Nawracające zakażenia układu moczowego

Dzień dobry państwu. Chciałem dzisiaj Państwu przedstawić temat rzeczywiście trudny, trudny dla lekarzy POZ, trudny dla specjalistów w-- zawracające zakażenie układu moczowego u dzieci. Na początek powiem, że nie jesteśmy tutaj tak całkiem po omacku. Mamy drogowskazy, którymi możemy się poruszać. To są zalecenia obecnie obowiązujące u nas w Europie, na świecie. Ja Państwa serdecznie zachęcam, żebyście Państwo weszli na stronę naszego towarzystwa Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, na której dostępne darmowo, po polsku cała treść zaleceń. Druga edycja rok 2021 i będę się w dzisiejszym naszej-- krótkim wykładzie opierał w dużej mierze na tym, co Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej rekomenduje.

Proszę Państwa, zanim przejdziemy do tych nawracających zakażeń, kilka słów o tym, czym jest zakażenie i jak je powinniśmy prawidłowo leczyć, bo nie ma wątpliwości, że jeżeli wyleczymy je prawidłowo, zmniejsza to ryzyko nawrotów. Zakażenie układu moczowego. Taka nasza definicja PTNFD to obecność bakterii w mianie znamiennym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Jakie tu mogą być właściwie takie opcje co do tych bakterii? Pierwsza to jest bezobjawowy bakteriomocz, czy inaczej bezobjawowa bakteriuria. Brak objawów klinicznych, nie ma zmian w badaniu moczu. Dwa razy stwierdzamy ten sam drobnoustrój w mianie znamiennym w posiewie moczu. To teraz zakażenie objawowe, takie, które wymagają jakiegoś działania medycznego. I tutaj sytuacja jest w pediatrii prosta. Dzielimy na zakażenie dolnego odcinka, czyli zapalenie pęcherza moczowego. To jest taka sytuacja, że pacjent ma objawy dyzoryczne, częstomocz, naglące parcie, może być krwiomocz, nie ma gorączki. Jeżeli natomiast pacjent ma gorączkę, u nas w pediatrii automatycznie przechodzimy do gorszego sytuacji piętro wyżej. Mówimy od razu, że jest to odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zakładamy gorszą sytuację, że od razu pacjent ma zajęty miąższ nerkowy. Uwaga! Dla państwa nie muszą być objawy dyzoryczne. Tu może być tylko dominująca gorączka. Jest bardzo wiele pacjentów z pielonefrytem, którzy nie mają żadnych objawów dyzorycznych.

Jakbyśmy sobie przypatrzyli, jakie objawy mają dzieci z zakażeniami układu moczowego, to proszę zobaczyć. Im dziecko młodsze, tym te objawy są mniej specyficzne. Właśnie u wcześniaków noworodków to mogą być takie objawy jak niechęć do jedzenia, brak przyrostu masy ciała, przedłużająca się żółtaczka. Objawy takie typowe, dyzoryczne pojawiają się dopiero, im to dziecko jest starsze. Ale proszę zwrócić uwagę to, na co tutaj pokazałem na czerwono. Właściwie w każdej grupie wiekowej dominującym objawem jest gorączka. Jak mamy dziecko z gorączką, zwłaszcza jeśli trwa on dzień, dwa, nie ma innych objawów. Zróbmy to badanie moczu, o czym jeszcze za chwileczkę.

No i proszę państwa, przychodzi do państwa do gabinetu taki pacjent, którego podejrzewacie o zakażenie układu moczowego. Na co musimy zwrócić uwagę zbierając wywiad, wykonując badanie przedmiotowe? Proszę państwa, pytamy, czy są czynniki ryzyka nawrotów ZUM, czy były w przeszłości epizody gorączek o nieznanej przyczynie, bo to mogło być ZUM, które uległo samo wyleczeniu, o zaburzenie oddawania moczu i stolca. To rozwiniemy. No i czy aby przypadkiem mama nie podała na własną rękę leków bez recepty? Takim lekiem jest np. Furazydyna i jednorazowo podany lek wystarczy do tego, żeby jedna dawka może spowodować, że mamy nieprawidłowy, mamy całkowicie prawidłowy mocz. Tak może być? I nic nie wyhodujemy w posiewie. Musimy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Szczególnie zwracam uwagę na narządy moczowo-płciowe, na to-- na okolicę lędźwiowo-krzyżową i badamy to, co wszyscy na studiach państwa uczymy. Objaw Goldflame'a. Proszę państwa, komu robimy badanie moczu? Nasze zalecenia PTNFD może wydają się troszkę skomplikowane. U wszystkich dzieci w wieku do 5 lat gorączkujących wykonujemy badanie ogólne. Jak mamy takie coś, co bardziej nasuwa nas na wykonanie na to, że może być to zakażenie, wykonujemy też posiew.

W praktyce klinicznej, na codzień, jeżeli doktor pomyśli, że tojest zakażenie, powinno się jednakzrobić od razu badanie ogólne iposiew, chociażby ze względu nato, że u małych dzieci czasemjest po prostu trudno złapaćdrugi raz ten mocz.I to jest strata czasu.Jaką metodą?W praktyce klinicznej na codzień będziecie Państwo stosować tak naprawdęprzede wszystkim mocz łapany metodąśrodkowego strumienia.Co to oznacza?To trzeba rodzicowi wytłumaczyć, boto rodzic z dzieckiem będą tenmocz łapać.Swobodna mikcja.Po dokładnym umyciu, rekomendacje mówiąo umycie wodą z mydłem, odprowadzeniuna płetka, jeśli to możliwe,rozchylenie warg sromowych.Środkowy strumień, czyli jedna, dwiesekundy.Ten mocz płynie i podkładamyjałowy kubeczek.Jak najszybciej mocz powinien dostaćsię do laboratorium.Jeżeli się nie da, totak jak tutaj na slajdzie jestpokazane, maksymalny czas przechowywania 4godziny w temperaturze 4 stopni.Chyba, że pobieramy na podłożeposiewowe, wtedy można dłużej.

No i proszę państwa, jakmy ten mocz interpretujemy?Wraca do państwa pacjent zbadaniem ogólnym moczu.Proszę zapamiętać, że najważniejszym tym--tą nieprawidłowością, która powinna państwa nasunąćmyślenie, że to jest zakażenieukładu moczowego, jest leukocyturia.Jak my tą leukocyturię interpretujemy?Jeszcze do niedawna dominowało badanieleukocytów w osadzie, proszę państwa, metodąmanualną i tak też naszeTowarzystwo Nefrologii Dziecięcej rekomenduje, żebyśmy tenosad badali metodą manualną.Niemniej jednak to zostaje wypieraneprzez ocenę osadu metodami automatycznymi, główniecytometrią przepływową.Nie da się ukryć, żejest to metoda mniej pracochłonna dlapersonelu, ale też tak naprawdędokładniejsza.W związku z tym PolskieTowarzystwo Diagnostów Laboratoryjnych uważa, że metodaautomatyczna to złoty standard iwtedy odnosimy się do wartości referencyjnych.W wielu krajach często jesttak, że nie mamy tego osadu.Opieramy się w związku ztym na testach paskowych i wtestach paskowych. To, na co powinniśmyprzede wszystkim patrzeć, to obecność esterazyleukocytów, czyli test tak zwanyna leukocyty, potocznie mówiąc, i naazotyny.I teraz, jeżeli mamy dodatnieleukocyty i azotyny, to ma bardzosilną wartość predykcyjną, dodatnią, mówiącą,że jest to zakażenie układu moczowego.I proszę popatrzeć na tenslajd.To są różne badania moczui ci pacjenci mogą mieć ileukocyty całe pole widzenia imogą mieć i krew w moczui mogą mieć pewną ilośćbiałka.To są wszystko dzieci zzakażeniami układu moczowym.I też mówię to, coczasem rodzice czy doktorzy mówią, żenasilenie zmian w badaniu moczunijak się ma do ciężkości zakażenia.

W związku z tym mamywysunęliśmy podejrzenie zakażenia.Teraz rozpoznajemy.Żeby rozpoznać ostatecznie, to musimymieć dodatni posiew moczu.Proszę zobaczyć jakie są kryteria.Ja bardzo na to zwracamuwagę, żebyśmy nie nadrozpoznawali zakażeń układumoczowego, bo pacjent ma danąbakterię w zmianie dziesięć do drugiejzłapaną.To jest najprawdopodobniej kolonizacja okolicycewki.Proszę o tym-- te kryteriana górze to są nasze kryteriaPolskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej.Jaka jest najczęstszy czynnik etiologicznyzakażeń układu moczowego u dzieci?To jest praca sprzed kilkulat z Ośrodka Białostockiego.Bardzo dobra praca, gdzie pokazuje,dominuje tak jak zawsze i odlat Państwa uczymy Escherichia coli.Inne drobnoustroje występują, ale zwykleu dzieci z dodatkowymi obciążeniami.Jeśli chodzi o antybiotyko wrażliwośćmamy w zdecydowanej większości w Polsce.To nie tylko ten ośrodekbiałostocki, dużą wciąż wrażliwość na cefalosporyny,także niskich generacji.Przede wszystkim chodzi tutaj oEscherichia coli, ale też na furazydynę.

Proszę państwa, czy robimy badaniakrwi u dzieci?W POZ-cie nie ma takiejkonieczności.W szpitalu rzeczywiście najczęściej wykonujemyte badania.Jeżeli robimy, nie ma potrzebytak bardzo dużo.Parametry, wykładniki stanu zapalnego, ewentualnieparametry funkcji nerek, podstawowy jonogram.Można spokojnie leczyć zakażenie układumoczowego bez badań krwi, opierając sięna wywiadzie, badaniu moczu.Czy zlecacie Państwo USG jamybrzusznej?Proszę zobaczyć zbliżamy się donaszych nawrotowych zakażeń.Robimy, ale nie w każdejsytuacji.Na pewno jak dziecko mapierwsze zakażenie z gorączką.Na pewno dziecko z zakażeniemw pierwszych dwóch latach i udzieci z nawrotowym IZUM.Jakie są ogólne zasady leczenia?Generalna zasada jest taka, żezaczynamy leczyć po tym, jak rozpoczęliśmy,zaczęliśmy podejrzewać zakażenie, czyli objawyplus nieprawidłowe badanie ogólne i leczymyempirycznie.W pierwszych trzech miesiącach życiato są zalecenia PTNFD.One to są tożsame, chociażbyz brytyjskimi zaleceniami NICE.Hospitalizujemy pacjenta.U starszych dzieci decyzje podejmujemyindywidualnie.Jeżeli podejrzewamy zakażenie odmiedniczkowe zapalenienerek, czyli zakażenie z gorączką leczymysiedem do czternastu dni iw praktyce w leczeniu empirycznym wybieramycefalosporynę drugiej lub trzeciej generacji.Ponieważ empirycznie tak jest wPolsce, tak jest w większości krajów,jest największe prawdopodobieństwo, że tubędzie skuteczność.Przypominam pierwsze trzy miesiące życiamusimy niestety dziecko hospitalizować.

No i to jest wedługPTNFD dawkowanie antybiotyków i proszę zobaczyć,na samej górze są cefalosporyny.Nie rekomendujemy w pierwszym rzucieamoksycyliny z kwasem klawulanowym dlatego, żebardzo duży odsetek Escherichia colijest oporny, a na pewno nierekomendujemy amoksycyliny i na pewnonie rekomendujemy furazydyny w leczeniu zakażeńukładu moczowego z gorączką.Furazydyny, choć z takiego powodu,która jest w ogóle bardzo dobrymlekiem, bo nie osiąga stężeniaterapeutycznego w miąższu nerki i poprostu takie zakażenie się niewyleczy.W związku z tym teantybiotyki to jest to, co wybieramyw praktyce klinicznej, w leczeniuempirycznym, w większości sytuacji zaczynamy odcefalosporyn.Dolny odcinek dróg moczowych leczymykrótko trzy do pięciu dni itutaj możemy jak najbardziej rozpocząćod chemioterapeutyków lekiem, który jest bardzodobry, nie ma dużej oporności,bakterie trudno nabywają oporność.Jest furazydyna dobrym preparatem dlastarszych fosfomycyna.Więc tak to wygląda dawkowanie.To i to są teleki, które wybieramy najczęściej.

No cóż, jak już wiemy,jak wyleczyć, dobrze rozpoznać zakażenie.No to co z tyminawracającymi zakażeniami?Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej definiujeNawrotowe ZUM jako proszę zwrócić uwagędwa lub więcej zakażeń wobrębie górnych dróg moczowych, czyli dwapielone fryty, jeden epizod wgórnych drogach i jedno zapalenie pęcherzalub trzy lub więcej zakażeńukładu moczowego zapaleń pęcherza.Nie mamy w naszych definicjachZUM powikłanego, ale mamy ZUM onietypowym przebiegu.To jest takie zakażenie, gdziejest ciężki stan ogólny, podwyższone stężeniekreatyniny lub ZUM spowodowane innąbakterią niż Escherichia coli.Jak często są nawroty?Takich-- odsetek nawrotów w różnychpracach epidemiologicznych jest bardzo różny, alegeneralnie mówi się, że takśrednio między piętnaście, a trzydzieści procentdzieci nawraca.Natomiast jeśli pierwszy ZUM byłw okresie niemowlęcym, to nawraca nawetdo osiemdziesięciu procent dzieci.I co my wiemy otych nawrotach?Częściej są to nawroty skąpoobjawowe,rzadziej jako ZUM z gorączką, częściejjest inna etiologia niż Escherichiacoli, częściej jest oporność na najczęściejstosowane antybiotyki i częściej udzieci z czynnikami ryzyka.I właśnie jak są nawrotymusimy te czynniki ryzyka rozpracować.Pierwsze pytanie jakie musimy sobiejednak odpowiedzieć, czy to na pewnojest zakażenie układu moczowego?Czy to na pewno jestnawrót?Dlatego nie włączamy leczenia przeciwdrobnoustrojowegobez pobrania badania moczu.Może to być proszę państwa,wcale nie zakażenie układu moczowego, tylkozapalenie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych, zapaleniesomu, zapalenie napletka.Tego nie leczymy ogólnie, bardzoczęsto, zwłaszcza u chłopców w wiekukilkuletnim, po infekcjach dróg oddechowychwystępuje czasowa, z takim przebiegiem fluktuującymnadreaktywność pęcherza moczowego, która objawiasię często moczem.To nie zakażenie!Tego nie leczymy furaginą, najczęściejtrzeba to wyczekać i jeżeli tonie ustępuje, wysłać do specjalisty.Niewielki białkomocz gorączkującego dziecka toteż nie zakażenie.Izolowany krwinkomocz bez leukocyturii toteż nie zakażenie.Nie leczymy też bezobjawowej bakteriurii.Są tylko wybrane przypadki wmedycynie pediatrycznej, kiedy tą bezobjawową bakteriureleczymy.Jeśli leczymy, to jak zapaleniepęcherza, to są nastolatki w ciążyi przed planowanym zabiegiem nadrogach moczowych, instrumentacją dróg moczowych. Jeżeli tak,jak powiedziałem.Jednak jeżeli są to nawroty,to musimy zidentyfikować dlaczego.Proszę zobaczyć, jak duża jestlista przyczyn nawrotów zakażeń układu moczowegou dzieci.To jest państwa zadanie.Musicie o to wszystko wypytaći postarać się, w ramach swoichmożliwości przybliżyć się do zidentyfikowaniajednego z tych przyczyn.Wiele z nich można poleczyć,rozpoznać na poziomie POZ-tu.Pierwsze pytanie, które często sobiewszyscy zadajemy, czy sklejenie warstw chromowych,nieodprowadzany napletek zwiększają ryzyko zakażeńukładu moczowego?W praktyce klinicznej wiemy często,że tak i są takie pojedynczeprace, ale dobrze dokumentujące, żerzeczywiście tak jest.

Tu postępowanie jest bardzo indywidualne.Jeżeli rzeczywiście mamy dziecko znawracającymi zakażeniami układu moczowego, warto wtaki czy inny sposób tennapletek odkleić czy poleczyć stulejkę.Choć ogólnie postępowanie nie jestagresywne, ale w tym wypadku.Natomiast wydaje się, że topowinno być raczej narzędzie w rękachspecjalisty.

Jaką diagnostykę obrazową zalecamy dzieciomz nawracającymi zakażeniami?Bardzo ważną przyczyną nawrotów zakażeńukładu moczowego, zwłaszcza w pierwszych latachżycia, jest wada układu moczowego.Jeżeli mamy nawracające zakażenia, zwłaszczaz gorączką, a także o etiologiiinnej niż Escherichia coli, powinniśmydziecko posłać do ośrodka, który możewykonać cystografię mikcyjną.To jest stare badanie, takiebadanie, które często rodzice się boją,że jest instrumentacja, ale jestto badanie niestety niezastąpione czy metodycystograficzne, pośrednie, według Polskiego TowarzystwaNefrologii Dziecięcej nie mogą w pełnitego zastąpić, zwłaszcza u chłopców,bo nie obrazują cewki moczowej.I to są dane znaszego materiału.Proszę zobaczyć dziecko z pęcherzemneurogennym czy takim nieprawidłowym unerwieniem pęcherzai dzieci z tą najczęstsząwadą, która predysponuje do zakażeń, awięc odpływami pęcherzowo-moczowodowymi.Tutaj skrajnie po lewej stroniemamy dziecko, widzicie, nieprawidłowa cewka tojest chłopiec też z zastawkącewki tylnej, czyli bardzo poważną wadą.Jeżeli mamy takie podejrzenie wcystografii, takiego pacjenta należy wysłać doośrodka, który może wykonać cystoskopięi tą zastawkę przeciąć.Czasami, ale jest to badaniejuż raczej w rękach specjalistów, decydujemysię na scyntygrafię nerek poto, żeby zobaczyć, czy nie mablizn pozapalnych w miąższu nereklub takich wrodzonych zmian dysplastycznych.Na scyntygrafię kierujemy przede wszystkimdzieci, które mają nawroty ostrego odmiedniczkowychzapaleń nerek i rozpoznany wtym poprzednim badaniu odpływ pęcherzowo-moczowodowy.To są wysokiego stopnia, tosą głównie wskazania do badania scyntygraficznego,tutaj dawka promieniowania też niejest duża.

Proszę państwa, kolejną rzecz, którąmożecie Państwo zidentyfikować i o którejtrzeba myśleć, to kamica azakażenie.Jest taki, taki, taka wzajemnazależność między kamicą a zakażeniami.Z jednej strony przewlekłe zakażeniapredysponują do, do kamicy, dlatego, żezakażenia bakteriami, które rozkładają mocznikpowodują alkalizację moczu, wytwarzanie jonu amonowegoi powstawanie tak zwanej kamicyodlewowej, kamicy struwitowej.Taka kamica jest bardzo trudnado leczenia, wymaga współpracy urologów, nefrologów,zawsze leczenia zabiegowego.Natomiast trzeba pamiętać, że każdyka-kamica o innej etiologii oraz takzwane stany predysponujące do kamicy,czyli zwiększone wydalanie na przykład wapniaz moczem, które jest problemempopulacyjnym, dotyczy kilku procent ludzi, zwiększaryzyko kamieni, przez co?Przez to, że ten złogstanowi taką pożywkę dla bakterii, apoza tym wywoływany przez złogzastój moczu bardzo ułatwia powstawanie zakażeń.W związku z tym tojest to, co możecie Państwo zawszezrobić ocenić wydalanie, zrobić USG,zobaczyć czy nie ma złogu i

ocenić wydalanie krystaloidów albo wdobowej zbiórce moczu, tu macie Państwoobowiązujące normy, albo w porcjimoczu na przykład oceniając stężenie krystaloidówi kreatyniny w porcji moczu.Czyli to jest pierwsza rzecz.Druga rzecz wady.No i trzecie, co jestbardzo istotne w przypadku nawrotowych zakur--zakażeń układu moczowego u dzieci,zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit.I tutaj tak naprawdę rolajest po państwa stronie, bo państwomożecie bardzo dużo rozpoznać.Wykonujemy dzienniczek mikcji, zlecamy pacj--do pacjentowi wykonanie tego dzienniczka najczęściejprzez chociażby jeden weekend iprzez ten weekend oceniamy, jakie sąobjętości mikcji i wykonanie USGz pełnym pęcherzem, z oceną zalegania.Bardzo często zaburzenia oddawania moczuwiążą się z zaparciami i tojest takie coś, co możeciePaństwo poleczyć i możecie Państwo pacjentowipomóc.W takich, w takich, tutajpokazuję takie praktyczne porady u pacjenta,który ma zaburzenia oddawania moczui zaburzenia oddawania stolca, przede wszystkimmodyfikacja dietetyczna, przede wszystkim zwiększenieilości przyjmowanych płynów, dbanie o regularneoddawanie moczu, prawidłowa pozycja przyoddawaniu moczu.Proszę państwa, wiele tych rzeczyto są rzeczy, na które niema EBM-u.Natomiast w praktyce klinicznej topokazuje bardzo dużą skuteczność.Wysyłam-- nie zawsze trzeba wysłaćdo specjalisty.Nie każdy taki pacjent będziewymagał badania urodynamicznego.Czasami uciekamy się do tejurodynamiki i wtedy specjalista włącza, dołączadodatkowo lek farmakoterapię pęcherza.Ale podstawą jest to, cojest na górze na slajdzie ito już możecie Państwo rozpocząć.

Teraz profilaktyka.Czy jest miejsce dla profilaktyki?Pokazuje tam, gdzie nie mabadań, mówię, że nie ma atu badania są.I co mówią badania?To jest taka nie takadawna metaanaliza z skutecz-- mówiąca oskuteczności profilaktyki antybiotykowej w nawracającychzakażeniach układu moczowego.Wniosek jest taki: profilaktyka zmniejszaistotnie, ale nie bardzo ryzyko objawowychzakażeń układu moczowego.Niestety zwiększa ryzyko powstawania szczepówopornych, nie wpływa na powstawanie blizn.W związku z tym, comówi nasze towarzystwo?Jaki jest nasz, nasz, stanowiskoPTNFD?Bardzo indywidualnie.Decyzja jest zindywidualizowana po wyczerpaniumetod niefarmakologicznych.Tak naprawdę taki pacjent powinienjak jest na profilaktyce co sześćmiesięcy być, pokazywać się ipodejmujemy decyzję, czy kontynuujemy profilaktykę, czynie.Na pewno. Jeżeli-- kiedy podejmujemy takądecyzję?Bardzo indywidualnie.Przede wszystkim to jest grupapacjentów, gdzie są te nawrotowe zakażeniaukładu moczowego.Mamy złożone wady układu moczowego,mamy zaburzenia oddawania moczu z zaleganiemmoczu po mikcji i odpływywysokiego stopnia.Ale to jeszcze raz podkreślam,nie znaczy, że każdy taki pacjentmusi dostać profilaktykę.Postępowanie jest bardzo zindywidualizowane.Jest wielu pacjentów z wysokiego

stopnia odpływami, którzy nigdy zakażeń niemieli i nie wymagają profilaktyki.Jeżeli profilaktyka to co?Stosujemy leki o wąskim spektrum.Leki niezaburzające flory jelitowej.Bardzo dobrym lekiem dostępnym nanaszym rynku jest furazydyna.My nie mamy w Polscenitrofurantoiny.Furazydyna różni się od nitrofurantoinyjedną grupą CH2, więc praktycznie wrażliwośćna nitrofurantoinę to jest wrażliwośćna furazydynę, a według badaczy, badaczyz Krakowa nawet większa jestwrażliwość na furazydynę i to wpraktyce jest chemioterapeutyk, który najczęściejwybieramy w profilaktyce.Możemy stosować też trimetoprim, możemystosować trimetoprim-sulfametoksazol, rzadziej antybiotyki.

Czy jest miejsce dla alternatywnychmetod zapobiegania nawrotom?Oj jest i są danemówiące na to dobre dane naukowe,że jest takie miejsce.Mamy do-dostępne szczepionki przeciwko różnymdrobnoustrojom.Taką szczepionką jest na przykładdoustna w Polsce, polska szczepionka przeciwEscherichii coli.Mamy niewielkie, nieduże badania pokazująceskuteczność i praktyka kliniczna mówi, żetaki dziewię-- trzy miesięczny kurstakiego szczepienia wielu pacjentom przynosi korzyści.Chciałem państwu pokazać dwie innerzeczy, które właściwie nie ma dużychdoświadczeń u dzieci, ale pewnedane już są i zwłaszcza upacjentów dorosłych.To jest szczepionka w nawracającychzakażeniach przeciw Pseudomonasowi.Nie dotyczy to tylko zakażeńukładu moczowego i coś, co ostatniozaczyna mieć coraz lepszą prasę.To jest doustna szczepionka wsprayu, zarejestrowana dla dorosłych w nawracającychzakażeniach układu moczowego u kobiet.Tam są antygeny zabitych czterechdrobnoustrojów: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus iPseudomonas.

Proszę państwa, czy kolejne pytanie,czy probiotyki mają znaczenie?Tak i w meta analizachokazuje się, że probiotyki mogą byćskuteczne, a według niektórych danychich skuteczność w zapobieganiu zakażeń nawetzbliża się do skuteczności chemioprofilaktyki.No i wreszcie żurawina, żurawina,która ma bardzo wielokierunkowy sposób działaniana drogi moczowe.Jak się okazuje w metaanalizie także badań pediatrycznych także wykazałaskuteczność i ta skuteczność, niebyły to bardzo duże grupy, alewykazano istotną statystyczną skuteczność porównywalnądo profilaktyki antybiotykowej.Natomiast mamy bardzo ograniczone daneu dzieci, ale na dzień dzisiejszynie wykazano skuteczności innych rzeczy,na przykład witamin w zapobieganiu czyD-mannozy, która z kolei udorosłych jest skuteczna i takie danemamy.U dzieci jeszcze takich danychnie ma.Co mówi wobec tego PolskieTowarzystwo Nefrologii Dziecięcej?Można zastosować te dane, alew wybranych przypadkach.Są jeszcze inne sytuacje szczególne,indywidualne, takie jak ropień nerki, przewlekłezapalenie pęcherza moczowego.Natomiast decyzje o poszerzaniu diagnostyki,w tym wykonaniu cystoskopii podejmuje jużspecjalista.

Ja chciałbym zakończyć i cobym chciał Państwu powiedzieć?Pamiętajcie, jaka jest definicja nawrotowychzakażeń układu moczowego.Czyli jeszcze raz powtórzę dwalub więcej zakażeń w obrębie górnychdróg moczowych i jedno zakażeniegórnych i jeden o zapalenie pęcherzalub trzy lub więcej zapaleńpęcherza.Pierwsze pytanie, jakie musimy sobieodpowiedzieć to, czy to rzeczywiście zakażenia,czy nie na przykład nadreaktywnośćpęcherza po infekcji.Jeżeli są nawrotowe zakażenia, totutaj po pierwsze musimy odpowiedzieć sobiena pytanie, dlaczego?A dlaczego to przede wszystkimwady układu moczowego, diagnostyka w kierunkuwady, zaburzenia oddawania moczu, zaparcia,kamica i stany zagrożenia kamicą.I co my możemy zrobić,żeby zapobiec tym nawrotom?Farmakologiczne i niefarmakologiczne leczenie, leczeniezaburzeń wydalania.Korekcja wady układu moczowego wwybranych przypadkach i absolutnie w wybranychprzypadkach profilaktyka farmakologiczna.No i jest jeszcze tomiejsce.Tak jak pokazałem w niektórychprzypadkach potwierdzone badaniami na metody alternatywne,tak jakby takie jak probiotykiczy żurawina.Dziękuję Państwu bardzo za uwagę.