Czy terapia sekwencyjna może być przydatna w nieżytach nosa?

Dzień dobry państwu. Bardzo mi miło z państwem się spotkać i mój wykład oczywiście wpisuje się w ogólną tematykę konferencji: infekcje, szczepienia, antybiotykoterapia. Aczkolwiek chciałem Państwu przez te dwadzieścia minut opowiedzieć o jeszcze kolejnym aspekcie, który tu nie jest wymieniony, mianowicie leczenie objawowe, bo przecież nie zawsze antybiotykoterapia, a niestety nie zawsze możemy szczepieniami skutecznie tym infekcjom zapobiec.

Proszę państwa, zacznę od przypomnienia takiej starej rzymskiej maksymy. Po łacinie ona brzmiała: tempora mutantur, et nos mutamur in illis, co w przełożeniu na bardziej przyjazny język polski mówi: czasy się zmieniają, a my zmieniamy się razem z nimi. Myślę, że to pasuje w szczególności również do wiedzy medycznej, bo pamiętajmy, że jak niektórzy mówią, najbardziej stałą cechą wiedzy medycznej jest jej zmienność. Fakt, że ona się zmienia. I tu uzasadnia to między innymi potrzebę uczestniczenia w takich konferencjach, tak jak ta. Wiedza medyczna cały czas idzie do przodu. Dzięki temu musimy się cały czas dokształcać.

W tytule mojego wykładu jest terapia sekwencyjna. Terapia sekwencyjna, myślę, że większości państwa kojarzy się na przykład z antybiotykoterapią, kiedy jeden antybiotyk najpierw w warunkach szpitalnych podajemy dożylnie, potem przechodzimy na kontynuację tym samym albo zbliżonym niekiedy antybiotykiem w postaci doustnej. Również to hasło pojawia się w onkologii. Natomiast sztuczna inteligencja zapytała, co to jest terapia sekwencyjna? Odpowiedziała: jedno leczenie po drugim. Ale w tych terapiach sekwencyjnych, którąkolwiek tutaj weźmiemy pod uwagę, jest jeden również stały element. Mianowicie fakt, że utrzymuje się jeden ze składników, który jest obecny zarówno na jednym etapie leczenia, jak i na drugim. Ja chciałem o tej terapii sekwencyjnej opowiedzieć Państwu w kontekście nieżytów nosa, bardzo częstych w sezonie infekcyjnym, ale często trudnym również do odróżnienia od alergicznych nieżytów nosa,

ponieważ bardzo często okresy nasilenia pokrywająsię ze sobą.Po co nam nos izatoki?Doskonale wiemy.Przede wszystkim filtrują, ogrzewają, nawilżają,ułatwiają również kontakt z otoczeniem, aleniestety te funkcje dają namsię we znaki, kiedy ulegną zaburzeniualbo wręcz nawet wyłączeniu.Tu, jeśli zablokujemy oddychanie przeznos, do dolnych dróg oddechowych trafiazanieczyszczone, zimne, suche powietrze.Oczywiście również utrata innych czynnościnosa również daje nam się nieraz,nieraz we znaki.A wśród tak zwanych nieżytównosa, czyli stanów zapalnych błony śluzowejnosa, wyróżnianych jest no kilkaalbo nawet kilkanaście różnego rodzaju postaci.Najważniejsze, bo najczęściej występujące postacieto jednak nieżyty infekcyjne i alergiczne.Tutaj warto zwrócić uwagę, żeczęstość względna tych nieżytów infekcyjnych ialergicznych zależy między innymi odwieku dzieci.U najmłodszych dzieci dominują nieżytyinfekcyjne, przede wszystkim związane z infekcjamioczywiście wirusowymi, czasem powikłane bakteryjnie.Natomiast z wiekiem stopniowo corazczęściej pojawiają się nieżyty alergiczne, którestopniowo wraz z wiekiem stanąsię najczęstszą chorobą przewlekłą układu oddechowego.

Te inne postacie, wymienione wśrodkowej części slajdu są stosunkowo rzadkie,jeśli porównać częstość ich występowaniaz tymi wcześniej wymienionymi etiologiami nieżytównosa.Ale warto zwrócić uwagę, żenie tylko wiek wpływa na względnączęstość tych nieżytów, bo jeślispojrzymy na pory roku, tu jestmoim zdaniem bardzo ilustracyjny, ilustracyjnygraf z pracy francuskiej, obejmującej dużąliczbę badanów, która uwzględniono nieżytyalergiczne i niealergiczne.Proszę spojrzeć, że nieżyty alergicznedominowały zwłaszcza wiosną, gdzie oczywiście etiologiapyłkowa dała się we znaki.Ale proszę zwrócić uwagę, żeobydwie postacie nieżytów przyciszały się wokresie wakacji, po czym jesieniąw zasadzie z porównywalną częstością byłyzarówno nieżyty alergiczne, jak inieżyty niealergiczne, przede wszystkim infekcyjne.

Tu oczywiście wśród nieżytów alergicznychinny alergen pojawia się na pierwszymmiejscu, bo przede wszystkim alergenycałorocznie obecne w pomieszczeniach, w domach,gdzie podczas wakacji spędzaliśmy czasna zewnątrz, okna były otwarte.Z jesienią zamykamy się wewnątrzi w tym momencie eksponujemy sięna alergeny roztoczy, na alergenyzwierząt, pleśni i tak dalej.Ale tutaj również widzą państwofalę nieżytów niealergicznych, wśród oczywiście zeszczególnym zwróceniem na nieżyty infekcyjne,określane czasem w skrócie, aczkolwiek janie przepadam za tą nazwąmianem przeziębienia.

Tutaj najważniejsze są te trzyobjawy, które Państwo widzą na tejilustracji.Ale warto zwrócić uwagę, żeo ile średni czas trwania objawówjest to około tygodnia, jakmówi stare powiedzenie, u jednej czwartejobjawy potrafią się zmieniać. Przedłużyć.A wśród tych objawów, czylikichanie czy świąd nosa, wyciek znosa i obturacja przewodów nosowych.Właśnie obturacja przewodów nosowych jestwymieniana przez pacjentów jako najbardziej uciążliwyobjaw.Proszę zwrócić uwagę.Plus minus dwie trzecie chorychna alergiczne nieżyty nosa, ale ażosiemdziesiąt procent chorych z infekcjąwirusową przewodów nosowych, właśnie ten objawwskazuje jako najbardziej uciążliwy.

Tu oczywiście, żeby poprawić tąobniżoną jakość życia, obniżoną właśnie przezblokadę przewodów nosowych, tak naprawdęmamy dwa rodzaje interwencji albo donosowąpodawane alfa mimetyki, albo podawanedoustnie sympatykom mimetyki.Każda z tych interwencji pozwalauzyskać poprawę.Każda z nich ma swojemocne strony i ma swoje ograniczenia.

Jeżeli spojrzymy na leki doustne,na doustne sympatykom mimetyki, warto zwrócićuwagę na łatwość podania, aczkolwiekto są tylko tabletki, bo sąto postacie przeznaczone dla pacjentówdwanaście plus.Proste dawkowanie, bo dwa razydziennie, a w niektórych sytuacjach nawetbyć może raz dziennie.No i wreszcie bardzo ważnyargument — możliwość podania przy całkowitejobturacji.Zauważmy, że jeżeli mamy całkowiciezablokowane przewody nosowe przez obrzękłą śluzówkę,to w tym momencie nawetmamy problem z podaniem leków miejscowych,które nie będą w staniespenetrować całej długości przewodów nosowych.W tym momencie właśnie lekidoustne mogą przynieść, mogą przynieść korzystnyefekt.

Sympatykom mimetyki doustne, spośród którychna naszym rynku funkcjonują głównie pseudoefedryna,a w mniejszym stopniu efedrynai fenylefryna, są przeznaczone wyłącznie dostosowania krótkotrwałego.Wspomniałem już o ograniczeniach rejestracjii warto zwrócić na ciekawą cechę.W monoterapii złagodzenie objawów dotyczyniewielkiego odsetka pacjentów, ale co ciekawe,dołączenie tych preparatów z innymilekami, w szczególności z lekami przeciwhistaminowymi,daje znacznie lepsze efekty.

Zostało to potwierdzone między innymiprzeglądem kokrajnowskim.Proszę spojrzeć przegląd dwa tysiącedwudziestego drugiego roku, trzydzieści badań iproszę spojrzeć, że połączenia zsympatykom i medykami, które były badanew czternastu badaniach ponad tysiąc,ponad tysiąc dwustu badanych, prowadziło doznacznego, wyraźnego zmniejszenia objawów.Czyli w tym połączeniu sympatykommimetyki są znacznie skuteczniejsze aniżeli wmonoterapii.Tu warto zauważyć, że efekttych połączenia, tych dwóch leków, tychdwóch produktów to nie jesttylko efekt addycyjny.Mianowicie wykazano w badaniach międzyinnymi tych, które tutaj są podstawąopracowania przeglądu kokrajnowskiego, że wporównaniu z monoterapią połączenie daje więcejdni określanych przez pacjentów jakokomfortowe oddychanie.Lepsza jest kontrola kluczowych objawów,w szczególności niedrożności nosa, ale równieżkichania, kataru czy swędzenia irównież w porównaniu do placebo.Podobnie w porównaniu również domonoterapii połączenie lepiej poprawiało przepływ powietrzaprzez nos i zmniejszało ogólnąpunktację objawów nosowych.Wspomniałem już o możliwości podaniapomimo pełnej niedrożności nosa.Warto zauważyć, że w stosunkudo możliwości poprawy drożności przez miejscowepodawanie alfa mimetyków, które teżmają swoje ograniczenia pamiętajmy, mogą byćpodawane rzadziej no i łatwiejdla pacjentów, którzy są w staniepołknąć tabletkę.

Dzisiaj będziemy głównie mówić ocetyryzynie, lewocetyryzynie i w tym wypadkumówimy o jej połączeniu zpseudoefedryną.Pamiętajmy, że są prace, którepokazują, że właśnie połączenie cetyryzyny zsympatykom i medykiem jest bardziejskuteczne niż połączenie loratadyny z pseudoefedryną.To jest praca przeprowadzona naDalekim Wschodzie, gdzie widzą Państwo słupkiprzezroczyste czy też białe, moglibyśmypowiedzieć histogramu.To jest właśnie efekt cetyryzynyz pseudoefedryną.Zarówno w krótkiej perspektywie kilkudniowej— to jest lewa część, lewaczęść histogramu, jak i czterotygodniowej— prawa strona, prawa strona histogramu.Widzą Państwo, że skuteczność cetyryzynyz pseudoefedryną była lepsza aniżeli konkurencyjnegoleku przeciwhistaminowego.W szczególności dotyczyło to kichania,wycieku z nosa, ale również obturacjiprzewodów nosowych.Tutaj warto zauważyć, że oile pseudoefedryna w połączeniu z lekiemprzeciwhistaminowym może być stosowana tylkou pacjentów powyżej dwunastego roku życia.To jedna ze składowych cetyryzynama znacznie szersze zastosowanie, bo jestjedną z podstaw leczenia przewlekłegonieżytu nosa.

Jak Państwo widzą w tymschemacie pochodzącym z dżiny, leki przeciwhistaminowesą wymieniane na każdym stopniu,na każdym stopniu ciężkości, podobnie jakkrótkotrwałe stosowanie leków poprawiających drożnośćoskrzeli.W takim opracowaniu z dwatysiące siedemnastego roku autorzy przedstawili moimzdaniem bardzo czytelny i praktycznyschemat intensyfikowania terapii w zależności odobjawów.Tak naprawdę moglibyśmy powiedzieć, żeod postaci alergicznego nieżytu nosa.Jeżeli dominują objawy histaminoergiczne, zależneod histaminy, czyli kichanie, świąd nosa,wyciek, zaczynamy od leku doustnegoprzeciwhistaminowego.Natomiast jeżeli dołącza lub utrzymujesię blokada nosa, dołączamy doustny glikokortykosteroidów.Nieco inną strategię proponujemy wsytuacji, kiedy dominują objawy całoroczne, całoroczne,z dominacją przede wszystkim obturacjiprzewodów nosowych.Bo w tym momencie rozpoczynamyw schemacie postępowania w alergicznych nieżytachnosa od donosowego podania glikokortykosteroidówi dopiero w sytuacji, kiedy utrzymująsię albo dołączają objawy histaminozależne,dołączamy doustny lek przeciwhistaminowy.Ale to, co zaznaczyłem strzałką

ze znakiem zapytania, to jest tawątpliwość, która dotyczy zwłaszcza pacjentówtak zwanych spóźnialskich.Zaraz jeszcze wrócę do tego.Czyli, którzy zorientowali się, żepowinni wrócić do leczenia przewlekłego, natomiastmają już całkowicie zaobturowany nos. Nos.W tym momencie, tak jakjuż wspomniałem wcześniej, podanie donosowe glikokortykosteroidówbędzie mało efektywne.I w tym momencie utych pacjentów konieczne będzie szybkie odblokowanieprzewodów nosowych właśnie między innymiw szczególności po to, żeby możnabyło skutecznie wprowadzić tam leczenieprzeciwzapalne w postaci glikokortykosteroidów.Jak mówią wojskowi: najpierw granat,a potem dopiero wchodzimy.Czyli najpierw musimy sobie oczyścićteren, udrożnić przewody nosowe, żeby tenlek, o którym tutaj mówimy,lek przeciwzapalny, mógł dotrzeć na całądługość przewodów nosowych.

Tu warto zapamiętać, że oczywiścieleki przeciwhistaminowe mają znacznie niższy wiekrejestracji, bo wspomniałem już wielokrotnie,że Cirrus — połączenie cytryzyny zpseudoefedryną to jest dopiero powyżejdwunastego roku życia.Natomiast u pacjentów młodszych, którzybyć może wystarczy im samo stosowanieleków przeciwhistaminowych, być może ze-zintensyfikowaniemw postaci sterydów, mogą być stosowanejuż od wczesnego dzieciństwa.Przykładowo cytryzyna, lewocytryzyna, które sądostępne w kroplach w przypadku cytryzynyw postaci płynu i tabletekjeszcze z podziałką, są dostępne dlapacjentów już powyżej drugiego rokużycia.Cirrus natomiast ma jeszcze tęzaletę dodatkową, że specjalna technologia produkcjitych tabletek prowadzi do powolnegouwalniania w szczególności pseudoefedryny, co jestbardzo istotne zarówno z punktuwidzenia skuteczności, jak i z punktuwidzenia potencjalnych działań niepożądanych.Zatrzymajmy się na chwilę nacytryzynie i lewocytryzynie.Oczywiście lewocytryzyna to jest wersjalewoskrętna cytryzyny, natomiast jest ona rzeczywiściepreferowana w wytycznych, a toz kolei bazuje na wynikach badań,ponieważ jest wyraźnie bardziej skutecznaw porównaniu do cytryzyny będącej mieszaninąpostaci zarówno prawo, jak ilewoskrętnej.Obydwa leki, zarówno cytryzyna, jaki lewocytryzyna bardzo dobrze wchłaniają sięz przewodu pokarmowego.Szybkie działanie, bo już dogodziny od podania doustnego.Co istotne, pokarm nie wpływana biodostępność, czyli w związku ztym mogą być podawane niezależnieod pokarmu, nie wchodzą praktycznie winterakcje z innymi preparatami stosowanymiw leczeniu infekcji.W związku z tym onenie zaburzają farmakokinetyki.No i oczywiście warto wspomnieć,że antyhistaminiki drugiej generacji praktycznie wszystkie,w tym w szczególności równieżlewocytryzyna, posiada również tak zwane działaniepozareceptorowe, czyli przeciwzapalne.Warto podkreślić, że lewocytryzyna cechujesię dużą selektywnością w stosunku doreceptorów przeciwhistaminowych typu przede wszystkimH1 i w szczególności w minimalnymstopniu stymuluje inne receptory, któresą w szczególności odpowiedzialne za działanianiepożądane, które niekiedy w przebieguterapii z użyciem leków z tejgrupy bywają obserwowane.Oczywiście to nawiązuje do bezpieczeństwalewocytryzyny i warto powiedzieć, że lewocytryzyna,jeśli chodzi o bezpieczeństwo, madoskonałe badania, ma doskonałe badania, aponadto badania rozpoczęły się jużniemal trzydzieści lat temu.W odniesieniu do lewocytryzyny takimbadaniem, które potwierdziło, udokumentowało jej bezpieczeństwo,było badanie określone kryptonimem EPA-ACC.Pięćset dwadzieścia dzieci w drugimroku życia i podawanie uwaga, placebolub lewocytryzyny przez osiemnaście miesięcy.Proszę spojrzeć, ta lewa, lewailustracja ilustruje zmiany masy ciała iwzrostu.Nie widać różnicy między placeboa substancją czynną.Natomiast w prawej części przedstawionoobjawy, które pojawiały się, objawy określonejako objawy niepożądane.

Wszystkie lub które były ewentualniewiązane z działaniem leku.I znowu widzą państwo, żesłupki tych histogramów, zarówno placebo, jaki substancji czynnej są identyczne.Tak więc potwierdzone zostało bezpieczeństwo,po pierwsze stosowania u małych dzieci,po drugie bezpieczeństwo również wprzypadku podawania długoterminowego.

Jeśli chodzi o skuteczność, równieżmamy badania już mające wiele lat,co potwierdza, że obecność tegoleku na rynku jest wieloletnia, copozwoliło zaobserwować w różnych aspektachkwestie bezpieczeństwa.I w tym badaniu przeprowadzonymw Japonii porównywano z dwoma innymilekami przeciwhistaminowymi.I widzą państwo tutaj różneobjawy, które monitorowano w trakcie leczenia:kichanie, obturacja przewodów nosowych iwreszcie wydzielina.Widzą państwo, że tutaj, wtym porównaniu cytryzyna w porównaniu dopozostałych komparatorów innych leków przeciwhistaminowychteż z drugiej klasy, a więcfeksofenadyny i loratadyny wypadła najlepiej.Tak więc proszę Państwa, mamydowody skuteczności i mamy również dowody,które wskazują, tak jak międzyinnymi to poprzednie badanie, że dochodzirównież do poprawy drożności przewodównosowych.Oczywiście w przypadku pacjentów zblokadą przewodów nosowych przeci-w leki przeciwhistaminowenie są głównym lekiem, któryosiąga efekty w tym, w tychprzy-prz związanych z tym objawem,ale warto zauważyć, że również przynosipoprawę drożności.W tym badaniu widzą Państwopo lewej stronie zwiększenie objętości przewodównosowych.I wreszcie tutaj mamy przepływpowietrza, nosowy przepływ powietrza przed ipo zastosowaniu leczenia.Widzą Państwo, że w przypadkulewocytryzyny jako jedynego z rodzajów interwencjiporówna-- komparatorami była desloratadyna iplacebo, jako jedyny doprowadził do znamiennejpoprawy przepływów nosowych.

Proszę państwa, tak jak wspomniałem,cytryzyna ma już długi okres obecnościna rynku.Takim podsumowaniem niejako są dwaprzeglądy prze-opublikowane przez autorów włoskich, wktórych zwrócono uwagę, że jestto produkt, który jest skuteczny walergicznych nieżytych nosa, ale oczywiścierównież w. W pokrzywce.I wreszcie zwrócono uwagę nabezpieczeństwo.Bezpieczeństwo, bo tak jak wspomniałem,te wieloletnie obserwacje potwierdziły, że jestto lek, którego nie musimysię obawiać.Niski odsetek działań niepożądanych, podobnyjak w grupach kontrolnych, w szczególnościw grupie placebo — tutajwarto podkreślić, że w przeciwieństwie doinnych leków z tej grupynie odnotowano wydłużenia odstępu QT wEKG ani efektów kardiotoksycznych.No i tak jak jużPaństwu pokazywałem badanie osiemnastomiesięczne, które potwierdziło,że może być podawane dzieciomrównież w długotrwałej terapii.

Proszę Państwa, spróbując podsumować to,co chciałem Państwu opowiedzieć, to przedewszystkim zwrócenie uwagi, że nadchodzijesień.Jesień to pora oczywiście infekcji,czego dotyczą przede wszystkim wykłady natej konferencji, ale również okres,kiedy dochodzi do nasilenia objawów nieżytównosa, w szczególności całorocznych, przewlekłych.I tu zarówno jedno schorzenie,jak i drugie niestety obniża jakośćżycia.A najbardziej uciążliwym objawem zgłaszanymprzez pacjentów jest właśnie obturacja przewodównosowych.W przypadku alergicznych nieżytów nosakonstelacja objawów nieżytu, czyli dominanie-dominacja czyto obturacji przewodów, czy objawówzależnych od histaminy w postaci wyciekukichania świądu nosa zależy międzyinnymi od rodzaju alergenu, ale równieżczasu i intensywności narażenia.I tak jak pokazywałem Państwuw schematach ARIA znowu od wielu,wielu lat, podstawową rolę wleczeniu przewlekłym odgrywają leki przeciwhistaminowe, opróczoczywiście sterydów donosowych.Tu zwracam uwagę na sprawdzonylek, jakim jest cetyryzyna i lewocetyryzyna.Tu warto dodać, że wprzypadkach nieżytów nosa, które przebiegają zwyraźną obturacją przewodów nosowych, upacjentów powyżej dwunastego roku życia przydatnąopcją może być czasowe podaniepołączenia pseudoefedryny z lekiem przeciwhistaminowym.Pokazywałem Państwu, że to skuteczniepozwala odblokować nos, poprawić jakość życia.Natomiast u pacjentów z nieżytaminosa warto zauważyć, że to możebyć terapia startowa.Rozpoczynamy od poprawy udrożnienia nosa,a potem wtedy, kiedy już należałobyzakończyć terapię pseudoefedryną, przechodzimy nasamą lewocetyryzynę, ewentualnie cetyryzynę — coś,co można by znowu podciągnąćdo tego hasła: terapia sekwencyjna.

Proszę Państwa, to wszystko zmojej strony.Bardzo dziękuję za uwagę.Na koniec chciałem Państwa zachęcićdo rejestracji na inny webinar, wktórym znajdą Państwo wykłady dotyczącezakażeń układu oddechowego również, ale równieżzagadnień pulmonologicznych.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.