Zatrzymać ZUM, czyli jak postępują urolodzy?

Hej, dobry wieczór, a dlaoglądających nas później w ciągudnia — dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą, redaktorem Remedium,a dzisiaj mam przyjemność moderowaćwebinar Zatrzymać ZUM.Naszym gościem jest pan profesorTomasz Gołąbek.Dobry wieczór.Dobry wieczór.Specjalista urologii, kierownik Kliniki ZapaleniaProstaty i Kliniki Zakażeń Układu Moczowegow Polsko-Amerykańskim Centrum Zdrowia Medicus.Pan Profesor zdobywał doświadczenie naHarvardzie, w Boston University, Cork Universityi Mercy University w Irlandii.Autor dwóch książek, siedemdziesięciu pracnaukowych, sześciu rozdziałów w podręcznikach akademickich.Czy o czymś zapomniałem?Nie, zupełnie nie.Aż za dużo.Aż za dużo?Bardzo się cieszę.

Zanim zaczniemy, panie profesorze, chciałbymskierować parę słów do naszych widzów.Ten webinar będzie dostępnyw formie VOD na stronie Remediumw zakładce Media.Także jeżeli będziecie musieli nasopuścić albo bardzo Wam się tenwebinar spodoba, będziecie chcieli gopolecić znajomym, bardzo serdecznie zapraszamy nastronę Remedium, zakładka Media.Tam będzie wykład Pana profesorai dalsza część Q&A.Podczas wykładu gorąco zachęcamdo zadawania pytań na czacie, którezadamy po części wykładowej.Na wybrane pytania odpowiepan profesor.A teraz zapraszam dowysłuchania prezentacji.Dowiecie się z niej międzyinnymi jak leczyć ZUM w Polsce,o profilaktyce nawracających ZUM iwreszcie o wzmacnianiu układu odpornościowego naszegoukładu moczowego.Oddaję Panu, Panie profesorze, głos.

Super, Dziękuję.Tak, dzisiaj, mamy,moim zdaniem bardzo frapujący temat,o, zakażeniach układu moczowego.Skupimy się dzisiaj na,zapaleniach pęcherza moczowego, niepowikłanych zapaleniach pęcherzamoczowego.Ale zanim przejdziemy do tematu,to zawsze warto, przytoczyć czyprzypomnieć sobie parę definicji.Nie dlatego, że, że takwypada, tylko dlatego, że one sąnam potrzebne, każdego dnia,kiedy widzimy pacjenta w gabinecie.Dlatego, że one nam bardzoładnie porządkują, jaką ścieżkę diagnostycznąpowinniśmy przyjąć i jak powinniśmyleczyć tych pacjentów.Z grubsza możemy tezaja-- zakażenia układu moczowego podzielić naniepowikłane i powikłane.Te niepowikłane, można byzawrzeć, tą definicję właściwie wjednym zdaniu.To takie, które nie występują,u kobiet ciężarnych i,nie, u osób, którenie mają, głównie u kobiet niemających problemów anatomicznych w drogachmoczowych czy czynnościowych.Przekładając to na bardziej zrozumiałyjęzyk, po prostu nie mają zwężeńw układzie moczowym, na przykładcewkach, moczowodzie.Yym, nie mają czyto zwężeń w post-- w postaciblizn, czy to na przykładprzeszkody podpęcherzowej, czy w postaci naprzykład kamieni znajdujących się wukładzie moczowym.A czynnościowe to są takiezaburzenia, kiedy, yym, układ moczowynie jest w stanie,we właściwym kierunki i z odpowiednim,adekwatny sposób opróżnić układmoczowy z moczu.Czyli na przykład osłabiony pęcherz,czy atoniczny pęcherz.Kiedy zalega dużo moczu wpęcherzu moczowym, to na przykład takasytuacja, kiedy mamy, dyssynergięwypieraczowo-zwieraczową, czyli krótko mówiąc, pęcherz kurczysię i w tym samymczasie kurczy się zwieracz cewki moczowej,co uniemożliwia opróżnienie właściwe pęcherzamoczowego, rośnie znacznie ciśnienie w pęcherzumoczowym.Ale także inną, innymprzykładem takich zaburzeń może być odpływwsteczny z pęcherza do,do górnych dróg moczowych, odpływ wstecznymoczu.Okej, to jest, tosą niepowikłane, czyli nie takie zakażenia,zapalenia pęcherza czy zakażenia układumoczowego, kiedy nie następuje, niewystępują, zaburzenia anatomiczne, nieprawidłowościanatomiczne czy czynnościowe.No i oczywiście są powikłane,o nich trochę więcej słówza chwilę przy następnym slajdzie.

Natomiast drugi podział, który jastosuję na co dzień w swoim,w swojej, swoim gabinecie,w swoich, widząc moich pacjentów, tojest taki podział na ostre,takie, które występuje izolowany epizod,zakażenia układu moczowego, takie,które są nawrotowe, czyli zakażenie powtarzasię w krótszym czasie niżdwa tygodnie od poprzedniego wyleczonego,zakażenia, i jest spowodowanetym samym drobnoustrojem.Reinfekcja, czyli ponowny ZUM tojest, zakażenie, które występuje wdłuższym czasie niż dwa tygodnie,jest spowodowane innym drobnoustrojem, innąbakterią czy na przykład grzybem,albo tą samą.Ale musi być jeden warunekspełniony, czyli musi być ujemny posiewmoczu wykonany dwa tygodnie powyleczeniu tego pierwszego epizodu.I w końcu mamy nawracające,czyli co najmniej dwie, dwie, dwazakażenia, układu moczowego.Myślimy przede wszystkim o zapaleniachpęcherza moczowego, które występują w ciągusześciu miesięcy lub trzy wciągu roku.I, na powikłane zakażeniaukładu moczowego tu warto się chwilęzastanowić, dlatego, że to jestbardzo ważne, żebyśmy umieli od razuw głowie sobie poukładali, czyjest to właśnie powikłane, czy niepowikłane,dlatego że mamy zupełnie innąścieżkę diagnostyczną i mamy inne leczenietych powikłanych.Ono jest bardziej intensywne, eemi wymaga, głębszej diagnostyki.A więc powikłane za-zakażenia układumoczowego, to przede wszystkim takie,gdzie występują zaburzenia anatomiczne wukładzie moczowym, utrudniające opróżnianie, właściwe,adekwatne opróżnianie, układu moczowegoz moczu i zaburzenia czynnościowe, aletakże wszystkie kobiety w ciąży.Eem, to także mężczyźni.Eem, praktycznie, można byprzyjąć, że wszystkie zakażenia układu meszcz--moczowego u mężczyzn sązakażeniami, zakażeniami powikłanymi.Oczywiście w literaturze zobaczymy, przeczytamy,że-Około pięciu do dziesięciu procent zapaleńpęcherza u mężczyzn jest niepowikłanych.Jednak ja myślę, że natakie codzienne nasze kliniczne podejście.Uważam, że trzeba przyjąć, żezakażenia u mężczyzn, zapalenia nawet pęcherzau mężczyzn to są powikłanezakażenia i warto, żeby taki pacjentbył skierowany do urologa.Oczywiście z powikłanymi zakażeniami będąwszystkie zakażenia dotyczące górnych dróg moczowych,a więc mięśniówkowe zapalenie nerek.Także takie, które powstały wwyniku różnych zabiegów na dolnych drogachmoczowych spowodowane bakteriami pochodzenia szpitalnego,zakażeniami wielo opornymi, bakteriami wielo opornymi,także u osób na immunosupresji,niewyrównanej cukrzycy czy u osób, któreprzeszły niedawno antybiotykoterapię.Oczywiście istnienie ciał obcych wukładzie moczowym, mam na myśli cewnikiczy zewnętrzne, czy wewnętrzne jesttakże czynnikiem, który powoduje, że utakich pacjentów powinniśmy rozpoznać powikłanezakażenie układu moczowego.

Dziś zajmiemy się głównie zapaleniempęcherza niepowikłanym.Ale zanim przejdę dalej, tochcę jeszcze pomęczyć nas wszystkich definicjami,a mianowicie samej definicji zapaleniapęcherza moczowego.Dlatego, że ja myślę, żejest pewno niezrozumienie, albo raczej niemówimy tym samym językiem.My, to znaczy lekarze zajmującysię zakażeniami układu moczowego.I to nie jest tylkokwestia, tak jak ja obserwuję, ograniczonado Polski.To jest ograniczone, to jestpraktycznie na całym świecie, zarówno wEuropie, jak i w StanachZjednoczonych.Wynika to z tego, żeod wielu lat definicja zapalenia pęcherzamoczowego obejmowała oczywiście przede wszystkimistnienie objawów zapalenia pęcherza moczowego czyzakażenia dolnych dróg moczowych plusobecność bakterii w moczu w odpowiednimmianie.To miano wynosiło i jeszczew wielu miejscach na świecie wynosidziesięć do piątej kolonii bakteryjnychna mililitr.Jednak od pewnego czasu, okołodziesięciu już lat, powinniśmy używać trochęinnej definicji, a mianowicie innej,właściwie innej ilości bakterii w moczujako tą, która jest bakteriątak zwaną bakterią znamienną.A mianowicie powinniśmy obniżyć tąwartość co do dziesięć do trzeciejjednostek kolonii bakteryjnych na mililitr.Dlaczego?

Dlatego, że wiemy z badań,że u pacjentek, których ta-- ustawaliśmydefinicję zapalenia pęcherza moczowego iprzyjmując, że musi być co najmniejdziesięć do piątej kolonii bakteryjnych,praktycznie nawet do pięćdziesięciu-- traciliśmy ztej grupy pacjentek chorych okołopięćdziesiąt procent, co oznaczało, że pięćdziesiątprocent czy połowa pacjentek, któraskarżyła się na zakażenie układu moczowegoi nie miała takiej ilości,czyli dziesięć, co najmniej dziesięć dopiątej kolonii bakterii w moczunie była leczona, bo nie spełniałatej definicji.Dziś już wiemy, że tobyło błędne postępowanie, że powinniśmy takiepacjentki, które mają objawy zakażeniaukładu moczowego czy zapalenia pęcherza imają co najmniej dziesięć dotrzeciej kolonii bakterii na mililitr powinnybyć leczone.Co więcej, uważam, że taknaprawdę wszystkie pacjentki, które mają objawyzapalenia pęcherza moczowego z jakąkolwiekilością bakterii, powinny być leczone.Dlaczego?A dlatego, że jest bardzotrudno właściwie przeprowadzić posiew moczu czycały proces tego badania wsposób adekwatny, właściwy.Z czego to wynika?No bo jednym z objawówzakażenia układu moczowego jest częste oddawaniemoczu także w nocy, czylinykturia.Aby badanie, posiew moczu byładekwatny, pacjent, pacjentka powinna mieć moczw pęcherzu co najmniej czterygodziny zanim odda go do pojemnikajałowego.Oczywiście tylko w strumieniu moczu.Kiedy mamy nykturię, czyli wstajemyw nocy, oddajemy małe objętości moczu.Często nie jesteśmy w stanieutrzymać moczu przez cztery godziny, ato powoduje, że bakterie niesą w stanie się namnożyć ażw takiej ilości, żeby potemna takim posiewie moczu była odpowiedniowysoka ich liczba.Mało tego, ważny jest teżczas od pobrania tej próbki moczu,dostarczenia do laboratorium nie tylkodo dostarczenia, a właściwie do wykonaniaposiewu.A przecież wiemy, że większośćlaboratoriów obecnie to są duże laboratoria.Czas od złożenia, dostarczenia tejpróbki do-- trafia do tego, żebyzostała ona-- przeprowadzone badanie, zostałwykonany posiew jest często bardzo długii nie kończy się najednym laboratorium czy jednym punkcie odbioru.Następnie do innego laboratorium.W końcu może trafia docentralnego.Ponadto ważne jest też podłoża,na których hodowane są bakterie.Nie zawsze są najwyższej jakościi w końcu ważny jest czashodowli.Większość laboratoriów stosuje czy hodujete bakterie przez dobę, na górędwie.My wiemy z innych badań,na przykład przewlekłym zapaleniem prostaty, żewiększość bakterii wymaga co najmniejtrzech, czterech dni na to, żebyukazały się, był odpowiedni ichwzrost.No i w końcu wtych laboratoriach mogą-- zdarzają się trochęczęściej błędy, w tych większychlaboratoriach, gdzie jest więcej osób zaangażowanychniż-Niż w mniejszych.Dlatego uważam, że i zachęcamWas wszystkich do tego, żebyście wsytuacji, kiedy macie pacjentkę ztypowymi objawami zapalenia pęcherza moczowego ijakąkolwiek ilość bakterii włączyli antybiotykoterapięcelowaną.

Okej, parę słów o czynnikach,które czy konkretnie o bakteriach, którespotykamy w zakażeniach układu moczowego.Zarówno w niepowikłanych zapaleniach pęcherzamoczowego, jak i w powikłanych jestpodobny układ liderów.Przede wszystkim dominuje Escherichia coli.W tych niepowikłanych ponad osiemdziesiątprocent, osiemdziesiąt procent przypadków.Na drugim miejscu jest ProteusMirabilis ex aequo z gronkowcem saprofitikusem.To jest oczywiście lokalna, lokalna,zależy od lokalnych jakby mikrobiologicznych właściwości.Może można by to ująćpo prostu od tego, jak wróżnych krajach rejonach zmienia sięczęstotliwość infekcji poszczególnymi bakteriami.Czy to proteus jest wjednych dominujący, w innych może byćwłaśnie saprofitikus.No i oczywiście pozostałe bakteriez rodziny Enterobacteriaceae i Enterococcus jesttakże dosyć częstym czynnikiem wywołującymzapalenie pęcherza moczowego niepowikłane.W powikłanych zakażeniach zapalniach pęcherzamoczowego również dominuje Escherichia coli.Jak wspomniałem inne Enterobacteriaceae tutrochę częściej występuje Pseudomonas czy pałeczkaropy błękitnej i także zdarzająsię zakażenia paciorkowcem agalakcje.Częściej obserwujemy je u pacjentówz źle kontrolowaną cukrzycą, będących nacewnikach, ale nie jest to,nie jest to jedyna grupa pacjentów,u której takie zakażenia sięzdarzają.Ok, omówiliśmy sobie definicje zakażeniaukładu moczowego, czyli pamiętamy są toobjawy plus co najmniej dziesięćdo trzeciej kolonii bakteryjnych na mililitr.

Mówimy tu o zapaleniu pęcherzamoczowego u kobiet.U mężczyzn ta definicja będziesię różniła tym, że tu powinnobyć co najmniej dziesięć doczwartej kolonii bakteryjnych na mililitr.Natomiast objawy są takie same.Jakież to są objawy?Mamy właściwie pięć objawów.To nie znaczy, że onewszystkie muszą występować.Tak naprawdę wystarczy jeden czydwa objawy i mamy prawo rozpoznaćzapalenie pęcherza moczowego.Do tych objawów należy częstomacz.To jest oddawanie moczu częściejniż co dwie godziny i małychobjętości, małych objętości i tomniej niż szklanka.I tak łatwiej to misię to w ten sposób komunikowaćz pacjentem.Ja przynajmniej tak robię.Wtedy jest to fajne, zrozumiałei pacjent chętnie nam powie, czywłaśnie taka sytuacja u niegoma miejsce.Poza tym parcia, parcia totaka nagła potrzeba oddania moczu, którejmożna się przeciwstawić, ale częstoona powoduje, że jakość życia pacjentówz tym zapaleniem pęcherza moczowegojest niska.Poza tym mamy dyzurię.Dyzuria to są po prostudyskomforty podczas oddawania moczu.To bywają różne.To są pieczenia, to jestkłucie w cewce moczowej, nawet wpęcherzu.To jest uczucie gorąca wcewce moczowej podczas mikcji lub tużpo jej zakończeniu.Wszystkie takie dolegliwości nietypowe pacjencichętnie je opisują, porównują do różnychsytuacji życiowych i jest tofajne, barwne do słuchania, na pewnonieprzyjemne czy w większości przypadkównieprzyjemne odczucia u tych pacjentów.Zdarzać się może również krwiomocz.Krwiomocz u kobiet, w tymniepowikłane zapalenia pęcherza moczowego jest mniejwięcej u trzydziestu procent pacjentek.To nie znaczy, że zakażdym razem musi być.Zazwyczaj jest to przy takimgwałtowniejszym przebiegu z dużymi objawami, właśnieczęstomoczem, dyzurią, z dużymi pieczeniamiczy w końcu objawem ostatnim, czylibólem pęcherza czy bólem wokolicy nadłonowej.U seniorów mogą być teobjawy mniej specyficzne w postaci bóluw dolnej części brzucha, plecówczy okolicy lędźwiowej.Oczywiście zaparcia również.I w końcu gorączka idreszcze, przy czym gorączka i dreszczezawsze budzi niepokój, że tutajmusimy się zastanowić poważnie, czy niema odmiennikowego zapalenia nerek, aw przypadku mężczyzn zapalenia prostaty czyostrego epizodu zapalenia prostaty.Dlatego, że wiemy z badań,że wystąpienie gorączki trzydzieści osiem ipowyżej u mężczyzn z zakażeniemukładu moczowego, nawet w postaci objawówzapalenia pęcherza, jest związane zprzebiegiem ostrego zapalenia prostaty.

Ok, mamy już objawy, zrozumieliśmydefinicję.To teraz parę słów odiagnostyce.Właściwie w niepowikłanym zapaleniu pęcherzamoczowego. Czyli mówimy tu o kobietach, którenie są w ciąży, niemają przeszkody anatomicznej w czynnościowym układziemoczowym.Ta diagnoza oparta jesto dobrze zebrany wywiad, a więco-i s-- obecność objawów, októrych mówiłem.I nie wymagajątakie pacjentki żadnej innej diagnostyki.Można wzbogacić naszą wiedzę otej pacjentce wykonując badanie ogólne moczu,czy to klasyczną metodą, czyza pomocą testu paskowego.Tak zwany dys-dystyk, ale niejest to konieczne.Czego byśmy oczekiwali takim badaniuogólnym moczu u pacjentki z niepowikłanymzapaleniem pęcherza moczowego?Przede wszystkim zwiększonej ilości leukocytówpowyżej dziesięciu.Również obecności nitratów, czyli azotynów.Czy-- i połączenie tych dwóch,obecność tych dwóch czynników, czyli ipodniesionych leukocytów i azotynów, będziemiała przewidywała obecność infekcji dolnych drógmoczowych, zapalenia pęcherza o ponadosiemdziesiąt procent, czy osiemdziesiąt procent będzieadekwatne.Również obecność może się zdarzaćczerwonych krwinek, czyli krwinkomocz albo nawetkrwiomocz.I tych rzeczy-- na terzeczy powinniśmy zwrócić uwagę.Natomiast sam, samo, samo, procesdiagnostyczny, tak jak powiedziałem, wystarczy oprzećo dobrze zebrany wywiad.

Zatem jak już mamy ustalone,że nasza przychodząca do nas pacjentkajest-- cierpi na ostry epizodniepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.Co powinniśmy zrobić?Powinniśmy włączyć leczenie empiryczne iwedług zaleceń czy rekomendacji Europejskiego TowarzystwaUrologicznego my mamy do wyboruparę antybiotyków.Po pierwsze, możemy zastosować trometamolfosfomycyny w trzygramową jedną saszetkę.Inną substancją, którą możemy zastosowaćdo leczenia jest nitrofurantoina w postacimakro.To jest substancja niedostępna unas.To jest chemioterapeutyk, bakteriostatyk.Podajemy go sto miligramów dwarazy dziennie przez pięć dni.Kolejną, kolejną substancją będzie pirymicylina,popularna w Skandynawii, we Włoszech.Czterysta miligramów trzy razy dziennieprzez trzy dni.Natomiast mamy do wyboru równieżjako alternatywę cefalosporyny pierwszej generacji cefadroksylw dawce pięćset miligramów dwarazy dziennie przez trzy dni.Jeżeli oporność bakterii Escherichia coli,a to jest najczęstsza bakteria powodującazapalenie pęcherza moczowego.Jeżeli ta oporność na trimetoprimi jego pochodne, czyli kotrimoksazol, czylipołączenie trimetoprimu z sulfatoksazolem, unas w Polsce, w Polsce dostępnejako bactrim czy bisepol, jeżelioporność na trimetoprim jest mniejsza niżdwadzieścia procent Escherichii coli, towtedy możemy wybrać do leczenia empiryczniewłaśnie trimetoprim w dawce dwieściemiligramów dwa razy dziennie przez pięćdni lub kotrimoksazol, czyli bactrimbisepol dziewięćset sześćdziesiąt miligramów dwa razydziennie przez trzy dni.W przypadku niepowikłanych zapaleń pęcherzau mężczyzn możemy zastosować kotrimoksazol dziewięćsetsześćdziesiąt miligramów i u mężczyznjuż z definicji musimy stosować todłużej, mimo że to sąniepowikłane do siedmiu dni lub ewentualnieflorochinolony, jeżeli jest odpowiednia wrażliwość,epidemiologiczna stwierdzona wrażliwość też siedem dni.

Okej, ale--To są zakażenia.To są rekomendacje, które pochodząz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego i jestto pewien konsensus pomiędzy tym,co jest dostępne w różnych krajach,pomiędzy epidemiologią zakażeń w tychkrajach.Jak to się ma dowarunków polskich?Ano niestety ani nitrofarantoina czymakro cząsteczka, ani, ani pirymycyliny niesą obecne, nie są doustania w Polsce.Mało tego, nitrofarantoina nie działana Proteusa, a pamiętamy, że jestto drugi co do częstościlub ewentualnie trzeci do częstości czynniketiologiczny zapalenia pęcherza moczowego.Więc one są nieobecne.Za to u nas jestobecna furagina w postaci furaginy, urofuraginyi pewnie paru jeszcze innychnazw preparatów o innych nazwach.Natomiast ważne, żebyśmy pamiętali otym, że nie jest to nitrofarantoina.Fajnie brzmi furagina, prawie jaknitrofarantoina.To nie jest, to niejest nitrofarantoina, to jest furazydyna.Zupełnie inny związek.Jeszcze raz przypominam, że unas nitrofarantoina w żadnej postaci niewystępuje, jest niedostępna.Ja nie polecam urofuraginy czyfuraginy, czy po prostu furazydyny doleczenia.Po pierwsze nie jest tonitrofarantoina, a po drugie ona niema działania wobec Proteusa Mirabilis.Po trzecie nie ma wiarygodnychbadań klinicznych potwierdzałoby jej efektywność wleczeniu infekcji układu moczowego.I w końcu niemożliwe jestoznaczenie lekowrażliwości, bo nie ma granicznychmikrów, więc nie jest tozupełnie lek ani chemioterapeutyk, który bakteriostatyk,ani antybiotyk.Dlatego ja tego leku niepolecam.

I zresztą tak z codziennegożycia przecież odwiedzające nas pacjentki wgabinetach one się nie lecądo nas, żeby nas koniecznie staćw naszych kolejkach, odbyć wizytę,spędzić czas w przychodni czy wgabinecie.I one na pewno, jeżelimają objawy już z tego preparatuskorzystały i nie ma poco do niego wracać.Zapomnijmy o tym leku, otej furazydynie, bo tak jak powiedziałem,nie ma efektywności.Oczywiście każdy z nas zżycia wie, że po zastosowaniu wwiększości przypadków zapalenie pęcherza moczowegoustaje, ale jak badania pokazują, nietrzeba stosować antybiotyków, można zastosowaćibuprofen i też te zapalenia pęcherzasię uspokoją.Natomiast jak obserwuję swoje pacjentki,które przychodzą do mnie z przewlekłymizakażeniami układu moczowego, zazwyczaj potakiej furaginie rok czy dwa jestnawrót, potem kolejne brania, aleten czas się skraca do sześciu,trzech miesięcy.W końcu nie ma odpowiedzina lek.Ok.

Ważne jest, żebyśmy też zwróciliuwagę na problem wytwarzania się opornościna antybiotyki, szczególnie jeżeli chodzio Escherichia coli i coraz bardziejpowszechną, powszechne szczepy ESBL plus,czyli takie, które wytwarzają beta-laktamat, czylirozkładające rozszerzone spektrum enzymy, którerozkładają nasze antybiotyki beta-laktamowe.W badaniu z 2010 rokuw Stanach to badanie SMART pokazało,że było takie zakażenie osiemsiedem dziesiątych procenta tą Escherichia coliESBL plus natomiast w Europiejuż było siedemnaście i sześć.Olbrzymia dysproporcja.Nie ma nowszych publikacji ztego badania porównawczych.Natomiast w 2019 roku wyszłobadanie z WHO i tam śmiertelnośćspowodowana Escherichia coli, która byłaoporna na co najmniej jeden antybiotyk,była aż trzydzieści czy ponadtrzydzieści sześć tysięcy pacjentów.Więc warto zwrócić na touwagę, że te bakterie występują.Furagina na to również niedziała.Natomiast trometamol fosfomycyny, wrócę tylkowłaśnie chciałem jedno zdanie wspomnieć, żeon często działa również wpostaciach ESBL plus i warto otym pamiętać.

A zatem podsumowując, w Polscedo leczenia epizodu niepowikłanego zapalenia pęcherzamoczowego u kobiet mamy dowyboru trometamol fosfomycyny jedna saszetka trzygramowa, cefalosporyn pierwszej generacji, cefadroxilpięćset miligramów dwa razy dziennie przeztrzy dni.Jeżeli lokalna oporność na Escherichiacoli jest mniejsza niż dwadzieścia procent,możemy zastosować trimetoprim dwieście miligramówdwa razy dziennie przez pięć dnilub kotrimoksal czy bactrim bisepoldziewięćset sześćdziesiąt miligramów dwa razy dziennieprzez trzy dni.Oczywiście jasnym jest to, żeniepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, takie leczenieprzeprowadzamy ambulatoryjnie.Okej, co zatem powiedziałem wcześniej,że właściwie ta diagnostyka niepowikłanego zapaleniapęcherza moczowego opiera się jedyniena naszych, na naszym dobrze zebranymwywiadzie.Można to wzbogacić o badaniaogólne moczu.Zatem kiedy robić posiew moczu?Czy w ogóle należy robićposiew moczu u pacjentek z zakażeniamiukładu moczowego czy pacjentów?

Tak, są takie sytuacje przedewszystkim. Wtedy, kiedy objawy są-- wskazują, żemoże być to powikłane zakażenieukładu moczowego.Czyli na przykład istnieją jakieśkamienie, jakieś cewniki, różne inne sytuacjetego typu.Albo mamy dużą objętość zalegającąmoczu, nieprawidłowo dużą, nieprawidłową to jestpowyżej stu mililitrów, ponieważ takaobjętość będzie sprzyjała rozwojowi bakterii inamnażaniu się bakterii.Ponadto, kiedy, kiedy mamy objawyodmienczkowego zapal-- odmienczkowego zapalenia nerek czygórnych dróg moczowych, także wtedy,kiedy mamy przedłużające się infekcje czyzapalenie pęcherza, które nie odpowiedziałona naszą antybiotykoterapię, również gdy mamyszybki nawrót, czyli w okresiedwóch, trzech tygodni od wyleczonego ostatniegozakażenia układu moczowego i wkońcu u wszystkich ciężarnych.Pamiętamy, to jest bardzo ważne,dlatego, że u tych ciężarnych, jeżelimamy zapalenie pęcherza, mamy okołodwudziesto, trzydziestoprocentowe ryzyko, że te bakteriemogą się przenieść do górnychdróg moczowych, czyli odmienczkowe zapalenie nereki w konsekwencji tomoże doprowadzić do przedwczesnych porodów czyurodzenia dzieci z małą masąurodzeniową.A więc również jeszcze jednarzecz i to chyba powinienem odrazu wspomnieć.Powinniśmy robić posiew moczu, kiedymamy nawracające niepowikłane zapalenie pęcherza.A więc kiedy mamy conajmniej dwa nawroty w ciągu rokuzapalenia pęcherza lub co najmniejtrzy w ciągu roku.

No i właśnie tak gładkożeśmy przeszli z tematu ostrego, niepowikłanegozapalenia pęcherza moczowego u kobietdo nawracających zapaleń pęcherza moczowego.I definicję już znamy.Czyli co najmniej dwa zakażeniaw ciągu sześciu miesięcy lub trzyw ciągu roku.Niepowikłane to znaczy, że niema dodatkowych czynników ryzyka.Ale to jest jasne, boo tym już żeśmy rozmawiali.Jeżeli chodzi o częstość występowania,to od trzydziestu do nawet czterdziestuczterech procent pacjentek, które przeszłyzapalenie, niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, będziedoświadczało nawracających zapaleń pęcherza moczowego.

A więc bardzo dużo.I to ryzyko wzrasta, jeżeliczynnikiem wywołującym zakażenie była Escherichia coli.Jeżeli chodzi o przyczyny czyco wywołuje te zakażenia, to oczywiścieznowu dominuje Escherichia coli, czyw ogóle enterobakteriace, a także Staphylococcussaprophyticus i nawroty są spowodowanew dziewięciu, dziewięćdziesięciu, ponad dziewięćdziesięciu procentachprzypadków infekcją nową, pochodzącą zzewnątrz.A czynniki sprzyjające u kobietmłodych przede wszystkim aktywność płciowa, stosowaniekapturków dopochwowych czy środków plemnikobójczych,a także nieprawidłowości genetycznie osłabiające czypowodujące, że nasz układ odpornościowymiejscowy nie działa dobrze i zwiększonejest przyleganie bakterii do nabłonkadróg moczowych.U kobiet w okresie okołoczy pomenopauzalnego to przede wszystkim spadekestrogenów, który prowadzi do zapaleniazanikowego pochwy.Ponieważ tracone jest środowisko, wktórym mogą rozwijać się pałeczki kwasumlekowego.Zanika nabłonek w pochwie itam w tym nabłonku rozwijają normalnie,żyją sobie pałeczki kwasu mlekowego.A zatem jak go niema, nie ma środowiska, nie mapałeczek albo jest zmniejszona liczba,a pałeczki odpowiadają za kwaszenie pochwy,co jest czynnikiem hamującym, hamującyminfekcje z rodziny enterobakteriace, które przedostająsię po prostu.Te bakterie mogą się przedostawaćz odbytnicy ze względu na bliskiesąsiedztwo odbytnicy z pochwą.Również u pacjentek w okresieokoło i pomenopauzalnym zaleganie moczu, naprzykład wywołane cystocele czy obecnośćcewników, przebywaniu w domach opieki długoterminowej.To są takie czynniki, któresprzyjają infekcjom.

Do-- co teraz w takimrazie powinniśmy zrobić, kiedy mamy nawracająceniepowikłane zapalenie pęcherza moczowego ukobiet?W tym przypadku powinniśmy przedewszystkim wykonać posiew moczu i woczekiwaniu na ten posiew moczupowinniśmy włączyć antybiotykoterapię.Stosujemy dokładnie taką samą jakprzy ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, awięc polsa, mamy trometamol, fosfomycynę,cefalosporyny pierwszej generacji czy ceftadoksym.Ewentualnie, jeżeli oporność na trimetoprimi jego pochodne są-- czy trimetoprimw połączeniu z runmataksazolem sąmniejsze niż dwadzieścia procent, powinniśmy zastosowaćktóryś z tych leków.A po uzyskaniu wyników posiewumoczu powinniśmy sprawdzić, czy jest towłaściwie dobrany antybiotyk.Jeżeli jest to oczywiście kontynuujemyi dołączamy już od samego początkupostępowanie behawioralne, tylko takie, którebędzie nam zmniejszało nawroty, częstość nawrotów.Czyli to jest profilaktyka nieantybiotykowa.Natomiast przy licznych nawrotach antybiotykowo,ale o tym trochę więcej zachwilę.

Chciałbym zwrócić uwagę, że jeżelistosujemy i to jest ważne ichcemy, żeby to przeszło dalej,że nie powinniśmy stosować, kiedy leczymyzakażenie układu moczowego po jegozakończeniu nie powinniśmy stosować tej samejgrupy antybiotyków w ciągu trzechmiesięcy od zakończenia, bo wiemy, że--Następujewytworzenie oporności na antybiotyk wbakteriach, na przykład odbytnicy u ponadpięćdziesięciu procentach szczepów danej bakterii.W związku z tym powinniśmyodczekać minimum trzy miesiące.My to wiemy z badań,przy-- kiedy ocenialiśmy, jak zachowują siębakterie, które poddajemy, kiedy wykonujemybiopsję starczą u mężczyzn i podajemy,i podajemy profilaktykę antybiotykową okołozabiegową.Z badań płyną proste wnioski,że ta oporność stopniowo się zmniejszai trwa do sześciu miesięcy.Natomiast złotą zasadą powinno być,że nie powtarzamy tej samej grupyantybiotyków w ciągu trzech miesięcyod zakończenia zastosowania danego antybiotyku.

Jeżeli chodzi o sam schemat,który ja stosuję w przypadku nawracającychzakażeń układu moczowego, a właściwiez nawracającym niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowegou kobiet, zaczynamy oczywiście odzlecenia posiewu moczu.W momencie, kiedy pacjentka oddajemocz na badanie, może przyjąć antybiotykempiryczny lub wstrzymuje się, jeżelinie są mocne objawy i pacjentkajest świadoma.A większość moich pacjentek takajest.Bo jeżeli się wytłumaczy pacjentkom,że możemy spróbować zapanować nad bólemna przykład ogrzewaniem, lekami przeciwbólowymi,czy niesterydowymi, czy zapalnymi, czy ibuprofenem,że chwila cierpliwości będzie sięnam bardziej opłacała, będziemy mogli zastosowaćcelowaną antybioterapię, to większość pacjentekpoczeka i nie będzie brała empirycznejantybiotykoterapii.Ale są też takie, którecierpią i chętnie wezmą empiryczny antybiotyk.Po uzyskaniu wyników posiewu adekwatniesprawdzamy, czy jest adekwatny, czy nie,czy dopasowujemy terapię i włączamyjuż na tym etapie profilaktykę behawioralnąi nieantybiotykową.Ta nieantybiotykowa to oczywiście jestimmunostymulacja układu odpornościowego preparatem OM 89czy po prostu uro-vaxomem.I jeżeli ustąpią objawy podczastego procesu wykonujemy posiew moczu ijest ujemny.Wtedy kontynuujemy profilaktykę behawioralną inieantybiotykową.

Jeżeli chodzi o drugi, drugirodzaj pacjentek czy inny, drugi schemat,który ja stosuję, to jesttaki, kiedy wszystko fajnie jest napoczątku pacjentka dostaje zlecenie naposiew moczu, empiryczny antybiotyk, bierze go.Ewentualna korekta tego antybiotyku pluswłączenie profilaktyki behawioralnej i nieantybiotykowej początkowodaje niezły efekt, ale wtrakcie okazuje się, że te objawyjednak utrzymują się albo stająsię coraz silniejsze.Co robić w tym momencie?Trzeba wykonać kolejny posiew moczui dopasować odpowiednio antybiotyk.Oczywiście nie dając tej samejgrupy.Pamiętając o zasadzie trzech miesięcy,aby nie powtarzać antybiotyku z tejsamej grupy.Po wyleczeniu, dwa tygodnie pozakończeniu leczenia wykonujemy posiew moczu, jestujemny wtedy nadal kontynuując profilaktykębehawioralną i nieantybiotykową.Dołączyć możemy antybiotyk czy dostawaćprofilaktykę antybiotykową.Co mam na myśli mówiącprofilaktyka behawioralna?Taka fajna nazwa.Natomiast to są proste postępowania,które pacjentka sobie po prostu wdrażaw domu.Przede wszystkim pamiętajmy o dobrymnawodnieniu.Myślę, że większość z naswie, że to nawodnienie nie jestoptymalne i nie wypijamy odpowiedniejilości płynów.Oczywiście tak ogólnie przyjęło się,to powinno być półtora litra płynów.To nie zawsze jest prawda.Myślę, że ważne jest poprostu ocena naszego moczu.Jeżeli jest jasny, to jesteśmydobrze nawodnieni.Jeżeli jest ciemny, brakuje namwody w organizmie.Oczywiście pacjentkom, kiedy zachęcamy dopicia wody czy w ogóle płynów,mówią, że nie są wstanie tego przyjąć, ale możemy przypomnieć,że również warzywa owoce zawierająosiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent, składają się wosiemdziesięciu, dziewięćdziesięciu procentach z wodyi myślę, że wtedy większość pańchętnie z nich skorzysta.Natomiast wiemy, że zwiększenie tejdiurezy, zwiększenie nawodnienia i przez todiurezy, czyli oddawania ilości moczuzmniejsza, poprawia nam objawy i zmniejszanawracanie zapaleń pęcherza moczowego.

Z badania, w którym przeanalizowanozwiększoną podaż wody o półtora litrau pacjentek, które nie wypijałypółtora litra wody w ciągu dnia,to zwiększenie o te półtoralitra wody do tego, co przyjmowały,spowodowało znacznie zmniejszenie, zmniejszenie występowaniainfekcji układu moczowego oraz użycia antybiotyków.Takie pacjentki oprócz tego, żepowinny dużo pić, powinny mieć regularnemikcje.Co to znaczy, co najmniejtrzy, cztery godziny powinny przed pójściemspać i tuż po wstaniupowinny oddać mocz.Nie powinny przetrzymywać moczu, czylinie czekać, aż będzie mocne parcie,tylko po prostu udać sięwtedy do toalety, kiedy otrzymają informacjęz pęcherza moczowego, że siętrochę moczu tam już nazbierało.Również ważne jest, aby unikaćzaparcia.Te zaparcia stanowią duży problem,ponieważ jest to jedna, jedna zprzyczyn zakażenia układu moczowego, zapaleniapęcherza, ale dolnych dróg moczowych, dlatego,że zaparcia będą powodowały rozciąganiasię jelita powyżej. Stolca powodującego obstrukcję utrudniającąutrudniający pasaż.I to rozciągnięcie ściany jelita,jeżeli będzie to po prostu stanzapalny, może powodować przenikanie podciśnieniem bakterii pomiędzy, pomiędzy przestrzenie połączeniamiędzykomórkowe.I nie chodzi tu tylkoo zwykłe bakterie, ale także nanobakterie,których wielkość jest od studo tysiąca razy mniejsza niż normalnychbakterii.I drogami chłonnymi takie bakteriemogą przemieszczać się do pęcherza moczowegou kobiet.U mężczyzn droga jest krótszai u mężczyzn jest to jednoz głównych przyczyn zakażeń układumoczowego.Natomiast to jest rzadsza drogau kobiet.Jednak kiedy mamy na różnych,różnych poziomach problemy, to także zaparciabędą czynnikiem sprzyjającym nawracającym zakażeniomukładu moczowego.

Unikanie zaparć.To, co ja zazwyczaj polecampacjentkom, to jest to, aby oczywiściedbały o dobre nawodnienie, bojeżeli nie będzie wody, ten stolecnie będzie miękki.Dwa różne warzywa, owoce, czylisubstancje, które dieta bogato resztkowa.Jeżeli nie lubią albo niemogą jeść warzyw, owoców.Na przykład dzisiaj miałem takąpacjentkę.Miała stany zapalne żołądka.Ona raczej unika, gotuje warzywa,owoce, unika warzyw, owoców w diecie,ale już płatki różne czyotręby może jeść.Również ważne jest, żeby zachęcaćpacjentki do aktywności takiej, która będzieuciskała brzuch, która będzie masowałaten brzuch.To znacznie poprawia, poprawia pasażstolca.I w końcu, jeżeli tonie wystarcza, możemy zastosować łagodne środkitypu laktuloza.Uwaga u części pacjentek powodujewzdęcia i nie bardzo ją lubią,ale możemy zastosować forlax saszetkęna dwie, nawet co drugi, trzecidzień.One nie uszkadzają jelit, niepowodują złuszczania nabłonka, są bardzo bezpieczne.

Jeżeli chodzi o pozostałe sposobydbania przez kobiety o zmniejszania ryzykanawracających zapaleń pęcherza, to przedewszystkim to, żeby po stosunku oddały,oddały mocz bezpośrednio, w tensposób wypłukują bakterie z pochwy isromu, a w przyszłości to--w związku z tym w przyszłościte bakterie się nie dostanądo cewki moczowej czy szyjki macicy.A także by uzupełniły płynyalbo tuż przed stosunkiem, albo postosunku.Przez to wyprodukują więcej tegomoczu i znowu pozbędą-- zwiększona jestszansa, że pozbędą się tychbakterii.Odpowiednia higiena, to znaczy osobista,to znaczy, żeby się pocierała odprzodu do tyłu, nie stosowałairygacji pochwy ani przed, ani postosunkiem.Żeby nie stosowały kąpieli bąbelkowych,czyli jacuzzi, czyli dezodorantów intymnych.Unikały też stosowania tamponów.Raz mechanicznie mogą wprowadzić bakteriez powierzchni skóry do pochwy.Dwa, taki tampon, który przebywakilka godzin i gromadzi krew, jestświetnym miejscem do rozwoju bakterii.Też ograniczyły stosowanie podpasek dojak najkrótszego czasu, dlatego, że onepo prostu działają jako opatrunekokluzyjny i powodują, że tam jestwilgotno, więc też szansa narozwój grzybów.Też unikałbym u takich pacjentekstringów, dlatego, że te stringi wsposób mechaniczny przesuwają, przemieszczają bakteriez odbytnicy do pochwy.No i warto wspomnieć otym, żeby nie stosować środków plemnikobójczych.Okej, żeśmy w ten sposóbtrochę przydługi może, ale naprawdę bardzoistotny aspekt dbania i profilaktykizakażeń układu moczowego u kobiet żeśmyomówili.

Ja zawsze spędzam czas nawizytach, na przedyskutowaniu tych właśnie bardzoważnych sposobów zadbania o siebiew kontekście zakażeń układu moczowego.Spędzam dużo czasu na wizytach,dlatego, że to przynosi efekt iod czasu do czasu nawizytach kontrolnych przypominam o tym iwidzę, że pacjentki się stosują.Wystarczy z nimi trochę porozmawiać.Oprócz tej profilaktyki behawioralnej mamybardzo ciekawy aspekt profilaktyki nieantybiotykowej.Ja podzieliłem to na takietrzy grupy środków, w jaki sposóbmożemy ją realizować.A więc taka, która maudowodnione działanie, potencjalnie, potencjalnie pozytywne działanie,nie takie, które nie mażadnego działania, jest często stosowana czyzalecana przez lekarzy.To udowodnione działanie to przedewszystkim dotyczy immunostymulacji w kontekście Europy,Europy, ale też i Azji,na przykład w Korei.Myślę tu o urobach 3:1,czyli immunostymulatorze OM 89.I o tym za chwilęmoże trochę dokładniej, bo uważam toza bardzo ważny element profilaktykiprzed nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego.U kobiet w okresie preczy około i pomenopauzalnym.Stosowanie dopochowego estrogenu też.Chwilę chciałbym się nad tymzatrzymać.I w końcu mamy hipuranmetenaminy, który to jest taka poprostu sól, która w kwasiew kwaśnym moczu, czyli pH musibyć co najmniej pięć, pięći pół, czyli poniżej lub poniżej,będzie aktywowała się do formaldehydu.Formaldehyd po prostu niszczy gramdodatnie i gram ujemne bakterie.I tu jest ważne zastrzeżenie,tak przemknęło mi się może, aleto jest ważne, że tenmocz musi być kwaśny, dlatego, żew moczu zasadowym on niebędzie się wytwarzał, ten formaldehyd, niebędzie jego działania.Więc jeżeli mamy zakażenia układumoczowego, nawracające, w których są bakterieprodukujące amoniak, produkujące urazę, któryzamienia amoniaku, a więc podnosi naszepH.Takie na przykład Proteus, Pseudomonas.Także niektóre szczepy Escherich iColi to takie. Tak, tak, nie masensu zastosować po prostu tego,tego preparatu.

Co warto wiedzieć o hipuraniemetenaminy to jeszcze chyba to, żenie powinniśmy go stosować, kiedysą zaburzenia czynności nerek albo mamyznajdują się ciała obce wukładzie moczowym.Czy u pacjentów z pęcherzemneurogennym.To wynika z tego, żete ciała obce i pacjenci zpęcherzem neurogennym mają większą tendencjędo powstawania czy inkrustacji, czy krótkomówiąc do powstawania kamieni wukładzie moczowym, a to często wiążesię szczególnie z struwitową kamicąi to często wiąże się niestetyz podnoszeniem pH.

Po prostu tam nie będzietego efektu.Natomiast druga grupa substancji potencjalniekorzystnych w profilaktyce noworodków z zapaleniempęcherza moczowego to jest żurawina,D-mannoza wlewki dopęcherzowe z kwasu hialuronowegoi siarczanu chondroityny, a takżeostatnio podnoszone pałeczki kwasu mlekowego niektórychszczepów reuteri czy ramulosus.

Jeżeli chodzi o żurawinę.Cóż, ja mam takie zdanieo niej raczej negatywne.Okej, ktoś powie, no pandoktor ma negatywne, ale jak tojest w literaturze?Jak to jest w badaniach?Otóż badania niektóre pokazują, żejest skuteczna, mała skuteczność.Są można powiedzieć tak, żejest sześć metaanaliz i one pokazująznaczną skuteczność tego, tego leku.Jednak ja bardzo krytycznie nato patrzę, na tę metaanalizę, dlategoże po pierwsze zastosowana dawkatej żurawiny wynosiła od zero czterechgrama do stu dziewięćdziesięciu czterech.To jest olbrzymia rozpiętość, tosię nie da porównać.Poza tym różne były definicjezakażenia układu moczowego od dziesięć dotrzeciej bakterii do dziesięć dopiątej.Różne też były pacjentki.Były i młode i tew okresie około czy pomenopauzalnym iz różnymi innymi nieprawidłowościami, zakażeniamiczy różnymi innymi chorobami.To wszystko ma znaczenie, więcgeneralnie mam pacjentki, które to stosowały.Natomiast ja tego nie zalecami prawdę powiedziawszy nie słyszałem, żebyktóreś były zadowolone.Chociaż ja może jestem teżtrochę nieobiektywny, dlatego, że większość moichpacjentek nie ma nawracających, tylkoma przewlekłe zakażenie układu moczowego.Jeżeli chodzi o europejskie zalecenia,one podkreślają, że jest to bardzosłaba rekomendacja.Jeżeli z kolei, jeżeli byśmypopatrzyli na Szwajcarskiego Towarzystwa Urologicznego, tamjest to silna rekomendacja.Moje zdanie jest raczej negatywne.

Innym preparatem ciekawym jest D-mannoza.D-mannoza to jest taki cukier,który my wchłaniamy z układu pokarmowego,przemieszcza się krwią do nereki jest wydalany.Niektóre bakterie, jak Escherichia coli,Klebsiella, Serata, Citobacter przyklejają się dotego cukru, mają taką jakbyłapkę i w ten sposób sąwysikiwane, pozbywamy się tych bakterii,zmniejszając ich ilość.Oczywiście to nie wyleczy pacjentki,ale zmniejszając ilość zmniejszamy ilość metabolitów,a więc zmniejszamy toksyny, ilośćtoksyn wytwarzanych przez te bakterie.Jak mamy mniej toksyn, mamymniejszy stan zapalny, co w konsekwencjipowoduje, że mamy-- pacjentka mamniej objawów.Rzeczywiście to, co raportują pacjentkito przede wszystkim spadek często moczui dyzurii.

Aha, jeszcze mi się przypomniało.Chcę wrócić do hipuranu metenaminy,bo mówiłem, że on jest dostępnyza granicą, on jest teżdostępny u nas w Polsce podnazwą preparatu Urosan.Natomiast tu trzeba zwrócić uwagęna jedną rzecz, że to jestbardzo mała dawka, bo tamjest trzysta miligramów i dodatkowo jesttrzysta miligramów pochodnej kwasu salicylowego.Przez to takie połączenie lek,tabletka zalecana producenta to jest trzyrazy dziennie jedna tabletka.Natomiast muszę Wam powiedzieć, żeto połączenie jest słabe.To znaczy nie słabe jakochemiczne połączenie, tylko słabe w efektywności,dlatego, że dziewięćset miligramów jestdalekie od dwóch gramów na dobę,a to połączenie w intencjitwórców, jak się domyślam, miało spowodowaćzakwaszenie moczu.Jednak po dodaniu pochodnej kwasu,kwasu salicylowego powoduje, że częściej sąobjawy gastryczne, bardzo nieprzyjemne bólebrzucha, stany zapalne śluzówki jelit, śluzówkiżołądka, wzdęcia, co powoduje, żepacjentki odstawiają ten lek i niesą z niego zadowolone, aefektywność przy dziewięćset miligramach na dobęjest słaba, więc ja raczejtego, tego preparatu nie stosuję.Przepraszam za ten skok, aleprzypomniało mi się to rzuciłem okiemna jeszcze raz na slajdi chciałem właśnie zwrócić uwagę, żeu nas ten preparat jest.Wracam z powrotem do D-mannozy.D-mannoza jest dostępna w różnych,różnych konfiguracjach.Jak powiedziałem, wybierajcie czystą, żebynie drażnić tego pęcherza moczowego.W końcu mamy jeszcze takiegopotencjalnego gracza, który nam fajnie profilaktykęprowadzi.To są wlewki dopęcherzowe zkwasu hialuronowego, z lub bez dodatkusiarczanu chondroityny.Idea jest taka, że tutajw ten sposób uzupełniamy warstwę glikozaminoglikanów.To jest taka warstwa wielocukrów,polisacharydów pokrywająca nabłonek uroterialny i powodująca,że bakterie będą, będą mniejprzylegały do nabłonka.Jak będą mniej przylegały, niebędą się namnażały, wytwarzały swoich toksyni powodowały, powodowały kaskady stanuzapalnego, wszystkich tych objawów nieprzyjemnych.Więc to jest fajna idea.Natomiast z badań wiemy oczywiście,że zastosowanie takiego w ciągu takiegoleczenia powoduje, że my rzadziejmamy, kobiety rzadziej miały zakażenia nawetdwa i pół raza nakobietę na rok, więc to jestfajny lek.Natomiast ja go nie zaczęsto stosuję, bo nie widzę takiejefektywności.Stosuję u kobiet z przewlekłymzakażeniem, które mają silne objawy bólowe. Probiotyki,jak na razie taknaprawdę nie mamy żadnej, żadnej-- mocniejszychdowodów.Nie wiemy jaką drogą podawać,bo mówimy o probiotykach dopochwowych, któremają być, znaleźć się wpochwie.Nie wiemy jaką drogą, jakiedawki, jak długo.Działanie niepotwierdzone oczywiście preparaty roślinnei zakwaszenie moczu, przepraszam, pokazują, żeprzyspieszyłem, więc przyśpieszam.Jeszcze tylko powiem o zakwaszeniumoczu.To jest jakiś mit.Te zakwaszenie moczu niczemu niesłuży.Wiem, że stosuje się witaminęC.Natomiast z badań jasno wynika,że stosowanie czterech gram nie zakwaszamoczu.Trzeba stosować na dwunastu gramach.Pamiętajcie, że takie dawki powodująznaczne podniesienie kwasu moczowego.Podniesienie kwasu moczowego to jestdna moczanowa, oczywiście kamice z kwasumoczowego o dłuższym, dłuższym przebiegu,ale co gorsze budowanie blaszki, białaczkimiażdżycowej.Wracam natomiast do dwóch głównychgraczy, czyli urovaxomu, czyli nustomatal89.To jest świetny, świetna, świetny,świetna substancja, dlatego, że zbudowana zosłonek osiemnastu szczepów zabitych bakteriiEscherichia coli i powoduje ochronę przednawracającymi infekcjami spowodowanymi Escherichia coli,ale także w mechanizmie reakcji krzyżowejprzed gronkowcami.Ja bardzo lubię i stosujęten preparat u moich pacjentek, tymbardziej że badania pokazują,to zastosowanie takiego podstawowego nawet,mecha, mecha-- no schematu, czylijedna kapsułka raz dziennie przez trzymiesiące zmniejsza o sześćdziesiąt siedemprocent nawroty w ciągu pół roku.Zmniejsza też ilość zapotrzebowania-- ilośćstosowanych antybiotyków.Więc to jest bardzo fajnylek.Jak bierzemy jedna kapsułka, takjak powiedziałem, na czczo, pół godzinyprzed jedzeniem popijamy szklanką wodyprzez trzy miesiące.

Ja stosuję jednak schemat, jato nazywam monachijskim, bo było badaniew Monachium przeprowadzone, gdzie potych trzech miesiącach zastosowano trzy miesiąceprzerwy i dawano booster wpostaci jednej kapsułki raz dziennie przezdziesięć dni w miesiącu iprzez kolejne trzy miesiące tak kontynuowano.Uważam to za dużo fajniejszyschemat i myślę, że wielu immunologówze mną się zgodzi.Możemy też immunostymulator ten zastosować,czyli ovaxom zastosować już podczas ostrejinfekcji aż do ustąpienia objawów,przy czym powinniśmy podawać jedną kapsułkęraz dziennie na czczo popijającszklanką wody przez minimum dziesięć dni.Ja tak lubię stosować istosuję.Moje pacjentki są bardzo zadowolonei często, i często, ehm,czują, że już w czasiepodawania zmniejszają się te objawy.

Druga rzecz, która jest ważna,to jest estrogenoterapia dopochwowa.Dotyczy oczywiście kobiet w okresieokołomenopauzalnym i po.Wiemy, że ten estrogen jestbardzo ważny dla odtworzenia błonka wpochwie, a więc miejsca, gdziebędą mogły bytować sobie pałeczki kwasumlekowego, które zakwaszają pH pochwyi zmniejszają wchodzenie, przenikanie bakterii zrodziny z odbytnicy dopochwy, a więc zasiedlanie ich iw końcu ewentualne wybudowanie objawówzakażenia układu moczowego.Bardzo ważne jest to, żebyśmyskierowali taką pacjentkę do ginekologa, żebywykluczył inne kłopoty estrogenozależne.Mam tu na myśli nowotwory.Metaanaliza pokazała tą skuteczność ukobiet.Natomiast wiemy, że zastosowaniejeden miligram raz dziennie przez dwatygodnie i następnie dwa razyw tygodniu przez kolejne dwa tygodniezmniejszało u dwudziestu na-- zmniejszało,zmniejszało powstawanie nawracających zakażeń układu moczowegorównież u pacjentek, które byłyna doustnej antybio-- na doustnej hormonalnejterapii zastępczej.Hormonalna terapia doustna nie zmniejszaryzyka zakażeń układu moczowego, ale wpołączeniu z dopochwową zmniejsza udwudziestu czterech na trzydzieści kobiet wciągu jedenastu miesięcy było mniejtych infekcji.A zatem profilaktyka w zakresiezakażeń układu moczowego.

Można by tak podsumować, żekiedy mamy nawrót, leczymy, leczymy tennawrót.Jeżeli jest wyleczony, który musibyć potwierdzony posiewem moczu ujemnym wykonanymdwa tygodnie po leczeniu, możemywprowadzić teraz profilaktykę, oprócz oczywiście behawioralnejcały czas i nieantybiotykową.Możemy wprowadzić profilaktykę antybiotykową, ciągłąlub po stosunku.Ta ciągła ma ponad dziewięćdziesięcioprocentową,dziewięćdziesięciopięcioprocentową skuteczność.Powinniśmy stosować od trzech dodwunastu miesięcy.W niektórych przypadkach stosuję nawetosiemnaście miesięcy.Myślę tu o kobietach okołow okresie po menopauzie.Podobna skuteczność ciprofloksacyny jak wciągłej takiej po, takiej po stosunku.

Jeżeli chodzi o antybiotykoterapię postosunku, to dotyczy kobiet, które rozbijajązakażenie w ciągu czterdziestu ośmiugodzin od stosunku zapalenia pęcherza.Tu skuteczność jest trochę mniejsza,ale mniej działań pożądanych i łatwiejsze,łatwiejszy, lepszy compliance, czyli poprostu łatwiej pacjentkom pamiętać o tympowinien być lek wzięty wciągu godziny od stosunku.Jeżeli chodzi o preparaty całafajna lista.Jeżeli chodzi o tą ciągłąprofilaktykę stosujemy kotrimoksazol codziennie w czterystuosiemdziesięciu miligramach, trimetoprim sto miligramów,cefaklo dwieście pięćdziesiąt miligramów lub cefaleksynęjedna i cefaklo dwieściepięćdziesiąt, jak i cefaleksyna dwieście pięćdziesiątmogą być stosowane przez kobietyw ciąży.Do wyboru mamy także norfloksacynęczy trometamorfosfomycynę, który stosujemy raz nadziesięć dni.W przypadku profilaktyki antybiotykowej postosunku kotrimoksazol czterysta osiemdziesiąt miligramów wziętygodzinę po stosunku czy cefaleksynadwieście pięćdziesiąt miligramów lub jedna ztrzech, z trzech florochinolonów, czylito sto dwadzieścia pięć ciprofloksacyny, setkaofloksacyny czy dwieście miligramów norfloksacyny.

W por-- w podsumowaniu postępowaniediagnostyczne, terapeutyczne zależy oczywiście od zakażenia,rodzaju zapalenia pęcherza moczowego.To jest jasne.W tym epizodzie niepowikłanego zakażenianie musimy nic robić.Możemy wzmocnić naszą, nasz wywiadbadaniem ogólnym moczu, w nawracających zawszepowinniśmy wykonać posiew moczu.Lekiem z wyboru u nasw tych warunkach, w takim epizodzieniepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego ukobiet jest to metamorfoz fumycyny. Ewentualnie clorforspolinapierwszej generacji.Profilaktyka nieantybiotykowa to zakażenie powinnosię opierać na zastosowaniu stymulatora, urowaksomu,ewentualnie u kobiet w okresiepo około i poma po znanymrozważyć należy estrogenoterapię.

Po wcześniejszym wykluczeniu nowotworów estrogenzależnych, czyli kontakcie czy badaniu przezginekologa, a także d-mannoza wlewkidopęcherzowe z kwasu hialuronowego i hiburanmetanominy.Profilaktyka antybiotykowa zależna czy chcemydawać po stosunku, czy ciągło.I to myślę, że ażwykończyłem wszystkich.Było bardzo ciekawie.Dziękujemy Panie profesorze.

Mimo, że ja wcześniej zapoznałemsię z prezentacją, to naprawdę słuchałemjej z dużą uwagą.Niestety ograniczenia czasowe nie pozwoląnam w tym momencie na odpowiedzeniena pytania z czatu.Postaramy się zamieścić je późniejna naszej stronie Remedium.Jednak mam cztery pytania, naktóre prosiłbym o krótką w miaręmożliwości- Odpowiedź, które zostały nadesłaneprzed webinarem z grup lekarskich.Także Panie profesorze, co toznaczy, że urowaksom, rozpoczynamy z antybiotykoterapiącelowaną, ale nie trzeba robićposiewu.

Po pierwsze urowaksom to jestimmunostymulant, więc zdajemy go za każdymrazem, kiedy znaczy za każdymrazem możemy dawać za każdym razem,kiedy mamy zakażenie czy zapaleniepęcherza.Ponieważ jest to immunostymulant, tojego efektywność wzrasta wtedy, kiedy zmniejszamyilość bakterii.Dlatego warto go zastosować jużz antybiotykiem.Zmniejszając ilość bakterii zmniejszamy obciążenieukładu odpornościowego i on ma większąszansę wytworzenia większej ilości przeciwciał.Dlatego warto zastosować ten, toleczenie w połączeniu z antybiotykiem.Pamiętajmy, że jeżeli stosujemy przyostrym zakażeniu, powinniśmy go stosować przynajmniejdziesięć dni, a na pewnojeżeli jest dłużej trwają objawy, noto do ustąpienia objawów iparę dni dłużej.Podobnie jest z auto szczepionkami,ale to już inny temat.Jasne, to jest dziesięć dni.

A jaki to powinien byćodstęp godzinowy między urowak- To niema żadnego znaczenia, że urowaksomjest antybiotykiem żadnego znaczenia, dlatego, żeto nie jest, to niejest probiotyk, to nie są żywebakterie.To są fragmenty zabitych bakterii.Nie ma żadnego znaczenia.To znaczenie jest przy stosowaniuprobiotyków, czyli żywych bakterii, które mająchronić nasze jelita przed występowaniemzaburzonej równowagi czy zaburzenia równowagi pomiędzybakteriami w jelicie, a więcwystępowania tych objawów.Wszystkich nieprzyjemnych związanych z antybiotykami:nudności, zaparcia, biegunki i tak dalej.Tu to ma znaczenie, okrespowinien być dwóch godzin przed lubpo właściwie jedna godzina przedlub dwie, ale zawsze jest pacjentom,pacjentkom mówię dwie godziny przed,dwie godziny po wzięciu antybiotyku niestosujemy probiotyków.W przypadku urowaksomu nie mażadnego znaczenia.Ok.

A czy pacjent może sięuodpornić na działanie urowaksomu?To znaczy za pierwszym razemten efekt był spektakularny albo poprostu odpowiadał naszym celom klinicznym.Natomiast podczas drugiego, trzeciego użyciajest znikomy.Nie ma czegoś takiego jakuodpornić się dlatego, że to niedziała w ten sposób.To nie jest antybiotyk.Natomiast jeżeli nie mamy odpowiedzilub początkowo była fajna odpowiedź, potemnie ma, to znaczy, żejest jakiś inny czynnik wywołujący teproblemy i trzeba wykonać posiewmoczu, ewentualnie wymazy z dróg moczołowych,cewki, szyjki macicy, pochwy czysromu u kobiet, u mężczyzn teżnasieni prosomiej.

A właśnie a propos tychwymazów czy możemy urowaksom stosować przysuperbakteriach, takich jak klebsiella, pneumoniebądź innych zakażeniach wieloantybiotykoopornych?Możemy, natomiast nie będzie todziałało w przypadku klebsielli.Natomiast my nie myślimy wtym momencie o zwalczaniu, bo tonie jest antybiotyk, on niezwalcza tej bakterii teraz, on budujeodporność na przyszłość.My myślimy o tym, jakzadbać na przyszłość, żeby mniej byłoinfekcji Escherichia coli, na przykładniektórymi grokowcami jak stafylokokus homolitykus, niefajnabakteria, która często tworzy biofilm.Bardzo Panu, Panie profesorze, dziękujemy.Dziękujemy naszym widzom.Cały webinar jest dostępny wformie VOD na stronie Remedium wzakładce Media.Tak jak powiedziałem, na pytaniaz czatu postaramy odpowiedzieć się unas na stronie w innejformie.Niestety ograniczenia czasowe nie pozwalająnam w tym momencie, abyśmy siętym zajęli.A szkoda, bo naprawdę sąbardzo ciekawe.To będziemy działać.Będziemy działać.Wszystkiego dobrego.Dziękujemy.