Panel dyskusyjny 3

Proszę państwa, szczęśliwie dobrnęliśmy do końcatrzech wykładów i teraz czasna pytania.Myślę, że takie pierwsze pytanie,które nie dotyczy tylko jedynej chorobyjaką jest HS, ale pytaniejak rozmawiać o masie ciała ipaleniu tytoniu, żeby nie stygmatyzowaćpacjenta i nie sprowadzić HS do„Proszę schudnąć”.

Ja myślę, że generalnie jakprowadzić rozmowę to dotyczy chyba wszystkichjednostek chorobowych, ponieważ otyłość towarzyszynie tylko hidradenitis suppurativa, również łuszczycyi innym naszym chorobom dermatologicznym.I chyba najprościej powiedzieć, żepo prostu redukcja masy ciała teżspowoduje zdecydowaną poprawę zmian skórnych,jak również ograniczy możliwość powstawania czypowstawanie chorób współistniejących.I myślę, że to jestchyba takie, takie naj-najlogiczniejsze tłumaczenie.

Natomiast jeżeli chodzi o palenie,no to generalnie oczywiście my tłumaczymypacjentom, że to jest niezdrowe,że może pacjent mieć raka płuci tak dalej, i takdalej, ale oczywiście jakichś idealnych metodchyba nie mam, chyba żemój współrozmówca ma jakieś idealne metody.Nie wiem, jak pan profesorrozmawia [śmiech] z pacjentami, żeby schudli.

Myślę, że pewnie- No, noja już coraz częściej mówię prostoz mostu, tak?Dlatego że, szczerze mówiąc, jakbybiorąc pod uwagę wielo-wielorakość chorób zapalnych,tak?Róż-różnego rodzaju, szczególnie tych ciężkich.Jeżeli pacjent nie s-- niejest pacjentem współpracującym, to nasze metodybardzo szybko się kończą.Dlatego że w-widać ewidentnie, żenadmierna masa ciała, otyłość jest czynnikiemprowokującym powstawanie w ogóle zmian,zmian różnego rodzaju chorób, nie tylkohidradenitis suppurativa.Z drugiej strony bardzo częstojest czynnikiem prognostycznym złej odpowiedzi naleczenie.Czyli pacjent otyły źle poprostu reaguje na leki.U tych pacjentów częściej występujądziałania niepożądane, ale częściej występuje teżutrata odpowiedzi zarówno pierwotnej, jaki wtórnej.Czyli nie mamy go czymleczyć.

No i z drugiej stronyte elementy związane z samą patogeneząotyłości, czyli aktywacja procesów zapalnych.No jest to choroba wpewnym sensie zapalna, stymulująca na podstawietych samych mechanizmów nasze zmiany.Więc jeżeli pacjent nie jestwspółpracujący, widzę dokładnie, że nasze możliwościbardzo szybko się kończą imoja rozmowa naprawdę zaczyna się odtego, że pacjent musi byćwspółpracujący.Wiem, że to jest trudne.Nie wymagam od pacjenta, żebyschudł, tak?Ale zaczął współpracować.To znaczy, jak wykazałjakąś regularność i odrobinę chociaż dołożyłdo, do, do naszej terapiiz tego efektu.Dlatego że jeżeli widzę tychchorych, którzy kompletnie jakby nie sąwspółpracujący, to nasza rola bardzoszybko się kończy.

I oczywiście proszę dodać takiaspekt dotyczący w tej chwili leków,które, które są dedykowane pacjentomz nadwagą i otyłością.Dlatego że generalnie jest takiebadanie dotyczące leczenia biologicznego łączonego zinhibitorem GLP-1 GIP.I zdecydowanie widzimy w tymbadaniu, że redukcja masy ciała nietylko poprawia odpowiedź na leczeniebiologiczne, ale też poprawia wszystkie parametry.W związku z czym notutaj oczywiście to nie jest tak,że każdemu pacjentowi będziemy ordynowaćtego typu leki, ale myślę, żejeżeli pacjent chce współpracować, ama problem, prawda, z ruszeniem wagi,no trudno powiedzieć komuś, ktoważy sto osiemdziesiąt kilo, że zacząłbiegać, bo wiadomo, że tosię skończy pewnie dość dramatycznie.Nie tylko będzie miał problemz kolanami, a dostanie zawału.

Ale jeżeli założymy na przykład,że pacjent z HS-em jest pacjentema priori otyłym, tak?No bo część- Większość Nowiększość jest.Duża, duża grupa.Ponad pięćdziesiąt procent.I palącym papierosy, tak?No to, to sądwa czynniki, które ewidentnie powodują jakbygorszy przebieg choroby.No więc to są akuratczynniki, no w pewnym sensie środowiskowe.No może ten pacjent nogdzieś tutaj nam pomóc.Natomiast wiem, że to niejest wcale łatwe, tak?Ale musimy o tym mówićcoraz częściej i coraz głośniej, dlategoże leki nie załatwiają sprawystylu życia i to ewidentnie brakzmiany, brak tej zmiany upacjentów nie wpływa pozytywnie na leczenie,szczególnie w przypadku no choróbdługotrwałych.A my mówimy po prostuo chorobach przewlekłych.

Tak.Diabetolodzy podkreślają, że jednak takipoczątek, jak uda się już pacjentowischudnąć, to on zaczyna miećwrażenie, że jest to możliwe.Dlatego że trudno jest straszniezacząć ćwiczyć czy dokładać dietę, booni są non stop głodni,no bo mają, prawda, no żołądekwiększy i tak dalej.Więc ja myślę, że trzebajakoś iść pacjentowi na rękę, aletu się zgadzam, że akurattrzeba chyba mówić wprost.

To prawda, tak?Tylko że my mówimy osytuacji, gdzie od pacjenta nie wymagasię redukcji ani wysiłku fizycznego,bo wiadomo, że ci pacjenci wtym przypadku będą ponosili jakbytego koszty.Ale to, co jakby janajczęściej im zalecam, to, to spróbowaćchociaż regularnie żyć, tak?Ja nie mówię, nie mówięo dietach redukcyjnych, bo to natym początku w ogóle niema znaczenia.Natomiast jeżeli pacjent zacznie regularnośćchociaż jakąś wykazywać, to już jestduży sukces.A potem te wszystkie pozostałeelementy to już jest następstwa taknaprawdę sukcesu leczenia, tak?

Więc jak widzicie państwo punktwidzenia żeński, punkt widzenia męski.Małe kroki.Małe kroki.Najłatwiej.Małe kroki.Zawsze małe kroki.Tak.Proszę państwa, kolejne pytanie.

Jakie błędy w POZ najbardziejopóźniają rozpoznanie HS-a?I połączę z kolejnym pytaniemjakie objawy powinny skłonić POZ doszybkiego skierowania pacjenta do ośrodkaspecjalistycznego?

Ja myślę, że tutaj przedewszystkim kryteria rozpoznania, bo jeżeli mamyokreśloną morfologię zmian skórnych wokreślonych lokalizacjach i te zmiany nawracajączęściej niż dwa razy wprzeciągu sześciu miesięcy, to właściwie myślę,że po tych zdjęciach, którepaństwo widzieli, to generalnie rozpoznanie dlapaństwa będzie dość proste.I zresztą my widzimy, żecoraz więcej lekarzy rozpoznaje prawidłowo HS,kieruje do nas.No a mówię my mamymożliwości pod postacią programu lekowego, żebytakich pacjentów, zwłaszcza z ciężkimHS-em, skutecznie leczyć.

I kolejne pytanie może dopana profesora.Jak postępować ze zmianami skórnymiwszystkimi u pacjenta z demencją, która,który nie potrafi opisać bólu,świądu ani czasu trwania objawów?

No niestety.Znaczy, no powiem tak, żew tym przypadku, bo to niejest wcale częste, pamiętajmy, żespołeczeństwo się starzeje.Doświadczenie kliniczne ma tutaj kluczoweznaczenie. No n-- t-tego się nie obędzie.No więc jeżeli pacjent jestniewspółpracujący tylko doświadczenie i no,kunszt lekarza, który rozpoznaje, matu kluczowe znaczenie.Nikt nie pomoże, bo tonikt nie będzie wiedział więc,więc postępować trzeba tak jakwidzieliśmy na podstawie objawów klinicznych obrazuklinicznego, jak nam podpowiada naszawiedza, nasza wiedza, w zależnościod tego, co widzimy.I tu niestety lekarz musibyć doświadczony.Tylko doświadczeni radzą sobie zpacjentami niewspółpracującymi.Trzeba się uczyć.Trudno.

To kolejne pytanie do panidoktor Klaudii Dopietalski, bo tu jużwidzę, że zmiany w okolicykrocza.Jakie trzy zalecenia pielęgnacyjne dlaokolicy krocza są najprostsze, a jednocześnienajczęściej pomijane?

Myślę, że dla tej okolicybardzo ważne jest często im mniej,tym lepiej.Często pacjenci przesadzają albo zilością produktów, albo z ich składem.Często są skomplikowane produkty z,em, z licznymi substancjami, można powiedzieć,które stanowią i czynnik podrażniającyi potencjalny alergen.Bardzo ważne też są produktydo mycia.Często jest tak, że mytak-- one gdzieś tam są pomijane,przez pacjentów w zaleceniach,że jednak tutaj ta okolica jestbardzo delikatna.Nie powinien być to napewno silny detergent z obecnością substancji,zapachowych, z uwagina tą właśnie taką cienką barieręi, i nie uszkadzanie jejdodatkowo.Więc tutaj na pewno,na pewno te aspekty są,są bardzo ważne pod kątempielęgnacji tej okolicy.

To kolejne pytanie do panidoktor.Jak przeprowadzić badanie tej okolicyw sposób komfortowy zarówno dla pacjentamłodego, jak i dla seniora?

No tutaj to już wynikato raczej z naszej takiej codziennejpraktyki lekarskiej, prawda?Musimy zawsze dbać o komfortpacjenta, o to, żeby, otą intymność gabinetu przede wszystkim,żeby nie był to gabinet, doktórego ciągle ktoś wchodzi.Można tutaj jakby w jakiśsposób zadbać o to, żeby,drzwi były w taki sposóbzabezpieczone, że nie każdy z zewnątrzmoże łatwo wejść i,i zobaczyć co tam się dzieje.Kotarki i tak dalej.To-- Tego typu, można powiedziećtakie infrastrukturalne też, ym, logistyczne,zabiegi na pewno pomagają wpoprawieniu komfortu, t-- pacjenta.No i oczywiście też jakbyzawsze, to, w jaki sposóbprzedstawiamy to badanie ma napewno znaczenie i dla nastolatków, idla seniorów też.

To kolejne pytanie pozwolę sobiezadać panu profesorowi.

Myślę, że to ch-chyba chodzio trądzik i trądzik różowaty.Czy dieta, nabiał, indeksglikemiczny, białka serwatkowe i odżywki sportowenaprawdę mają aż taki wpływna choroby?No mają.M-może na-- może niena sam na-- u niektórych nawetna powstawanie tych zmian, aletakże mają na, na zaostrzenia.Przede wszystkim dlatego, że,działanie insulinopodobnego czynnika wzrostu, bo takdziałają te aktywacja tego, tegoprzez te pokarmy, ma dokładnie takiesamo działanie jak aktywacja receptoraandrogenowego, czyli generalnie rzecz biorąc stymulujeprocesy zapalne.

Z drugiej strony, aktywująsię, białka wiążące andr-androgeny wtym przypadku i też stężenieandrogenów, czy hormonów zwiększa sięna tyle, że dochodzi dowiększej aktywacji tych zmian.I można dużą ilością białkawywołać taki trądzik u osób, któreto biorą.I rzeczywiście u sportowców najczęściejsię to obserwuje.

Są to ciężkie zmiany igeneralnie rzecz biorąc duży problem polegana tym, że my wtych przypadkach, jeżeli leczymy tych pacjentów,no mie-miejmy na uwadze na,ym, to, że ci pacjenci stosującte preparaty ciągle prowokują tezmiany, więc nasze leczenie jest ograniczone.Więc trzeba tak naprawdę dobrzez tymi pacjentami rozmawiać, ponieważ,to jest jedyny element udowodniony.Nie, niekoniecznie, bardziej jestemza tym, żeby te preparaty dlasportowców, w moim, wmoim przekonaniu w praktyce klinicznej mająznaczenie niż jedzenie dużej ilościnabiału, bo to może nie maaż takiego znaczenia, ale tena-naprawdę na-- oczyszczone preparaty na pewno.

I jeżeli chcemy tych pacjentówleczyć, trzeba im powiedzieć, że jestpewien wybór.Dlatego że stosowanie leków, szczególnieogólnych, czy to będzie terapia skojarzonaz użyciem antybiotyku i lekumiejscowego, jakim jest retinoid, czy toretinoidowa, musi mieć jakiś cel.Więc chcemy pacjenta wyleczyć.Więc jeżeli my to robimy,a ktoś nam nie pomaga iszkodzi, więc nie ma teżczęsto takie leczenie i na tonależy zwrócić też, tym uwa-uwagętym pacjentom.

Teraz pojawiło się znów pytaniedotyczące HS-u.Jak leczyć ból w HS?Ja myż-myślę, że przede wszystkimto zacząć leczyć chorobę podstawową, boto jest w ogóle, żetak powiem, podstawa tego, że bólbędzie, z czasem ograniczonyi coraz mniejszy.Natomiast faktycznie na wstępnych etapachsami przychodzą pacjenci z gorączką, zbardzo dużymi zmianami obrzękowymi, bolesnymi.Najczęściej dajemy paracetamol albo preparatyłączone paracetamol z, z tra--tramadolem.To są takie, co używamy.Natomiast jeżeli już włączymy pacjentowiskuteczne leczenie, czy to antybiotykoterapię, wzależności oczywiście od takiego etapu,czy leczenie biologiczne, no to tenból dość szybko się ogranicza.

I kolejne pytanie, bo chybaznów do pana profesora: jak bezpiecznieleczyć pacjenta, który przez miesiącestosował steryd na twarz i terazma rosacea-like dermatitis?Znaczy akurat w tym przypadku,no to leczenie jest dośćproste, niestety długotrwałe.Natomiast można założyć, że pacjentskoro ma wywołane zmiany, czyli jatrogenne,nie jest pacjentem chorym, więctakie prawidłowe postępowanie i wyleczenie powoduje,że on będzie całkowicie zdrowy.Ale, przede wszystkim należy,pacjenta poinformować, że podstawą leczeniajest zaniechanie stosowania mie-mie-miejscowego glikokortykosteroidu,co u większości chorych powoduje nagłezaostrzenie.I też warto o tympamiętać, bo pacjenci sami wracają częstodo tego myśląc, że toim po prostu pomaga.Natomiast jeżeli chodzi o stosowanietakiego leczenia, to warto zaznaczyć, żesamo odstawienie zmian spowoduje upacjentów wyleczenie.Tylko że w tak długimokresie czasu, bo jest ono adekwatnedo stosowania steroidów, że taknaprawdę będzie to bardzo długie.

Stąd też stosuje się terapiepodobne do leczenia trądziku różowatego.Dokładnie te same, głównie preparatylimecykliny w długotrwałej terapii to jestokoło dwunastu tygodni, dlatego żedziałają one ante-- a, anty-chemotaktyczniena granulocyty.I z drugiej strony stosujesię między innymi, preparaty takiejak, metronidazol w postacikremu czy, preparaty inwermektyny jakoleczenie wspomagające.I tak naprawdę czas matutaj kluczowe znaczenie.Czyli czym dłużej to stosujemy,tym ten efekt będzie lepszy.W trakcie takiego leczenia następujekilka zaostrzeń.O tym pacjenta należy poinformować,ale pacjent po tym, po takimokresie kończy całkowicie, takicykl z wy-z wyleczeniem.

Więc, więc, raczej jestto proste, tylko trudne w trakcie,tak?Bo te zmiany będą sięnasilały, będą ciężkie.Pacjenci tego nie lubią, aletrzeba po prostu im powiedzieć, żetak niestety w trakcie tegoleczenia jest.

Ja tu też tu dosyćważna padła taka informacja dotycząca takiegotrochę uzależnienia od sterydów, czylitej sterydozależności, prawda?Bo pacjentom sterydy najczęściej pomagają,po czym z chwilą, gdy onodstawia, mają tak szybko ijak odstawia, to mają niestety pacjencidzia-działania niepożądane i znów wracają,bo uważają, że to im pomaga.I to jest takie dwaskrajne bieguny.Jedno to jest to sterydouzależnienie,a to jest drugie to jestto sterydofobia.W związku z czym jamyślę, że my gdzieś powinniśmy, no,tym pacjentom uświadamiać, że wszystkodobrze, ale krótko, nie za długo,no bo niestety, ale konsekwencje

są, no tak jak- Problem jesttego rodzaju, żeby wytłumaczyć pacjentowi,że to powoduje ten lek, tak?Dlatego że on mówi: Nodobrze, ale ja byłem chory przedtym lekiem.No i ktoś mi tenlek dał, tak?To dlaczego teraz jestem choryod leku, a wcześniej tego lekunie brałem? I rzeczywiście, nosytuacja jest kuriozalna, ale taka jestrzeczywistość.Pacjent miał zupełnie inne zmiany.Dostał lek i który potempowoduje zmiany.I tutaj naj-najczęstszym problemem jestwytłumaczenie, pacjentowi, że no cośbyło, tak?Coś z jakiegoś powodu cośbyło leczone.Nie ma tego teraz, ateraz zostały zmiany jatrogenne wywołane lekiem,tak?No, jest to czasami kłopotliwe,bo pacjenci nie do-nie dowierzają jakbytakiej strukturze, licząc na to,że ten preparat pomaga i ma--choroba nawraca, tak?No bo raczej tak tooni oceniają, że jak zastosuje, tojest lepiej, jak odstawia, tojest gorzej.Nie kojarząc tego kompletnie jakoefekt działania negatywnego miejscowego steroidu.

I ostatnie pytanie do panaprofesora, a później do pani doktor.Czy długotrwała antybiotykoterapia w leczeniutrądziku nadal jest uzasadniona w dobienarastającej antybiotykooporności?Co wiemy, bo to zadająnasi dermatolodzy często takie pytanie dlaczegoantybiotyk aż dwanaście tygodni?No nawetczasami częściej, tak?Ale to, to zależy która.Dlatego, że na pewno niejest uzasadniona miejscowa antybiotykoterapia w monoterapiii to wiadomo dokładnie, żejest to błędem.Nie wolno tego robić istosowanie w monoterapii takiego leczenia jestnieprawidłowe, więc powinniśmy stosować, jeżelijuż stosujemy lek w skojarzeniu międzyinnymi z nadtlenkiem benzoilu, czasamiz retinoidem albo jakąś inną formęleczenia skojarzonego.

Natomiast jeżeli rozmawiamy o lekachogólnych, to proszę pamiętać, że właśniedlatego wykorzystujemy w te-- wtakiej antybiotykoterapii leki, które nie sąstosowane w innych wskazaniach, tak?Czyli zalecamy limencyklinę, która niejest stosowana w leczeniu żadnych innychchorób infekcyjnych.Dlatego unika się stosowania cho--antybiotyków, które mogą mieć znaczeniemakrolidów w leczeniu innych chorób.To dotyczy azytromycyny czy doksycyklinyi w tym przypadku są toszczególne sytuacje, kiedy stosujemy długotrwaleten rodzaj antybiotyku.I pamiętajmy, że jeszcze dodatkowowykorzystując ten efekt chemotaktyczny, bo pamiętajmy,że są to bakteriostatyki idawki leków są bakteriostatyczne, stąd teżnie powodują oporności akurat napozostałe elementy.

To wykorzystuje się jakieś formyleczenia miejscowego.Zupełnie inaczej jest w przypadkuleczenia trądziku różowatego, gdzie wykorzystujemy doksycyklinę,ale w dawce właśnie czterdzieścimiligramów, czyli nie w tej dawceterapeutycznej, która nie powoduje oporności.Wykazano to w badaniach klinicznych,więc jakby w tym zakresie leki,które stosujemy nie będą wykorzystywanew innej formule leczenia i niepowodują właśnie powstawania antybiotyko-odporności napozostałe makrolidy.

I proszę państwa, mam ostatnieterapie.Myślę, że zadamy je panidoktor jako nowej generacji lekarzy.Czyli czy media społecznościowe bardziejpomagają, czy szkodzą pacjentom?Już niezależnie od choroby.Jak sądzi pani doktor, toona jest użytkownikiem mediów.Świetnie się w nich porusza.Nowe kanały komunikacyjne, o czymsłyszeliśmy dzisiaj, uruchamia Remedium, w związkuz czym pani doktor prosimyo minutową wypowiedź na temat.

Myślę, że tutaj są dwiestrony medalu.Z jednej strony pacjenci sąbardzo dobrze wyde-wyedukowani w niektórych jednostkachchorobowych, więc to jest napewno na plus.Tak jak na przykład upacjentów z trądzikiem często się zdarza,że pacjenci sami już możnapowiedzieć ten aspekt, taki pielęgnacyjny napodstawie mediów społecznościowych i publikowanychtam materiałów są w stanie, możnapowiedzieć, zagospodarować ten aspekt taki,taki pielęgnacyjny.

Jeśli chodzi o szkodę, teżtutaj na pewno jest szczególnie wgrupie nastolatek uważam nastolatków jest,jest troszeczkę, można powiedzieć, takiej szkody,że bardzo sugerują się tym,co mówią influencerzy.I często jest tak, żewidzą filmik.Też nieraz się z tymspotykam w swojej praktyce.Przychodzi, przychodzi nastolatek i mówion widział na TikToku, że tenpreparat to powoduje wypalenie skóryi już jakby nie będzie chciałgo stosować, bo influencer takpowiedział.Więc to jest na pewnoten szkodliwy aspekt, bo czasami ciężejjest przekonać pacjentów do tego,żeby trzymali się jakichś zaleceń, którenie są, można powiedzieć, modneczy zgodne z tym, co mówiąinfluencerzy.Więc tutaj są na pewnodwie strony, dwie strony medalu.

To ja w imieniu grupydermatologicznej bardzo, bardzo serdecznie państwu dziękuję.Pan profesor Owczarek, pani doktorKlaudia Dopytalska.Dziękujemy.Dziękuję.Zamykamy sesję dermatologiczną i myślę,że powoli przejdziemy do sesji alergologiczneji zapraszamy pana profesora HenrykaMazurka po pewnie przerwie.Dziękuję bardzo.