Ostra biegunka: instrukcja obsługi w POZ

Dzień dobry państwu. Bardzo dziękuję, panie docencie za zaproszenie na konferencję. Ja mam za zadanie opowiedzieć Państwu o postępowaniu w ostrej biegunce, która na pewno jest częstym problemem. Tak jak pani doktor tu przed chwilą wspominała, że większość z nas przeszła zapalenie gardła w jakimś momencie życia, to niestety myślę, że to samo można powiedzieć o ostrej biegunce. Więc, więc jest to temat niewątpliwie, niewątpliwie częsty, bliski nam. O czym ja będę mówić? Najpierw powiem o definicji ostrej biegunki, co nie jest wcale oczywistą sprawą. Później o przyczynach, a także o specyficznych cechach biegunek wirusowych i bakteryjnych. Bo przede wszystkim będę mówiła o biegunce zakaźnej. O tym, na co należy zwrócić uwagę przy badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta. Jakie wykonać badania dodatkowe i w końcu jak postępować, jak leczyć ostrą biegunkę.

Zacznijmy od definicji. Powiedziałam, że to nie jest takie oczywiste, bo w literaturze fachowej funkcjonuje kilkadziesiąt definicji biegunki i jeszcze troszeczkę więcej definicji ustąpienia biegunki. I to ma znaczenie praktyczne z dwóch powodów. Po pierwsze wskazuje to na problem niejednorodności badań dotyczących ostrej biegunki i w związku z tym trudności z wyciąganiem wniosków z tych badań. Problem jest częsty, więc właściwie materiału do badań jest bardzo dużo, ale niestety trudniej jest wyciągnąć wnioski z tego powodu, że właśnie różni badacze przyjmują różne definicje biegunki. Drugi taki praktyczny wniosek jest taki, że różnie rozumiemy pojęcie biegunki. Często inaczej pojęcie biegunki rozumiemy my i nasi na przykład pacjenci czy rodzice pacjentów, więc warto jest jakąś wspólną definicję przyjąć. To jest definicja WHO i ta definicja to zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną lub wzrost częstości wypróżnień do co najmniej trzech na dobę. Ta druga część definicji nie jest do końca praktyczna w przypadku dzieci, zwłaszcza niemowląt, które mogą się wypróżniać po każdym karmieniu na przykład i nie jest to nic niezwykłego, więc chciałabym, żebyśmy sobie zapamiętali, że biegunka to przede wszystkim zmiana. Przede wszystkim zmiana konsystencji stolca albo zmiana liczby wypróżnień na większą. Ostra biegunka to taka, która trwa do siedmiu dni. Taka do dwóch tygodni bywa nazywana przewlekającą się czy przetrwałą. Powyżej dwóch tygodni to już

jest na pewno biegunka przewlekła.Ja będę mówiła o biegunceostrej.Teraz, jeśli chodzi o przyczynybiegunki, to możemy wyróżnić takie dwiezasadnicze grupy: przyczyny groźne iprzyczyny częste.I myślę, że to jestw ogóle bardzo przydatne, żeby prowadzącdiagnostykę różnicową u naszych pacjentów,skupić się na takich dwóch grupachprzyczyn.Za każdym razem zadać sobiepytanie, czy to może być cośgroźnego?A także jakie są częsteprzyczyny odpowiedzialne za objawy obserwowane upacjenta?Więc jeżeli chodzi o groźneprzyczyny, rzadsze, zdecydowanie rzadsze, to oczywiścieposocznica może objawiać się biegunką.I takie dwie etiologie, naktóre chciałam zwrócić uwagę to posocznicasalmonellowa, bardzo rzadka sytuacja, czyliwśród wszystkich zakażeń salmonellowych około jedenprocent da obraz posocznicy, zwłaszczau pacjentów w grupach ryzyka, naprzykład z immunosupresją.No i należy zwrócić nato uwagę, że nasz pacjent możemieć nie tylko biegunkę, alerównież zakażenie uogólnione.Drugi ważny patogen to gronkowieczłocisty, który może powikłać się zespołemwstrząsu toksycznego i wówczas faktycznietaka masywna, wodnista biegunka z gorączkączęsto bywa tym pierwszym objawemklinicznym.Warto na to zwrócić uwagę.W przypadku małych dzieci wartopamiętać o wgłobieniu jelit, wgłobieniu jelita.Taki szczyt zapadalności przypada naszósty-dwunasty miesiąc życia, chociaż generalnie udzieci do drugiego roku życianależy się wgłobienia jelit spodziewać.Jest to choroba dosyć charakterystycznieprzebiegająca z bardzo silnymi napadowymi bólamibrzucha, pomiędzy którymi występują okresyremisji z całkowicie dobrym stanem iobjaw malinowej galaretki.Taka klasyka, czyli po prostuoddawanie niewielkich ilości śluzowatego, krwistego stolca,jest bardzo charakterystyczne dla tejchoroby.

Zespół hemolityczno-mocznicowy to właściwie niejest choroba biegunkowa, ale zespół hemolityczno-mocznicowymoże powikłać biegunkę, zwłaszcza biegunkękrwistą z domieszką krwi.I na to też wartozwrócić uwagę, że jeżeli rodzice donas się zgłaszają z dzieckiem,któremu biegunka już właściwie ustępuje, alejego stan ogólny zamiast siępoprawiać, to się pogarsza, dziecko zrobiłosię woskowo-bladożółte i na przykładoddaje ciemny mocz, to należy pamiętaćo tym groźnym powikłaniu.Jest to choroba sezonowa, szczególnielubi okres letni.Jeszcze cały czas mamy sezonna HUS, więc warto o tympamiętać.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jestto taki ostry stan chirurgiczny.Będziemy jeszcze do tego wracaćprzy badaniu przedmiotowym.No i toksyczne rozdęcie okrężnicy,szczęśliwie rzadki bardzo stan u dzieci.

Poznamy tego pacjenta przede wszystkimpo tym, że będzie wyglądał bardzoźle, toksycznie i będzie miałbardzo rozdęty brzuch.I to są przyczyny groźne,rzadkie.To nam się zdarza rzadko.Natomiast najczęstszą, zdecydowanie bezkonkurencyjnie najczęstsząprzyczyną ostrej biegunki u dzieci jestwirusowy nieżyt żołądkowo-jelitowy.Na drugim miejscu bakteryjny nieżytżołądkowo-jelitowy.Chciałabym zwrócić uwagę, że równieżinfekcje zupełnie niezwiązane z przewodem pokarmowymmogą dać objaw biegunki, czyliostre zapalenie ucha środkowego, zakażenie układumoczowego, zapalenie płuc.Różne infekcje mogą dać takąreakcję w postaci biegunki równolegle.Biegunka poantybiotykowa to w kontekściedotychczasowych wykładów również bardzo ważna, ważnyrodzaj biegunki, ważna przyczyna biegunki.No i w końcu biegunkaczynnościowa związana z konsumpcją zbyt dużejilości prostych węglowodanów.Ale ja będę mówić terazo biegunce zakaźnej, bo to jestwłaśnie ta najczęstsza.I ponieważ wspomniałam już, żena pierwszym miejscu mamy wirusy, nadrugim bakterie, to teraz chciałabymjeszcze zwrócić uwagę na te dwarodzaje biegunki.Czym one się różnią?Na czym polegają?Zdecydowanie biegunka wirusowa jest częstsza.Nie do końca wiemy, jakbardzo częstsza, ale w zakresie sześćdziesiąt,osiemdziesiąt procent przypadków biegunki udzieci to jest biegunka wirusowa.I tutaj nadal w Polsceliderem, przynajmniej jeśli wierzyć danymyy zPZH są rotawirusy.Chociaż oczywiście mamy wielu konkurentówi nie każdego jesteśmy w staniezbadać: norowirusa, sapowirusa, astrowirusa itak dalej.Różne wirusy mogą wywoływać biegunkęwirusową.

W obrazie klinicznym takiej biegunkibardzo często będziemy mieli triadę: biegunkę,wymioty i gorączkę.Biegunka jest na ogół wodnista,raczej bez patologicznych domieszek.Pod-podkreślam te sformułowania na ogół,raczej, ponieważ nie ma żadnej jednejcechy, która w sposób jednoznacznypozwala nam biegunkę wirusową od bakteryjnejodróżnić.Ból brzucha na ogół nie-niedominuje w obrazie klinicznym.No i charakterystyczną taką cechąbadania podmiotowego jest ekspozycja na inneosoby z biegunką, na ogółkolegów, koleżanki z grupy żłobkowej czyprzedszkolnej.W przypadku biegunki bakteryjnej lideremjest Salmonella w Polsce, natomiast stosunkowoczęsto również widzimy biegunkę oetiologii campylobacter.Możliwe są również inne-inne czynnikietiologiczne.I tutaj charakterystyczna jest wysokagorączka, patologiczne domieszki w stolcu, takiejak krew czy śluz ibardzo silne bóle brzucha.Często to jest główna dolegliwośćtych pacjentów: bardzo silne, kurczowe bólebrzucha, bolesne parcie na stolec.Pacjent biega do toalety, oddajebardzo małe ilości stolca, przez chwilęodczuwa ulgę i za chwilęznowu ma paroksyzm bólu.Jest to charakterystyczne dla biegunekbakteryjnych.I tu znowu zawsze musimyzebrać ten, ten wywiad dotyczący ekspozycjizarówno na inne osoby zbiegunką, ale także na spożycie jakichśpokarmów, które mogą się wiązaćz-z takim powikłaniem.Tutaj dosyć częstą historią jest,że cała rodzina na przykład zjadajakiś posiłek na mieście albo,albo dzieci są po urodzinach iwystępuje kilka zachorowań jednocześnie.Niezależnie od przyczyny biegunki najważniejszą

konsekwencją kliniczną jest odwodnienie i chciałabym,żeby to wybrzmiewało w czasietego wykładu kilka razy.Więc po raz pierwszy: odwodnienie— najważniejszą konsekwencją kliniczną biegunki.Teraz, na co zwrócić uwagęw badaniu podmiotowym w przypadku dzieckaz biegunką?Zawsze na początku musimy sobiewyrobić pojęcie, czy jest to dzieckoogólnie zdrowe, czy nie madeficytów odporności.Szczegółowo oczywiście oceniamy objawy choroby,w tym pod kątem obecności tychpatologicznych domieszek w stolcu.Oceniamy dziecko pod kątem odwodnienia.O co możemy zapytać wbadaniu podmiotowym, kiedy chcemy ocenić odwodnienie?Pytamy o diurezę, o ilośćspożytych płynów, o liczbę oddanych stolców,liczbę epizodów wymiotów.Ale takim najbardziej wiarygodnym parametrem,który czasami możemy ocenić, to jestpo prostu utrata masy ciała.To jest obiektywny parametr, tylkonie zawsze dostępny.Jeżeli dziecko było zważone niedawnotemu — co szczególnie dotyczy dzieciw tych pierwszych latach życia— to można po prostu odnieśćjego obecną wagę do tejzmierzonej niedawno.Pytamy oczywiście o ten, otę ekspozycję, wywiad epidemiologiczny i owywiad antybiotykoterapii.

Teraz, w badaniu przedmiotowym chciałabympodkreślić, że chociaż pacjent ma biegunkę,to badamy go całego.Zaglądamy do tego ucha, osłuchujemypłuca, ponieważ, jak wspomniałam, przyczyny pozajelitowerównież mogą dać biegunkę.No i bardzo ważne jestskrupulatne zbadanie jamy brzusznej, w szczególnościpod kątem występowania objawów otrzewnowych,bo wówczas musimy pacjenta skierować nazupełnie inne-inne diagnostyczne tory.Ale najważniejsza jest oczywiście ocenastopnia odwodnienia.Ja nie będę Państwu tutajproponować żadnych konkretnych skal odwodnienia.Chciałabym po prostu, żebyśmy sobiepowiedzieli, na co trzeba zwrócić uwagę.Na marginesie, na tym zdjęciuwidać warszawskiego pacjenta.To jest warszawskie dziecko znorowirusem, z biegunką norowirusową.Czyli nie jest to żadnacholera w Afryce, tylko, tylko jestto biegunka, która może sięprzytrafić— etiologia, która może się przytrafićkażdemu naszemu pacjentowi.I ten pacjent jest oczywiścieodwodniony w stopniu ciężkim.Na pocieszenie od razu pokażę,jak ten pacjent wygląda w staniezdrowia i on wyzdrowiał ztej-z tej biegunki.Widać, że wygląda zupełnie inaczej,więc chciałam zwrócić na to uwagę,że odwodnienie bardzo zmienia wyglądpacjenta, zmienia rysy twarzy.To dziecko w stanie odwodnieniawydaje się starsze, bo jest takieszczupłe.No i teraz na cozwrócić uwagę w tym badaniu przedmiotowym?Ogólne osłabienie, apatia, senność, wiotkość.Te dzieci są słabe.Jak dziecko się odwadnia, torobi się słabe, podsypiające.Bardzo ważnym i alarmującym objawemjest brak reakcji na nasze interwencje.Jeżeli dziecku wkładamy patyk doust i ono nie buntuje się,nie sprzeciwia, jest to niepokojące.Charakterystyczne zapadnięte gałki oczne, równieżpłacz bez łez, suche śluzówki jamyustnej.Bierzemy pacjenta za rękę —dużo możemy z niej wyczytać: ręcesą zimne, wydłużony powrót włosniczkowy.Szukamy tętna — ono możebyć słabo wyczuwalne albo niewyczuwalne.Obniżone napięcie skóry, skóra marmurkowa,przyspieszony oddech.Też na to zwracam uwagę,że czasami to może być dominującyoddech, że dziecko łapie takiegłębokie, kwasicze oddechy.No i szybka czynność serca— tu bardzo ważna uwaga: niespodziewajmy się po pacjencie odwodnionym,pediatrycznym pacjencie odwodnionym niskiego ciśnienia, bojest to bardzo późny objawodwodnienia u dzieci.

Teraz: kogo wysłać do szpitala?

Na pewno takiego pacjenta, jakna tamtym zdjęciu.Generalnie zawsze, jeżeli pacjent mazaburzenia świadomości i jakiekolwiek objawy neurologiczne,to wysyłamy go do szpitala.Nieprawidłowe parametry życiowe, zwłaszcza tahypnoe tutaj dla przypomnienia górna granicanormy oddechów w poszczególnych grupachwiekowych w tej tabeli.Pogarszający się stan dziecka, uporczywewymioty, wymioty żółcią, nasilone krwawienie zprzewodu pokarmowego, objawy otrzewnowe, atakże immunosupresja — czyli to sątakie czynniki związane z pacjentemsamym — immunosupresja i bardzo młodywiek.Im młodsze niemowlę, tym niższyjest jakby nasz próg przyjęcia doszpitala.

A kogo nie wysyłać doszpitala?Nie wysyłamy do szpitala dziecka,które biega po gabinecie.Nie wysyłamy do szpitala dziecka,które pije, albo takiego, które jakrodzice mówią: Nie pije, aleje.Jeżeli nie pije, ale je,to znaczy, że jest w staniepić, czyli tutaj trzeba popracowaćnad rodzicami.Sama obecność krwi w stolcu,wysokość gorączki czy wymioty jako takienie są wskazaniami do hospitalizacji.Przy podejmowaniu tej decyzji skupiamysię na stanie ogólnym, co teżjuż dzisiaj było wspominane.Stan ogólny najważniejszy przy podejmowaniudecyzji o parametrach życiowych, stanie układuodpornościowego, no i prawdopodobieństwie, żeopiekunom uda się zaopatrzyć tę sytuację.Co bardzo ważne, w większościprzypadków dzieci z biegunką nie wymagająwykonywania absolutnie żadnych badań wwarunkach POZ. Czasami wypada, jeżeli jest takamożliwość zlecić badanie mikrobiologiczne stolca.Są to rzadkie sytuacje.Co do zasady biegunka zkrwią wskazuje na etiologię bakteryjną ichociażby ze względów epidemiologicznych wartowówczas tę etiologię ustalić.Powrót z podróży do krajówtropikalnych zdecydowanie tak, bo tam możemymieć czynniki etiologiczne, które poprostu wymagają leczenia.Przewlekające się objawy, ale wówczasjuż nie mówimy o ostrej biegunce.No i wskazania epidemiologiczne, takiejak na przykład liczne zachorowania wżłobku.To znowu są po prostujuż ściśle epidemiologiczne wskazania.

Teraz powiedziałam, że najważniejszą konsekwencjąbiegunki jest odwodnienie, więc łatwo siędomyślić, że najważniejszym elementem leczeniajest nawodnienie.I to też chcę, żebyśmysobie utrwalili, że żadna inna interwencjamedyczna nie ma takiego znaczeniaw biegunce, jak odpowiednie nawodnienie.Zatem jak nawadniany?Preferowane są nadal doustne płynynawadniające, czyli takie preparaty, które możnakupić w aptece o bardzościśle określonym składzie.I teraz, w jaki sposóbprowadzić to nawodnienie?W przypadku dziecka z biegunką,ale bez odwodnienia, bo tak sięmoże zdarzyć, że przychodzą donas rodzice i dziecko ma biegunkę,ale się nie odwodniło.Po prostu instruujemy, jak pokrywaćjego podstawowe zapotrzebowanie dobowe i bieżącestraty.W przypadku dziecka, które jestjuż odwodnione w stopniu lekkim, umiarkowanym,czyli nie wymaga hospitalizacji, alejest już odwodnione, zaczynamy od takiejfazy intensywnego nawadniania.

Podajemy od pięćdziesięciu do stumililitrów na kilogram przez pierwsze trzy,cztery godziny.To może brzmieć strasznie dużo.Jak sobie tak przeliczymy dzieckodwunastokilowe razy sto to wydaje siębardzo dużo, ale to jestmniej więcej dwadzieścia mililitrów na kilogramna godzinę.Czyli jeżeli to rozłożymy rodzicomna godziny, to się okazuje, żeto nie jest aż takakatastrofa.A później pokrywamy podstawowe zapotrzebowaniei bieżące straty.Teraz co to jest topodstawowe zapotrzebowanie?Ja się spodziewam, że terazmówię coś zupełnie oczywistego.To jest bardzo stara, boz lat pięćdziesiątych pochodząca reguła Holiday-Segara,mówiąca o tym, jakie jestpodstawowe dobowe zapotrzebowanie płynowe dzieci.Do dziesięciu kilo to jestpo prostu sto mililitrów na kilogram,między dziesięć a dwadzieścia kiloto jest litr za te pierwszedziesięć kilo i dodatkowo zakażdy kolejny kilogram dajemy pięćdziesiąt mililitrówna kilogram i powyżej dwudziestukilo to jest półtora litra orazdwadzieścia mililitrów na każdy kilogrampowyżej dwudziestu.Jeżeli chodzi o pokrywanie stratbieżących, to szacuje się, że pokażdym epizodzie wymiotów powinniśmy dodaćdwa mililitry na kilogram płynu, apo stolcu biegunkowym dziesięć mililitrówna kilogram.

Dobrze, tylko teraz jeszcze jakto robić tak w praktyce?Więc w praktyce małe porcjebardzo często.Żeby rodzicom dać konkretne, jasnecele, to możemy sobie podzielić wyliczonądobową objętość płynów przez przybliżonąliczbę godzin czuwania dziecka.W sensie dzieci mają drzemki,więc obliczamy z rodzicami, ile godzinw czasie doby jest wczuwaniu.Dziesięć.Super, to dzielimy przez dziesięći znajdujemy takie tempo na godzinęi potem to jeszcze możemypodzielić na mniejsze kawałki i nawadniaćpo prostu z budzikiem.Czyli budzik dzwoni co dziesięćalbo co piętnaście minut i rodzicedają wtedy dwie czy trzyłyżki stołowe tego płynu.Płyn można schłodzić i płynmożna zmienić na coś smaczniejszego.Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych umieściław swoich zaleceniach taką opcję, żebydzieci nawadniać rozcieńczonym jeden dojednego sokiem jabłkowym z wodą, cooczywiście zwiększa szanse powodzenia, jeżelichodzi o chęć tego dziecka doprzyjmowania takiego płynu.I następnie kontynuować płynami preferowanymiprzez dziecko.Więc jest również taka opcja.

Jeśli chodzi o dietę, toco do zasady dzieci po prostupowinny pozostać na zwykłej dieciei żadne diety cud, to mogąsię martwić babcie naszych pacjentów,ale marchwianki, ryżanki i inne takiediety na biegunkę naprawdę niemają żadnego znaczenia.Dziecko ma po prostu wrócićdo, do zdrowej, zbilansowanej diety.Dzieci karmione piersią mają byćdalej karmione piersią.No i właśnie nie stosujemydiet eliminacyjnych.Teraz, jeśli chodzi o inne

leki w biegunce, to tu prawdęmówiąc główne przesłanie, jakie chcęPaństwu przekazać, to że w większościprzypadków one nie mają naprawdęwiększego znaczenia, a dane dotyczące skutecznościróżnych preparatów co do, codo skrócenia czasu biegunki są naprawdębardzo niespójne i w związkuz tym, w związku z tymnie ma żadnych stanowczych zaleceńdotyczących stosowania różnych innych preparatów.Ale chcę zwrócić Państwa uwagęna ondansetron.Ondansetron jest zalecany jako lek,który zmniejsza prawdopodobieństwo, że pacjent będziewymagał hospitalizacji, więc ten lekmożemy pacjentowi, możemy dziecku bezpiecznie podać.Tutaj mają państwo dawkowanie ondansetronu.Jest to lek, który poprostu skutecznie ogranicza wymioty i wzwiązku z tym zwiększa szansepowodzenia tej misji nawodnić dziecko doustnie.Także, także warto mieć tenlek w pamięci — ondansetron.No i probiotyki, probiotyki, oczywiścieniektóre szczepy probiotyków, w niektórych sytuacjachi w bardzo ściśle określonychdawkach mają szansę skrócić czas trwaniabiegunki o pewien określony czas,poniżej doby.Więc warto też, jeżeli decydujemysię przepisywać pacjentom probiotyki, tłumaczyć rodzicom,że to nie jest lekarstwocud.To nie jest lekarstwo, którenatychmiast zatrzyma biegunkę, tylko jest topo prostu interwencja, która mana celu skrócić ten statystycznie przewidywanyokreślony czas trwania biegunki.Inne leki nie są zalecane.

Jeżeli chodzi o antybiotyki, tobardzo bym chciała podkreślić, że nawetjeżeli na podstawie obrazu klinicznegowykoncypujemy, że ten pacjent może miećbiegunkę bakteryjną, to nadal rutynowona pewno nie stosujemy u takiegopacjenta antybiotyku.Być może antybiotyki można rozważyć.To nie są jednoznaczne zalecenia,w sensie kategoryczne zalecenia, ale możnarozważyć.U najmłodszych dzieci te naogół i tak wylądują w szpitaluprzy współistnieniu przewlekłych chorób, tedzieci również wyślemy do szpitala albow pewnych określonych czynnikach etiologicznych,takich jak enterotoksyczna Escherichia, Yersinia czyCampylobacter.Campylobacter nam się zdarza, tylkotu niestety taka słaba wiadomość.Antybiotykoterapia jest skuteczna tylko wpierwszych dobach, właściwie tylko w pierwszychdwóch dobach, więc trochę trudnojest ją wdrożyć tak szybko, bona ogół więcej czasu mija,zanim się dowiemy, że to jestCampylobacter.Na większość patogenów zasługujących naleczenie działa azytromycyna, ale podkreślam, niestosujmy jej ślepo i bez,bez wskazań.

I w ramach podsumowania najczęstsząprzyczyną ostrej biegunki u naszych pacjentówbędzie wirusowy nieżyt żołądkowo-jelitowy.Bakteryjny nieżyt możemy rozpoznać napodstawie wysokiej gorączki, kurczowych bólów brzucha,bolesnych parć na stolec, domieszekpatologicznych stolcu, ale potwierdzonych posiewem stolca,dodatnim posiewem stolca.Przyczyną biegunki mogą być teżinfekcje pozajelitowe i pewne groźne stany,które warto gdzieś tam ztyłu głowy mieć.W większości przypadków dzieci zbiegunką nie muszą mieć wykonywanych żadnychbadań, a podstawą postępowania jestnawodnienie.I to jest bardzo ważne,żeby też rodzice rozumieli, co jestnajważniejsze.Wspólną misją lekarza i rodzicówjest nawodnić to dziecko w warunkachdomowych.Aby zapobiec hospitalizacji można zastosowaćondansetron, a inne leki nie sąrutynowo zalecane.Dziękuję pięknie.