Sesja 4, panel dyskusyjny

Szanowni Państwo, powoli zbliżamy sięku końcowi.Bardzo dziękuję panom profesorom zawygłoszone wykłady, em, i przejdę dozadawania pytań, bo jeszcze namzostało kilka pytań z poprzedniej sesji,więc wrócę na chwilę doprobiotyków.Panie Profesorze, omówił Pan zaletyi potencjalne korzyści z zastosowania probiotyków.Moje pytanie dotyczy zagrożeń iprzeciwwskazań w stosowaniu probiotyków.Z jakimi najczęściej efektami ubocznymii-- em, ewentualnego nadużywania probiotyków możemysię spotkać i jak należyje leczyć?Czy stosując zbyt duże dawkipotencjalnie symbiotycznych probiotyków możemy również doprowadzićdo dysbiozy jelit?Czy można rozważyć wtedy antybiotykoterapię?

To są, proszę państwa, bardzodobre pytania i całkowicie zgadzam sięz autorem, że warto takiekwestie poruszać.Natomiast uspokoję, jeśli chodzi oprzynajmniej ten probiotyk, który był tematemmojego wykładu, czyli Lactobacillus rhamnosusto w jego przypadku niema jakichkolwiek zgłoszeń dotyczących działańniepożądanych.To jest po prostu,szczep bakteryjny, który występuje naturalnie wnaszym organizmie i czy jegojest trochę więcej czy mniej —myślę, że te dawki, któreprzyjmujemy doustnie, to naprawdę nie dasię tego, mówiąc, mówiąc takpraktycznie, przedawkować.Co do innych probiotyków —obawa zawsze dotyczy wcześniaków i pacjentóww immunosupresji.Dlatego też rzeczywiście, przepraszam,w szpitalach my probiotyków generalnie takrutynowo nie podajemy.To są, to nie są,to nie są, to nie sąleki czy suplementy dla tychnajciężej, najciężej chorych, aczkolwiek, aczkolwiek byłydoniesienia, że na przykład wpopulacji wcześniaków mogą zmniejszyć na przykładczęstość występowania martwiczego zapalenia jelit.Więc no cóż, imcoś, jeżeli coś działa, to musimieć też działania potencjalnie niepożądane.Ale jeśli chodzi o LGG,to jestem, jestem spokojny.Takich doniesień nie ma.Czy można ewentualnie stosować probiotyki

przewlekle?Można.Można.Panie profesorze, jeszcze odnośnie probiotyków.Jeśli lekarz ordynuje probiotyk w--podczas antybiotykoterapii, to jak długo najlepiej,żeby pacjent stosował?Jasnych rekomendacji nie ma.Ja poproszę może pana profesoraSzemborna o komentarz, ale generalnie niejest powiedziane ile mamy stosować.No dwa tygodnie, no, zazwyczajjedną paczkę, dwie paczki.Generalnie w trakcie antybiotykoterapii, noi jakiś czas, jakiś czas po.Mamy tutaj dużą dowolność.Rozumiem, że pan profesor Szembornsię z tym zgadza?Czy chciałby pan jeszcze cośdodać na ten temat?

Mogę powiedzieć, że pewne ryzykoz probiotykami ekstremalne i rzadkie.A zdarzyło się, bo odlat takie przypadki były w naszejklinice hospitalizowane, gdzie probiotyk, któryproszę zwrócić uwagę na to, żepodaje się pacjentom małym wstrzykaweczką.I zdarzyło się po prostuw dolnośląskich szpitalach, że rodzic, którydostał w kieliszku probiotyk zestrzykawką, a dziecko miał założony wenflon,podał dożylnie.Oj, no to po prostuniesamowite zdarzenie.Dziecko miało normalnie sepsę wywołanądrobnoustrojem zawarte.A jaki to był drobnoustroj,pamiętasz może?Proszę?Nie, nie, nie, nie powiem,którym.Ale po prostu sprawdziliśmy.Jedno, co się okazało, panieprofesorze, to najlepsze było, że, żeten szczep, który miał byćoporny na wszystkie antybiotyki, na szczęściebył na wszystkie wrażliwy.Dobrze, lepiej, żeby byłwrażliwy.Ale sprawdziliśmy, z krwi byłahodowlana, ale także proszę państwa, proszęna to też zwracać uwagę,bo mówimy, że czy są bezpieczne?Oczywiście są bezpieczne, ale jeżeliktoś je zastosuje na właściwej dorosłych-To niedożylnie, umawiamy się probiotykównie podajemy dożylnie.Główną drogą podania jest jednakdroga doustna i wtedy są bezpieczne.

Tutaj pojawiło nam się równieżpytanie o szczepienie przeciwko półpaścowi, botak samo w kryteriach refundacyjnychmamy przewlekłą chorobę serca.Czy w tym przypadku nadciśnienietętnicze będzie nam się kwalifikować doniższej odpłatności?Ja powiem tak: na pewnopowikłania nadciśnienia tętniczego, dlatego że nadciśnienietętnicze, owszem, jest rozpoznanie izolowane,ale jak długo trwa izolowane nadciśnienietętnicze?Jeżeli nadciśnienie tętnicze ktoś znas ma, to prowadzi to doprzerostu lewej komory, prowadzi douszkodzenia naczyń, prowadzi do uszkodzenia nerek.Więc, no więc jeżeli sąjakiekolwiek powikłania ze strony tych narządów,a prędzej czy później wystąpią,to na pewno jest to zwiększoneryzyko wystąpienia półpaśca. Dziękuję.

Dobrze. Dostaliśmy jeszcze pytanie, odnośnie szczepień: czy szczepić pacjenta przeciwko półpaścowi, jeśli nie chorował na ospę wietrzną? Ale o tym pan profesor wspomniał, że oczywiście szczepimy- Prawdopodobieństwo, że nie chorował jest, jest, jest, jest niezmiernie małe, ponieważ to jest choroba zaraźliwa, występuje często, a nie każdy raz, że nie pamięta pierwszych lat życia, dwa, że nie zawsze przebiega tak ciężko. Mógł mieć trzy wykwity- -nawło-- gdzieś tam wśród włosów. Nikt tego nie zauważył, w związku z czym rozpoznania formalnie nie postawiono. Albo rodzice zwyczajnie nie pamiętają, a problem jest- I tutaj warto powiedzieć, że nie oznaczamy rutynowo, immunoglobuliny G. Nie, ale powiem, ale powiem dlaczego. Dlatego, że proszę państwa, jeżeli choroba jest tak częsta - dziewięćdziesiąt dziewięć procent z nas miało, to czułość metody oznaczania może być mniejsza niż dziewięćdziesiąt dziewięć procent. Czyli my de facto nic nie zyskamy, bo my myślimy, jesteśmy tak przyzwyczajeni. Przeszłość się ze mną zgodzisz? My kochamy te oznaczenia, coś tam oznaczyć- Ale nie zdajemy sobie sprawy- -że skuteczność, że czułość, czyli mówiąc krótko zdolność do wykrycia tej osoby, no, no nie jest pełna. Czyli jeżeli czułość na przykład testu tego, wykrywającego przeciwciała anty-- przeciw AntyVZV jest poniżej dziewięćdziesięciu dziewięciu procent- Prawdopodobieństwo, że zachorował na to- To my nic nie zyskujemy.

No ale ja chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na to, że jednak, te testy, które są do użycia, to są testy do diagnozowania ostrych zakażeń- -a nie do oceniania odporności po wielu latach, prawda? To się- W badaniach szczepionkowych można je użyć w miesiąc po podaniu szczepionki do trzech miesięcy- -ale nie po kilkudziesięciu latach. I teraz w ogóle przecież w końcu ta reaktywacja półpaśca, dlaczego się zdarza? Bo ta odporność spada, prawda? Czy- Znaczy pytanie, czy jest taka ścisła korelacja między przeciwciałami- -a komórkowymi odporności komórkowego. Przeciwciała też. I tutaj to by było niewystarczającym dowodem, że ktoś nie ma przeciwciał, że nie, nie chorował tak jak powiedziałeś. Niech ten przykład państwu uświadomi, że po prostu, że to nic nie wnosi, takie oznaczanie prze-przeciwciał.

Powiem inaczej: a co by się stało, gdy podać szczepionkę zabitą osobie, która nie chorowała na ospę wietrzną? Od razu powiem: nic by się nie stało. Nic. Dokładnie. Więc nic nie ryzykujemy, szczerze. Mamy pytanie odnośnie jeszcze szczepienia, przeciwko RSV. Co ile lat doszczepiać, - Na dzisiaj nie ma rekomendacji, żeby w ogóle doszczepiać. To jest szczepionka nowa. Jak wspomniałem, medycyna z nauką eksperymentalną. Poczekamy, zobaczymy. Na dzisiaj nie ma potrzeby rozszczepiania. A za trzy lata, to zobaczymy. No są takie zdania, że już nawet na trzy lata po prostu- -imunogenność się utrzymuje. Czyli, czyli to jest dużo lepsze. Bo wiecie państwo, przy całej w-w-walutach szczepienia przeciwko grypie, no główną wadą jest to, że trzeba to co roku powtarzać, prawda? A tutaj, tutaj ten wirus aż tak się nie zmienia antygenowo, bo jego główną bronią to nie jest to, że mutuje, tylko to, że, że, że jest w stanie przeniknąć z komórki do komórki. To, to, ta glikoproteina fuzyjna i akurat ona jest dość stabilna.

Ale kobiety w ciąży szczepimy- W każdej ciąży, bo tu chodzi o ochronę dziecka, a to jest zupełnie co innego. Tu nie chodzi-- o kobietę też oczywiście, oczywiście, ale przede wszystkim o to. A tutaj moje pytanie jeszcze odnośnie szczepienia kobiet w ciąży. Jak rozumiem, szczepionka chroni dziecko do około szóstego miesiąca życia.

Tak.Jeśli dziecko osiągnie szósty miesiącżycia przed, tym sezonem infekcyjnym,czyli szczytem infekcji między wrześniem,eem, grudniem, wczesną wiosną, to czyw takim razie szczepimy k-kobietę,jeśli wiemy, że dziecko- Generalnie szczepimy.Oczywiście, że najbardziej ryzykowne jestzakażenie RSV w tych pierwszych miesiącachżycia, najczęściej przebiega ciężko, wymagahospitalizacji, ale później też nie leżydo przyjemności.A to obliczanie, kiedy sięciąża skończy, to ja myślę, żeto jest trochę kłopotliwe.I oczywiście są takie rekomendacje,ale zwłaszcza dotyczą podawania dzieciom, -y-y,przeciwciał monoklonalnych, czyli tych nirsevimabu,palivizumabu, gdzie to się koreluje z-z-tym.Rekomendacje szczepień muszą być proste,dlatego ja bym po-po-po-powiedział po prostuszczepić, szczepić ciężarne.Zwłaszcza że też nie matakiej pełnej chronologii.No, COVID najlepszym do-do-dowodem, prawda?Nie mamy, nie możemy powiedziećz całą pewnością, że RSV tojest tylko problem od października,powiedzmy do, do, do stycznia.No, no tak nie jest.Oczywiście, że tak.No tutaj statystycznie tak- -więcej,więcej chorób, ale statystyka nie zawsze--zgadza się w stu procentach.

Tutaj jeden z widzów napisał,że czasami ginekolodzy, nie zalecająpacjentkom w ciąży szczepień.No, myślę, że tutaj rolalekarza POZ, żeby porozmawiał nad- Janie wiem, znaczy z czegoto wynika.To są takie źle zrozumianeostrożności, bo na pewno chcą dobrze,a wychodzi jak wychodzi.Ale to jest bardzo ciekawe,bo w Wielkiej Brytanii lekarz rodzinnypoprzez GP ma o wielewiększy autorytet niż ginekolog w sprawieszczepień i dlatego się teższczepią.I to jest dowiedzione poprostu.Bo my znamy tych pacjentówdłużej zdecydowanie.A u nas jest-- cinadspecjaliści po prostu mają- A unas jest to zaufanie do-No właśnie.I co, jeżeli nadspecjalista niebył na wykładzie i nie wie,że taka szczepionka-- najprościej powiedzieć:niech się nie zaszczepi, bo wtedynie musi rozmowy przeprowadzić.

Czyli to jest takie, takie--egoistyczne podejście z punktu widzenia lekarza,bo nie chce mieć kłopotów,oczywiście nie chce mieć kłopotów- Botak zleci, to bierze odpowiedzialność.Tak się czuje.Jak nie zleci, to niebierze odpowiedzialność Zazwyczaj i tak pacjentki,pacjentki są kierowane do POZ-ui to my szczepimy w większości.Ale oczywiście, ale chodzi samoo rekomendacje.Rekomendację.Rozumiem.No...Myślę, że to już coraz,coraz rzadziej- Dobrze, że się toprzesuwa, bo to jest normalne,bo rzeczywiście ginekolog nie ma warunkówdo szczepienia.Oczywiście.My mamy gabinet zabiegowy, możemyobserwować pacjentkę.I powinien się wypowiedzieć.Właśnie to jest ta wiedza,że tutaj nasz udział bierny polegana wiedzy, że wiemy, żejest nowa szczepionka, jest bezpieczna, jestzalecana.To tylko wysłać- -żeby ktośto zrobił i nie zniechęcać.

Jak już pacjentka chce sięzaszczepić, to jej w ogóle jedynąodpowiedzią jest, żeby to zrobiłajak najszybciej.Ale też ona może niewiedzieć o tym, bo bądźmy szczerzy,są to informacje nowe nawetdla nas lekarzy, więc trudno oczekiwać,żeby ciężarna wiedziała, na coma być zaszczepiona, że w ogólema być zaszczepiona.No nie było tych szczepień-Naszą rolą jest, żeby pacjentce otym powiedzieć.Również ważna informacja, żeszczepienia przeciwko krztuścowi w ciąży sąbezpłatne dla kobiet w ciąży-I grypa też jest bezpłatna- -chociażnakład nie jest drogi.Ale przeciwko krztuścowi są bezpłatne.Mamy je po prostu wPOZ-cie i dajemy pacjentce tą szczepionkę.Nie trzeba, bo nareceptach się wypisuje.To widnieje odpłatność sto procent.Tak?

Przyznam, że nie wiedziałem, żetak to jest zorganizowane.Tak było do tej pory,ale my mamy darmowe, szczepionkiw POZ-cie dla pacjentek wciąży.Dobrze.

Do pana profesora LeszkaSzonborna jeszcze pytanie.Pacjent dorosły, przygotowywany do chemioterapiiw przebiegu przewlekłej białaczki.-Przyszedł, przyszedł do mnie zzaleceniem od hematologa, aby zaszczepić sięprzeciwko Haemophilus influenzae.Tylko?Między innymi .Między innymi pewnie to był-Nie no, bo to bardzo tak,zaskakuj ące.To stanowiło pewnie jakiś tamproblem i użytkownik-- widz pisze, żerozumie, że nie ma szczepionekprzeciwko Hib zarejestrowanych u dorosłych.Czy w takim razie podajemypreparat zarejestrowany u dzieci i odnotowujemyw dokumentacji, czy zostało zastosowaneto off label?Tak, tak, tak, tylko takmożna zrobić, bo mamy u dziecimamy jeszcze monowalentne szczepionki przeciwkoHaemophilus influenzae b.A jeżeli byłoby to, jakbyto był pacjent na przykład poprzeszczepie szpiku, to byłoby teżmożliwe podanie takiego preparatu skojarzonego dtp,duże P acellularne dlatego, żepo prostu po przeszczepieniu szpiku teżte szczepionki ze zmniejszoną zawartością-Jakby odmłodnieje nam układ odpornościowy- Stymulowaćwiększą dawką.Oczywiście, że trudno, żeby produkty,powiedzmy takie do powszechnego stosowania nomiały wskazania w takich wąskichgrupach ryzyka, ale to już napodstawie rekomendacji się stosuje- Nowłaśnie, bo po prostu- To samoteż się szczepi przeciwko- Szczepionkaw ogóle nie była przeznaczona nawetstarszych dzieci niż sześć latnie szczepiło, prawda?Bo się, bo to jużnie była ważna rzecz, bo niemiało to znaczenia.Natomiast właśnie to jest nawetnie do chemioterapii, tak ważne, codo przeszczepu szpiku.To jest ważne, bo chemioterapia,ona czasowo redukuje pamięć immunologiczną imożna z tego wyjść, alepo przeszczepieniu szpiku to rzeczywiście zanika.To jest po prostu resetpamięci.No i jest bardzo ważnatam, gdzie ta śledziona wchodzi jakoszczepionki polisacharidowe, to ten Hibteż jest istotny.

Wracamy do prze-- immunoglobuliny G.Dostaliśmy jeszcze pytanie, czy ujemnaimmunoglobulina G u kobiety, u kobietyplanującej ciążę może skłonić doszczepienia przeciwko ospie?No tak, jak wiadomo, boimysię ospy w czasie ciąży- Takjak mówiłem, że szczepić przeciwkopółpaścowi można bez badań.Tak, tutaj podobna reguła.Przy braku-- biorąc pod uwagęduże bezpieczeństwo szczepień, naprawdę duże bezpieczeństwo,rozstrzygamy wszelkie wątpliwości na rzeczszczepienia generalnie.Także, jeżeli kobieta nie wie,czy była szczepiona, no to jakzostanie zaszczepiona, nic się niestanie.Albo była zaszczepiona jedną dawką,na przykład.No to nie weźmie drugiej.Dokładnie.No i jak przychodzi jużz tym wynikiem ujemnym, no toteż- No to też, tymbardziej jak ma wynik ujemny.Nieważne czy to jest powiedzmywynik fałszywie ujemny, czy prawdziwie ujemny.Ale jest ujemny.Jest wskazaniem do zaszczepienia.Bezpiecznie będzie zaszczepione.Będzie bezpieczne, tak.Dobrze.Dziękuję bardzo.

Pytanie jeszcze odnośnie szczepień.Zaczął się okres aktywnego szczepienia

przeciwko grypie. Co z tych szczepionek możemy dodawać do jednoczesnego szczepienia? Jednak chodzi o to zapewne, że jednoczasowo w ciągu jednej wizyty.

To znaczy ja myślę, że patrzyć można z dwóch stron. Po pierwsze z punktu widzenia HPL-u, a wiadomo, że w HPL-u nie będzie wszystkich, wszystkich możliwych kombinacji, bo producent po prostu musiałby zrobić badania, które są kosztowne i które nie zawsze leżą w jego interesie. Natomiast z punktu widzenia rekomendacji, powiedzmy czy ACIP, czy naszych tu krajowych ekspertów, generalnie te szczepionki spokojnie można łączyć, a już na pewno można łączyć grypę z covidem, można łączyć grypę z pneumokokami, spokojnie. Także, także nie ma problemu. Off label można wszystkie te szczepionki podawać. Chciałbym powiedzieć, że ta sama zasada obowiązuje u pacjentów immunosupresji. Nie dzielimy tych szczepionek.

Ale proszę zobaczyć w medycynie podróży. Jak ktoś kupi last minute to dostaje naraz pięć szczepionek i jest dobrze. No i w czym problem? To doświadczenie to dotyczy milionów pacjentów, więc my jakby nie ryzykujemy. My to wiemy. No i w immunosupresji też jest tak, że ten pacjent przesz taki okres, że możemy go zaszczepić, wykorzystać na uodpornienie przeciwko więcej niż jednej chorobie. Oczywiście nie boimy się szczepić pacjentów. Lepiej zaszczepić niż, niż nie.

Zbliżamy się ku końcowi. Czy panowie profesorowie chcieliby jeszcze coś dodać na koniec od siebie? Słuchają nas lekarze POZ-u. Dziękuję za te takie trafne pytania, które, które, które rzeczywiście dotykają ważnych, ważnych kwestii. Także bardzo dziękuję. Ja się bałem, że pytań nie będzie i że będziemy musieli- Improwizować, a nie było takiej potrzeby. Młodzi lekarze, dojrzałe pytania. Tak jest. Bardzo dziękujemy naszym ekspertom. Bardzo dziękuję państwu za te pytania i za to aktywne uczestnictwo. Do zobaczenia na następnej konferencji. Dziękuję.