcze ja cośdodam o siebie, jeżeli chodzi oprogram lekowy, bo starałam sięto bardzo szybko powiedzieć.Tutaj, proszę Państwa, zawsze jesttakie pytanie czy Państwo muszą napoziomie POZ-tu stosować te wszystkie

leki? Cyklosporyna, metotreksat, później kierownictwo przychodni ma do Państwa pretensje, że zlecacie bardzo dużo badań. Ja myślę, że tutaj chyba pani profesor Kwiatkowska podzieli moje, że tak powiem, zdanie, że jeżeli Państwo widzicie, że leczenie miejscowe nie daje rezultatu, pacjent ma zajętą dużą powierzchnię, to praktycznie możecie od razu takiego pacjenta odesłać do poradni dermatologicznej i my jak gdyby już zdecydujemy, czy taki pacjent powinien mieć włączone leczenie ogólne, jakie leczenie ogólne. Z reguły takiego pacjenta hospitalizujemy. W trakcie hospitalizacji robimy wszystkie badania, robimy pod wszystkie praktycznie leki, które mamy dostępne i po wynikach badań, po ocenie stanu klinicznego pacjenta. Wtedy kwalifikujemy go bądź na leczenie metotreksatem, bądź na leczenie cyklosporyną i bądź na leczenie PUVA terapią, bądź acytretyną. I jeżeli tak jak powiedziałam, no pacjent ma działania niepożądane bądź brak adekwatnej odpowiedzi, bądź przeciwwskazania, wtedy można ewentualnie pomyśleć o leczeniu biologicznym.

To, co bardzo Państwa prosimy, to żeby, jeżeli Państwo już zaczną leczyć metotreksatem czy cyklosporyną. Jeżeli widzicie Państwo, że nie ma adekwatnej odpowiedzi, to udokumentujcie to. Państwo napiszcie, że odstawiono lek z powodu braku adekwatnej odpowiedzi, dlatego, że pacjent musi do nas trafić z pełną dokumentacją. To jest bardzo istotne. Jeżeli pacjent trafia bez dokumentacji czy do nas, czy do reumatologów pod kątem programu lekowego, to praktycznie my jesteśmy bezsilni, bo bez tego no myślę, że tutaj Brygida potwierdzi, że właściwie musimy pacjenta odsyłać i to zdecydowanie wydłuża drogę pacjenta. Zgadzam się absolutnie.

I jeszcze może jedna taka uwaga. Ja przy okazji skórowłosionej głowy powiedziałam o tej okolicy potylicznej. To teraz już nawiążę do reumatologów, dlatego że takie okolice jak skóra włosiona głowy, zwłaszcza okolica potyliczna, jak paznokcie, jak szpara pośladkowa to są takie okolice, które są okolicami predykcyjnymi dla łuszczycowego zapalenia stawów. I tutaj tak naprawdę z reguły taka harmonogram właściwie pojawienia się chorób jest taki, że najpierw mamy łuszczycę skóry, później koło dziesięciu lat siedem do dwunastu zaczynają się pojawiać zmiany w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów. W związku z czym stąd taka absolutnie uwaga.

My zawsze na wizytach, przynajmniejna pewno raz na rok pytamypacjenta, czy nie bolą panastawy, dlatego, że często pacjent niemówi, zapomina, jest tak zaaferowanywizytą u nas, że w ogólezapomina.Natomiast nasze rekomendacje dermatologiczne mówiąjasno, że pacjent raz na rokpowinien być tak powiem, zeskrimingowanypod kątem zmian w przebiegu łuszczycowegozapalenia stawu i pod kątemzajęcia układu sercowo-naczyniowego.Jeżeli takiego pacjenta państwo spytacie,a pacjent powie tak, faktycznie ranowstaje, boli mnie krzyż albobolą, boli mnie na przykład podeszwa.Nie wiem, w ogóle zniczym tego nie kojarzę.To już jest taki pierwszysygnał, że być może on jużrozwija to podstępne łuszczycowe zapaleniestawów.

Natomiast no oczywiście, jeżeli chodzio lokalizację tego zapalenia stawów, tojuż pani profesor Państwu wszystkoopowie.Natomiast ono może być naprawdęróżnorodne i czasami ta manifestacja możezupełnie nas zaskakiwać.Pamiętam, że miałyśmy takiego wspólnegopacjenta, który miał ból stopy.Pamiętasz co żeśmy?Tak.I tutaj ja zadzwoniłam dopani profesor, mówię: słuchaj, no dostajeprzeciwbólowe, wszystko jest okej.To był bardzo wczesny począteknaszej współpracy.Nie będziemy mieć, ile lattemu to było.A pani profesor mówi dobra,mówi dawaj go natychmiast.On na pewno ma łuszczycowezapalenie stawów.Ja mówię łuszczycowe zapalenie stawów,że boli go stopa?Mówię: no dobrze, może takjest.Co się okazało?Że miał.Tak.Później były paznokcie, które przesyłałyśmydo siebie.I tak naprawdę ta współpracareumatolog-dermatolog jest absolutnie konieczna.Nawet w tej chwili mamykonferencję Skóra i kości, do którejczęsto wspólnie uczestniczymy, bo namte tematy dermatologiczno-reumatologiczne się bardzo mocnoze sobą zakładają.

Ponieważ ja tu nie widzęwięcej pytań, to nie wiem, tomoże po prostu wcześniej przejdziemydo-- bo tu już nic sięwięcej nie pojawiło.Państwo nie pytacie, to niewiem, czy ja tak dużo powiedziałam,czy- Może ja zaproszę paniąprofesor Kwiatkowską do, do wygłoszeniawykładu, bo tutaj już nic, nicsię więcej nie pojawia.Chyba, że ty masz jeszczejakieś pytanie, które, które może Państwazainteresować, na które mogę odpowiedzieći będę umiała odpowiedzieć.To, na co należy zwrócićuwagę, to nie jest kwestia powierzchniprzez-- zajęte przez łuszczycę, prawda?W przypadku łuszczycowego zapalenia stawówwystarczy jeden paznokieć.Dlatego zawsze pacjenta należy oglądać.

Ja się nauczyłam pacjentów oglądać.Oglądam każdy paznokieć, oglądam właśniete okolice szczególne.Bardzo często jest tak, żepo prostu może być bardzo małazmiana na skórze głowy.Miałam pacjenta, który-- zapytałam się,czy miał jakiekolwiek zmiany kiedykolwiek wskórze owłosionej głowy.Powiedział, że nie.Po czym się okazało, żezaglądam pod-- we włosy i okazujesię, że jest zmiana jednaplackowata.Powiedział, że to jest zpowodu tego, że się kiedyś uderzyłw podsufitkę.Było to pięć lat temu.Typowa zmiana łuszczycowa, której sięnauczyłam dzięki współpracy z panią profesor.Wiem, jak zmiany łuszczycowe wyglądają.Tych zmian jest bardzo dużo.

To jest taka pierwsza rzeczi druga rzecz, która bardzo częstolekarze-- zmyla mnie też napoczątku to jest to, że bardzoczęsto w zmianach łuszczycowych lokalizujesię grzybica i potwierdzenie grzybicy absolutnienie wykluczy nam łuszczycy.To jest taka rzecz, októrej trzeba zawsze wiedzieć, dlatego, żejeżeli przy zmianie grzybicy, nawetjeżeli ona zostanie potwierdzona, nie znikająte zmiany na paznokciach, totrzeba wiedzieć o tym, że tojest łuszczyca i to jestpacjent w grupie ryzyka, w którymmoże się rozwinąć łuszczycowe zapaleniestawów.Tak jak czytałam, jeżeli chodzio skórę owłosioną głowy, często pacjencisą leczeni na łojotokowe zapalenieskóry głowy, prawda?I oni są leczeni latami.Tak, tak.

A, i że ponieważ tepreparaty są dość podobne do siebie,to co my stosujemy iprzy łuszczycy, i przy łojotokowym zapaleniuskóry, w związku z czymtutaj często nawet te efekty leczeniasą dosyć dobre, dlatego żeto, co dawane jest na łojotokowezapalenie skóry też działa nałuszczycę.Natomiast jak gdyby ta właśnie,no podstępność w ogóle łuszczycy ijak gdyby w rozwijaniu równieżtego łuszczycowego zapalenia stawów, no powinnaskłaniać, jeżeli leczymy przez kilkalat czy nawet dłużej skórę owłosionągłowy pod kątem łojotoku, topomyślmy, czy na przykład pacjent gdzieśpowoli nie rozwija, nie ma--nie tylko ma łuszczycę, ale wręczrozwija prawda, łuszczycowe zapalenie stawów.

Tak samo, jeżeli chodzi odłonie i stopy.Często się mówi, że jestłuszczyca dłoni i stóp, w związkuz czym, jeżeli nie sązajęte stopy, to pewnie nie małuszczycy, tylko ma wyprysk.To akurat zupełnie nie, dlatego,że może być tylko manifestacja na,na, na dłoniach i możebyć często, że się na przykładwyprysk kontaktowy, alergiczny czy niealergicznynakłada z łuszczycą, prawda?To jakby nie jest powiedziane,że pacjent może mieć tylko jednąjednostkę chorobową.To częsty gad jest upacjentów z łuszczycą, którzy pracują jakomechanicy samochodowi.Czy panie pracują jako fryzjerki,czy jako, jako kosmetyczki.Tutaj często jak gdyby tedwa komponenty się na siebie nakładająi robimy proszę państwa biopsję,dlatego że gdzieś przychodzi nam dogłowy, że być może onma łuszczycę i co dostajemy?Dostajemy wynik oczywiście, że tojest, że to jest, no różnegorodzaju tam wyprysk i obrzękpodścieliska, etc.

Natomiast wtedy warto czasami pacjentowiodstawić wszystkie leki.Znaczy w ogóle generalnie pamiętajciePaństwo, że jeżeli chcecie wysłać pacjentado dermatologa i zainteresowani jesteściebiopsją, to pacjent nie może przynajmniejprzez dziesięć dni mieć stosowanychżadnych leków sterydowych, inhibitorów kalcyneuryny tylko,że ten wynik nie będziediagnostyczny, w związku z czym niema sensu po prostu robićpacjentowi takiej diagnostyki.