Panel dyskusyjny 2

[muzyka intro] Rozpoczynamy sesję pytań i odpowiedzi.Pytania oczywiście pochodzą od państwa.I zaczniemy od pytania dopana profesora Kulasa odnośnie anafilaksji.Ile ampułos-ampułkostrzykawek adrenaliny można wypisaćpacjentowi z potwierdzoną alergią i przebytymwstrząsem anafilaktycznym?Miałem pacjenta w POZ-cie, którydomagał się pięciu ampułkostrzykawek, żeby trzymaćje w różnych miejscach, wktórych częściej przebywa.Standardowo mówimy o tymdwupaku, prawda?Mhm.Że przynajmniej dwie, dwie ampułkipowinniśmy wypisać.Natomiast pamiętajmy o tym, żeczęsto jest to z-związane z tym,że dziecko je-jedzie do szkoły,w związku z czym w samochodzietaka ampułkostrzykawka powinna być.W szkole taka ampułkostrzykawka,powinna być.Drugi rodzic często taką ampułkę--ampułkostrzykawkę powinien posiadać, więc tutaj jakgdyby powinniśmy, jak gdyby strategiczniezabezpieczyć te miejsca, z którymi pacjentna, na, na, na, naco dzień ma, do czynienia.W których przebywa.Mhm.

I jeżeli tylko środki finansowena to pozwalają- No właśnie, bonie jest refundowane ...W pięćdziesięciu procentach.W pięćdziesięciu procentach.Bo tutaj myślę, że autorowichodzi mniej więcej- Myślę, że tojak gdyby się będzie- Dynamicznasytuacja ...Będzie się tutaj zmieniało.Nie, bo wiemy, że lekarzesą często kontrolowani, jeżeli chodzi oliczb-- ilość leków przypisywanych pacjentowi.Czy nie będzie-- czy nienapotka kłopotów, jeśli wypisze, skoro pro-produktysą częściowo refundowane?Ja w ten system, przepraszamsię [śmiech] receptowy nie bardzo chcęmieszać, dlatego że on jestw Polsce patologiczny.Natomiast, myślę, że, że,że tutaj, powinniśmy przede wszystkimdbać o bezpieczeństwo pacjenta.Dobrze.Dziękuję bardzo.

Kolejne pytanie: jak długo pacjentpo anafilaksji powinien pozostawać pod obserwacjąw zależności od mechanizmu iciężkości reakcji?Tak jak powiedziałem, co najmniejdwadzieścia cztery godziny.Co najmniej dwadzieścia cztery godziny.Ale to jest zmienne odkraju.Są takie kraje, które wypisująpo ośmiu godzinach, w StanachZjednoczonych.W Polsce przyjęło się dwadzieściacztery godziny.Okej, dobrze, dziękuję.

Jak rozpoznać anafilaksję bez pokrzywkii bez spadku ciśnienia, czyli wsytuacji, która najczęściej opóźnia podanieadrenaliny?Pamiętajmy, że anafilaksja to jestreakcja co najmniej z dwóch narządów,prawda?Czyli jeżeli już wy-wyłączamy dwanarządy, prawda?Czyli wy-wyłączamy skórę- Skórę iukład krążenia ...I spadek, spadek, ciśnienia,to, to, no powi-powinny byćinne narządy.A więc bó-bóle, bóle, bólebrzucha, prawda, tutaj przynajmniej temu powinnydo-towarzyszyć i skurcz oskrzeli.Także tutaj, jeżeli te, tedwa układy, jeżeli są te dwaukłady zajęte, to wtedy jestto wystarczające do rozpoznania anafilaksji.Dobrze, dziękuję.

Do pana doktora Durlaka.Czy są objawy, które wyjątkowoczęsto prowadzą w POZ-cie na fałszywytrop alergologiczny?

No w zasadzie można bypowiedzieć, że wszystkie wspomniane dzisiaj przezemnie, czyli częste nawrotowe infekcjeprzebiegające ze wykładnikami obturacji dolnych drógoddechowych to jest to, zczym spotykamy się bardzo często wcodziennej praktyce w POZ-cie i,tak naprawdę to należałoby wskazaćjako, ten element, którynajczęściej nas wiedzie na manowce.To, co chciałem-- starałem sięteż przekazać w moim wystąpieniu, towłaśnie fakt, że, wpierwszym roku życia jest, jak sięwydaje, jeszcze za wcześnie, żebyśmymogli w jawnym-- w jawnej klinicznieformie widzieć objawy ze stronydróg oddechowych, których mechanizm jest związanyz odpowiedzią alergiczną.

Mhm, mhm.Tak, no to nawiązuje oczywiściedo faktu, że te objawy zestrony dolnych dróg oddechowych sąnieswoiste.Nieswoiste zarówno dla infekcji, jaki dla podłoża alergicznego.W związku istnieje ten elementwspólny, który zwłaszcza u tych dziecinajmłodszych jest trudny do zróżnicowania.

Kiedy alergia na białkamleka krowiego może dawać objawy zdróg oddechowych, a kiedy jestto nadużywane rozpoznawanie?

Mam poczucie, że jest zdecydowanienadużywane.Tak.W takiej codziennej praktyce trudnomi wskazać, - Konkretnych ...Konkretnych pacjentów, u których niemiałbym wątpliwości i umiał powiązać jednoz drugim.

Mhm.Nie wiem, czy, czy panowieprofesorowie mają podobne obserwacje.W moim odczuciu jest towłaśnie też nadużywane, bo w przypadkualergii pokarmowej w pierwszym rzędziespodziewamy się objawów ze strony przewodupokarmowego z miejsca pierwszego kontaktu,a nie w sposób magiczny, żealergeny przenikają do układu oddechowego.Poza oczywiście anafilaksją.Anafilaksją tak, ale jeśli niemówimy o anafilaksji, tylko mówimy onawrotach kaszlu, świstów, no totrudno sobie wyobrazić, że objawy niebędą pojawiać się ze stronyprzewodu pokarmowego, a w sposób magicznyprzeskoczą do układu oddechowego.

No.Czasami, czasami to, co można--może być mylące, to to, żejeżeli, pokarm daje objawytakiego, takie refluksowe, prawda?I czasami jest tak, żeci pacjenci mają przy, przy alergiipokarmowej na-nasilenie objawów refluksu, towtedy może i trochę kaszlu siępojawić, prawda?Mhm, mhm.Jeżeli pacjenci mają nadreaktywne oskrzelai są świeżo po infekcji, towtedy mogą trochę poświstywać.Więc czasami tacy pacjenci sięzdarzają, ale to nie jest tak,jak pan doktor powiedział, tonie jest, że tak powiem, domena,myślę, te-te problemów.

Do pana doktora Durlaka.Jakie trzy mity o alergiioddechowej u ni-u niemowląt najbardziej szkodządiagnostyce w POZ-cie?

Hm.Pytanie o trzy mity.Bardzo dobre pytanie.Że jest...Że jest alergia oddechowa uniemowląt.Mówimy o niemowlętach, dzieciach poniżejpierwszego roku, poniżej dwunastego miesiąca życia.Że jest, że jest powszechnaI

że mamy narzędzia, żeby ją wykazać,zobiektywizować, a tym samym cośz nią zrobić, mówiąc krótko.

Tu mamy jeszcze pytanie.Pytanie, no praktyczne, praktyczne, aczkolwiek,dwuczęściowe.Pacjentka siedmioletnia od około półroku katar codziennie, niezależnie od pogody.Brak cech infekcji.Po wizycie u alergologa itestach IgE testy ujemne.

Pierwsze pytanie, w jakim dalszymkierunku prowadzić diagnostykę?No w moim głębokim przekonaniutrzeba wysłać przede wszystkim do laryngologa,żeby zobaczył, co dzieje sięw zakresie górnych dróg oddechowych.Nie wiem, czy panowie sięzgodzą z taką konkluzją.Przypomnę katar codziennie, niezależnie odpogody, brak cech infekcji po wizycieu alergologa i testach ujemnych.

Ja też chciałbym tylko pamiętaćjeszcze o tym, że, że testy,że jest takie rozpoznaniejak lokalny alergiczny nieżyt nosa.Jest.I o nim też powinniśmypamiętać, że podobno, w naszymkraju jest to słabo sprawdzone.Natomiast jeżeli chodzi o tenlokalny alergiczny nieżyt nosa, on występujeu-- od dziesięciu do dwudziestuprocent, tak się ocenia- Tak ...Dzieci, więc o tym gdzieśtam powinniśmy w tyle głowy pamiętać.

Natomiast to, co jest- Jasię boję nadużywania tego rozpoznania.Właśnie o to chodzi.Także, że ja tutaj niechciałbym tak za bardzo tego wyciągaćna- Że każdy katar, któryprzy ujemnych testach będzie traktowany, ano pewnie lokalny alergiczny nieżytnosa.Natomiast jeżeli ten pacjent już,że tak powiem, przeszedł, czyma przed sobą albo jakąśbardzo inwazyjną drogę, diagnostyczną,to wtedy może warto otym pomyśleć.

Jakaś taka próba terapeutyczna powinnabyć zastosowana- Właśnie ...Prawda, która tutaj- Tutaj, mhm...Skróci ten, ten, tą, tądrogę, drogę przez mękę.Pamiętajmy, że wtedy,jako że to jest lokalny nie-nieżyt,prawda, to na lokalnie zastosowaneleki powinno to odbyć się.

Właśnie, właśnie to miała byćta druga część pytania, o którąpytał autor bardzo sprawnie.Przepraszam, że zepsułem.Właśnie pytał, czy możemy daćna dwa tygodnie azelastynę donosową, zobaczyć,czy objawy ustąpią.No może to być ścieżkarzeczywiście takiego próbnego, próbnego leczenia, którepoz-- pomoże nam, spróbowaćodpowiedzieć na to pytanie.

Aczkolwiek tak jak ja wspomniałem,jestem dosyć sceptyczny odnośnie stawiania tegorozpoznania, które laboratoryjnie jest bardzoskomplikowane do potwierdzenia, bo wymaga prowokacjidonosowej alergenem.Wymaga stwierdzenia zwiększonego stężenia albostwierdz-- i-i uzyskania wzrostu oporu przewodównosowych w rinomanometrii, albo wykazaniaobecności swoistych IgE w wydzielinie, cow warunkach praktyki codziennej jestpraktycznie, praktycznie niewykonalne.

No tym bardziej że takieobiektywne wskazania, no niby to jest,jest duża pacjentka, prawda, siedemlat- Siedem lat ...Z mojego punktu widzenia oczywiścieduża.Także tutaj pewnie nawetby sobie rinometrię dała, dała, daławykonać, więc to jakoś możnaewentualnie zo-zobiektywizować.

Natomiast pamiętajmy, że tutajci, ci, ci, ci pacjenci, no,no powinni być branipod uwagę, czy to rozpoznanie powinnobyć brane jakieś tam, tam,dru-drugiej kolejności, żeby nie zaczynaćod takiego leczenia, prawda, odrazu z jak to się- Steryddonosowo, dodatkowo antyhistaminik i takdalej.Ostrożniej.Mhm.

Jakie sytuacje najczęściej prowadzą doniepotrzebnej hospitalizacji pacjentów po reakcji alergicznej?Tak to zostało określone.Czyli niepotrzebna.Ja, ja zawsze mówię noto jest, to jest- No właśnie,bezwzględne ...Zawsze inaczej wygląda z punktuwidzenia m-mojego na przykład jako szefaniż, mojej osoby, któraby siedziała na izbie przyjęć.Dlatego że to są dwieróżne pozycje, i, zpunktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta to,to jest jak gdyby ta część,którą powinniśmy przede wszystkim braćpod uwagę.

No jak państwo widzieliście tamgdzieś na slajdzie, pokazywałem jeden,wydawałoby się niewinny podpunkt.Możliwość sprawowania odpowiedniej opieki,przez rodziców i odpowiednie warunkidomowe.I tutaj jest bar-- tetak zwane warunki, socjalne sąniezwykle zróżnicowane i bardzo szeroko,szer-- to jest bardzo szeroki temat,dlatego że czasami mamy rodzice-rodzicówtak zdeterminowanych, że oni po prostu,w cudzysłowie będą okupowaćnas-nam izbę przyjęć i nie wyjdąze szpitala, dopóki nie otrzymajątego, co-- czego, czego, czego oczekują.Co oczywiście ktoś, kto malepsze lub gorsze, zdolności komunikacyjne,może sobie z tym lepiejczy też gorzej poradzić.

Niemniej starajmy się wczuć wten problem i, i, i temupacjentowi właściwie, właściwie pomóc.Jeżeli nie jesteśmy pewni, toznowu dla bezpieczeństwa pacjenta lepiej tegopacjenta przyjąć, rozpocząć diagnostykę, któramoże być później ukończona w warunkach,ambulatoryjnych.No niemniej ten początek powinienbyć, być zrobiony jakiś tam kieruneknadany.

Myślę, że wtedy mamy troszeczkęwięcej czasu.Ja znowu mając skrzywienie profesorskie,mam więcej czasów-- czasu na,to na rozmowę z pacjentem.Natomiast, w POZ-cie nonie mamy tyle czasu, żeby, żeby,z pacjentem rozmawiać,dokładnie wszystko wytłumaczyć.I czasami to jest takaokazja do tego, żeby faktycznie złapaćbyka za rogi, prawda, i,i wszystko przeprowadzić na tą dobrąstronę mocy.

Ja myślę, że bardzo słuszniezwróciłeś uwagę na te dwie różneperspektywy.Lekarz POZ-u ma mało czasu,mało możliwości diagnostycznych.Ja uważam, że lepiej, żebynadmiernie kierował nawet do szpitala, aniżelimiałby lekceważyć pewne objawy.Lepiej, żeby ryzykował, że wyślepacjenta niepotrzebnie, ale po to, żebyuniknąć sytuacji, że naraził pacjentana niebezpieczeństwo.Czyli tutaj, tak jak mówię,mamy inną zupełnie perspektywę.Szerokie możliwości diagnostyczne w szpitalu,możliwość dokładnego zdiagnozowania.W POZ-cie musimy podjąć szybkodecyzję, leczymy ambulatoryjnie czy wysyłamy, czy

wysyłamy do szpitala. Jeszcze pytanie onajczęstsze- Jeżeli mogę jeszcze tylko dodać,bo czasami czas oczekiwania wszpitalu jest taki, że na diagnostykę,że się problem po drodzesam rozwiąże.No ale mamy triage, takżena szczęście liczymy na to, żeto- To też jest, żetak powiem- Tak ...Taki pro-proces płynny.

Pytanie o błędy w używaniuautowstrzykiwaczy adrenaliny widoczne podczas edukacji pacjentów.Jakie są najczęstsze?

to pamiętajmy, że,jeżeli chodzi o te autowstrzykiwacze- Mhm...Czego my się boimy.Na-na przykład czy pytanietakie, które może nie powinienem tegotematu poruszać, ale mimo wszystkoporuszę.Czy autowstrzykiwacz, jeżeli mamy dladorosłych, można użyć u dziecka, jeżelito jest jedyna dostępna opcja,prawda?Mhm.Coś się dzieje w cudzysłowiena plaży.Udzielamy pomocy- Jest dorosły, któryma tak- Jest tylko dorosły.Czy pamiętajmy, że on madłuższą igłę, prawda?Także to jest, to jestten element- Za głęboko.Prawda.

Więc tutaj, żeby podać tam-Mhm ...Gdzie jak to jest, jestbezpiecznie, żeby nie za głęboko, prawda?Mhm.Jak jest bardzo wychudzony pacjent,on inaczej- Też ...Tutaj się będzie zachowywał niżtaki pacjent, który ma obfitą tkankę,tkankę podskórną, prawda?Pamiętajmy, że to musi byćboczną oczywiście, śród-- przednio-- przyśrodkową, przednio-boczną,s-stronę, stronę uda, żebytego nie celować, prawda, w cudzysłowie

w kość.Po-- pamię-pamiętajmy o tym, żebychwilę przytrzymać, żeby to nie byłotak, że uderzamy, prawda, tymautowstrzykiwaczem i od razu go wyciągamy,tylko powinniśmy tam te, te,te, te-- pokazywałem państwu ten, ten,ten, ten, to urządzenie, któreodlicza do pięciu, prawda i popięciu sekundach można ten autowstrzykiwacz,o-odsunąć.I to jest ten, tenmoment.

Dobrze jest też rozmasować miejsce,gdzie się podało, podało adrenalinę.Także to jest, tosą te najczęstsze, takie najsłabsze punkty,które, które tutaj nam, namumykają.

No i zawsze mówię je-jednąuwagę, prawda?Jeżeli, mam-- zastanawiamy siędać adrenalinę czy jej nie dać,to znaczy, żeby dać.To jest jak gdyby,bezpieczniejsze dla pacjenta, dlatego że,że tutaj czas odgrywa, odgrywa,ma, ma znaczenie, prawda?Jeżeli będziemy tutaj zwlekać ztą odpowiedzią, to później, opanowaniereakcji może być dużo, dużotrudniejsze.

To jest jak z wyprzedzaniem.Jak się człowiek nie zdecydujeod razu, to za chwilę będzieza późno.Dokładnie, dokładnie.Tak samo tę zasadę jastosuję u nas przy kwalifikacji dobronchoskopii.Jeśli się zastanawiamy, czy robićbronchoskopię, to znaczy, że ją trzebazrobić.

Kolejne pytanie.Czy mamy dziś tendencję doszukania alergii u każdego niemowlęcia, któreczęsto kaszle lub świszczy?No wydaje się, że odpowiedzieliśmyjuż na to.Chyba tak.Wydaje się, że tak.

Wydaje mi się, że tojest niestety moim zdaniem to jestefekt znakomitej skuteczności leków przeciwalergicznych,szeroko rozumianych, bo tutaj rozszerzające sterydywziewne, przeciwkrzeminowe w chorobach alergicznychdowiedzionych.I tu, mając małe

dziecko liczymy na to, a nużu niego też to zadziała.I to prowadzi do ogromnegonadużywania tych leków, wszystkich tych grup,które wymieniłem.I to jest nie tylkow Polsce.Możemy się pocieszyć tym, żestatystyki z innych krajów zachodnich dodajmy,nie z jakichś bardzo prowincjonalnych,jeśli można tak użyć, też wskazująna te same tendencje.

Nawet w Stanach Zjednoczonych, przykładowow zapaleniach oskrzelików była taka publikacja,która pokazuje, że im młodszedziecko, tym częściej otrzymuje-- nie, odwrotnie.Przypomnę jeszcze, że kryteria wiekowesą różne w rozpoznawaniu zapalenia oskrzeliw różnych krajach.W Stanach Zjednoczonych jest dodwudziestu czterech miesięcy.Im młodsze dziecko, tym rzadziejdostaje leki astmatyczne, ale po przekroczeniujuż sześciu miesięcy życia tenodsetek le-- dzieci otrzymujących sterydy, wziewneleki rozszerzające oskrzela, no dramatycznierośnie.Osiemdziesiąt procent dostaje.Mhm.

To chyba ostatnie będzie jużpytanie, ale nawiązujące do tego, oczym teraz mówimy.Jakie informacje z wywiadu najczęściejokazują się ważniejsze niż same wynikitestów?Myślę, że to do naswszystkich chyba pytanie.Marku, ty zaczniesz?

no takie pytanie bardzo,bardzo, bardzo ważne, dlatego że jarozumiem, taką pokusę,udowadniania wszystkiego, prawda?Że jeżeli mamy twarde dowodyna, na coś w-w postaci wynikówtestów, czujemy się wtedy, wtedypewniej.Ale pamiętajmy również, tutajodniosę się do alergologii, bo onajest mi najbardziej, bardziej takabliska, że pamiętajmy również o tym,że jest cała masa pacjentów,którzy są uczuleni, ale uzyskali tolerancję.Tak.Jest to drugi- I tojest- Albo są uczuleni, a niemają objawów choroby alergicznej.Dokładnie, albo nie mają objawów.W związku z czym niepowinniśmy leczyć tych pacjentów, którzy sąbez, bez objawów.

W związku z czym wykonywanietakich testów i mody na wykonywaniebardzo szerokich paneli, na przykładdiagnostycznych- Tak ...To nie jest dobry, dobrytrend.Jeżeli nie ma takiej, takiejpotrzeby, dlatego że powinniśmy sobie odpowiadać,wykonując badania dodatkowe nabardzo proste, na bardzo prostepytania.Czemu to badanie służy?Jaki problem chcemy rozwiązać?

m-mój kolega, panprofesor Matysiak świętej pamięci zawsze,powtarzał jedną, jedną rzecz: Chceszmieć kłopoty?Zrób badanie.Prawda?Dlatego że robienie bez sensubadań- No tak ...Czasami, rodzi- Tak ...Więcej problemów i komplikacji, niżjest to, niż jest to potrzebne.Więc starajmy się dopasowywać badaniado tego, do tego,co chcemy rozwiązać i,leczyć odpowiednio właśnie z-z uzyskanymi wynikami.

W kontekście tego, co powiedziałeś,to chciałem zwrócić uwagę na fakt,że diagnostyki alergii w kierunkualergii pokarmowych nie powinniśmy prowadzić inie zlecać ani testów skórnych,ani alergenowych swoistych IgE, jeśli niema klinicznego podejrzenia.Czyli przykładowo dziecko ma nawrotoweinfekcje dróg oddechowychAbsolutnie nie ma sensu

robienie tutaj testów w kierunkualergii pokarmowej.Natomiast wracając jeszcze do pytania,wydaje mi się, że, bo todotyczyło jakie informacje z wywiaduważniejsze niż same wyniki testów.

No tutaj moim zdaniem powtarzalnośćobjawów po narażeniu na określony czynnik,zwłaszcza jeśli objawy mają charakterewidentnie objawów alergicznych, no przede wszystkimhistaminergicznych, moglibyśmy powiedzieć w przypadkunieżytów nosa.No bo jeśli chodzi odolne drogi oddechowe, to takim szybkim,wczesnym objawem będzie oczywiście obturacjaoskrzeli.

Przy narażeniu na niektóre alergeny,dodajmy uchwytna, jeśli ona epizodycznie występujew otoczeniu pacjenta.Na przykład wizyta w domu,w którym jest kot dziecka, którejest uczulone na kota, az kotem nie mieszka.No to ewidentnie objawy prawdopodobniepojawią się ze strony i nosai ze strony oskrzeli.

Tak więc chyba odpowiedzieliśmy nawszystkie pytania.Patrzę, przepraszam, jest jeszcze.Dzień dobry.Czy po ujemnych testach alergenowoswoistychIgE warto kierować pacjentów na testyskórne?Na ile, druga część, naile przed diagnostyką odstawiać leki przeciwhistaminoweto do tego zaliczam. Tona razie na pierwsze.

Czy po ujemnych testach skórnychz krwi, mówiąc obrazowo, oznaczone alergenowoswoiste,warto kierować na testy skórne?[śmiech] Mogę, mogę odpowiedzieć nato pytanie.Jest to problem dosyć, dosyćskomplikowany.Skomplikowany.[śmiech] Dlatego nie odpowiadam, tylkowskazuję na ciebie.To zależy od, od sytuacji,bo czasami oczywiście kie-- decydujemy sięna nawet takie testy prickby prick, prawda?Kiedy sytuacja jest bardziej skomplikowana,że ani w testach tych standardowychnic nie wychodzi, prawda, aniw, w panelach nic nie wychodzi,więc czasami jest to wskazane.

Natomiast z zasady te testyposiadają, no, dosyć wysoką czułość iswoistość, jeżeli chodzi o swoisteIgE.Więc tutaj no nie, nie,nie, nie, nie, nie róbmy tegostandardowo, nie dublujmy tego jako,jako standard, prawda?Jeżeli jest wykonane i mamyodpowiedź kliniczną, to ja bym natym poprzestał.Natomiast jeżeli mamy problem, kierujmydo alergologa, alergolog już dalej ztym się będzie borykał.

Tutaj myślę, że taka sytuacja,kiedy na pewno warto zrobić testyskórne, to jest sytuacja, kiedytrzeba spojrzeć, jakie alergeny były uwzględnionew panelu, bo czasem tenpanel może być dosyć wąski inie obejmować tych alergenów, którew sytuacji konkretnego pacjenta mogą byćistotne.Tutaj zwrócę uwagę na przykład,że nasze dzieci bardzo często hodujądziwne zwierzęta.Dziwne w sensie nie tylkokot, piesek, ale bardzo często sąto różne gryzonie, szynszyle itak dalej.I w takiej sytuacji, jeślimamy w panelu podstawowym uwzględnione bardzodobrze, ale prawdopodobnie nie.I wtedy warto, warto wtedyoczywiście poszukać.

Ale też pamiętajmy, że, żetesty skórne są obarczone wieloma- Teżmają ograniczenia oczywiście, tak.-ograniczeniami.Że tutaj stan dziecka, choroba,leki dodatkowe, prawda?Więc tutaj jest sporo takichzmiennych.Poza tym alergeny użyte wjednych i drugich nie są identyczne.One są przez odpowiednie laboratoriaprzygotowane do określonej postaci i tazgodność w związku z tymjest wysoka między wynikami, o czymwspomniałeś, ale nie jest wcalestuprocentowa.

Na ile przed diagnostyką odstawiaćleki przeciwhistaminowe?No, generalnie na trzy dni.Niektórzy sugerują raczej pięć, żebymieć całkowitą pewność, ale tutaj odsyłamteż do sprawdzenia, jak wyglądawielkość reakcji na histaminę, bo onapowinna wynosić około czterech milimetrów.Jeżeli jest mniejsza, to mamyprawdopodobnie jeszcze do czynienia z zahamowaniemreaktywności skóry.Zgodzisz się z tym, Marku?Zgodzisz się.Dobrze.

Przewlekle zapchany nos, kichanie, epizodycznieswędząca skóra, laryngologiczne bez zmian.Testy IgE ujemne.Co dalej?Lokalny alergiczny nieżyt nosa?Może być.Może być.No, kichanie i epizody-epizodycznie swędzącaskóra tutaj troszeczkę nasuwa.Natomiast przewlekle zapchany nos nowy-wy-wymaga uwzględnienia jeszcze innych elementów.Czy to jest przewlekle, czynie wiąże się z obecnością zainfekowanejwydzieliny.Tu by warto było sprawdzićprzy przewlekle zapchanym nosie, co powielaryngolog oglądając jamy nosowe odprzodu i od tyłu.

Więcej pytań nie ma.Bardzo serdecznie państwu dziękuję zazadane pytania, za wysłuchanie naszych wykładówi odpowiedzi.I teraz zapraszam państwa nakrótką przerwę, równocześnie bardzo dziękując wykładowcom,którzy nie tylko przedstawili wykłady,ale również wyczerpująco odpowiedzieli na pytania.Bardzo dziękuję i do zobaczeniaza kilkanaście minut.