Antykoncepcja od podstaw - cz.I

Szanowni Państwo, witam serdecznie.Nazywam się Damian Warzecha izapraszam na webinar pod tytułem Antykoncepcjaod podstaw.Doustne metody antykoncepcyjne.Moim i Państwa gościem jestPan profesor Włodzimierz Baranowski, specjalista wzakresie ginekologii i położnictwa orazginekologii onkologicznej, konsultant Kliniki Ginekologii iOnkologii Wojskowej, Wojskowego Instytutu Medycznegooraz redaktor naczelny Ginekologii po dyplomie.Dzień dobry Panie Profesorze.Dzień dobry.Witam.Podczas dzisiejszego spotkania odpowiemy napytanie jak działa doustna antykoncepcja hormonalnaoraz o czym należy pamiętaćprzed jej włączeniem.Zachęcam Państwa do wzięcia udziałuw spotkaniu oraz zabrania głosu wnaszej dyskusji.Chętnie odpowiemy na Państwa pytania.Zapraszamy.

Bardzo dziękuję za przedstawienie.Proszę Państwa, antykoncepcja hormonalna tojest taka dziedzina naszej aktywności, któradotyka nas codziennie.Prawdopodobnie jeśli jesteśmy praktykującymi ginekologami,zwłaszcza i mniej może położnikami.Natomiast historia antykoncepcji generalnie wśródludzkości to jest faktycznie zarania jejdziejów.Natomiast tak zwana nowoczesna, czylita hormonalna antykoncepcja, zaczęła się mniejwięcej w początkach drugiej połowywieku.I takim człowiekiem, który zawszekojarzony jest z antykoncepcją hormonalną, niewątpliwiejest John Guilbeau.W zasadzie tak się mówi.To jego nazwisko wywodzi sięz tego, że jest potomkiem rodzinyhugenockiej, która finalnie-- on sięurodził w ogóle w Burundi, późniejmieszkał w Rwandzie, a więcw Afryce i dopiero jako jużw miarę dojrzały człowiek przeniósłsię do Europy.Jest to człowiek, który, dziękiktóremu ta antykoncepcja hormonalna była tądziedziną, która została bardzo dobrzespopularyzowana, a konieczność antykoncepcji właśnie zawierato zdanie, że człowiek jestnaprawdę, mimo tych trudności niektórych parz zajściem w ciążę, takimstworzeniem, takim gatunkiem, które, który jestrzeczywiście bardzo płodny.Dowodem na to jest międzyinnymi ten schemacik, na którym widzimy,że potencjalnie jedno małżeństwo maszansę nawet na piętnaścioro dzieci.Oczywiście w społeczeństwach tak zwanychzwesternizowanych ten model rodziny jest bardzorzadko obserwowany.Natomiast no w niektórych, wniektórych społeczeństwach ten model jest, zwłaszczatam, gdzie tej antykoncepcji niema, gdzie się jej nie stosuje,ten model jest czasami realizowany.Natomiast żeby wykazać również temożliwości prokreacyjne ludzkości, człowieka generalnie.Tutaj macie Państwo udokumentowany rekordpłodności.Dla położników to będzie chybamało zrozumiałe w sensie i douwierzenia dlatego, że ta panipo pierwsze urodziła tyle dzieci, iletutaj macie Państwo sześćdziesięcioro dziewięciorow przebiegu dwudziestu siedmiu ciąż.Natomiast ciekawa jest informacja, żeprawie wszystkie dzieci dożyły wieku dojrzałości,a więc mimo braku opiekipołożniczej takiej tej fachowej, te ryzykowneprzecież w większości ciąże, boto były ciąże mnogie, te dzieciz tych ciąż dojrzały, dojrzałyokresu dojrzałości i żeby dla równowagimocarstw podam, że również innyrekord płodności możemy zanotować.Odnotowała to historia w sensietakim, że w mieście Portland, awięc stanie Ohio w StanachZjednoczonych, spontanicznie, bez żadnego wspomagania zaszław ciążę, urodziła zdrowe dzieckokobieta, która miała w momencie urodzeniaponad pięćdziesiąt sześć lat.A więc to są tegranice płodności.W związku z tym, takjak powiedziałem, od początku ludzkości takwestia antykoncepcji była bardzo istotna,bardzo ważna w różnych społeczeństwach bardzo

różnie traktowana.Natomiast jej tak zwana współczesnahistoria zaczęła się mniej więcej napoczątku drugiej połowy wieku.Chociaż te pierwsze dwa składnikido tej tabletki hormonalnej i antykoncepcyjnejzostały już wynalezione tutaj, jakPaństwo macie etynylestradiol, a więc tengłówny, jeden z głównych składnikówtabletki antykoncepcyjnej, został wynaleziony w roku1938.Dłużej prace trwały, to byłotrudniejsze do uzyskania.Dłużej prace trwały nad uzyskaniemleku z grupy pochodnej progesteronu, awięc progestagenu.Te dwa składniki, a więcestrogen i progestagen, stanowią zasadniczy trzontabletki antykoncepcyjnej.Ponieważ jesteśmy tutaj w trakcieszkolenia, od razu podam Państwu różnicęzasadniczą, jaka jest między tabletkąantykoncepcyjną a również tabletką, której używamyw hormonalnej terapii zastępczej czyhormonalnym leczeniu menopau-- objawów menopauzy.A więc tutaj czynnikiem zasadniczymdziałającym antykoncepcyjnie na tym polegała trudnośćuzyskania tej tabletki to jestoczywiście czynnik progestagenowy.Natomiast czynnik estrogenowy jest tymczynnikiem, który służy lepszej regulacji cyklu,lepszej tolerancji przyjmowania tego typuantykoncepcji.W przypadku hormonalnego leczenia zastępczegomamy sytuację odwrotną.Głównym czynnikiem działającym jest estrogen,najczęściej jak najbardziej zbliżony do naturalnego.Natomiast tym tak zwanym złemkoniecznym jest progestagen, a więc czynnik,który musi być podawany ukobiet, które szczególnie mają zachowaną macicę.

Proszę państwa, w 1956 roku,a więc dwudziesty, połowa wieku,ci trzej panowie tutaj, awięc Pinkus, Chance i Rock, zktórych tylko jeden, a więcJohn Rock, był lekarzem, pozostali tobyli biochemicy, wynaleźli pierwszą tabletkę,stworzyli może nawet lepiej powiedzieć pierwszątabletkę antykoncepcyjną.Oczywiście jako pionierzy mieli bardzotrudne zadanie.W związku z tym nona pewno popełniali dużo błędów, aległównie błędy polegały może niena doborze substancji, które użyto dokonstrukcji tabletki antykoncepcyjnej, ale nazawartości tej tabletki.Dlatego, że w 1960 roku,kiedy po raz pierwszy pojawiła sięna rynku taka już profesjonalnakomercyjna tabletka antykoncepcyjna, zauważcie Państwo, żezawierała ona istotnie wysokie zawartościzarówno czynnika estrogenowego.W tym wypadku był tometyloestrano-- mestranol, a więc pochodna etynylestradiolu. Orazwysoka dawka pierwszego syntetycznego progestagenu,jakim był Norethynodrel albo noretysteron.To zależy od jakiego, wjakim kraju używamy tej nazwy.W sześćdziesiątym pierwszym roku, zauważciepaństwo, została stworzona tabletka, czyli rokpóźniej konkurencja.Tabletka zawierająca już etynylestradiol, alew dawce siedemdziesięciu pięciu mikrogramów.Wiemy, że współczesne tabletki zawierająniskie, znacząco niższe dawki.W zasadzie wszystkie są wtej chwili poniżej pięćdziesięciu mikrogramów etynylestradiolu,przynajmniej etynylestradiol i już istotniezredukowaną dawkę również progestagenu.Następny rok i następna tabletka,która również zawierała mestranol i znowuzredukowaną dawkę progestagenu, progestagenu.W sześćdziesiąt czwarty rok byłypróby nad już progestagenami następnej takzwanej generacji, a więc znaczniebardziej nowoczesnymi.I w związku z tymcała ta tendencja szła w kierunkutakim, aby stworzyć tabletkę oskuteczności bardzo wysokiej, natomiast o zminimalizowanej,ale skutecznej dawce, dawce hormonów.Przypominam tylko, że w Polscetabletka antykoncepcyjna wiadomo, były to czasyPRL-u, pojawiła się w 1966roku.

Proszę państwa, ponieważ tak jakpowiedziałem, mamy tutaj-- nasze spotkanie służyrównież celom szkoleniowym, to oprócztej historii może przejdźmy teraz domechanizmu działania antykoncepcji hormonalnej.Wiadomo, że ta antykoncepcja działana bardzo wielu poziomach.Tu macie Państwo wylistowane tepoziomy.

Zwrócę uwagę tylko, że opróczhamowania wyrzutu LH i FSH, todziałanie tych dwóch składników tabletkihormonalnej antykoncepcyjnej polega również na zmniejszeniugęstości receptorów błonowych dla tychwłaśnie hormonów.Również w efekcie tego oczywiścieto jest jeden ze składników hamowaniarównież owulacji.Innym mechanizmem działania jest zwiększeniegęstości śluzu szyjkowego, co oczywiście zawdzięczamydziałaniu głównie składnika progestagennego.No i zapobieganie implantacji poprzezwłaśnie działanie tego silnego progestagenu.Czyli prowadzi to doprzemiany żylprzeznowej endometrium z jej atrofizacjąw pewnym sensie.Zaburzenia motoryki jajowodów to jestnastępny element działania antykoncepcyjnego, a więcte ruchy, które powodowałyby transfernasienia czy też później transfer zapłodnionegojaja płodowego do jamy macicy,ale również zmniejszenie na poziomie ruchliwościrzęsek jajowodów, a więc tegoelementu, który również decyduje o transporciezarówno nasienia, jak i równieżpóźniej zarodka do jamy macicy.

I teraz, proszę państwa, mówiłemna początku ta historia wynalezienia tabletkiantykoncepcyjnej głównie polega na tym,że dochodzi do pewnych istotnych zmian,ale głównie w zakresie zawartościhormonów w danej tabletce.Niewątpliwym przełomem — i tutajmamy taką rzeczywistą rocznicę, bo mijaw zasadzie 50 lat odtego, od tego czasu — mamypojawienie się tabletek tak zwanychniskodawkowych.Ta niskodawkowość głównie jest uwarunkowana,znaczy wiąże się ze składową estrogenową,dlatego że estrogen tutaj rzeczywiściemożemy sobie, tę część estrogenową możemysobie w różny sposób ustawiać,dawkować, żeby uzyskać optymalną akceptację, czylitak zwany compliance pacjentki przyjmującejhormonalną tabletkę antykoncepcyjną.Zauważcie Państwo, że tabletki zawierającedwadzieścia tylko i trzydzieści mikrogramów wprzeliczeniu na etynylestradiolu to sątabletki, które pojawiły się, tak jakpowiedziałem, pięćdziesiąt lat temu.Nieco później pojawiła się tabletkao zawartości trzydziestu pięciu mikrogramów etynylestradiolu.Tutaj taką cezurą wielkości dawkiestrogenu jest oczywiście pięćdziesiąt mikrogramów, czyliponiżej tej dawki nie obawiamysię istotnych działań niepożądanych wynikających zzastosowania wysokiej dawki składowej estrogenowejw tabletce antykoncepcyjnej.

Dlatego, że jak Państwu przedstawiałemtę historię, to jednym z etapówtakich, które na początku poeuforii, ale szybko ostudziły zapał, codo, zapał co do tabletkiantykoncepcyjnej były przypadki choroby zakrzepowo zatorowej,które jednoznacznie powiązano na przykładw Wielkiej Brytanii ze stosowaniem tabletkiantykoncepcyjnej.I teraz, proszę państwa, czyistnieje optymalna dawka estrogenów?To pytanie należałoby sobie zadać.Oczywiście będzie to zależało odrównież indywidualnych cech pacjentki i odtych może zanalizujmy, że jeślimamy wysoką dawkę estrogenów, czyli wprzeliczeniu na etynylestradiol będzie tosto pięćdziesiąt mikrogramów.A więc ta początkowa dawka,która była również próbowana, to możemyliczyć się z rzeczywistymi powikłaniaminaczyniowymi, ale głównie w zakresie właśniechoroby zakrzepowo zatorowej.Objawy estrogenowe również, a więcnudności, napięcie piersi, ale również takigeneralnie przybór masy ciała, obrzęki,generalnie złe samopoczucie.Jeśli będzie to ta granicznadawka pięćdziesięciu mikro-mikrogramów, to również możemyobserwować u niektórych pacjentek objawyestrogenowe, ale znacznie mniej nasilone.W przypadku niżej dawkowanych tabletek,a więc w kierunku czterdziestu, trzydziestu,dwudziestu i jeszcze nawet mniejmikrogramów, to oczywiście z kolei czegomożemy się spodziewać?Możemy się spodziewać, że tenefekt estrogenowy na błonę śluzową macicybędzie, będzie zminimalizowany, awięc będzie przeważała składowa progestagen.

W związku z tym będączęściej występowały plamienia, krwawienia czy teżbrak miesiączki.No i oczywiście nieco mniejszy,nieco mniejszy margines skuteczności, zwłaszcza przynieregularnym stosowaniu tego rodzaju tabletki.Takim prostym porównaniem, oczywiście wynikającymz jak działa mniejsza lub większadawka estrogenowa. To mam tutaj takieporównanie między 20 a 30 mikrogramówtabletki, zawierające tabletki te dwadzieścia,trzydzieści mikrogramów.I widzicie państwo, że wkażdych z tych przypadków niby jestprzewaga tabletki o niższym dawkowaniuetynylestradiolu, co oczywiście nie przekłada sięw całości na inne działaniauboczne, bo na przykład tak jaktutaj było wspomniane plamienia, brudzenia,krwawienia występują częściej przy tej mniejszej,mniejszej dawce.Natomiast najbardziej obawiamy się rzeczywiścietego względnego nadmiaru estrogenów, dlatego, żeto wiąże się z tymirzeczywiście uciążliwymi dla pacjentki objawami typunudności, zawroty głowy, również napięcieprzedmiesiączkowe.A więc to, to wskazanie,które czasami stosujemy oprócz wskazania antykoncepcyjnegojako przypisujemy tabletkę antykoncepcyjną.Również problemy, jeśli chodzi opiersi, nadmierna pobudliwość, a więc tasfera psychiczna bardzo ważna.Cykliczny przybór masy ciała towiele pacjentek naszych zraża do stosowaniatabletki antykoncepcyjnej.No i oczywiście objawy innetypu wzdęcia czy wydzielina z pochwyobfita, wynikająca z nadmiernej stymulacjiestrogenowej.Ale główne działania, tak jakwspomniałem już w tym wypadku potych pierwszych próbach z tabletkąantykoncepcyjną w krajach zachodnich to jestgroźne powikłanie pod tytułem zakrzepica,a więc choroba zakrzepowo-zatorowa.I ten efekt rzeczywiście ustalono,że jest zależny od dawki syntetycznegoestrogenu.Taką, tak jak podkreślam, cezurąwielkości tego hormonu jest dawka poniżejpięćdziesięciu mikrogramów.

I teraz na chwilkę zajmijmysię jeszcze tą drugą składową, którawarunkuje w zasadzie i jestgłówną składową tabletki antykoncepcyjnej, jeśli chodzio jej działanie antykoncepcyjne.To jest oczywiście składowa progestagenna.I tutaj mamy troszeczkę galimatias,dlatego, że tutaj macie państwo pochodnenaturalnego progesteronu w zasadzie zosiem, niektórzy mówią dziewięć grup pochodnychprogesteronu, czyli substancji pochodnych progesteronu,substancji, które mają powinowactwo do receptoraprogestaronowego do receptorów progestagenowych.Mamy receptory A i Bi w zależności od substancji wyjściowej,z której skonstruowano ten progestagen,a więc substancje zwaną progestagennym, tomamy albo działanie typowo progestagennei antyandrogenne.To są pochodne rzeczywiście retroprogesteronusiedemnaście alfa-hydroksyprogesteronu, dziewiętnaście norprogesteronu, siedemnaście alfa-hydroksy,dziewiętnaście norprogesteronu.I to jest ta grupazwiązków, która ma silne w większościprzypadków działanie antyandrogenne, natomiast pozostałepochodne dziewiętnaście nortestosteronu, a więc tepierwotnie wykorzystywane do jako składowaprogestagenna w tabletce antykoncepcyjnej, mają jednakdziałanie również zachowane częściowe, niskiewprawdzie, ale działanie androgenizujące.No i pojawia się równieżinna grupa pochodnych.To są pochodne spironolaktonu, awięc innej kompletnie substancji, również obudowie sterydowej, tym niemniej jużniemającej ani powinowactwa do grupy tejpochodnych progesteronowych, ani do pochodnychdziewiętnaście nortestosteronu.Jeśli chodzi o działanie uboczneprogestagenów, to oczywiście również je obserwujemy

i to są bardzo czasamimocno zaznaczone objawy psychiczne, które tutajmacie państwo wylistowane, ale równieżi objawy somatyczne.Tutaj, jak zauważycie państwo, tojest pewne powinowactwo, czyli wspólnota objawówmiędzy składową estrogenną a składowąprogestagenową, między innymi tkliwość piersi, alerównież bóle głowy, retencja płynów,trądzik u części pacjentek.No i to spowodowało, żetrwają prace nad optymalnym znalezieniem optymalnegoskładnika progestagenowego.Tutaj macie Państwo te próby,bo to są progestageny pierwszej, drugiej,trzeciej generacji, te tak zwanenowoczesne, które w zasadzie nie mówimyo generacyjności w sensie rewolucyjnychzmian w budowie tych substancji, natomiastmówimy w zasadzie o tymczynniku czasowym, czyli pojawiały się relatywniepóźniej w stosunku do progestagenówtrzeciej generacji.No i tak jak powiedziałem,oprócz tego pojawiły się progestageny, którenie są związane w ogóleani z pierwotną substancją w postaciprogesteronu, ani z pierwotną substancją,czyli te pochodne 19-nortestosteronu.

I teraz jakie mamy działaniaogólnoustrojowe tabletki antykoncepcyjnej?Otóż tego, czego się rzeczywiścieczasami obawiamy, obawiamy, a nasze pacjentkina pewno, to jest wpływtabletki na ciśnienie tętnicze krwi.Co stwierdzono?Takie podsumowanie wielu badań.Nieznaczne podwyższenie ciśnienia.Widzicie Państwo, w jakim zakresie.To znaczące podwyższenie ciśnienia krwiwystępuje rzadko, ale niestety jest totrzy do ośmiu procent tychpacjentek.A więc to również należynam jako klinicystom tę grupę pacjentekwyłowić.W związku z tym, jakajest konkluzja?Że może być stosowana tabletkau kobiet z łagodnym i średnimnadciśnieniem tętniczym oraz to, cojest z punktu położniczego istotne znadciśnieniem tętniczym indukowanym przez ciążę.Wymaga oczywiście jedynie monitorowania ciśnieniaw trakcie i oczywiście przed rozpoczęciemterapii.

Teraz jakie są zalecenia, jeślichodzi o te tabletki o takzwanej niskiej zawartości etynylestradiolu, czyligeneralnie estrogenu?To jest to oczywiście cukrzycaciążowa w wywiadzie, znowu powtarza sięcukrzyca, kobiety przed trzydziestym piątymrokiem życia, niepalące bez powikłań naczyniowych,nadciśnienie tętnicze.No i z tym wywiademnadciśnienia indukowanego przez ciążę. Również tutaj widziciepaństwo również wymienione pacjentki, potencjalnepacjentki czy też te kobiety, którebędą korzystały z tabletki antykoncepcyjnej.To mogą być kobiety otyłe.Tutaj króciutki, króciutki komentarz taki,że wiemy, że tabletka antykoncepcyjna trochęmniej chroni jeśli chodzi okobiety otyłe, czyli jeśli chodzi generalniei o masę ciała ikobiety otyłe.Wiadomo, że po chorobach wątroby,pod warunkiem powrotu testów wątrobowych dowartości prawidłowych również powinniśmy stosowaćtabletkę o zminimalizowanej niskiej zawartości estrogenów.

Jeśli pacjentka ma bóle migrenoweo niewielkim nasileniu, jeśli cierpi narzadko w naszych szerokościach geograficznychanemię sierpowatą popularną w krajach śródziemnomorskichrelatywnie popularną.Jeśli ma łagodne schorzenia piersi,to jest jedna z głównych obawnaszych pacjentek, jeśli chodzi oantykoncepcję hormonalną.No i jeśli ma wrodzonei nabite żylaki zastawkowe.W części tych uzasadnień chodzioczywiście o to, żeby to byłaterapia bezpieczna, ale w sensiezagrożenia chorobą zakrzepowo-zatorową.I inne uzasadnienia to oczywiściepacjentki z innymi schorzeniami.Te, które pamiętacie Państwo palące,ale poniżej trzydziestego piątego roku życialub przyjmujące systemem transdermalnym, o

czym za tydzień będziemy mówili otym systemie transdermalnym, ale przyjmującynikotynę w tym systemie transdermalnym akuratw tym przypadku.Pacjentki z mikroprolaktinoma również mogąprzyjmować niskodawkową tabletkę antykoncepcyjną dwuskładnikową.Pacjentki po przebytej mononukleozie pamiętajmy,że mononukleoza no trwale mniej trwale,ale uszkadza wątrobę.Tutaj transaminazy w trakcie aktywnejinfekcji to jest nawet ponad tysiącjednostek.No i pacjentki ze schorzeniamiukładu pokarmowego.

Jakie są rekomendacje screeningu przyrozpoczynaniu terapii?Oczywiście wiek.Wiemy, że im młodsza pacjentka,tym te czynniki ryzyka będą mniejsze.Ale u pacjentki w wiekupowiedzmy bardziej dojrzałym ten wiek rzeczywiściemoże być czynnikiem ryzyka.W sensie głównie oczywiście ciąglemyślimy o po pierwsze chorobie zakrzepowej,żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak równieżo implikacjach, jeśli chodzi o zakres,o układ tętniczy, a więczawał serca, zawał mięśnia sercowego.Palenie papierosów to jest napewno ten czynnik, który w każdymtym opisie charakterystyce produktu leczniczegoistnieje, czyli powyżej trzydziestego piątego rokui palenie papierosów wyklucza pacjentkęze stosowania terapia hormonalnej w sensieantykoncepcji.No i następne te jużpowtarzane zagrożenia typu nadciśnienie tętnicze, zaburzenialipidowe, cukrzyca, choroba reumatyczna.Tutaj Państwo widzicie wszystko jestukierunkowane na zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową,ale również i tętniczo, bowywiad rodzinny w kierunku zawału serca,otyłość jako czynnik ryzyka.No i w związku ztym takim jedynym oprócz dobrze zebranegowywiadu czynnikiem, który powinien byćczy czynnością, która powinna być wykonywanaw trakcie kwalifikacji do antykoncepcjihormonalnej, to jest pomiar ciśnienia.Innymi słowy ciśnieniomierz w gabinecieginekologa również ma swoje prawo obywatelstwa.

Jeśli chodzi o ponowne włączanielub zmianie tabletki antykoncepcyjnej.No to proszę Państwa kontynuacja.Jeśli pacjentka jest oczywiście zadowolona,jeśli oczywiście przyjmuje właściwą niskodawkową terapię.Zresztą na rynku w tejchwili praktycznie jeśli chodzi o tabletkiantykoncepcyjne, nie ma tabletek owyższej zawartości tej składowej, o wysokiejzawartości estrogenów.Natomiast rozważamy zmianę tabletki antykoncepcyjnej,bo wiadomo, życie dyktuje pewne rozwiązania.Jeśli tabletka zawiera więcej niżte trzydzieści pięć mikrogramów, czyli natynylostradiol,ale również na inne estrogeny,które również w tabletce w tejchwili w tych tabletkach narynku obecnie istniejących się pojawiają istosowana przez tabletka zaostrza istniejącedolegliwości, na przykład trądzik to jestbardzo powszechna dolegliwość.W związku z tym powinniśmyteraz wtedy zastanowić się, czy naprzykład nie zmienić tabletki wsensie takim zamiast stosowania tabletki, którazawiera pochodne 19 nortestosteronu.W takim przypadku przejść nainne progestagen, który będzie miał albotypowe działanie antyandrogenne, albo będziemiał działanie antyandrogenne, ale o niecosłabszej aktywności.No i taka typowa uwaga,która praktyczna, która również obowiązuje przyzmianie jeśli chodzi o hormonalnąterapię zastępczą, hormonalne leczenie objawów menopauzalnychto jest to, że takrzywa wysycenia, tak zwana-- to plateauefektu leczniczego jednej czy drugiejtabletki osiągamy mniej więcej po trzechmiesiącach, więc zalecana jest tacierpliwość i odczekanie tych trzech miesięcyna ustabilizowanie się tego poziomudziałania, działania leku.

Bardzo istotne pytanie, które czasamizadają nasze, nasze pacjentki, to jestto, w jaki sposób tabletkawpływa na inne organy ciała ina ewentualne ryzyko onkologiczne.Tutaj dwa elementy zawsze siępowtarzają.Jeden z nich to jestniewątpliwie działanie tabletki antykoncepcyjnej, a ryzyko

zachorowania na raka jajnika. Zauważcie Państwo, że tutaj w tym wypadku tabletka antykoncepcyjna ma wybitnie ochronne działanie. To już stwierdzone zostało w latach siedemdziesiątych wieku. Była taka koncepcja fatali dawnego szefa FIGO, który mówił o tym, że głównym czynnikiem ryzyka raka jajnika to jest incessant ovulation, czyli taka ciągła owulacja. W związku z tym, ponieważ tabletka antykoncepcyjna blokuje, hamuje owulację i to jest, wynika z tego ten jej właśnie czynnik ochronny. I jeśli chodzi o inne grupy pacjentek i zagrożenia raka jajnika, bo tutaj bardzo istotne to są, jeśli chodzi o nosicielki mutacji w zakresie genu BRCA1 BRCA2, który jak Państwo wiecie predysponuje czy zwiększa istotnie ryzyko zachorowania na dwa nowotwory, czyli na raka jajnika i na raka piersi. To tutaj mamy ten efekt ochronny jest jeszcze bardziej zaznaczony, zwłaszcza u pacjentek, które taką terapię przyjmują dłużej niż pięć lat.

Jeśli chodzi o raka piersi, to proszę zauważyć, że generalnie w generalnej całkowitej populacji tabletka antykoncepcyjna w stosunku do raka piersi to jest działanie neutralne. Tutaj nie ma jakichś ani predyspozycji, ani efektu ochronnego. Natomiast w tej szczególnej już cytowanej grupie pacjentek przywoływanej u nosicielek mutacji BRCA1. Zauważcie Państwo, to ryzyko jest nieistot-- znaczy lekko podwyższone, a więc ten relative risk w stosunku do ryzyka populacyjnego, które wynosi jeden, jest nieco podwyższony. Przypominam, że niskie ryzyko to jest do tego RR2 między dwa, a cztery to jest średnie, powyżej czterech to jest dopiero wysokie. A tutaj mamy informację, że to ryzyko dla pacjentek stosujących powyżej pięciu lat wynosi jeden trzydzieści trzy. Natomiast ciekawa tutaj informacja, że przed siedemdziesiątym piątym rokiem życia, jeśli jest stosowana tabletka w tysiąc dziewięćset siedemdziesiątym piątym, czyli w tym erze jeszcze tabletki wysokodawkowej, to, to ryzyko było też nieco wyższe niż w tych latach późniejszych.

Natomiast dobra informacja jest taka, że jeśli pacjentka jest nosicielką mutacji w genie BRCA2, to tabletka antykoncepcyjna nie jest kojarzona ze wzrostem ryzyka raka piersi. I proszę Państwa, na rynku jest rzeczywiście w tej chwili bardzo dużo preparatów hormonalnych, tabletek antykoncepcyjnych o bardzo różnych składach, o czym tutaj Państwu mówiłem. W sensie takim, że jest bardzo dużo składowych progestagennych również, jeśli chodzi o składniki prog-- estrogenowe, no to tego pierwotnego mestranolu praktycznie już się nie stosuje. Stosuje się głównie tynelestradiol, ale stosuje się również 17-beta estradiol. Stosuje się również walerian estradiolu, a więc estrogeny, które no są naturalnie również i produkowane, ale również można uzyskać drogą, drogą syntezy. Natomiast nowością na rynku na pewno jest tabletka, która zawiera specyficzny estrogen, jakim niewątpliwie jest estetrol. Jak Państwo widzicie, to jest estrogen płodowy, który wykazuje w ciąży pewne bardzo dobre, dobre działania. I nie tylko chodzi o płód, ale również o działania, jeśli chodzi o samą ciążę i, i ciężarną. Ma bardzo wysokie powinowactwo do receptorów estrogenowych, ale głównie typu alfa. A więc on przy tej swojej powin-- w dużym powinowactwie ma taką wewnętrzną aktywność estrogenową niską, a więc jest oczywiście o wiele, o wiele słabszym estrogenem niż siedemnaście beta estradiol. To jest z naturalnych estrogenów najsilniejszy estrogen. W związku z tym jego dawki terapeutyczne oczywiście muszą być odpowiednio większe. Natomiast bardzo dobrą cechą tego, tego estrogenu jest to, że ma bardzo przyjazny, można tak powiedzieć, okres półtrwania, w porównaniu do, do

innych substancji estrogenowych. Ma bardzo ograniczony metabolizm w wątrobie. To jest bardzo ważna informacja dla pacjentek, które miały w przeszłości albo mają problemy, jeśli chodzi o uszkodzenia wątroby. Nie zmienia, nie metabolizuje się. To jest też istotne dlatego, że jego efekt w takiej sytuacji jest przewidywalny, bo jak wiemy każdy nas troszeczkę inaczej pewne substancje metabolizuje. No i wydalanie jest głównie z moczem. A więc jeszcze raz potwierdzenie, że nie działa na, że nie jest metabolizowany w wątrobie.

I proszę Państwa, druga składowa w tej, tej tabletce to świadomie dobrano tak, że będzie to pochodna właśnie siedemnaście alfa spironolaktone, a więc ani pochodna siedemnaście alfa hydroksyprogesteronu, ani pochodna dziewiętnaście nortestosteronu ma bardzo wysokie powinowactwo do receptorów progestagennych. Ma działanie antygonadotropowe, ale oprócz tego zwiększa natriurezę, zmniejsza retencję wody i obniża ciśnienie, co wydaje się być w szczególnych grupach pacjentek, gdzie mamy tendencję do nadciśnienia istotną cechą tego działania. Nie ma działania ani estrogenowego, nawet śladowego, ani androgennego, ani gluko i antyglukokortykoidowego. I również bardzo dobry profil farmakokinetyczny, bo okres półtrwania to jest ponad trzydzieści godzin. A więc tutaj również bezpieczeństwo stosowania, jeśli chodzi o antykoncepcję.

No, jeśli chodzi o działanie kliniczne, no to pewnie Państwo macie wylistowane sytuacje takie, że jest to antagonista receptora androgenowego. Około-- wykazuje około trzydziestu procent aktywności takiego standardowego leku antyandrogenowego, jakim jest octan cyproteronu, a więc ma działanie łagodzenia objawów trądzikowych i zmian łojotokowych. W związku z tą natriurezą, niskie ryzyko obrzęków, przeciwdziałanie mastodyni no i generalnie również zmniejszenie objawów tych zespołu napięcia przedmiesiączkowego.

Potwierdzeniem takim tego działania, tego nowego na rynku preparatu hormonalnego, antykoncepcyjnego jest takie bardzo duże badanie, bo badanie wykonane na dwóch kontynentach, czyli w Ameryce Północnej oraz w Europie i Rosji. A więc badanie, które miało po pierwsze ustalić efektywność antykoncepcyjną, jaka jest kontrola cyklu i oczywiście bezpieczeństwo stosowania, bo to są te elementy, które zawsze przy tabletce antykoncepcyjnej powinniśmy oceniać. Bardzo dużo ośrodków brało udział w tym badaniu. Taka krótka uwaga, że jeśli chodzi o rekrutację, zauważcie Państwo swoistość. W Kanadzie i Stanach Zjednoczonych były rekrutowane pacjentki w wieku od szesnastego roku życia. Tam troszeczkę inaczej jest to prawnie umocowane. W związku z tym ta grupa również mogła być stosowana, mogła znaleźć się w tym badaniu, co w Europie było, byłoby niemożliwe. Oczywiście była to pewna wybrana grupa. Te warunki włączenia były dosyć rygorystyczne, w związku również z tym BMI. No i finalnie ponad tysiąc pięćset kobiet znalazło się w tej grupie badanej. Wyłączono oczywiście palące te, które miały wywiad choroby zakrzepowo-zatorowej, choroby tętnicze, choroby układu krążenia i nadciśnienie.

Jeśli chodzi o tabletkę, to tak jak Państwu mówiłem, estetrol jest estrogenem, który ma duże powinowactwo receptorów, natomiast tą wewnętrzną siłę receptorową, czyli efekt estrogenowy, jest dosyć słaby. W związku z tym dawka estetrolu piętnaście miligramów. Porównajmy to do dwudziestu mikrogramów na przykład etynylestradiolu, syntetycznego, silnego, silnego estrogenu. To samo świadczy o tym, że, że to jest, jeśli chodzi o aktywność estrogenową, słaby estrogen.

Ale jednocześnie musimy mieć nauwadze również to, że nie jestmetabolizowany w wątrobie, więc tadawka piętnastu miligramów nie obciąża wątroby.W związku z tym niemetabolizuje on się, nie wywiera efektuindukującego na przykład te wszystkieścieżki indukcji białek prozakrzepowych.No i drospirenon w takiejtypowej dawce trzech miligramów.Specyficzna konstrukcja taka tej, tego,tego blistra, czyli branie bez przerwy,co oczywiście uła- ułatwia regularn--regularność przyjmowania preparatu.Standardowa długość obserwacji.No i pacjentki tam raportowałyte swoje uwagi odnośnie tego leczenia.Były oczywiście kontrolowane.

Jeśli chodzi o efektywność, zauważciePaństwo wysoka efektywność, jeśli chodzi oEuropę i również część rosyjską,bo ogólna liczba ciąż to tylkopięć.Zawodność metody trzy, ale dwato jest błąd uczestniczek.W związku z tym wysokiindeks Pearla.Jak tutaj widzimy, jeśli chodzio badanie w USA i Kanadzie,to jest więcej ciąż, aleaż w jedenastu przypadkach to byłbłąd pacjentki, w czternastu zawodnośćmetody, no i w jednym przypadkuistnieją interakcje właśnie, to teżnależy na gruncie polskim.Jeśli pacjentki przyjmują suplementy zawierającezioło dziurawca, to bardzo ostrożnie wtedy,jeśli chodzi o aktywność izabezpieczenie antykoncepcyjnie.

Wyniki ryzyka ciąży, w tymbadanie ramienia amerykańskim to oczywiście, jeślipacjent-- to jest rodność pacjentki.Czyli im więcej pacjentka dzieciurodziła, tym ta metoda-- czynnik ryzykaciąży wzrasta.Niestosowanie się do zaleceń stosowania.No i tutaj jeszcze jednauwaga Afroamerykanie, Afroamerykanki, które stosowały to,co stanowiły w tej grupieprawie jedną piątą.Przypominam, że procentowy udział ludnościafroamerykańskiej w społeczeństwie jest około dwunastuprocent, więc to jest nadreprezentacjaAfroamerykanek w tym badaniu.No i oczywiście wiek poniżejtrzydziestego piątego roku życia, co jestzrozumiałe, jest też czynnikiem ryzyka.To są kobiety o wielebardziej płodne.Natomiast tutaj zauważono, w tymbadaniu, za chwilkę jeszcze to siępotwierdzi, że BMI powyżej trzydziestukilogramów na metr kwadratowy ciała niejest czynnikiem ryzyka zwiększającym ryzyko,ryzyka zajścia w ciążę przy oczywiścieregularnym stosowaniu tych tabletek.I jeszcze następna uwaga.Palenie papierosów nie jest czynnikiemryzyka, co w przypadku innych preparatówmoże być tym czynnikiem ryzyka,ale choroby zakrzepowo-zatorowej.

Jeśli chodzi o profil krwawieńto jest też bardzo dobry profil.Zauważcie Państwo ponad dziewięćdziesiąt procentpacjentek to są pacjentki, które mająregularne krwawienia miesiączkowe.W tej jak gdyby przerwietym placebo przyjmowania tego preparatu, jeślichodzi o krwawienia, plamienia acykliczne,które w dużej części powodują wtych -- z których rezygnują,to jest najczęstsza przyczyna rezygnacji ztabletki antykoncepcyjnej.To tylko są bardzo niskiewartości, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę,że główną dolegliwością tych, któremają te krwawienia acykliczne czy plamieniaacykliczne, to są głównie plamienia.Rzadziej zdarzają się krwawienia iplamienia, a najrzadziej takie typowe ostrekrwawienia.

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, noto mimo że odnotowano u prawiedwóch trzecich tak zwane łagodnewydarzenia niepożądane, to jednak dyskontynuacja zpowodu tych wydarzeń to jesttylko u dziewięciu procent pacjentek igłównym, tak jak powtarzałem przyczynąto było to krwawienie, a więcjuż nie plamienie, brudzenie, tylkokrwawienie.O dziwo u jednej trzecie--jednej trzy dziesiąte procenta to byłtrądzik, wahania nastroju znacznie rzadziej,obniżenie libido bardzo, bardzo rzadko.Jeśli chodzi o inne wydarzenia,nie już takie bardziej poważne, czylite poważne działania niepożądane.Bardzo niski odsetek.Przypominam, że grupa liczyła gruboponad tysiąc pięćset pacjentek.

Tylko jeden zależny od leczeniaprzypadek choroby zakrzepowo-zatorowej.Prawdopodobnie pacjentka to młoda kobietao niskiej indeksie masy ciała.W czwartym cyklu wystąpiło, wystąpiłachoroba zakrzepowo-zatorowa.Przyjmowała oczywiście inne preparaty.Przerwano leczenie, skończyło się bezżadnych dalszych następstw, bez powikłań. Jeśli chodzio porównanie z innymi tabletkami,które zawierają drospirenon, bo takie badaniabyły przeprowadzone, to ten indeksjest tej właśnie tabletki bardzo korzystne.Używanie acykliczne występują są porównywalnedo innych tabletek antykoncepcyjnych, ale lepszeoczywiście niż dla tabletki zawierającejtylko i wyłącznie antykoncepcję, zawierającą tylkoprogestagen, w tym wypadku drospirenon.No i tak zwane innedziałania niepożądane są, tak jak powiedziałemidentyczne jak dla niskodawkowych tabletekantykoncepcyjnych.

No i tutaj zwraca uwagęrównież to, że pacjentki, które byłykwalifikowane do grupy badanej, wykazywałyrzeczywiście dużą systematyczność stosowania, bo ażdziewięćdziesiąt dziewięć przecinek cztery dziesiąteprocenta w tej właśnie grupie, którajest w tym zwiększonym ryzyku.Przypominam wiek poniżej trzydziestego piątegoroku życia jest tym czynnikiem ryzykazaistnienia ciąży mimo stosowania.Ale konstrukcja tego, czyli przyjmowanietabletek, tabletek po kolei, bez żadnejprzerwy, w istotny sposób ułatwiazastosowanie się do prawidłowego przyjmowania tegopreparatu.Dlatego dla kogo szczególnie możnapolecać właśnie ten zestaw?No na pewno u pacjentek,które wykazują czynniki ryzyka choroby żylnej,choroby żylnych zakrzepowo-zatorowej.Zauważcie Państwo, że wszystkie aspektydziałania tego preparatu nieznaczny wpływ nafibrynolizę, obniża stężenie D-dimerów fragmentówprotrombiny.To taki specjalny test wtych badaniach zastosowany.Brak wpływu na inhibitory krzepnięcia.Chyba to jest bardzo ważnyelement, dlatego, że nie wpływa anina białko S, ani naantytrombinę i na wolne inhibitory.

Dla kogo możemy stosować to?Kto może stosować?Mogą stosować również pacjentki takzwane puszyste, a więc przy BMIpowyżej trzydziestu kilogramów na metrkwadratowy ciała.Dlatego, dlaczego?Dlatego, że w takim innymbadaniu, które w którym ten zestawhormonalny był stosowany, obserwowano średniou jednej ponad jednej trzeciej pacjentekutratę nawet do dwóch kilogramówmasy ciała.Pamiętajcie Państwo, że pacjentki, któreprzyjmują tabletki antykoncepcyjne najbardziej boją sięoczywiście krwawień, plamień acyklicznych, bojąsię przyboru masy ciała.Należy pamiętać, że wszystkie sterydywchłaniają się w pierwszym metrze jelitacienkiego i tutaj to wchłanianiejest w miarę standaryzowane, tak możnapowiedzieć.Natomiast ten efekt przyboru masyciała głównie polega na tym, żeone jedząc tyle samo przyswajają.Zwłaszcza w tych lekach hormonalnych,które zmieniają metabolizm wątroby, powodują wydzielaniewiększej ilości i żółci isoków trawiennych, to wtedy to przyswajanieprzy tej samej spożywaniu pokarmówpowoduje, że dochodzi do przyboru masyciała.Nieco mniejszym efektem jest to,że część preparatów zatrzymuje wodę.W każdym razie to świadczyo tym, że ten preparat niejest tym czynnikiem, który powodujeprzybór masy ciała.I tak jak powtarzałem, brakistotnych różnic w indeksie skuteczności działaniatabletki żywienia EppirLa między kobietamio masie ciała poniżej i powyżejtrzydziestu kilogramów na metr kwadratowy.Tutaj również możemy powiedzieć, żew związku z tym działaniem tejgłodowej progestagennej, ale również tego

neutralnego działania estetrolu, mogą stosować gorównież czy próbować stosować pacjentki,które mają zarówno ten zespół napięciaprzedmiesiączkowego, jak i ten zespółdysforyczny czy cięższą odmianę zespołu napięciaprzedmiesiączkowego.Oczywiście mogą stosować pacjentki zmastalgią, ale takie, które mają równieżskłonność do obrzęków, bo wiemy,że drospirenon działa przeciwobrzękowo.A dowodem na to jestrównież to, że ponad osiemdziesiąt procentpacjentek wykazało gotowość do kontynuacjiterapii, jeśli jeszcze raz miałyby stosowaćhormonalną antykoncepcję, o czym tobadanie właśnie wykonane przy pomocy tegospecyficznego kwestionariusza wykazało, że właśniezarówno ogólne samopoczucie, nastrój, funkcje seksualne,jak i ten zakres tychzaburzeń przedmiesiączkowych, jak i satysfakcja zestosowania leku były wysokie.Dziękuję bardzo za uwagę ioczekuję na pytania.

Dziękuję bardzo, panie profesorze.Myślę, że to bardzo ważnygłos, żeby trochę odczarować ten mitniebezpieczeństwa antykoncepcji hormonalnej, który funkcjonujew społeczeństwie.Pacjentki często przychodzą i pierwszepytanie, jeżeli mamy porozmawiać na tematdoboru antykoncepcji, to jest właśnieczy nie utyje, czy nie zwiększyto ryzyka nowotworowego.Myślę, że to bardzo cennainformacja, którą cenna wiedza, którą Państwomieli okazję posłuchać.A ja mam takie pytanieod siebie, bo czekamy wciąż napytania od naszych słuchaczy.

Ja mam takie pytanie, jakiebadania należałoby zrobić w trakcie kontynuowaniaantykoncepcji hormonalnej i czy wogóle jakiekolwiek trzeba wykonywać?Proszę państwa, więc jeśli chodzio badania, ja tutaj przemyciłem wwykładzie taką pierwszą istotną informację,to jest ten pomiar.Pierwsze to na pewno wywiad,zarówno wywiad odnośnie pacjentki, jak ijej rodziny, czyli obciążeń.Tutaj bardzo ważne informacje uzyskujemy,jeśli pacjentka jest już po ukończonychciążach i pragnie mieć antykoncepcjęhormonalną.I wtedy wywiad kierunkuje sięprzede wszystkim na tym, czy byłonadciśnienie w ciąży, ale również,czy były epizody zakrzepicy.I to jest ta pierwszainformacja.Na pewno tym cennym aparatem,który będzie, musi być w gabinecie,to jest ciśnieniomierz, czyli pomiar,pomiar ciśnienia u pacjentek, które podająjakiekolwiek. Choroby wątroby w przeszłości.Chyba warto raz w rokuzlecić po prostu próby wątrobowe ijakieś podstawowe parametry układu krzepnięcia.Ale w tej grupie niejako generalna zasada, ale w tejgrupie, gdzie mamy czynniki ryzyka,tymi czynnikami ryzyka na pewno będąteż warto zlecić te badaniau pacjentek, które palą papierosy albosą, no oczywiście otyłe.To jest ta grupa, którawydaje mi się rozsądnie, jest mimobraku jednoznacznych rekomendacji zlecić tenpodstawowy panel badań.To nie jest uciążliwe, boto jest badanie wykonywane w zasadzieraz w roku.Pomiar ciśnienia pacjentka może sobiewykonywać nawet w domu.Szczególną grupę na pewno stanowiłypacjentki z cukrzycą, ale tutaj teżta niskodawkowa czy też taostatnia tabletka ten problem w jakiśsposób nam rozwiązuje, ponieważ jestto grupa pacjentek, która nie mabezwzględnych przeciwwskazań do stosowania tegorodzaju terapii.Natomiast musimy mieć świadomość, żete pacjentki z cukrzycą zwłaszcza niedo końca dobrze prowadzone, tosą te pacjentki o wiele większymryzyku, głównie również choroby zakrzepowo-zatorowe.

Tak, to prawda.Myślę, że ta antykoncepcja 24+4jest też dobrym rozwiązaniem dla młodychkobiet, prawda?Ona trochę więcej wybacza przezten skrócony okres placebo.No tak, to już wykazałybadania od kilkudziesięciu można powiedzieć lat,że ta grupa, zwłaszcza tychbardzo młodych nastolatek i troszeczkę bardziejdojrzałych pań, to wprowadzenie schematuciągłego podawania tego przyzwyczajenia do codziennegoprzyjmowania tabletki powoduje, że ten

indeks bezpieczeństwa istotnie się, istotnie sięzwiększył.Istotnym ułatwieniem chyba w tejchwili to jest to, że mamyaplikację w telefonach, więc terazkażda pacjentka praktycznie posiada stosująca antykoncepcję,posiada taką aplikację i wgabinetach, w których bardzo często, żepytanie na przykład o ostatniąmiesiączkę, pierwszy dzień ostatniego krwawienia miesięcznegoto pacjentka najczęściej wyjmuje telefoni z niego odczytuje tę informację.A więc tutaj przydatność równieżtych aplikacji mobilnych.

Pojawiły się pierwsze pytania odnaszych słuchaczy.Bardzo dziękujemy.Zacznijmy po kolei.Czy pojawienie się torbieli wpiersi dwucentymetrowej jest wskazaniem do odstawieniaantykoncepcji?Czy przy wieloletniej antykoncepcji należyzastosować jakąś przerwę?Proszę państwa, torbiele piersi tosą łagodne schorzenia piersi.W zasadzie ja nie znamdoniesienia czy naukowego jakiegoś raportu, którymówiłby, że występowanie torbieli wpiersi jest czynnikiem ryzyka onkologicznego.Nie ma takich danych, niema takich badań, nie ma takiegonawet przełożenia.Jeśli można by tu pewneprzeprowadzać procesy myślowe, czy jest jakiśzwiązek?Nie ma.W związku z tym występowanietorbieli piersi jest powszechne.Jest-- nie jest przeciwwskazaniem dorozpoczęcia ich stosowania przez nawet przezwiele lat.Również prawda to tak pokutujeprzeświadczenie, że raz na jakiś czaszrobić przerwę w antykoncepcji hormonalnej,to paradoksalnie zwiększa ryzyko tych powikłańzakrzepowo-zatorowych, prawda?Tak, dlatego że to jestta nowa, nowa jak gdyby turawyzwania, czyli jak gdyby zaburzamytę równowagę, która się dokonała wczasie tego wieloletniego już przyjmowania.I w ten sposób, no,nie mówiąc oczywiście o tym, żeodstawienie tabletki powoduje zwiększoną łatwośćw następnych cyklach zajścia w ciążę.A więc to jest równieżten element mniejszego bezpieczeństwa.Więc jakichś racjonalnych przesłanek kutemu, żeby przerywać stosowanie tabletki antykoncepcyjnejprzy braku wykładników jakiegoś jejniekorzystnego działania, głównie chodzi o układkrzepnięcia czy, czy choroby wątroby,czy uszkodzenia wątroby nie ma.

Pojawiło się też pytanie, czyu kobiety z obciążeniami rodzinnymi wkierunku zakrzepicy wykonywać przed łączeniemdwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej jakieś dodatkowe badania?Nie, nie ma, nie matakiego, nie ma takiego wskazania.Natomiast tam, gdzie jest rzeczywistakumulacja wydarzeń zakrzepowo-zatorowych, czyli innymi słowypacjentka na przykład w ciążymiała-- w czasie wykładu to zostałowyartykułowane, to rzeczywiście tutaj, jeślipowiążemy to, że może mieć genetyczneobciążenia typu czynnik mutacja czynnikaLeiden czy też mutacje genu protrombiny,czy też niedobór białka Cczy S.Ale to takim wyzwaniem będziena pewno ciąża.Zawsze ciąża wydobywa ten czynnikryzyka i wtedy wiemy, że tapacjentka jest w tej grupieryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.Można powiedzieć, że natura jużto zweryfikowała.Dokładnie tak.

Kolejne pytanie, w jakim przypadkunależy pomyśleć o zakończeniu stosowania doustnejantykoncepcji hormonalnej, gdy pacjentka chorujena migrenę?W sytuacji, kiedy jest todefinitywnie, jest to oczywisty sposób związanez przyjmowaniem tabletki antykoncepcyjnej, czyliwyindukowała to przyjmowanie ta zwłaszcza zmigrena z aurą to jest,to, jest to przeciwwskazanie do stosowaniakontynuacji tabletki.

Pytanie, z czego mogą wynikaćplamienia w trakcie długotrwałej terapii, właściwieantykoncepcji hormonalnej, które wcześniej niewystępowały i nie ma żadnych uchwytnychprzyczyn w badaniu ultrasonograficznym?Najprawdopodobniej proszę państwa, w takiejsytuacji mamy do czynienia z tąatrofizacją błony śluzowej śluzowej macicyna skutek tego, że przeważa taskładowa progestagenna.

Wtedy warto rozważyć zmianę preparatu,który będzie mniej, że tak powiem,agresywnie w cudzysłowie oczywiście działałprogestagennie.A więc wtedy mamy szansęna większą odbudowę tej błony śluzowejmacicy i w związku ztym ten uciążliwy dla pacjentki elementmoże zostać zlikwidowany.

Pojawiło się również pytanie-Czy możnaprzesuwać sobie krwawienie miesiączkowe, przedłużając czasemstosowanie właśnie bez przerwy antykoncepcjihormonalnej?I jaki jest maksymalny czastaki bezmiesiączkowy w przypadku właśnie ciągłegoprzyjmowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej?Znaczy, proszę państwa, tabletka antykoncepcyjnaw sensie takim społecznym, socjalnym zrobiłabardzo wiele dobrego.Oczywiście oprócz tych różnych sferniepożądanych ciąż.Otóż również umożliwiła większą swobodęna przykład podróżowania, dlatego że możnasobie rzeczywiście przesuwać krwawienia, możnaeliminować jedno czy dwa krwawienia.Tak rozsądnie można powiedzieć, żemożna ominąć dwa krwawienia, czyli naprzykład nie miesiączkować przez trzymiesiące.Przedłużanie tego w sensie podawaniacały czas tabletki nieuchronnie doprowadzi dotego, że pacjentka w następnychcyklach czy też okresie czasu będziemiała nawracające plamienia, brudzenie.A więc oczywiście pominięcie jednegokrwawienia czy dwóch krwawień to jestdosyć często zresztą stosowana praktykau pacjentek, które na przykład dużopodróżują i nie chcą wczasie podróży mieć tego uciążliwego dlanich krwawienia.Też pacjentki z endometriozą, bolesnemiesiączkowanie praktycznie mogą, mogą bez końcato stosować.To jest również jedno zewskazań.Tak, tak, powiedzmy raz natrzy miesiące zamiesiączkować.Mhm.Tak to jest- Jeśli stosujemyoczywiście preparat typowo antykoncepcyjny.Jest to zresztą, no jednaz popularniejszych metod leczenia tych lżejszychpostaci endometriozy.I jest to też takiefekt pozaantykoncepcyjny, bo to też trzebapodkreślić, że antykoncepcja poza samąfunkcją antykoncepcyjną bardzo też jest wykorzystywanawłaśnie w regulacji krwawień miesiączkowych,w zmniejszeniu obfitości tych miesiączek wprzypadku pacjentek objawowych z niedokrwistością,ale także w leczeniu wspierającym dermatologicznymrównież znajduje swoje, swoje zastosowanie.

Jaka antykoncepcja będzie dobrym wyboremdla pacjentki, u której dotychczas stosowanypreparat spowodował duży spadek libido?No tutaj dobrego wyjścia niema proszę państwa, wydaje się, żebyć może to, co Państwutylko proszę nie traktować tego jakoreklamę, ale można spróbować tejnowszej generacji preparat.Generalnie uważało się kiedyś, żetabletki, które zawierają pochodne 19 nortestosteronuw mniejszy sposób wpływają naobniżenie libido, ale to wydaje siębyć bardzo osobniczo zależne, więctutaj dobrego wyjścia, oprócz tego, żenależy czynić próby z różnymiprogestagenami, może mniej tutaj eksperymentować zdawką składowej estrogenowej.To raczej zmiana progestagenu możetutaj trochę sytuację nam uratować.

Jaka jest najlepsza antykoncepcja wokresie poporodowym?Temat rzeka.Tak, to wydaje-- tojest temat na w zasadzie osobny,osobny webinar.No na pewno w okresiepoporodowym, jeśli pacjentka jest osobą karmiącą,no to wiadomo, że możeto być tylko i wyłącznie jednoskładnikowa,więc tylko progestagenowa antykoncepcja hormonalna.Dlatego, że po pierwsze taskładowa estrogenowa to jest transferowana domleka, więc może wydzielać sięz mlekiem, przynajmniej w tych danych,którymi dysponujemy do tej pory.Po drugie zmniejsza produkcję mleka.

No i po trzecie obydwiete składowe, czyli estrogen plus progestagenw okresie połogowym, który jestszczególnym okresem, również zwiększa ryzyko chorobyzakrzepowo-zatorowej, o czym czasami zapominamy.

Pojawiło się również od naszejsłuchaczki pytanie, jaki preparat byłby najlepszydla pacjentki z PCOS-em podkątem działania antyandrogennego?Na pewno tutaj takim standardemjest stosowanie tabletki, która zawiera albooctan cyproteronu, albo zawiera octanchlormadinonu.To jest jak gdyby powrótdo starego progestagenu.Ten chlormadinon to był lek,który stosowaliśmy bardzo często w leczeniurozrostów błony śluzowej macicy.On w tej chwili wracado łask.Okazał się być i dobrymprogestagenem, i dobrym lekiem antyandrogennym.

Mhm.I ostatnie pytanie, jaka antykoncepcjajest odpowiednia w leczeniu torbieli jajnikówi czy należy po jakimczasie wykonać kontrolę, jeżeli- Każda dwuskładnikowa,to nie ma tutaj jakiegośspecjalnych preferencji ku temu.Z reguły trzy, cztery miesiąceod momentu-- jeśli rozpoznajemy czynnościową torbieli chcemy uzyskać efekt terapeutyczny,no to zaleca-- ja zwykle zalecamna trzy cykle i kontrolepo tym trzecim cyklu.Mhm.Ale bez przerwy czy zprzerwami na krwawienie?Z przerwami.Z przerwami.To nie mamy póki conowszych pytań.

To ja zadam pytanie odsiebie.Pacjentka z zespołem napięcia przedmiesiączkowego,która, która właśnie z tego powoduchociażby chciałaby stosować antykoncepcję.Jaki preparat powinna wybrać?Który składnik byłby dla niejnajlepszy i czy w ogóle toma znaczenie?W świetle tego, co tutajPaństwu przekazałem, wydaje się, że tenpreparat, który zawiera jako progestagendrospireno, chociaż również starszej generacji progestageny,czyli te tak zwane trzeciogeneracyjne, a na rynku obecne odwielu, wielu lat, również majądobre działanie.Mhm.Nie mamy póki co więcejpytań.

Może jakąś taką wspólną klamrąbyśmy zamknęli tę część dzisiejszego spotkania.Myślę, że odczarowaliśmy mit antykoncepcjihormonalnej i jej potencjalnie niekorzystnego wpływu.Warto podkreślić właśnie te efektypozaantykoncepcyjne.Bezpieczeństwo.Bezpieczeństwo, bo przede wszystkim lepiejzapobiegać niż leczyć i lepiej zapobiegaćnieplanowanej ciąży ponieważ wciąż dużyodsetek tych ciąż jest nieplanowanych wpopulacji ogólnej.Już abstrahuję od tych przypadków,o których powiedział pan profesor.Sześćdziesiąt dziewięć ciąż to jest--sześćdziesiąt dziewięć to nie, ciąż byłomniej.Sześćdziesięio- Sześćdziesiąt dziewięcioro dzieci, ciążbyło dwadzieścia siedem.No ale to jest fenomen.To i tak jest imponującaliczba.Podobno jest to prawda historycznapodana właśnie przez Johna Gilaboa, aleno podobno istniejąca w annałachhistorycznych.Dziękujemy w takim razie Państwubardzo za udział w dzisiejszym webinarze.Zapraszamy na drugą część.W przyszłym tygodniu porozmawiamy otransdermalnych systemach antykoncepcyjnych, ich bezpieczeństwie, zastosowaniu.Bardzo dziękujemy.Bardzo dziękuję Panie Profesorze.Również dziękuję.Zapraszamy za tydzień.