Hidradenitis suppurativa – co lekarz rodzinny wiedzieć powinien

[muzyka intro] Proszę państwa, hidradenitis suppurativa tojednostka, która w ostatnim czasiezyskuje coraz większe znaczenie, ponieważ corazwiększa grupa pacjentów zgłasza sięnie tylko do nas, do dermatologów,ale również do lekarzy pierwszegokontaktu, do ginekologów, urologów, chirurgów ina SOR.

Proszę państwa, jest to przewlekłachoroba zapalna mieszków włosowych.Bardzo charakterystyczne ma zmiany, ponieważsą to bolesne guzy skórno-podskórne zeskłonnością do wytwarzania przetok itworzenia takich kostkowatych blizn.Mają bardzo charakterystyczną lokalizację, ponieważnajczęściej umiejscawiają się w miejscu apokrynowychgruczołów potowych, czyli pachy, pachwiny,okolica anogenitalna i okolica podsutkowa.

Wydawało nam się jeszcze doniedawna, że to jest choroba młodychdorosłych i w ogóle dorosłych,ale ostatnio coraz więcej osób, zwłaszczaz grupy dzieci i młodzieży,zgłasza się właśnie z tego typuobjawami do nas, do dermatologów.

Jeżeli popatrzymy na epidemiologię, tomniej więcej częstość występowania w populacjiogólnej to jest między zerojeden a jeden procent.Oczywiście rozpowszechnienie wśród osób poniżejosiemnastego roku życia jest zdecydowanie rzadsze.To jest od zera przecinekzero dwadzieścia osiem procent.I tutaj stosunek kobiet domężczyzn w zasadzie pozostaje stały, gdyżchoroba ta zdecydowanie częściej dotyczypłci żeńskiej, zdecydowanie bardziej osób otyłychi zdecydowanie częściej osób palącychpapierosy.

Jeżeli chodzi o patogenezę, tutajmamy do czynienia z hiperkeratozą mieszkówwłosowych, z zatorzkowaniem i tojest takie wczesnym stadium.Następnie pęka mieszek włosowy.Cała zawartość tego mieszka, czylikeratyna, wylewa się na zewnątrz dootaczającej skóry, co oczywiście natychmiaststymuluje odpowiedź układu odpornościowego, prowadząc dowydzielania szeregu cytokin zapalnych, takichjak interleukina-17, TNF-alfa i kolejne interleukinydwunasta, dwudziesta trzecia.I one oczywiście zaczynają namnapędzać stan zapalny.Generalnie znów pojawiają się zmianypod postacią guzków, ropni, które znówpękają, znów wylewają się doskóry i mamy tak naprawdę [odchrząknięcie]tak naprawdę cały czas zmiany,które same jak gdyby się nakręcają.

Jeżeli chodzi o narzędzia ocenyi monitorowania ciężkości choroby mamy skalęHarley, jest skala chirurgiczna, natomiastnajczęściej używana w praktyce klinicznej mamyskalę IHS-4.To jest skala, która namocenia liczbę guzków, ropni, drenujących tunelioraz mamy skalę HI-SCR głównieużywaną w badaniach klinicznych, która mówitam nam na temat redukcjiliczby zapaleń i poprawy w trakcieleczenia.

Proszę państwa, skala Harley prosta.Tutaj mamy trzy stadia pojedynczealbo mnogie ropnie bez wytwarzania przetok.Drugie stadium to są pojedynczelub mnogie zmiany pod postacią nawracającychropni.Już tutaj z przetokami, zbliznowaceniem, z dobrze takimi ograniczonymi zmianami.I stadium trzecie, gdzie praktyczniemamy zmiany rozsiane albo w wielulokalizacjach z przetokami, z bliznamitakimi charakterystycznymi mostkowymi, które państwo mogązobaczyć na zdjęciu.

Mamy inną klasyfikację.Obie te klasyfikacje używamy wprzypadku kwalifikacji ciężkich pacjentów do programulekowego.I tutaj w tej skalizwracamy uwagę na liczbę guzków zapalnych,liczbę ropni, liczbę drenujących tunelibądź przetok.Jest to skala matematyczna iwynik poniżej trzech oznacza postać łagodną,między cztery a dziesięć umiar-o umiarkowanym nasileniu i powyżej jedenastuo ciężkim przebiegu.

Dlaczego pokazuję tę skalę?Dlatego że na etapie jużu państwa, jeżeli zgłasza się pacjentz hidradenitis suppurativa, jesteście państwow stanie ocenić ciężkość choroby, nasileniezmian skórnych i ewentualnie podjąćstosowną decyzję terapeutyczną.

Chciałam państwu pokazać przypadek pacjenta.To jest pięćdziesięcioletni pacjent zhidradenitis suppurativa.Według relacji pacjenta uważa, żeod jedenastego roku życia miał zmianyw okolicy pachy i pośladków,natomiast nikt nie potrafił mu odpowiedzieć,co to jest za choroba.I właśnie jest ty-tym osobnikiem,który odwiedzał wielu różnych specjalistów, łączniez tym, że miał licznezabiegi chirurgiczne pod postacią wycięcia plastyki,wycięcia ropni, plastyki przetok itak naprawdę prawidłowe rozpoznanie postawiono mudopiero w trzydziestym pierwszym rokużycia.

W trakcie swojej historii medycznejbył leczony wielokrotnie, i izotretynoinąbez właściwie poprawy.Wielokrotna antybiotykoterapia zarówno doustna, jaki dożylna.Doustnie preparatem klindamycynę, rifampicynę zklindamycyną, preparatem adalimumabu już po oczywiścierozpoznaniu, niestety z początkową poprawą,następnie z zaostrzeniem zmian skórnych, preparateminfliksimabu dożylnie bez adekwatnej odpowiedzi.I jeżeli państwo patrzyli, jakiepacjent miał zmiany, to praktycznie byłto ciężki HS, ponieważ skalaIHS-4 miała siedemdziesiąt pięć punktów ipacjent prezentował stopień trzeci według

kwalifikacji według skali Harley.Oczywiście pacjenta poprzez to, żemiał udokumentowane leczenie, to, co jestbardzo istotne w tym wypadku,więc jeżeli macie państwo takiego pacjenta,to praktycznie każda antybiotykoterapia, wszystkoto, co państwu podajecie, powinno byćbardzo dokładnie udokumentowane, zarówno jeżelichodzi o dawkę, jak i ookres leczenia.

I praktycznie tego pacjenta zakwalifikowaliśmypo wykonaniu badań do programu lekowego.Tak wyglądał pacjent w trakciewizyty kwalifikacyjnej do leczenia biologicznego.Jak państwo widzą, liczne zmianyaktywne praktycznie jeżeli państwo przycisną skórę,to lejące się zmiany ropne.Tak wyglądały pośladki tego pacjenta,który zgłaszał zdecydowane trudności z chodzeniem.Tak wyglądała prawy i lewypośladek, również zajęta okolica anogenitalna, noktóra stanowiła dosyć du-dużą stygmatyzację.No i była to pacjentadosyć-- był to dla pacjenta dosyćduży problem.

I teraz pytanie, jakie sobiezadaje pacjent i my sobie zadajemy:czy można było uniknąć takzaawansowanego stadium choroby?Czyli jakie zostały po drodzepopełnione błędy?Jeżeli państwo popatrzą, to oczywiścieHS jest chorobą rzadką, natomiast jużsą udokumentowane przypadki u pacjentóww wieku sześciu lat.Pacjenci młodociani poniżej dziewiątego rokużycia to oczywiście jest duża rzadkość,bo to jest zero przecinekzero dwa procent, natomiast częstość występowaniapo osiemnastym roku zdecydowanie utych wzrasta.I tak mniej więcej uokoło dziesięciu procent pacjentów pierwsze zmianypojawiają się przed osiemnastym rokiemżycia, ale one z reguły jeszczenie są rozpoznawane jako HS.Natomiast już zmiany, które pacjencimają między osiemnastym a trzydziestym rokiemżycia, średnio około dwudziestego piątegoroku życia, to są już zmiany,które można rozpoznać i możnawłączyć prawidłowe leczenie.

Proszę państwa, HS to nietylko skóra.To są również liczne chorobywspółistniejące.To jest zespół metaboliczny, tojest cukrzyca typu drugiego, miażdżyca, niealkoholowestłuszczenie wątroby, w tej chwilizwane metabolicznym stłuszczeniem wątroby.To są liczne dysfunkcje seksualne,jak państwo widzieliRównież u tego pacjentaprzy zajęciu no tak dużymzmian skórnych na pewno no pacjentgdzieś te dysfunkcje prezentował.Zapalenie stawów, zespół policystycznych jajników,choroby zapalne jelit.Generalnie badania wykazały, że nasipacjenci z HS-em doświadczają zdecydowanie skróconejoczekiwanej długości życia.Czyli ci pacjenci żyją krócejprzede wszystkim z powodu rozlicznych zmiandotyczących układu sercowo-naczyniowego, czyli choroba

niedokrwienna serca, jak i choroby naczyńmózgowych, ale także nowotwory wprzebiegu tego uogólnionego stanu zapalnego występujązdecydowanie częściej.

Proszę państwa, jeżeli państwo popatrząna etiologię, to oczywiście komponenta genetyczna.Około czterdziestu procent pacjentów zgłaszapozytywny wywiad rodzinny.Tutaj mamy mutacje w kilkugenach ko-kodujących ko-komponenty alfa sekretazy.

Również czynniki środowiskowe, takie jakpalenie tytoniu, takie jak otyłość, cojest bardzo ważnym takim czynnikiemnegatywnym.Alkohol, również czynniki hormonalne, gdyżpoprawa jest obserwowana po menopauzie, jakrównież no cały szereg zaburzeńimmunologicznych, przede wszystkim w zakresie cytokin,interleukiny siedemnastej, TNF-α.

Proszę państwa, jeżeli znamy kryteriadiagnostyczne, tak naprawdę rozpoznanie jest naprawdęłatwe, ponieważ przede wszystkim jestto obecność zapalnych albo niezapalnych guzków,przetok, ropni i blizn wcharakterystycznym miejscu.Czyli ta lokalizacja jest bardzoistotna.To są pachy, pachwiny, okolicaanogenitalna, okolica pośladkowa i obszar podpiersiowyu kobiet.

I to, co jeszcze jestcharakterystyczne, że te zmiany będą nawracaćz reguły w tych samychmiejscach.I jeżeli chodzi o kryterium,to nawracają częściej niż dwa razyw przeciągu ostatnich sześciu miesięcy.Oczywiście wywiad rodzinny jak najbardziej,no w tych czterdziestu procentach mniejwięcej tutaj mamy te, tekorelacje genetyczne.

Natomiast jeżeli chodzi o jakieśmikrobiologiczne badania, to kompletnie tutaj niema sensu.Do-dodatkowa diagnostyka oczywiście, jeżeli mamypodejrzenie czy potrzebujemy zróżnicować z innąchorobą, akantiodermią zgorzelinową czy przerzutowąchorobą Crohna jak najbardziej biopsję możemypobrać.Natomiast nie jest to oczywiściedziałanie rutynowe.

Jeżeli chodzi o USG, tutajabsolutnie rekomendujemy ze względu na to,że to, co widzimy naskórze, to jest tylko czubek górylodowej.Natomiast to, co jest podskórą, tak naprawdę pozwoli nam określić,czy ewentualnie istnieją warunki dointerwencji chirurgicznej, jak również rezonans jestwykorzystywany w celu wykrycia przetok,zwłaszcza tych, które obejmują inne narządy,na przykład przetoki skórno-jelitowe, główniecelem wykluczenia niezapalnych swoistych chorób jelit.

Nie istnieje tak naprawdę żadenmarker laboratoryjny.Natomiast u tych pacjentów przewlekleobserwuje się podwyższony poziom CRP.I tu, proszę państwa, naszaosiemnastoletnia pacjentka, która w wywiadzie podaje,że ma zmiany od czterechlat.Natomiast rozpoznanie postawiono do-dopiero po

trzech latach, co i tak jestw miarę szybko, bo standardowośredni okres u osoby dorosłej odpojawienia się pierwszych zmian dorozpoznania to jest między siedem adwanaście lat.

I tu proszę państwa, naszmłody pacjent.On w tej chwili równieżjest pacjentem osiemnastoletnim, natomiast chorował oddwunastego roku życia.Jak państwo widzą, masywne zmianyw okolicach anogenitalnych po wewnętrznej powierzchniud również dotyczą okolicy szparypośladkowej.Cała okolica łonowa.Tutaj u pacjenta były zmianypod pachą.W takim stanie pacjent donas się zgłosił.To już było po operacjichirurgicznej, praktycznie z wycięciem całego regionu.Niestety te zmiany goiły siębardzo długo.Pomimo tego, że był położonyprzeszczep, to niestety przeszczep spłonął.Myśmy pacjenta włączyli do leczeniabiologicznego.Udało nam się po ośmiumiesiącach tego pacjenta zagoić, ale oczywiściejeżeli chodzi o ruchomość stawówbarkowych i w ogóle możliwość podnoszeniaramion no pacjent ma zdecydowanezdecydowanie ograniczona.Aczkolwiek jak państwo widzą, tenstan zapalny udało nam się leczeniembiologicznym opanować.

Opóźnienie rozpoznania to jest tennajwiększy problem, dlatego że u dziecitutaj ci rodzice są bardziejdociekliwi, w związku z czym tutajto jest mniej więcej oddwóch do dwóch i pół roku,natomiast u osób dorosłych, takjak mówiłam, od siedmiu do dwunastulat.Jeżeli chodzi o dzieci, topraktycznie przy wstępnej ocenie, zwłaszcza żete HS-y dziecięce idą bardziejtak agresywnie.To co państwo widzieli utego pacjenta, to praktycznie już ponadwłaściwie prawie połowa dzieci majuż blizny, a mniej więcej dopięćdziesięciu procent pacjentów ma zaawansowaniechoroby w skali między drugim atrzecim Harley.

Pytanie jest takie dlaczego HSjest chorobą niedocenianą?Wydaje się dlatego, że cipacjenci sami też się niechętnie zgłaszają.Ta diagnoza jest postawiona późno,późno jest włączane skuteczne leczenie ito właśnie opóźnienie generalnie powodujeto, żePodczas jak gdyby choroby rozwijanam się szereg chorób współistniejących.

Oczywiście my musimy przeprowadzić diagnostykęróżnicową, ponieważ może być to równieżjedna z wymienionych tu jednostkie-jednostek.Najczęściej szukamy skórnej postaci chorobyLeśniowskiego-Crohna.Szukamy różnego rodzaju nowotworów jeżelito są zmiany pojedyncze, na przykładno takie, które się długonie goją, to są torbiele Bartolina,to są ropnie, to sązakorzenia gronkowcowe i szereg innych jednostek.Ale tutaj ten wywiad nawracaniai ta lokalizacja tak naprawdę sąbardzo istotne.

I to jest nasza pacjentka.W tej chwili dwudziestotrzyletnia, chorującana HS od jedenastego roku życia.To jest taka rzadka odmianaz licznymi drobnymi rozsianymi guzkami zapalnymi.Pacjentka ze względu na to,że miała na początku bardzo dużenasilenie zmian na twarzy leczonabyła izotretynoiną, która na pewno wjakiś sposób tutaj tej pacjentcepomogła, aczkolwiek nie jest to rekomendowanaterapia.Natomiast proszę spojrzeć, co tachoroba potrafi zrobić jak gdyby z,no z różnymi regionami ciała.Tu widać zupełną przebudowę wokolicy wargi-warg sromowych.I tak wyglądała pacjentka wsześćdziesiątym tygodniu u nas leczenia biologicznego.

To również kolejny pacjent, któryleczony był jako trądzik ze względuna lokalizację zmian na plecach.Natomiast to, co charakterystyczne, towystępują duże, bardzo czarne zaskórniki, któreplus pozaciągane blizny, które niesą aż tak charakterystyczne dla trądziku.Pewnie o tym będzie mówiłpan profesor Owczarek.

Natomiast proszę zobaczyć inne lokalizacjepoza plecami to były lokalizacje właśniepachy, pachwiny.Tutaj widzą państwo właśnie pacjenta,który ma taką postać rozsianą iwidać te właśnie duże czarnezaskórniki, ale między tym liczne guzki,guzy.Natomiast no u tego pacjentajeszcze takich drążących tuneli nie ma.

Tutaj młody chłopak, który miałzmiany w okolicy spojenia łonowego.Niestety z-długo trwający stan zapalny,stan zapalny spowodował taki obrzęk limfatycznyi pacjentka, również młoda dziewczynasiedemnastoletnia, u której praktycznie zmiany całyczas były w okolicy wargsromowych.

I tutaj po prawej stroniepacjent, gdzie właściwie państwo patrzą nazdjęcie, to w pierwszej chwilinie wiadomo, czy to jest pacjent,czy pacjentka.Jest to pacjentka również zdługo trwającym procesem.Okazało się, że w jednejze zmian, która zupełnie się niegoiła po pobraniu biopsji upacjentki był rak kolczystokomórkowy.

I proszę państwa, pacjent, którypraktycznie choruje trzydzieści lat.Rozpoznanie zostało postawione dopiero podwudziestu paru latach choroby.Już jak gdyby to, copaństwo widzą, to już jest bardzozaawansowana choroba, gdzie praktycznie nastąpiłaprzebudowa całych pośladków i choroba albowspółistniejąca, albo jeden z elementówHS-u trudno powiedzieć.

Tutaj widzą państwo takie rozrastającezapalenie skóry owłosionej głowy, późno uchwycone.Tak wygląda jak po prawejstronie i uchwycone wcześnie na bardzowczesnym etapie i włączone prawidłoweleczenie myślę, że zapobiegło no rozwojowichoroby do stanu takiego jakwidzą państwo u pacjenta po prawejstronie.

W takim razie pytanie kiedyzacząć leczenie?Oczywiście jak najwcześniej, dlatego żeto kolejna pacjentka ze zmianami ocharakterze HS-u, które miała odczternastego roku życia i niestety wzmianach tych rozwinął się rakpłaskonabłonkowy rogowaciejący.Jest to kolejny pacjent, któryw długo trwającym HS-ie rozwija nowotwór.

I teraz w takim raziekiedy zacząć leczyć?To, co powiedziałam na wstępiejak najwcześniej, bo wczesna diagnoza, wczesnerozpoczęcie leczenia nie tylko spowalniająpostęp HS-u, ale również wpływają nabrak rozwoju chorób współistniejących.I również to, co istotneproszę pamiętać, że w HS-ie zmianysą nieodwracalne.Jeżeli pacjent ma już przetoki,tunele albo blizny, to to sązmiany nieodwracalne.Na etapie guzków zapalnych iropni mamy jeszcze zmiany odwracalne.W związku z czym czymwcześniej włączymy leczenie, tym jesteśmy wstanie tak naprawdę uchronić pacjentaprzed kalectwem.I pytanie stąd, czy utego pacjenta wykorzystano okno możliwości?

No oczywiście nie wykorzystano.Dlatego że jak przypominam, jakwyglądał pacjent przy włączeniu do terapii,a jak wygląda pacjent powłączeniu do terapii, proszę zobaczyć.Pomimo tego, że udało namsię osiągnąć no praktycznie prawie całkowitezagospodarowanie stanu zapalnego, czyli pacjentnie ma stanu zapalnego, no alete zmiany, które państwo widzą,one niestety już są zmianami absolutnienieodwracalnymi.

Pacjent dalej jest w terapii.Pacjent jest bardzo zadowolony.Pacjent nie ma tak dużychzmian bólowych jakie miał.Praktycznie może normalnie funkcjonować.

W takim razie proszę państwa,jak skutecznie leczyć?Mamy rekomendacje.To są dosyć świeże rekomendacje,w których wspólnie z panem profesoremOwczarkiem no mieliśmy przyjemność braćudział w tworzeniu tych rekomendacji.One zostały podzielone na dwieczęści.Na pacjentów z postacią łagodnąi z postacią nasiloną.

Oczywiście jeżeli chodzi o leczeniemiejscowe, głównie to są jest toklindamycyna miejscowa, natomiast dodatkowo możnaewentualnie stosować rezorcynol piętnastoprocentowi-pięćdziesięcioprocentowy miejscowo, którywymaga receptury aptecznej.Natomiast jego bezpieczeństwo, jeżeli chodzio dzieci, no jest troszkę kontrowersyjne.U dzieci raczej nie zalecamytakiej terapii, natomiast klindamycynę dwa razydziennie, jeżeli ma pacjent zaostrzenie,aktywne zmiany.Natomiast jak już te aktywnezmiany powoli ustąpią, to wtedy razdziennie jako takie leczenie podtrzymujące.

Oczywiście jeżeli mamy troszkę takiHS bardziej nasilony, czyli od łagodnegodo umiarkowanego.Tutaj pierwszą linią leczenia jestoczywiście antybiotykoterapia.Stosujemy przede wszystkim doksycyklinę stomiligramów jeden, dwa razy dziennie przezdwanaście tygodni.Proszę uważać, bo u dzieciponiżej ósmego roku życia nie należytakiej terapii włączać ze względuna możliwość przebarwienia zębów.Drugą linią leczenia jest klindamycynaz ryfampicyną dwa razy trzysta obie.I tutaj oczywiście ryzyko istniejerzekomo błoniastego zapalenia jelita grubego iindukcji cytochromu P450.Retinoidy czy acytretyna czy izotretynanie są rekomendowane, aczkolwiek jest toczęsta terapia włączona u dziecize względu na złe rozpoznanie irozpoznanie trądziku.Natomiast no tutaj zawsze trzebauważać na możliwość przedwczesnego zamknięcia nasadkości długich.

Jeżeli chodzi o leczenie chirurgicznejest to oczywiście opcja dla pacjentóww późniejszych stadiach.Natomiast jeżeli chodzi o takiezmiany ostre, to na pewno nacięcie,drenaż, ewentualnie deroofing tak, natomiastjuż późniejsze manewry przy, przy większychobszarach na pewno warto najpierwdać leczenie biologiczne, żeby nie operowaćpacjenta z aktywnymi zmianami.

Proszę państwa, leczenie biologiczne.Co jest zarejestrowane?Jest zarejestrowane adalimumab od dwunastegoroku życia jest zarejestrowany sekukinumab ibimekizumab dla osób dorosłych, ztym że dwa ostatnie preparaty, czyliinhibitory interleukiny siedemnaście mamy wprogramie lekowym, natomiast adalimumabu niestety wprogramie lekowym nie mamy.Program lekowy Be Sto sześćdziesiątjeden, który jest dostępny mają gokliniki dermatologii, również nasza klinikaczy klinika pana profesora Owczarka równieżtakim programem dysponuje.Jeżeli macie państwo pacjenta znasilonymi zmianami, to oczywiście zapraszamy.

Proszę zobaczyć, tu jest szeregnowych badań, badań klinicznych, które sąpraktycznie leki są na ukończeniui być może za chwilę toportfolio, te nasze możliwości zdecydowaniesię rozszerzą o te nowe leki.

I proszę państwa, takie zaleceniadla praktyki klinicznej.Na pewno wczesne rozpoznanie, czylipochylenie się nad pacjentem, który maw tych samych miejscach nawracającezmiany o określonym typie.Na pewno ocena wielodyscyplinarna.Na pewno wczesne włączenie celowanegoleczenia.Więc jeżeli mamy stale postępującystan zapalny w tych określonych okolicach,na pewno jest to pacjentdo skierowania do poradni dermatologicznej.Oczywiście zarządzanie współchorobowościami i edukacjanie tylko pacjenta, ale również rodzinyna temat modyfikacji stylu życia,czyli przede wszystkim dbanie o wagę,noszenie luźnych ubrań, mycie siętakimi niedrażniącymi środkami i oczywiście noprzestrzeganie compliance'u leczenia.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.