Motywowanie pacjentów do zmiany

Dzień dobry państwu.Nazywam się Paulina Pepłowska, jestemspecjalistką medycyny rodzinnej i zajmuję siętakże medycyną stylu życia.I mam dzisiaj ogromną przyjemnośćpoprowadzić dla Państwa spotkanie, w czasiektórego z moimi znakomitymi prelegentkamiporozmawiamy o tym, w jaki sposóbwydobywać od pacjentów motywację dozmian.

I zacznę od przywitania ciebie,Olga — specjalistka kardiologii, równieżcertyfikowana lekarka medycyny stylu życia.Pani doktor Monika Stołych-Fogofron, kierownikPoradni Leczenia Zaburzeń Metabolicznych Mediart wGdańsku, specjalistka zajmująca się oddwudziestu pięciu lat leczeniem otyłości, współprzewodniczącaSekcji Dietetyki Medycznej Polskiego TowarzystwaLeczenia Otyłości.Witam cię, Moniko.Dzień dobry.I Magda Hajkiewicz-Mielniczuk — psycholożka,dietetyczka, psychodietetyczka, wykładowczyni akademicka.Witam cię, Magdo.Cześć, dzień dobry.

Bardzo się cieszę, że wtakim szerokim gronie mamy możliwość otym porozmawiać i w naszychstudiach medycznych brakuje tego elementu, jakrozmawiać z pacjentami o zmianachstylu życia.Bo w przeróżnych wytycznych kardiologicznych,obesitologicznych, diabetologicznych i masie innych, jakna nie spojrzymy, wszędzie tamjest takie zalecenie, żeby o tychzmianach stylu życia mówić.Więc dzisiaj troszkę o tymporozmawiamy pod kątem praktycznym.

Ja zacznę od krótkiego wstępu,czym w ogóle jest medycynastylu życia?Tak jak państwo widzicie tutajna slajdzie, to jest takadziedzina medycyny, która opiera sięna sześciu filarach: na aktywności fizycznej,zdrowym odżywianiu, odpowiedniej higienie snu,regulacji stresu, unikaniu używek i relacjachmiędzyludzkich.I my wdrażamy te pryncypiamedycyny stylu życia, aby zapobiegać, aletakże leczyć choroby przewlekłe.I teraz powiem państwu,

o czymś, co może nie mabardzo takiej pociągającej nazwy, gdyżnazywa się to transteoretyczny model zmiany,ale jest to narzędzie, którekiedy poznałam tuż przed rozpoczęciem specjalizacjiz medycyny rodzinnej, to pozwoliłomi, wejść w tę specjalizacjęz taką nadzieją, że jasię nie wypalę po pół rokurozmawiania z pacjentami na temattego, jak ten styl życia zmieniać.

Ten model został opracowany wlatach siedemdziesiątych.Początkowo opisywał, w jaki sposóbpacjenci rzucają palenie, przez jakie etapyprzechodzą, natomiast szybko okazało się,że jest on także przydatny przywdrażaniu nawyków przez pacjentów wogóle.

I tak jak państwo widzicietutaj na slajdzie, pierwszym takim etapemto jest prekontemplacja.To jest taki moment, kiedypacjent w ogóle nie ma jeszczeświadomości, że ma problem, wzwiązku z czym też w ogólenie myśli o tym, żebyjakąś zmianę podjąć.To może być na przykładpacjent, który pali papierosy i kiedymy podejmujemy temat, mówi: panidoktor, mój kolega to pięćdziesiąt latpalił, a jak rzucił, toza dwa miesiące umarł.Więc w ogóle o czym

my tu będziemy rozmawiać? Kolejny etapto jest kontemplacja.To jest taki moment, kiedypacjent już zaczyna się zastanawiać, czymoże jakieś korzyści zmiana bymu przyniosła, ale wciąż widzi dużekorzyści tego, jak obecnie jegonawyki wyglądają.Ten pacjent będzie taki bardzoambiwalentny.Będzie mówił z jednej stronydałoby mi to coś dobrego, alez drugiej tak jak jestteraz też jest fajnie.

Kolejny etap to przygotowanie.To taki pacjent, który donas przyjdzie i powie: Nie.Pani doktor, ja jednak stwierdziłem,że chcę coś zrobić z tąswoją masą ciała.Chcę się jednak ruszyć zfotela.On już jest taki, właśnieprzygotowuje się do podjęcia tego działania.

Kolejny etap to już samopodjęcie działania.Czyli pacjent ma plan, zaczynarealizować, ma różne górki, dołki, wiadomo,jak to przy zmianach stylużycia bywa, ale zaczyna wdrażać tennowy nawyk w życie.

Jeśli uda mu się to,przez pół roku, to mówimyo etapie, jakim jest utrzymanie.Czyli ten nowy nawyk jużnie jest dla pacjenta no-nowym nawykiem,tylko nową rzeczywistością, w którejżyje i dzięki zbudowanemu poczuciu własnejskuteczności może zacząć, na przykładrozwijać nowy nawyk.

Natomiast na każdym etapie, botak jak państwo widzicie, tutaj strzałkiidą w-w obie strony, możenastąpić nawrót.Czyli pacjent mimo podjętych wcześniejdziałań jednak wraca do, dowcześniejszych nawyków, co jest zupełnienaturalne i na przykład u pacjentówrzucających palenie badania pokazują, żekilka, a nawet kilkanaście prób musibyć podjętych, aby pacjent ztym paleniem skończył.Dobrze, tyle tytułem wstępu.

I, tak z naszejperspektywy, jak my się uczyłyśmy omedycynie stylu życia, to ważnyjest taki podział odpowiedzialności.Czyli my jesteśmy ekspertami odmedycznych rzeczy właśnie.Znamy wytyczne, wiemy co, cojest dobre dla zdrowia, a pacjentjest ekspertem od swojego życia,czyli on wie, co lubi, jakiema zasoby na ten moment,na co jest w stanie sobiepozwolić i to on ostateczniebędzie ten nawyk, wdrażał.

I myślę sobie, że tojest ważne, abyśmy w tej naszejpracy pamiętali o tym rozdzieleniuodpowiedzialności.

No dobrze, to teraz mam,mam pytanie do was wszystkich, czywiedza właśnie na temat tego,w jaki sposób pacjenci zmieniają swojenawyki, jakoś przekłada się nawaszą praktykę i widzicie jak to,jak to działa?

To może ja zacznę izacznę tak trochę od końca, dlategoże- .Chciałam powiedzieć o nawrocie.Jak wiedza na temat tego,że pacjent może spotkać się znawrotem dawnych nawyków, jak toparadoksalnie może pomagać w pracy?

Bo to nie jest takoczywiście, że ja w pierwszym zdaniumówię: dzień dobry, no super,będzie chciał pan dokonać zmiany, aleno proszę się przygotować, żebędzie nawrót, bo pewnie pacjent byszybciej wyszedł niż przyszedł.

Natomiast gdzieś na-- po takiejwstępnej rozmowie, po tym, kiedy jasię dowiem, w jakiej sytuacjiswojej życiowej ten pacjent jest, coon może, czego nie może,co jest realne i tak dalej,to kiedy sobie jesteśmy naetapie planowania, planowania działania, to jatutaj staram się wpleść —ja to tak mówię oswajać —z nawrotami, dlatego że bardzodużo pacjentów, pewnie Wam się teżto zdarzało, że jak pacjentnie wraca na wizytę, to Wammówi: Ach, bo nic niewprowadziłem albo znowu się zapomniałem, albowróciły stare nawyki, więc sięnie miałem czym pochwalić, albo niemiałam czym pochwalić.I to jest takie znamienne,bardzo często powtarzane, że ja sięnie mam czym pochwalić, więcnie wracam na wizytę.

I ja wtedy staram sięwdrożyć ten element mówienia o tym,że ten nawrót może wystąpić,żeby pacjent się z tym oswoił,że to jest coś zupełnienormalnego, że nie ma takiej sytuacji,w której jeżeli ktoś majakiś nawyk przez trzydzieści lat, naprzykład codziennie je coś słodkiegoprzez trzydzieści lat, to nie matakiej siły, nie istnieje takipstryczek, który sprawi, że jednego dniapacjent jadł słodycze, a drugiegoprzestał jeść i już zawsze niebędzie jadł.

Więc staram się tak znormalizować,powiedzieć o tym nawrocie.Ja zawsze mówię, że tojest komplementarny etap procesu zmiany, jakzresztą było widać na slajdzie,że to nie jest tak, żeten nawrót albo się przytrafi,albo się nie przytrafi.On się przytrafia, no rzadkoużywam słowa i nigdy, i zawsze,ale wydaje mi się, żetutaj, jeżeli gdzieś ma pasować słowozawsze, to tutaj, że onsię zawsze w mniejszym lub większymstopniu zdarzy.

Więc lepiej, żeby pacjent byłna niego przygotowany nie pod tymkątem, żeby go zniechęcić dowprowadzenia zmian, ale pod tym kątem,żeby on wiedział, a okej,zaczyna się coś robić gorzej, mamjakieś trudności, to ja wtedytym bardziej zwrócę się do lekarza,do psychologa, do dietetyka, pójdęna tą wizytę, bo pacjent jużjest przygotowany, że w momencie,kiedy ten nawrót występuje, to wie,że prawdopodobnie, nie wiem, zmieniłysię okoliczności, zabrakło mu motywacji, pojawiłosię coś niespodziewanego, że tonie jest kwestia tego, że on,nie wiem, nie nadaje siędo czegoś, tak?Albo jest skazany na to,żeby nigdy nic nie zmienić.Więc-- I widzę, że torzeczywiście z czasem, jak ja zaczęłamto wprowadzać w praktykę imówić zawczasu o tym, że tennawrót, ta trudność może siępojawić, że jest coraz więcej pacjentów,którzy wracają, mniej się wstydzą,mniej się boją powiedzieć o tejsytuacji nawrotowej i to teżdobrze przerobiony nawrót tak naprawdę możezwiększyć szanse powodzenia, dlatego żepacjent już wie, że była trudność,pokonał ją, znalazł rozwiązania ibuduje to wspomniane przez Ciebie wcześniejpoczucie własnej skuteczności.

To ja dodam w takimrazie dalej.No jestem w sytuacji, kiedypacjenci, którzy do mnie trafiają, tosą pacjenci z chorobą otyłościową.Oni wiedzą już, do kogoidą, wiedzą, że jestem lekarzem obesitologiemi już są przygotowani nato, że pewne rzeczy ode mnieusłyszą.Ale też są już powielu, wielu doświadczeniach, które często no

kończyły się upadkiem, ponieważ rzeczywiściedo mnie przyszli jako już dokolejnej instancji.

I teraz co się dziejenajczęściej?

Ja bardzo lubię zacząć oddefinicji, chociaż definicji nigdy na studiachnie lubiłam, ale lubię zacząćod definicji choroby otyłościowej, że jestto choroba powszechna, że todotyczy osiemnastu milionów ludzi, że tojest coś, co nie dotyczytylko tej osoby, że jest tochoroba powszechna, przewlekła, bez tendencjido samoleczenia.

Czyli jeżeli ten pacjent rzeczywiścieczegoś nie zrobi, to to samonie ustąpi i od razumówię, że jest z tendencją donawrotów.Czyli to jest etap, którymy przewidujemy, że to jest takasinusoida.Nikt nie liczy na to,że pacjent rzeczywiście zrobi takie zmianyw swoim życiu, że onebędą, już była ta wizyta wyczekiwanadługo i teraz już wszystkosię zmieni.Nie, ja często to porównujęna przykład do nauki języka.Mówię, pan języka francuskiego wdwa tygodnie też się nie nauczy.To jest proces nauki, którymy razem przechodzimy i nie teżna zasadzie mistrz uczeń, alejako partner we współpracy długoterminowej.

Więc rzeczywiście, jeżeli ta masaciała wzrośnie, czego my się spodziewamy,bo będzie adaptacja metaboliczna iwiemy, że w jakimś momencie tamasa ciała będzie wzrastać zjakiegoś powodu, wzrostu masy mięśniowej czyz jakichś innych powodów iże ten pacjent, żeby nam nieuciekał, żeby przyszedł, żeby sięnie bał do nas przyjść.Ojoj, ja panią zawiodłem teraz,to ja już nie przyjdę, boja się tak wstydziłam naprzykład, prawda?Tak mamy.Dokładnie.

W mojej praktyce też wprowadzenietej wiedzy naprawdę pomogło bardzo ztego powodu, że właśnie tanormalizacja nawrotów, ale też normalizacja tego,że jesteśmy po prostu ludźmii powinniśmy nasze leczenie, nasze zmianystylu życia dopasowywać przede wszystkimdo nas, prawda?Do tej, do tej nauki,co mogę zastąpić czym?Jak mogę to wprowadzić wmoje życie?

Myślę, że wszyscy jak tutajsiedzimy, nie przepadamy za słowem dieta,ale raczej za zmianą nawyków.

Prawda?I też to, w czymzakochałam się właśnie w medycynie stylużycia, to ta współodpowiedzialność, żewłaśnie ja nie jestem specjalistą ochronyzdrowia, a ty jesteś pacjentem,tylko my wspólnie podejmujemy decyzję.Ja oczywiście mam wiedzę, mogębyć doradcą, ale decyzja jest zawszenasza wspólna, bo to jestżycie mojego pacjenta i to ondecyduje o sobie.I widzę, że takie postawieniesprawy można powiedzieć, że daje skrzydłatemu pacjentowi do działania, boon czuje, że to on wkońcu jest traktowany podmiotowo ito on może coś w swoimżyciu zmienić.Tak, nie jest tak, żeon dostaje listę po prostu rzeczy,które musi zrobić i wtedyjest niejako bezradny często.

Ja sobie przypominam takiego pacjenta.To był sześćdziesięciosiedmioletni pacjent, którymiał w wywiadzie pięćdziesiąt paczkolad, awięc bardzo dużo. i kiedydo mnie trafił, u niego rozpoznałamnadciśnienie tętnicze.No i zbierając wywiad, zapytałam,czy pali właśnie.Okazało się, że te pięćdziesiątpaczkolat.No i, yym, w ogóleporuszyłam temat, że czy on myślał,żeby rzucić, więc jakby onprzychodził, akurat mieliśmy często wizyty, boto nadciśnienie trzeba było uregulowaći, yym, to był taki moment,kiedy się przekonałam, że rzeczywiścieto działa, że dostosowanie interwencji dodanego etapu.Bo jakbym ja mu nasamym początku powiedziała, że proszę, tujest recepta na leki, czyproszę wziąć nikotynową terapię zastępczą, onby tego nie zrobił.Natomiast w toku naszej współpracyon mimo takiego wywiadu zdecydował sięostatecznie na leczenie, co byłojego ogromnym sukcesem, że postanowił tutajo swoje zdrowie, o swojezdrowie zadbać.

Dobrze, je-- my, takmówię z perspektywy mojej też mamytutaj wśród widzów wielu lekarzyrodzinnych, lekarzy POZ.Bardzo chcemy, bardzochcemy udzielać właśnie tych porad.Chcemy pacjentów wspierać w zmianieleczenia, ale też często obserwuję nagrupach lekarskich takie wypalenie, czyliże lekarze mówią, że oni sięstarają, a pacjenci nie chcązmieniać swojego stylu życia.No i pojawia się, pojawiasię rozgoryczenie, żal i właśnie możeto prowadzić wszystko do wypalenia.Więc, mam do ciebieMagdo pytanie, co się może pojawiću pacjenta, kiedy my chcemyza bardzo i co możemy zrobić,żeby troszkę to, to zmienić?

Mhm.Kilka rzeczy w ogóle siępojawia, które stoją za tym, żerzeczywiście możemy się spotkać ztakim oporem, kiedy zaczynamy mówić owdrażaniu zmian, które wykraczają pozana przykład wzięcie jakiejś tabletki.Jedną z tych rzeczy, jednąz tych rzeczy jest na przykładto, że sam fakt wybrania

się do specjalisty, do lekarza, dopsychologa, do dietetyka jest jużjakimś, yym, potencjalnym naruszeniem autonomii.Każdy z nas chce miećpoczucie, że to on decyduje osobie i to jest bardzosilna, taka jedna z podstawowych naszychpotrzeb, żebyśmy mieli właśnie tąautonomię, ale też potrzebę samorealizacji, żebyśmyrealizowali, zajmowali się tym, cojest dla nas ważne.I pomimo tego, że mymożemy być najbardziej empatycznymi specjalistami i,nie narzucać nic pacjentowi,no to pacjent być może jeszczetego nie wie albo wogóle ta cała sytuacja jest dlaniego taką sytuacją niejednokrotnie stresującąpo prostu.Więc pojawia się taki lękprzed tym, że jak przekroczę drzwitego gabinetu, to moje dotychczasoweżycie będzie zupełnie inne.Już nie będę mogła nigdyzjeść pizzy, tortu na urodzinach dzieckai tak dalej.Więc jakby z samego tegofaktu ten poziom oporu jest jużdelikatnie, delikatnie podniesiony.

Druga rzecz jest taka ito też jest związana i zautonomią, ale też z takiminaszymi naturalnymi tendencjami ludzkimi, a mianowicie,że jeżeli ktoś bardzo silniestoi po jednej stronie argumentacji, tomamy naturalny odruch, naturalną potrzebęstawiania się po drugiej stronie.Więc im bardziej my będziemymówić, no ale proszę pana, nopalenie przecież może powodować raka,to pacjent będzie mówił no alewie pani, no na cośtrzeba umrzeć.No ale proszę pana, czypan na pewno chce umrzeć wtaki sposób?Pan sobie nie zdaje sprawy,jaki to jest ból i takdalej.O proszę pani, a mójwłaśnie sąsiad, szwagier czy ktoś innypalił pięćdziesiąt lat i nicmu i nic mu nie było.Zaczyna się takie przerzucanie argumentamii jeżeli my podajemy argumenty zazmianą, a nasz pacjent podajeargumenty naturalnie przeciwko zmianie, bo szukarównowagi w tej rozmowie, tojest dokładnie na odwrót niż powinnobyć.

Jak to zmienić?Paradoksalnie to jest bardzo prostoi bardzo trudno.Bo bardzo trudno, bo mymusimy przezwyciężyć swoje dotychczasowe nawyki itroszeczkę oddać kontrolę nad rozmową,bo nie wiemy, co pacjent namodpowie.A bardzo prosto dlatego, żeto nie my się wtedy produkujemy,tylko warto jest zadać pytaniepacjentowi.Na przykład rozmawiamy tak, jakty podawałaś ten przykład rzucenia palenia.A czy podejmował pan jużjakieś próby zmiany?Albo jaka strategia zmiany, jakisposób?Co mógłby pan zrobić?Co byłoby realne do wdrożeniaw pana życiu?Czyli musimy dać przestrzeń naszympacjentom, żeby to oni mówili, dlaczegomogliby się zmienić, dlaczego chcielibysię zmienić, co mogliby zrobić.

I w momencie, kiedy naprzykład przedstawiamy jakieś zalecenia, jesteśmy w

gabinecie lekarskim czy w klinicznejdziałce dietetyki i przy pewnych zaburzeniach,chorobach są jakieś wskazania, ograniczeniazwiązane z żywieniem.To możemy je na przykładprzedstawić, powiedzieć, że w takim iw takim przypadku na przykładzaleca się ograniczenie czegoś albo wdrożenieczegoś, w jaki sposób widzipan, że mógłby pan zastosować tą--to zalecenie albo czy jestcoś z tego, co powiedziałam, przedstawiliśmyna przykład nie wiem, pięćzaleceń, co do pani najbardziej przemawia?Albo co wydaje się wtym momencie tobie, pani, panu najbardziejrealne?

Pozwólmy mówić pacjentowi tak zwanymjęzykiem zmiany.Mamy dwa rodzaje języka podtrzymaniai zmiany.Podtrzymania, kiedy pacjent mówi otym, dlaczego nie chce się zmieniać.Zmiany wtedy, kiedy pacjent mówio chęci, o motywacji.Więc zróbmy mu taką przestrzeń.Zadajmy mu takie pytania, żebyto on podawał argumenty za zmianą,żeby on podawał sposoby, wjakie mógłby coś zmienić, a nie

żebyśmy to my się produkowali. Myślęteż, że warto doceniać każdy małysukces tego pacjenta i szukajmy.Przyjmując pacjentów, szukajmy różnych małychendpoints, które my możemy zrobić, żebyto uznanie móc wyrazić specjalnie.

Zlećmy te badania rzeczywiście, żebyśmyoczywiście musieli tą diagnostykę pełną przeprowadzić.Więc jeżeli zlecimy poziomy cukru,glikemii w różnych formach czy wformie testu obciążeniowego, poziomy cholesterolu,nawet jeżeli nie dojdzie do redukcjimasy ciała, to widzimy oczywiście,że poprawia się profil lipidowy ijuż mamy ten moment, kiedymożemy pacjenta pochwalić.Natomiast jeżeli on już przychodzikolejny raz, nie ma redukcji masyciała.Jeżeli mamy analizator, wyszukajmy tomy musimy wyszukać, czy chociaż masamięśniowa się zwiększyła, żeby daćmu to pasmo sukcesu.

Dlatego, że w zasadzie chybakażdy, każdego z nas motywuje sukces,prawda?Czyli jak widzę, że chudnę,to już mi nikt do dzióbkanic tam nie wciśnie, boja widzę, że chudnę, a idętam już za dwa tygodnie.Zresztą do pani doktor.

Zresztą to często jest tak,że pacjent zapisując się na wizytęjuż podjął taki pierwszy dużybardzo krok.I często słyszę: Pani doktor,ja tak do pani się jużpółtora miesiąca temu zapisałem, toja wtedy to ja miałam trzykilo więcej, Ja już terazzredukowałam.Już jest dumna i jużza to możemy w tym pierwszymmomencie pacjenta docenić, pochwalić, uznaćten jego wysiłek.

I myślę, że jak patrzęna moich pacjentów, których czasami powiemszczerze oglądam wiele, wiele lat,bo otyłość jest chorobą przewlekłą, czasamiosiemnaście, dwadzieścia, piętnaście.Już znam tych pacjentów, dzieci,siostrę, mamę, babcię, znam nawet psai wszystko wiem co tamsię dzieje to-- w ich domu.To też jest tak, żemy tą nić takiego porozumienia nawiązujemy.I to jest też takipacjent, który prawdę mówiąc rzadziej odwołatą wizytę, nawet jeżeli przybrałna wadze, on może mu sięgdzieś zgubić, ale mimo wszystkoon wraca, bo on pójdzie tam,gdzie jednak czujesz tą pozytywną

energię, prawda?Nie zawsze się to udaje.

Zresztą, nawet jeżeli pacjent niechudnie cały czas, to ja zawszemówię, że tylko na tejkrzywej jak gdyby chudnięcia, to raczejto będą zawsze schodki, czylichudnę, organizm jednak walczy, wyrównuje toznowu schodek, znowu utrzymuje tąmasę ciała.

My mamy wiele faz plateaui to trzeba pacjentowi jak gdybywyjaśnić, ale jak mówię, aleja bym tak chciała cały czaschudnąć, to tylko w onkologii.Tego pani by nie chciała,tak cały czas by ta masaspadała.Na pewno tego pani niechce.Lepiej, żeby to tak wyglądałoi wtedy jak gdyby uspokojony rzeczywiściezaczyna dalej pracować.

Jasne, tak sobie też myślęo tym pytaniu pacjenta, bo myjako lekarze czasem mamy takąobawę, że jak zadamy otwarte pytanie,to ten pacjent nie skończymówić, podczas gdy przypominam sobie teraztakie badania, że kiedy pacjentów,pacjentom zadawano proste pytanie, że zczym pan do mnie przyszedł?Niech pan opowie o swoichobjawach.To oni mówili około półtorejminuty.Więc to w kontekście naszejpiętnastominutowej wizyty naprawdę nie jest dużo.A tych pacjentów często widzimyregularnie, bo zlecamy im badania, chcemywłaśnie sprawdzić, jak ciśnienie siękształtuje.Także taką, taką przestrzeń mamy.

Ja też sobie myślę, jeślitylko króciutko mogę, że nawet zadanie,zamiana jednego pytania zamkniętego, którezadawaliśmy na wizycie do tej poryna pytania otwarte, to jużrobi różnicę, żeby też, jak myzawsze tłumaczymy naszym pacjentom omałych krokach, żebyśmy też do tegopodchodzili małymi krokami, a nieże teraz cały wywiad ma byćprowadzony w sposób otwarty.

Jasne, oczywiście.Dobrze.

Olga, do Ciebie mam pytanie,bo kiedy przygotowywałyśmy się do naszejcertyfikacji, to tam zwracano namuwagę na tak zwane teachable moments,czyli takie szczególne momenty, któretrafiają się w życiu pacjenta, kiedyma na przykład rozpoznaną chorobęprzewlekłą, czy właśnie jakąś ostrą, ciężkąchorobę przeszedł na przykład zawał,że to są takie momenty, kiedyon potencjalnie jest gotowy dozmian.I czy Ty jako specjalistkakardiologii miałaś takie sytuacje i obserwowałaś,czy to rzeczywiście działa?

Tak, oczywiście.Teraz jak zadajesz to pytanie,przychodzi mi takie wspomnienie.Kiedy byłam na początku mojejspecjalizacji pracowałam na erce kardiologicznej iwypisywałam moją pacjentkę właśnie poostrym zespole wieńcowym i dając jejkartę informacyjną.Oprócz tego, że wytłumaczyłam jakto z tymi lekami, który działa,na co i ile trzebaje brać i kiedy widzimy sięna kolejną angioplastykę, powiedziałam jejtak pokrótce.No bo jak tutaj wszystkiepanie wiecie, no mamy czas ograniczonyniestety z naszymi pacjentami.Pokrótce powiedziałam jej właśnie otych nawykach żywieniowych i powiedziałam jejo tym, że popytałam jej,co ona je, co ona lubi.Powiedziałam, co można byłoby delikatnie.Właśnie.Nie, że już teraz niczegonie może, tylko właśnie, co mogłabydelikatnie czym zastąpić.

I jaka jest taka dieta,do której my dążymy, której onanie musi mieć jutro, aledo której byłoby fajnie dążyć.

I jakie miłe było mojezaskoczenie, bo szczerze mówię paniom, żenie sądziłam, że taka mojakróciutka pogadanka pięciominutowa dosłownie o nawykachżywieniowych, zmieni tak dużo wżyciu tej pacjentki.

Ale jakie było moje miłezaskoczenie, kiedy ta pacjentka wróciła nakolejną angioplastykę dwa miesiące późnieji powiedziała: pani doktor, ja sięczuję tak wspaniale.Po prostu przestałam pić tenapoje słodzone.Mam tyle więcej energii.Zaczęłam jeść to pełnoziarniste pieczywo.No ja się tak wspanialeczuję, że po prostu cała mojarodzina już zaczyna te zmiany.

I wtedy pamiętam, że tobył taki pierwszy mój moment, takiejjeszcze bardzo młodej, nieopierzonej panidoktor, że pomyślałam wow, że właśnienawet takie malutkie interwencje, onemogą mieć dużą moc, prawda?

I, i dlatego też takwłaśnie zachęcałam zawsze moich studentów, żebytak nie skreślać tych naszychpacjentów, prawda?Żeby-- i nie skreślać teżswoich możliwości, że jeżeli mamy tąmożliwość, mamy nawet te trzydzieścisekund, to warto coś powiedzieć, bobyć może właśnie te kilkazdań będzie dla kogoś inspirujących.Jasne, że zasiejemy ziarenko ipotem jak tego pacjenta gdzieś zobaczymyw przyszłości, to już mamysię do czego odnosić i togdzieś tam będzie pracować.

I ważne jest dla mnieto, co powiedziałaś, że zajęło Cito pięć minut, więc znowudotykamy tego czasu, bo to jestteż coś, z czym jasię często spotykam, że nie mamyczasu na tych wizytach.I oczywiście nie na każdejwizycie będziemy mieli czas, ale wartoszukać nawet tych dwóch, trzech,pięciu minut, żeby o tych zmianach,o tych zmianach rozmawiać. Dobrze.

Moniko, Ty zajmujesz się obesitologiąi zajmowałaś się nią before itwas cool, bo leczysz otyłośćod dwudziestu pięciu lat i mamyteraz oczywiście erę analogów GLP-1,które są świetnymi lekami, bardzo wspomagająto leczenie otyłości, ale mamygros pacjentów, których rzadziej z powoduprzeciwwskazań, częściej z powodów finansowychnie stać na takie leczenie.I jak pracować z takimipacjentami?Jak ich zachęcać do, dotej zmiany nawyków, żeby, no, leczyćtę chorobę otyłościową w takisposób?

Oj, to jest bardzo oczywiściezłożone pytanie, dlatego że prawdopodobnie trzebaby było t-te grupy pacjentówpodzielić na części.No, osobiście nie jestem silnymentuzjastą podziału BMI, ale wiadomo, żemy mamy pewne możliwości, żebyzobaczyć, że ten pacjent jest wyższegoryzyka albo mniejszego ryzyka, żetutaj jest kilka kilo nadwagi.Ja powiem tak, że to,co mnie zawsze dziwi, to jesti do dzisiaj wzbudza mojąw ogóle zaintrygowanie, że pacjenci, którzy

naprawdę są bardzo mocno obciążeni,oni jednak tego poczucia choroby niemają.

Lub tak jak mi sięzdarzyło kilka tygodni temu, przychodzi pacjent,który przyniósł dokumentację swoją medycznąi w tej dokumentacji był wzasadzie dość duży guz przysadkiopisywany półtora roku temu.Oczywiście prowadzony u nas wKlinice Endokrynologii, znam tych lekarzy ipowiedziałam: Ale dlaczego się pando pani doktor no nie zgłosił?Pan nic nie zrobił, Przecieżpan miał mieć termin operacji?No nie, nie, no nie,nie zrobiłem.Ale pan ma tylko sześćkilo nadwagi.Pan jest u mnie leczyćchorobę otyłościową, kiedy pan ma innąchorobę ważną?Mówię, najpierw to rezonans proszęzrobić.

Jak się okazało, oczywiście podwóch tygodniach była progresja zmiany, zmianyoczywiście i już dotykające końca,więc bardzo niebezpieczna rzecz.

I tak sobie myślę, gdziejednak pacjent czuje, czy to byłstrach, czy on po prostujednak nie poznał tej grozy sytuacji.

Więc prawda jest taka, żeja przepraszam, leczyłam i żyłam jużza czasów izolipanu i wcześniejszychpreparatów, po tym jestem również zkardiologii, w związku z tymtych pacjentów myśmy widywali, wiedzieliśmy oich zagrożeniu i w mojejgłowie, już jako młodego lekarza zawszebyło to przeświadczenie, no przecieżnie jesteśmy tylko wypisaczami recept, prawda?Chyba mamy więcej wiedzy, szacunkuteż do siebie.Każdy może receptę wypisać, natomiastmy jesteśmy jeszcze obok tego takimitrochę przewodnikami tego pacjenta.Przynajmniej chcielibyśmy mieć taką ambicję,że jesteśmy humanistami oprócz tego, żetylko wypisujemy prawda receptę.Też nie chcielibyśmy tak, żebynas pacjenci widzieli, przepraszam, my ifarmacja wielka, tylko chcą naswidzieć człowieka.

W związku z tym tak,jak ja sobie radzę?

Jeżeli to jest pacjent, któryw tej chwili ma nadwagę bezjakichś większych rzeczywiście obciążeń.Wiemy, że leki są, raz,że niektóre trudno dostępne, a jeżelidostępne, to dość drogie.Nie widzimy tutaj konieczności odpoczątku wprowadzenia, ja bardzo lubię obliczyćz pacjentem jego zapotrzebowanie PPM,całkowite zapotrzebowanie kaloryczne, pokazać ile ontych makroskładników musi jeść, czyliile białka, tłuszczu, węglowodanów.Liczę to z nim nakartce.

Jeżeli widzę, że mam przedsobą informatyka albo matematyka, albo inżyniera,przemawiam w liczbach.Jeżeli widzę, że to jesthumanista, opowiadamy sobie o innych rzeczach,czyli szukam jakiejś ścieżki wspólnej,

nici porozumienia.Jeżeli widzę, że to jestpacjent, których mam bardzo dużo, pacjentz otyłością śmiertelną morbid obesityi on ma sto osiemdziesiąt kilogramów,ale na przykład nie zgadzasię na to, żeby w zasadziezacząć od kwalifikacji do operacjibariatrycznej, choć to jest takie naturalne,wydaje się, że to jestpierwsza rzecz, którą powinniśmy zrobić, alerozumiem, że on się tegorównież boi.

No to staram się opowiedziećjak możemy dawkować lek, jakie lekimożemy podać w tej chwilii że może w porównaniu dotego, że on sobie naprzykład pudełka kupuje za dwa ipół tysiąca złotych na miesiąc,gdzie nie mamy żadnych certyfikacji dopudełek różnych firm, prawda?Nie ma wytycznych PTLO dopudełek konkretnych, które oczywiście są przeróżneilości od jakości, po ilościpożywienia, przeróżne to, że jednak możeta inwestycja w prawdziwy lek,a nie suplement lub prawdziwy lek,a nie pudełka będzie dlaniego po prostu korzyścią.

Jeżeli ten pacjent uda misię go namówić i on widzi,bo oczywiście, że będzie widziałprzy zmianie stylu jedzenia oraz lekówwidzi efekt, to on tego--po pierwsze zyskujemy zaufanie tego pacjenta.On się faktycznie lepiej czuje,bo leczenie otyłości to jest beyondsamo, sama ilość kilogramów.Otyłość jest to zespół objawówchorób dodatkowych, które my współleczymy inajważniejsze jest, żeby nie widziećkilogramów jako punkt końcowy naszego leczenia.Więc staram się jednak dopasowaćdo odpowiedniej sytuacji.

Jasne, a wspominałaś o tym,że leczysz właśnie całe rodziny ichciałam zapytać, jak obserwujesz naprzestrzeni lat, że to wsparcie społeczne,jakie pacjent otrzymuje, jak wpływana ten proces leczenia?No więc ja

przewrotnie powiem, że dobrze iźle.Wsparcie, tak, bywa oczywiściebardzo, bardzo pomocne, ale to trzebaby było trochę tą całąrodzinę zaangażować.Bo bywa tak, że przychodzido mnie pacjent, powiedzmy z otyłościądrugiego stopnia, mówi, wie pani,no ale żona mi tak niegotuje.No mówię, ale pan teżmoże coś ugotować, może...Nie no, ja to wogóle nie gotuję, żona mi niepomoże.Albo dzieci to chcą jeśćpizzę i my tak wszyscy jemyi tak to wygląda.

I czyli ja mogę gozmotywować, ale jego środowisko naturalne dookołabędzie go niestety męczyć, wtedyproszę, a to następnym razem niechpan przyjdzie z żoną, toja opowiem co, co tutaj takiegojest, co możemy małymi krokamiwłączyć.Albo też proszę, jak jużbardzo chcą jeść wszyscy te słodycze,to już niech jedzą naulicy przed domem, żeby po prostupana nie kusić, bo prawdajest taka, że my wszyscy mamylepsze i gorsze momenty.Jeżeli będzie gorszy moment, trafina jakiś niższy poziom cukru, amamy stresującą sytuację, bo wfirmie coś się dzieje, albo jestrozliczenie, albo jest egzamin, noto oczywiście, że człowiek po tosięgnie.

Także my wiemy, że tomoże być i budujące i niebudujące.Z drugiej strony obserwuję, nobardzo dużą aktywność, chyba wszyscy obserwujemyna forach internetowych i te

grupy wsparcia widzę, że są bardzo--ludzie szukają tego wsparcia, idąw te grupy, które oczywiście czasamisą trochę lepsze, czasami sątroszeczkę gorsze, czasami opowiadają przeróżne bajki.Widzę też różnice, na przykładtak z ciekawości weszłam na foraamerykańskie, gdzie jest zupełnie innynastrój pacjenta, jest budowanie, a napolskie fora, gdzie jednak tażółć, a jak co ona citam wypisała, to się inaczejdawkuje albo i-- więc to możebyć i budujące i niebudujące.

Ale generalnie rzecz biorąc, jakprzychodzi mama do mnie, która chorujena chorobę otyłościową i ma--zawsze pytam o dzieci czy panima dzieci?Czy mają nadwagę?W jakim są wieku?Jeżeli to są dzieci naprawdęmałe, to mówię, wie pani co?Pani tu przychodzi leczyć swojąchorobę, ale te nawyki, które paniwdroży w domu, to jestpani dzisiaj w trzech osobach, panii pani dwójka dzieci.Dlatego, że dzieci uczą siętych smaków, które pani w domurobi i możemy im albozafundować taki los, że będą przezcałe życie borykać się zchorobą otyłościową, albo możemy ich nauczyćjuż z samego zarania, żebędziemy-- że to jedzenie ma dużąwartość, a dzieci lubią słuchaćo tym, co można, co niemożna, co to jest cukrzyca.Powiem, że zaskakująco szybko onemówią, a ja mam alergię, niemogę, albo ja mam cukierwyższy, nie mogę i one potrafiąbyć bardzo konsekwentne.Dzieci potrzebują też ram.W związku z tym, jeżelija powiem, że to dotyczy całejrodziny, to chętnie się dotego stosują.

Jasne i tutaj też dotykamymomentu tej motywacji, że dla każdegopacjenta to może być cośinnego, że właśnie dla rodzica tomoże być zdrowie jego dziecka,dla kogoś innego zobaczenie tych cyferekna wadze.Także tutaj to jest takawskazówka i podpowiedź, żeby szukać codla danego pacjenta będzie istotne.

Dobrze, Magdo, to już mamytego pacjenta, który przyszedł do nasna etapie przygotowania.Jak wyznaczać cele, żeby osiągnąćsukces?

Cele warto wyznaczać zarówno wkontekście wyniku, jak i zarówno wkontekście procesu.To znaczy nie skupiać sięna tym, że jedynym celem naszejpracy będzie to, że pacjentchce schudnąć dziesięć kilogramów i mydo tych dziesięciu kilogramów odliczamy.Ja sama, gdybym mogła, jaktrafiam na podatny grunt, który niejest aż tak, że takpowiem, wokół kilogramów na nich skupionych,to ja w ogóle bardzoczęsto na te kilogramy-- my jetraktujemy jako taki przyjemny efekt,powiedzmy uboczny.Wiadomo, że spadek kilogramów wiążesię z korzyściami zdrowotnymi, jakby myabsolutnie tego nie negujemy, żeto jest na przykład tylko kwestiawizualna.Natomiast chodzi o to, żeja lubię przekierowywać uwagę moich pacjentówna to, nie ile onmusi w tym tygodniu schudnąć, tylkoile ma zrobić na przykładspacerów, ile obiadów ugotuje w domu,a ile kupi na mieście,ile papryk w ciągu tygodnia kupii ile zje.Ile razy zamówi jedzenie.Ile razy zrobi jogę albonie wiem, odłoży telefon wcześniej przedsnem, żeby się wyspać ina przykład nie odczuwać z tegotytułu podwyższonego łaknienia.Więc warto jest z pacjentamiustalać cele, na które oni mająbezpośredni wpływ, bo na zmianęmasy ciała oni mają wpływ pośredni.Natomiast nie ma tak, żestajemy na wagę i możemy sobieprzekręcić wskazówkę i to sięnagle na nas ujawnia.Więc mamy na to wpływpośredni poprzez to, co robimy, awpływ bezpośredni mamy na to,co robimy.Wiadomo, że są lepsze momenty,gorsze momenty.Zawsze jest część rzeczy, naktóre mamy wpływ, a na którenie mamy wpływu, ale szukamytych, na które pacjent ma wpływi staramy się określać cele.Niech ten-- ta masa ciałabędzie naszym takim drogowskazem.Czyli umawiamy się, że celemterapii będzie to, żeby na przykładzredukować dwadzieścia kilogramów.To teraz zastanówmy się, cow takim razie panu lub panipomoże, albo co na przykładdo tej pory najbardziej przeszkadza, bomożna dwojako to rozpocząć istarajmy się skupić na tym, żebypacjent wychodząc z gabinetu wiedział,co on ma zrobić konkretnie iżeby na przykład zastosował sobie

z takich narzędzi-- ja bardzo lubięwszelkiego rodzaju trackery nawyków, habittrackery.Oczywiście to też zależy odpreferencji pacjenta, ale większość osób lubisobie coś tam odznaczać, zamalowywać.Są różnego rodzaju też kołanawyków.To można bardzo łatwo znaleźćw internecie i na przykład możemysobie z pacjentem zapisać, żena ten tydzień na przykład monitorujemyilość wypitej wody, nie wiem,ilość zrobionych kroków i być możecoś tam jeszcze.I pacjent sobie zaznacza nazielono, na czerwono, jak tam sobiechce i ma, i czarnona białym widzi, że jakieś zmianywprowadza, że ta masa ciałano --To jest taka, taka odroczonagratyfikacja.Ten spadek masy ciała niejest natychmiastowy.To nie jest tak, żejak ja sobie odmówię ciastka, tobędę kilogram, kilogram lżejsza, ajak je zjem, to nagle mikilogram przybędzie.Tylko ja najpierw muszę zrobićcoś, żeby potem po miesiącu, podwóch był ten spadek masyciała.Więc tego rodzaju właśnie habittrackery, koła nawyków — one pozwalająpacjentowi czuć tu i teraz,że on już coś zrobił, żena tym procesie zmiany sięgdzieś tam dalej, dalej porusza.I staram się na tyle,ile mogę właśnie odciągać trochę uwagępacjenta od samego takiego skupieniana wyniku, a bardziej przekierowywać jegouwagę na proces.

I bardzo ważna rzecz teżodnośnie tych habit trackerów i kółnawyków, że pacjenci mają tendencjędo zrobienia sto procent albo nic,żeby przy okazji tych narzędzimówić pacjentom, że celem jest zmianaproporcji.Nie jest odcięcie nagle wszystkichstałych, starych nawyków.Tylko że na przykład naszymcelem jest to, żeby nowe nawykiw tym miesiącu wyprzedziły stare.To znaczy, żeby tego nowegonawyku było o jeden więcej wtym miesiącu niż na przykładbyło starego.I z czasem będziemy sięskłaniać ku temu, żeby na przykładtych nowych nawyków było osiemdziesiątprocent, że zmieniamy proporcje, śledzimy zmianęproporcji, a nie oczekujemy perfekcji.

Jasne, myślę sobie, że tojest fajna wskazówka w kontekście tego,że my umawiamy pacjenta nakolejne wizyty i możemy wtedy zrobićtak, że dajemy mu właśnietaką kartkę proszę wypełniać, on wracai nawet już mamy właśnieczarno na białym widzimy jak to,jak to się odbywa.

Są też aplikacje, które wtym pomagają.Jest jakby-- ich jest corazwięcej, które na przykład nie tylkośledzą spożycie kilokalorii, ale właśnieteż można sobie nawet wyskakują powiadomieniai pacjent sobie może, możeklikać, także też jak ktoś jestwłaśnie mniej analogowy, bardziej takiw telefonie, to też można ztego, z tego skorzystać.

Warto zapytać o preferencje.Ale czasami dodam, jest cośtakiego, na co też bym chciałazwrócić uwagę, że my nietylko możemy.Ja też z tego korzystambardzo chętnie, bo bardzo lubię aplikacje

w telefonach, bo to jesttaki nowoczesny dzienniczek i one częstosą bezpłatne i można ztego korzystać.Bardzo to lubię, ale czasamiteż przypominam pacjentowi: A pamięta pani,jak pani się czuła przytej hemoglobinie glikozylowanej siedem osiem, ateraz mamy sześć przecinek jeden.Bo słuchajcie, glikacja to niejest tylko hemoglobina, prawda?To my mamy glikację, starzeniesię mięśni, stawów.Jak ona sobie przypomni: OBoże, jak mi było ciężko sięwtedy ruszać, a teraz widzępoprawę.

Albo też zachęcam do tegowysiłku fizycznego nie po to, żebyśmyoczywiście tracili tam kalorie isię wysiłkiem fizycznym odchudzali.Oczywiście chodzi o to, żebyten wysiłek fizyczny dawał taką relaksacjęw głowie, żebyśmy mogli odpocząć,odetchnąć, dotlenić się, uspokoić się troszeczkę.Ale też bardzo zachęcam dotakich form ruchowych albo w odciążeniu,czyli na przykład aqua aerobikalbo tenis i widzi pacjent nieto, że zredukował dwa kilomasy ciała, tylko że szybciej dobiegłdo siatki w krótkim crossie,że się szybciej po tą piłęzauważył pan?No tak, teraz odebrałem tąpiłkę, więc to są rzeczy motywujące.Nie tylko utrata masy ciała.

Zresztą bardzo często pewnie każdaz nas to widzi, że przychodzipan, mówi tylko schudłam jedenkilogram i w ogóle.Ja mówię, ale niech panizobaczy, no jeden kilogram na miesiąc,ale razy dwanaście miesięcy?Pani ma u mnie dwanaściewizyt w tym roku, to razydwanaście miesięcy to jest dwanaściekilo.To już inaczej wygląda, prawda?Czyli też te zmiany widzimyw taki sposób.

Jasne, zmiana perspektywy i przejścieod tylko tych właśnie cyferek nawadze do tego, jak siępacjent czuje i jaki zrobił progres.To nam pozwala uniknąć tegowłaśnie myślenia zerojedynkowego.Czyli, a już raz niewyszedłem na ten spacer, to jużnie ma sensu dalej.Tylko nie, może pan wrócićna te tory i dalej kontynuować.

Dobrze Moniko, teraz pytanie zgatunku trudnych co kiedy pacjentprzychodzi tylko po lek naodchudzanie, jakby jemu się to tylkokojarzy z przyjmowaniem leku?Jak z takim pacjentem pracować,bo wiemy, że farmakoterapia jest tylkojednym z filarów leczenia otyłości

i w jaki sposób rozmawiać ztakimi pacjentami i zwracać imuwagę na ważność tych pozostałych?No oczywiście.

Więc przede wszystkim jak przychodzipolek na odchudzanie, to mówię, żemy nie odchudzamy.Po pierwsze nie odchudzamy.My leczymy chorobę otyłościową, nawetjeżeli to jest pacjent, który stosunkowoma dobre BMI, ale możemieć otyłość typu monf, prawda?Czyli może mieć otyłość trzewną.Widzimy wyniki, które są nieprawidłowew morfologii, profilach cholesterolu.I oczywiście od razu przechodzędo tego, że jest to choroba,jak tą chorobę dzielimy iże my w ogóle tu nieodchudzamy w postaci: Dzień dobrypani, proszę mi wypisać lek.

Zresztą pozwolę sobie Państwu opowiedziećhistorię dosłownie sprzed miesiąca prawdopodobnie, którejjesteśmy obie bohaterkami tej historii.Mianowicie przyszła pacjentka do mnie,no z polecenia oczywiście jakiejś koleżanki,która redukuje masę ciała umnie za moją, wsparciem moim powiedziałabym.No ale koleżanka dostaje takilek, ja też chcę taki lek.No pacjentka powiedziałabym w normowadze.Jak wiemy norma wagi jestod-do, więc oczywiście pewnie gdzieś wśrodku tej normowagi, ale pamiętasiebie sprzed dwójki dzieci, porodów.No i ona by chciaławłaściwie mieć niedowagę, jak jej towytłumaczyłam, bo wcześniej miała poprostu niedowagę i chciałaby do tegowrócić.

I powiedziała mi, policzyłam.Lista była bardzo długa, bopierwsze wizyty rzeczywiście się warto zrobićdłuższe, potem będzie nam łatwiej,ale jak dobrze wytłumaczymy tą pierwsząwizytę to, to rzeczywiście tosię opłaca.No więc mozolnie tłumacząc PPM,CPM, makroskładniki, składy czego nie dojada,dlaczego je za mało białka,dlaczego też śniadanie jest takie ważnei tak dalej, i takdalej.No w połowie wizyty pacjentkamówi: Ale to pani mi niezapisze tego leku?Ja mówię: No nie, niema pani żadnych badań, nie widzęodchyleń.Oczywiście możemy badania zrobić.Ja, jeżeli będą jakiekolwiek odchylenia,to ja pani lek włączę, jeżelitaka będzie podstawa i pracujemyzgodnie z wytycznymi, też po toone są.Nie są tylko dla mojegobezpieczeństwa, ale i dla Pani bezpieczeństwa.

No i mniej więcej godzinętrwała ta wizyta.Nie do końca ucieszona wyszłata pacjentka z mojego gabinetu.Po co innego przyszła wogóle, tak?Chyba trzeba było ją przemo--powiedziałam może krzywą cukrową, a onamówi: O nie, tego nie,to takie męczące, w ogóle nie.Mówię: To nie no aleja radziłabym, jeżeli pani chce cokolwiekjeszcze przemyśleć, czy coś jestnie tak, no to musimy troszkętych badań zrobić.I co się okazało?Ode mnie poszła, jeszcze niewróciła dodam, ale co się okazałodalej?Tak.I ta pacjentka rzeczywiście trafiłado mnie jako do lekarki rodzinneji że tutaj miała zleconetakie badanie.

Klasyk, czyli czy może wramach NFZ takie badanie zrobić, więcja pociągnęłam temat, że dlaczego?No bo też widziałam, żeta masa ciała prawidłowa, no boczasem może być cukrzyca ciążowa,różne, różne tam tematy.No i ta pacjentka mnieteż zagadnęła o to, czy możebym ja jej jednak niewypisała leku, ale no ta pacjentkanie miała wskazań do żadnegoz leków do leczenia otyłości, więcno dwa razy się odbiła,jeśli chodzi o ten lek naodchudzanie i dobrze, żebyśmy nojak trzymamy się wytycznych to zawszesię obronimy i też stoimywtedy razem.Jakby właśnie to, co powiedziałaś,że to jest bezpieczeństwo nasze ibezpieczeństwo pacjenta, że mówimy jednymgłosem.Ale też chcę podkreślić, żejeżeli my rzeczywiście działamy według wytycznych,leczymy tego pacjenta spójnie.Przecież ta pacjentka nie wiedziała,że my się akurat znamy, prawda?Ale to potwierdzamy też, jakgdyby ważność tego, co my mówimy.Nie jeden lekarz nie możejednak mimo wszystko zaprzeczać drugiemu.Jeżeli są takie wytyczne, tobuduje słuchajcie naszą siłę.A to, że my potrafimycoś przekazać wiarygodnie pacjentowi, to doniego to w jakimś momencieoczywiście dotrze i my tym zyskujemydużo.

Dlatego warto oczywiście, żebyśmy współpracującw różnych grupach zawodowych kardiologa, lekarzarodzinnego, obesitologa, psychologa, żebyśmy mogliwszyscy jednak iść stabilnie jednym torem,bo też wiemy, że sąróżni lekarze w różnych mediach, równieżinternetach, którzy trochę inne wizjeleczenia promują i wtedy rzeczywiście naszprzekaz jest osłabiony.Czy się zgadzasz jako kardiolog?

Całkowicie.Ja myślę, że szczególnie myjak tutaj zajmujemy się różnymi działkami,ale jak wiecie nasi pacjencito jest ta sama grupa, prawda?No bo jak wiemy, żeosiemdziesiąt ponad procent przewlekłych chorób jestspowodowane przez styl życia, prawda?I, a w kardiologii szczególnieto widać.I my powinniśmy tak jakpowiedziałaś, mówić jednym, jednym głosem iwtedy też wydaje mi się,że no będziemy unikać działań, któresą przede wszystkim szkodliwe dlanaszych pacjentów.Bo jak doskonale wiesz, gdybytaka młoda dziewczyna z prawidłowym BMIspróbowała się no nie leczyć,tylko stosować analog GLP-1 mogłoby todla niej i dla jejzdrowia po prostu być niebezpieczne.Więc super, że mówimy jednymgłosem i dzięki temu nasz głosjest silniejszy.

Oczywiście pacjent głównie chce niejeść, a to jest odwrotność naszejpolityki.My bardzo chcielibyśmy, żeby pacjentjadł regularnie, żeby mieć efekt inkretynowy,żeby mieć stabilny poziom cukru,a nie się głodzić, gdzie muten cukier spadnie oczywiście, żesię rzuci na słodkie, to jestlogiczne.Przed wejściem do studia teżmówiłyśmy to, co obie jak gdybyna oddziale kardiologii pracując, towidziałyśmy to i wiemy.Słuchajcie, żaden system zdrowia nieudźwignie takiej ilości pacjentów z chorobąwieńcową, z innymi, z niewydolnościąserca wtórną do otyłości.Słuchajcie, musimy też myśleć otym, że my płacimy podatki ztych podatków kupujemy stenty, którenie są wcale takie tanie, żejednak włączenie profilaktyki pierwotnej poprostu jest koniecznością w tej chwili.To nie jest to, czymy chcemy, czy nie chcemy.My to musimy zrobić, bożaden po prostu system zdrowia tegonie ogarnie. Dokładnie.

Myślę sobie o tym mówieniujednym głosem też wspaniale by było,gdyby na przykład pacjent, któryjest wypisywany ze szpitala, też dostawałzalecenia dotyczące zmiany nawyków.Tylko żeby to też byłoomówione, nie tylko było na kartcewypisowej.Bo im większą pacjent będziemiał ekspozycję na tych specjalistów, którzymówią, że to jest istotne,no to stwierdzi w pewnym momenciemoże kurczę, no, jeden, drugi,trzeci to powiedział, no to torzeczywiście jest ważne.Bo jeśli my mówimy tylkoo lekach, no to kładziemy saminacisk, że to te lekisą istotne.

Olga mam do Ciebie pytaniewłaśnie o pacjentów kardiologicznych, o grupępacjentów, którzy mają na przykładnadciśnienie, hipercholesterolemię.To są choroby, które niebolą zazwyczaj i my musimy powiedziećpacjentowi o możliwościach leczenia, odziałaniach ewentualnych niepożądanych leku, ale teżo potencjalnych konsekwencjach zaniechań.Więc jak Ty z nimirozmawiasz?Czy pokazujesz im skalę score'dwa?Czy opowiadasz na przykład, żetutaj też byli tacy piękni, młodzi,ale skończyło się zawałem?Jak, jak z nimi?Jak z nimi rozmawiasz iwiem, że korzystasz z narzędzia, którepokażesz.Także zachęcam.

Ja tutaj zgadzam się całkowiciez Moniką, że najważniejsze i wydajemi się, że nasze działaniapowinny iść w tym kierunku, żenajważniejsze są te działania upodstaw, właśnie ta profilaktyka pierwotna, bojak doskonale tutaj wszystkie wiemy,kiedy pojawia się u nas właśniejuż informatyk, pójdźmy tym toremczterdziestoparoletni informatyk, który ma swoje wspaniałeżycie, a tutaj pani doktormówi mu, że właśnie ten cholesteroli to palenie i awłaśnie, a on na coś musiumrzeć.Ja jestem za tym właśnie,żeby, że ta choroba wieńcowa czywłaśnie niewydolność serca, ona nie

dzieje się z dnia na dzień,prawda?My na nią pracujemy kilkadziesiątlat i ja zawsze z tymipozornie zdrowymi ludźmi zbieram oczywiściedokładny wywiad, jak my wszystkie analizujemywyniki badań i kiedy mamtakie pozornie zdrowego właśnie człowieka, któryma bardzo wysoki cholesterol, któryma podwyższone ciśnienie, który jeszcze wwywiadzie rodzinnym na przykład majakiś ostry zespół wieńcowy w młodymwieku, na przykład u tatyczy u mamy.

Wtedy staram się tak patrzećcałościowo i oczywiście, tak jak tutajmówimy, to trzeba indywidualizować, bodo jednej osoby bardziej, bardziej dotrzeto, że tata o kurczę,rzeczywiście mój tata był trzy lataode mnie starszy i miałpierwszy zespół wieńcowy.Ojej, jakby tak.No bo wiadomo, tak?Ale u innej osoby, którabardziej kocha te cyfry to bardziejidę w kalkulatory i bardzolubię taki kalkulator score 2, wktórym jak wiecie one sądostosowane do tego, w jakim krajumieszkamy, bo są dla każdegokraju.Polska niestety niechlubnie jest, mawysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Dlatego ten kalkulator dla nasjest takim specjalnym kalkulatorem, który jestdostosowany do naszych tradycji żywieniowych.

I liczę właśnie ten, liczęte procenty.I jak Państwo wiecie dokładniew Score 2 my liczymy, jakiejest ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego zakończonegozgonem lub nie w ciągu najbliższychdziesięciu lat.I takie pokazanie takiej młodejosobie, że proszę zobaczyć, ma pantutaj sześć procent w ciągunajbliższych dziesięciu lat, czyli nadal wbardzo młodym wieku, bo jeżeliczterdziestojednotkowi pokażemy, że do pięćdziesiątki masześć czy dziesięć procent zdarzenia,no to, to rzeczywiście do niegotrafia.Ale właśnie też nie jestemza tym.To co tutaj Moniko mówiłaś,że jestem też za uświadamianiem, aleabsolutnie nie zastraszaniem, prawda?Że jakby to się może

zdarzyć.Ale jeżeli.Ale nie musi.Jeżeli dzisiaj podziałamy, no tomożemy, to możemy wielu-- możemy tenlos odwrócić.I ja też jestem zatym, że nasze geny to niejest nasze fatum.Także tutaj właśnie ten stylżycia to jest to, czym mymożemy realnie podziałać.I to, że w mojejrodzinie były udary, były zawały, towcale nie znaczy, że jateż muszę podzielić ten los.I właśnie wtedy moim pacjentombardzo lubię takie narzędzie, które mogąPaństwo znaleźć na stronie youprevent. comi tam możemy policzyć, jak Państwowidzicie, tam są najróżniejsze kalkulatorydopasowane do tego, czy nasz pacjentjuż ma chorobę sercowo-naczyniową, czyma cukrzycę.Ale spójrzmy na tych ludzipozornie zdrowych i tam właśnie utakiego młodego człowieka możemy policzyćscore 2.I tak jak tutaj Państwowidzicie mapa Europy, Polska na pomarańczowo,no więc wysokie ryzyko.I tutaj taki pacjent mójz zeszłego tygodnia.Mężczyzna czterdziestoczteroletni, palący, który robipięć tysięcy kroków.No więc on mówi panidoktor, no ja chodzę, przecież niejest tak źle.Który ma ciśnienie dobre, jakto on określił sto czterdzieści pięć.Przecież to żadne nadciśnienie.Całkowity cholesterol dwieście siedemdziesiąt, HDLtrzydzieści dziewięć, LDL sto osiemdziesiąt pięć.Nie bierze żadnych leków, boprzecież jest zdrowy.

I tutaj proszę zobaczyć młodymężczyzna, który ma ryzyko prawie jedenaścieprocent w ciągu najbliższych dziesięciulat, więc ogromne, wysokie ryzyko iten kalkulator, bo z jednejstrony uświadamiamy, absolutnie nie straszymy, aleuświadamiamy i potem proszę zobaczyćtam na niebieskim tle możemy zobaczyć,co się stanie, jeżeli mypacjenta naszego właśnie zachęcimy do zaprzestaniapalenia.Proszę zobaczyć, prawie tych jedenasturyzyko redukujemy do sześciu procent.Ryzykujemy aż o ponad czteryprocent.A jeżeli do tego dołożymytylko dwa tysiące kroków dziennie, toto ryzyko o ponad połowęzmniejszamy.Więc to jest właśnie dlatakich osób, które, które są bardziejwłaśnie kochają liczby i cyfry.To bardzo fajnie pokazuje itu jest też ta nasza współodpowiedzialność,że to nie my jakolekarze tutaj dajemy i rozkazujemy, tylkowłaśnie, że pacjent ma swojeżycie w swoich rękach. I swoimi takimi,swoim działaniem, nawet jeszcze bezleków, bo oczywiście tam też możemywpisać leki, może już zapomocą rzucenia palenia, za pomocą zwiększanianiewielkiego ilości kroków już możezmniejszyć swoje ryzyko o ponad połowę.Bardzo Państwa zachęcam, bo bardzociekawy jest ten kalkulator.Jak Państwo widzą tam możnateż wpisać dietę śródziemnomorską, więc jakbytak w medycynie stylu życiabardzo taki przydatny, przydatne narzędzie.

Jasne, daje spore pole dodziałania, a dwa tysiące kroków tozazwyczaj wcale nie jest dużo,a pacjenci bardzo często mają terazzegarki i aplikacje, więc mogąsobie bardzo łatwo zobaczyć, czy osiągnęliten cel, czy nie ite liczby gdzieś tam się wgłowie, w głowie układają.I wspomniałaś o tym, żerzucanie palenia też zmienia to ryzykoi to jest bardzo ważnew prewencji chorób sercowo-naczyniowych.I mamy różne formy wspomaganiapacjenta, bo poza tym, że mówimyoczywiście, że to jest proces.Ja wspominałam o tym, żetych prób czasem jest kilka, czasemkilkanaście.Mamy leki, które stosujemy, tosą bupropion i warreniklina, ale takżenikotynowa terapia zastępcza.

I bardzo się cieszę, bopowstała w zeszłym roku koalicja Zdrowiebez papierosów.Pani doktor Cedzyńska, która jakbysiedzi w temacie od lat, jeślichodzi o, o walkę znikotynizmem, jest tutaj prezeską tej koalicjii dla lekarzy rodzinnych właśniemam dobrą wiadomość.Mam nadzieję, że to wejdzie,że będzie się zwiększała liczba poradni.Oni o to wnioskują wramach tej koalicji poradni pomocy palącym,bo na ten moment mamyw Polsce dosłownie trzy takie poradnie.Mamy też telefon, telefoniczną takąporadnię, ale chodzi o to, żejeśli proponowane zmiany wejdą wżycie, to my będziemy mogli wypisaćtaką receptę na rzucenie paleniai to nie będzie recepta nalek, tylko na taką interwencjęwłaśnie u-- albo w POZ-cie, aleteż będzie mógł taki pacjentpójść do farmaceuty.No bo pacjenci jakby kupująleki, no to poza tym, żejest ta masa suplementów, któremogą kupić, no to jest teżwłaśnie dostępność tej nikotynowej terapiizastępczej, która jest ważna, więc bardzotrzymam kciuki za to, zato, żeby to się udało.A tych z Państwa, którzychcieliby jakby pogłębić ten temat rzucaniapalenia to zapraszam na stronęAkademia Plus.Tam są różne filmiki teżz panią doktor Cedzyńską można tęwiedzę poszerzyć.

Dobrze, bardzo Wam dziękuję zatę naszą rozmowę.Myślę, że była bardzo praktyczna.A teraz przejdziemy do mniejpraktycznych, mam nadzieję, pytań, które donas spłynęły.

I mamy pierwsze pytanie nikotynizm- jakie znaczenie kliniczne ma rozpoznanieF17. 2?F17. 2, czyli zespół zależności odnikotyny.Powiedziałabym, że to rozpoznanie mazasadnicze znaczenie, dlatego, że wymaga odnas podjęcia określonych działań.I tak na przykład wNarodowym programie chorób układu krążenia narok 2025 została wpisana, zostałwpisany obowiązek raportowania, czy pacjent jestnarażony albo biernie, albo czynniena dym tytoniowy.Jeśli stwierdzimy, że tak jest,takiemu pacjentowi należy zaproponować albo poradęw ramach telefonicznej poradni pomocypalącym, albo nikotynową terapię zastępczą.

I tutaj myślę sobie, żewspółpraca na linii lekarz farmaceuta jestbardzo istotna z uwagi nato, że nasi pacjenci wykupują recepty,czasem suplementy.Wolelibyśmy, żeby już, jeśli już,to te pieniądze inwestowali właśnie wnikotynową terapię zastępczą i farmaceucimogą udzielić takiej informacji pacjentowi.I miejmy nadzieję, że niedługoto będzie bardziej sformalizowane, dlatego żew tym dokumencie, o którymwcześniej mówiłam, w tym narodowym programiechorób układu krążenia znajduje sięrównież podpunkt, że ma być zwiększanadostępność do poradni pomocy palącym.I powstała w związku ztym koalicja Zdrowie bez papierosów iona skupia się w swoichdziałaniach na tym, aby zwiększyć liczbęporadni.Założenie jest takie, żeby takieporadnie powstawały przy POZ-tach.Także tutaj uśmiecham się dolekarzy rodzinnych, być może niedługo będziemymieli większe możliwości, jeśli chodzio poradnictwo w zakresie zaprzestawania paleniawśród pacjentów i jeśli uda

się wdrożyć te działania, to lekarzbędzie mógł wystawić tak zwanąreceptę na rzucanie palenia i takipacjent będzie mógł ją zrealizowaćalbo w poradni pomocy palącym, albow aptece u farmaceuty idostanie profesjonalną pomoc w zakresie metodbehawioralnych, ale także, jeśli potrzebafarmakologicznych i oczywiście nikotynowej terapii zastępczej.

Także czekamy bardzo, żeby tawspółpraca na linii lekarz farmaceuta sięzwiększała.Czekamy na także refundację takichdziałań.Liczymy na to, że znajdziesię tutaj finansowanie dla tego projektu.

Kolejne pytanie: jakie są najskuteczniejszemetody wsparcia pacjenta w rzucaniu palenia?

Z założenia zakładamy, że tonajskuteczniejsze jest łączenie metod.Czyli mamy takie trzy środki,które WHO zaleca jako leczenie pierwszegorzutu.To jest nazwane model listof essential medicines i tam mamybupropion, warreniklinę i nikotynową terapięzastępczą.

Z tych trzech bez receptydla pacjenta, jeśliby stwierdził, że chcesię wspomóc w rzucaniu paleniato jest dostępna nikotynowa terapia zastępcza.

I najskuteczniejsze też wtym dokumencie przygotowanym w zeszłym rokuprzez WHO są wskazywane warerniklinai nikotynowa terapia zastępcza, przy czymnie jako jeden środek, czylina przykład tylko plastry albo tylkogumy, tylko połączenie tych środkówdługodziałających i krótkodziałających.

I myślę sobie, że wartoteż pamiętać, że rzucanie palenia tonie jest tylko kwestia magicznejpigułki, dlatego że to jest potencjalniespora zmiana stylu życia upacjenta.Potrzebuje sobie znaleźć na przykładinne sposoby spędzania przerwy w pracyalbo inne sposoby radzenia sobieze stresem.Potrzebuje zadbać o dietę iaktywność fizyczną w czasie rzucania palenia,aby tych nadprogramowych kilogramów niezrobiło się za dużo.

Także jest to zagadnienie, którewykracza poza tylko wypisanie recepty.I pamiętajmy, że pacjent potrzebujeczasem podjąć kilka, a nawet kilkanaścieprób, żeby, żeby mu sięudało.Także proponujmy skuteczne działania, indywidualizujmynasze poradnictwo tak, żeby zwiększać sukces,szanse na sukces naszego pacjenta.

Jak skutecznie argumentować zmianę stylużycia u palaczy z powikłaniami, naprzykład POChP?

Wiemy, że zdecydowana większość przypadkówPOChP jest związana z paleniem tytoniu.Ci pacjenci palą często przezsporą część swojego życia i myślęsobie, że warto zacząć odtego, co pacjentowi na ten momentnajbardziej doskwiera, czyli czy jemudoskwiera na przykład to, że niejest w stanie długo bawićsię z wnukami na placu zabaw,bo łapie go duszność, bokaszle, czy nie jest w staniepójść na przykład z żonączy z mężem na dłuższy spacer,bo się szybko męczy.

Czyli zacznijmy od pytania, copacjentowi najbardziej doskwiera w życiu codziennym?Bo perspektywa, czasem perspektywa nowotworowanie jest dla tych pacjentów przekonująca.Oni już wszyscy słyszeli otym, że palenie powoduje raka.Ale możemy, kiedy wydobędziemy odnich, co im najbardziej w życiuna ten moment doskwiera, możemypowiedzieć, że jeśli rzucą palenie, zmniejszysię częstość kaszlu, poprawi imsię wydolność.Opóźnią też postęp choroby, przezco dłużej będą mogli wykonywać aktywności,które na ten moment ich,ich cieszą i dają satysfakcję.

Więc myślę sobie, że kluczemtutaj jest indywidualizacja.Też wiemy, że POChP zwiększaszanse na choroby układu krążenia, zawałserca, udar mózgu.Także tutaj też możemy zapytaćo historię rodzinną — czy wrodzinie bywały zawały, udary, boczęsto pacjenci tego nie łączą zpaleniem, a potrafią powiedzieć, żeo no tak, moja mama tomiała udar i potem byłaniesprawna.Więc tutaj wtedy dostajemy kolejnyargument za tym, żeby, żeby zachęcićpacjenta do rzucenia palenia.

Moda na elektroniczne papierosy —jak skutecznie edukować?

Temat szeroki i myślę sobie,że nie tylko powinien być onkierowany do nas jako dopojedynczych lekarzy, ale też do specjalistówzdrowia publicznego i do osób,które tworzą prawo tak, aby zmniejszaćdo nich dostępność.

Dlatego, że wiemy już, żepalenie elektronicznych papierosów może się przyczyniaćdo tego, że później pacjencisięgają po niestety tradycyjne papierosy ijeszcze więcej tych szkodliwych substancjiwdychają.Bo to nie jest tak,że elektroniczne papierosy mają tylko nikotynę.Mają też metale ciężkie, substancjechemiczne.O tym możemy pacjentów informować.

Ja zachęcam do rozpoczęcia odpytania, co pacjent wie na temate-papierosów, czy jakoś słyszał oich szkodliwości?Dlatego, że pacjenci mają różnąwiedzę, mogą coś wiedzieć, mogą nie

wiedzieć, więc dobrze jest dopasowaćten komunikat do nich.Możemy informować chorych o tym,że mogą mieć taki ostry zespółuszkodzenia płuc EWALI związany właśniez paleniem e-papierosów.I mamy niestety przypadki śmiertelne,także związane z tym ostrym uszkodzeniempłuc.Także to jest coś, codla pacjenta może potencjalnie podziałać jako,no jako informacja, że możeto go czekać.

I myślę sobie, że edukowaćto jedno, a dwa, że możemytakim pacjentom i powinniśmy teżwedług tych wytycznych WHO proponować behawioralnewsparcie w rzuceniu, ale takżemożemy im oferować nikotynową terapię zastępcząi to może im pomócrozstać się z tymi e-papierosami, któreno niestety widzimy ich corazwięcej.Udało nam się pozbyć jednych,czyli tych tradycyjnych papierosów, a terazpojawiły nam się te e-papierosy,więc trzymamy kciuki za wszelkie inicjatywy,które będą zmniejszały ich dostępność.

I znowu wrócę do tegoprogramu, który ma zwiększyć dostępność poradnipomocy palącym, tak żebyśmy tamteż mogli kierować naszych pacjentów.Na ten moment możemy torobić w ramach telefonicznych porad poradni

pomocy palącym. Kolejne pytanie czy istniejąakceptowalne alternatywy dla papierosów w kontekścieredukcji szkód?Na przykład podgrzewacze tytoniu zamiastpapierosów?

O teraz to rozmawiałyśmy jakiśczas temu Olga o tych wogóle e-papierosach i o tejpladze naszych czasów.To tak w wytycznych niema tych produktów.Jedynie w jednych polskich wytycznychdotyczących pacjentów chorujących psychiatrycznie jest powiedziane,że jeśli pacjent jest wostrym epizodzie choroby, jest z ograniczonymkontaktem, to możemy próbować zamieniaćte tradycyjne papierosy na na przykładliquidy.Z uwagi na to, żetam jest mniej tych takich smolnychsubstancji.

Ale we wszelkich wytycznych kardiologicznychczy naszych polskich leczenia, leczenia uzależnieniaod tytoniu tego nie mai to warto pacjentom uświadamiać, bojest też takie badanie, wktórym wykazano, że stosowanie e-papierosów inikotynowej terapii zastępczej jakby obapozwalają tam w krótkim okresie jakbyzredukować palenie tradycyjnych papierosów.Ale po roku okazało się,że ci pacjenci, którzy stosowali nikotynowąterapię zastępczą, tylko to jużpo roku ani nie stosowali tejterapii, ani nie palili.A ci, którzy stosowali e-papierosyto czterdzieści procent z nich paliłote e-papierosy i udało namsię wyeliminować papierosy.

To już tak z życiapublicznego już nie na przystankach niemożna palić na dworcach itak dalej.A te e-papierosy czy podgrzewaczetytoniu bardzo łatwo jest w domupalić w pracy i pacjencibardzo dużo więcej często przyjmują tejnikotyny, niż gdyby palili zwykłepapierosy.A poza tym też istniejetaka jednostka chorobowa jak ostre uszkodzeniepłuc związane z substancjami wdychanymiz e-papierosów.Więc to nie jest tak,że to jest taka, taka zdrowaalternatywa.

Mamy wytyczne WHO mówi: bupropion,wareniklina albo nikotynowa terapia zastępcza.Jedna z nich jest dostępnabez recepty.Tutaj mówiłam o tej współpracyz farmaceutami i tego się trzymajmy.

Dobrze.Jakie są przeciwwskazania do treningusiłowego?

O, to jest bardzo fajnepytanie, które ja w sumie takprzewrotnie chętnie bym odwróciła, bowydaje mi się, że nasi pacjenciczęsto na przykład moi pacjenciz nadciśnieniem mówią: O Boże, panidoktor, to ja już, toja już teraz nie mogę ćwiczyć,prawda?Ja bym tak przewrotnie tozrobiła, że tak naprawdę tych przeciwwskazańjest bardzo mało.Kiedy przyglądamy się, chociażby mamypiękne wytyczne z kardiologii sportowej, którewyszły kilka lat temu, taknaprawdę tych przeciwwskazań to można byłobypoliczyć na palcach jednej ręki.I w takiej naszej codziennejpraktyce nie spotykamy się z nimi,no bo to są takieintuicyjne rzeczy, jak na przykład pogorszenieobjawów przewlekłej, ciężkiej niewydolności serca,jak niestabilna choroba wieńcowa.No więc wiadomo, czy zapaleniemięśnia sercowego, czy tętniak aorty, prawda?Czyli jakby to są takiejuż naprawdę choroby porządne, gdzie nomyślę, że pacjent, który maostry zespół wieńcowy, no to niepójdzie mu, nie przyjdzie mudo głowy, żeby pójść biegać nabieżni, prawda?

Więc jakby nasi pacjenci majątakie troszkę.Więc ja bym to odwróciła,że zachęcajmy naszych pacjentów, że małojest tych przeciwwskazań i naprzykład u naszych pacjentów z nadciśnieniem.Oczywiście, jeżeli pacjent przychodzi, maświeżo rozpoznane nadciśnienie i to ciśnieniejest sto osiemdziesiąt na sto,to najpierw zajmijmy się farmakoterapią ijakby wyrównaniem tego ciśnienia.Natomiast jeżeli ono jest dotych stu sześćdziesięciu na sto, towarto jest naszego pacjenta informować,że nadciśnienie szczególnie dobrze kontrolowane absolutnienie jest przeciwwskazaniem, a wręczjest wskazaniem do ćwiczeń.I to nie tylko ćwiczeniaaerobowe, ale także ćwiczenia siłowe, prawda?No bo też ćwiczenia siłowemogą nam się często kojarzyć zdźwiganiem, z takimi statycznymi wysiłkami,z dźwiganiem tam dwustu kilo.Natomiast no przecież te ćwiczeniaoporowe, jak się okazuje w badaniachnaukowych, one mają wręcz jeszczelepszy takie działanie hipotensyjne niż takieklasyczne ćwiczenia aerobowe.

Więc ja moich pacjentów bardzozachęcam do treningów, do treningów wytrzymałościowych,do treningów oporowych i onepraktycznie we wszystkich, wszystkich takich kardiologicznychschorzeniach są zalecane nawet upacjentów z niewydolnością serca.Mamy zapis właśnie o tychćwiczeniach, takich aerobowych, ale także otakich ćwiczeniach siłowych, dostosowanych oczywiściedo możliwości pacjenta, a także to,co jest.Też warto wydaje mi siępodkreślić, żeby naszych pacjentów, szczególnie tychstarszych, zachęcać do wysiłku.I nasze wytyczne pięknie mówiąwłaśnie o tym, żeby to byłytakie ćwiczenia poprawiające koordynację, któreuratują tego pacjenta nie tylko przedkonsekwencjami takimi sercowo naczyniowymi, aleteż przed upadkiem.Więc mówię ja bym raczejto odwróciła i bym raczej powiedziała,że mało jest tych przeciwwskazańi żebyśmy nie bali się naszympacjentom je zalecać, bo oneoprócz właśnie tych takich wspaniałych tutajefektów mają też inne właśnie.

Dosłownie kilka dni temu czytałambardzo ciekawy artykuł, że też psychiatrzycoraz więcej zaczynają o tymmówić, że oprócz oczywiście leczenia farmako--farmakoterapii w depresji, która nowiadomo jest, że jest złotym standardemi pierwszą linią, że teżćwiczenia, ćwiczenia są niezwykle ważne iszczególnie te ćwiczenia oporowe, siłowepowodują zwiększenie BDNF i poprawiają objawy

depresji.Więc tutaj myślę, że myjako lekarze bardziej powinniśmy mówić otym, że korzyści jest mnóstwo,że to jest bezpieczne i żebynasi pacjenci po prostu siętego nie obawiali.Jasne, no aktywność fizyczna mabardzo plejotropowe działanie, więc rzeczywiście jest,jest poprawia funkcjonowanie w różnychaspektach, a też te ćwiczenia oporowemogą nam się kojarzyć zsiłownią i właśnie dźwiganiem ciężarów.A czasem dla pacjenta starszegoto może być po prostu podniesieniekilka razy jednej i drugiejręki, nogi i to już ito już będzie go usprawniaći zmniejszy szanse między innymi naten upadek, złamanie szyjki kościudowej i wszelkie konsekwencje z tymz tym związane.

Dobrze. Teraz tak pacjenci często kierująsię liczbą spalanych kalorii wskazywanych przezsmartwatchy, co skłania ich dojedzenia więcej niż powinni.Na ile można ufać tympomiarom?Jak przekonać pacjenta co dozasadności mierzenia aktywności bez nadmiernego zaufaniado wskazań?

Oczywiście to jest bardzo częste.Pacjenci przychodzą z coraz doskonalszymiwylicznikami kalorii, które spalili.No w chorobie otyłościowej niekażde ćwiczenie jest polecane po to,żeby redukować masę ciała.My oczywiście chcemy trening oporowy,trochę treningu siłowego, ale jednak mimowszystko no trening intensywny, godzinny,interwałowy to nie jest to, coplanujemy dla pacjenta, który mamasę ciała sto pięćdziesiąt kilogramów, boto jest bardzo duży deficytkaloryczny, zresztą bardzo trudno to zrobić.Oczywiście, że głód po tymsię pojawi.Zresztą muszę powiedzieć, że idodać tutaj do tego, cośmy przedchwileczką mówili, że niefrasobliwość pacjentówmnie szokuje, ponieważ miałam niedawno whatsappowytelefon z Machu Pikchu, gdziedzwoniła moja pacjentka przeze mnie oczywiścieuposażona we wszystkie leki nadciśnieniowe,ponieważ rzeczywiście ma łagodne nadciśnienie, alemogła tam jechać, ale całagrupa się okazało, że na pewnejwysokości miała no niestety objawychoroby wysokościowej razem z wymiotami.No i zadzwoniła do mnieta pacjentka i mówi, że wzięłatylko tyle leków, ale tujest taki pan, co on madwieście na sto dwadzieścia ciśnieniei przewodniczka powiedziała, że on mapo prostu poduszkę wyżej ułożyći w związku z tym, aon chyba się źle czuje,przywołany do tegoż telefonu zdradził, żema dodatni test wysiłkowy wsumie miesiąc temu, ale pojechał natą wycieczkę po prostu- Bezpieczeństwoprzede wszystkim.Bogu dzięki w grupie okazałosię, że jest pani doktor Ugliska,może nawet nas tutaj słyszał--słyszy, więc wspólnie z nią zebrałyśmyod wszystkich uczestników wycieczki wszystkieleki nadciśnieniowe i ona ładnie rozdzielaławszystkim pacjentom odpowiednie dawki.Ta niefrasobliwość mnie też trochędziwi.Natomiast rzeczywiście, jeżeli chodzi okalorie i smartwatchy, no nie możemyw ogóle tego tak przełożyć,prawda?Nie możemy nawet powiedzieć, żedieta, gdzie chcemy oczywiście według zaleceńWHO mieć pewną redukcję kalorycznościczterysta do pięciuset, może sześciuset kaloriiod tego całkowitego zapotrzebowania, aletak naprawdę zupełnie inaczej białko spalasię z tłuszczem, węglowodan ztłuszczem.Nie możemy tego tak bardzoprosto policzyć i proszę, żeby pacjencinie wierzyli, że jak oniwłaśnie spalili tysiąc kalorii, to mogąte tysiąc kalorii właśnie zjeść,prawda?To donikąd, donikąd nie prowadzi.Natomiast muszę powiedzieć, że jaakurat osobiście bardzo lubię smartwatche, któreniestety trzeba doładowywać, dlatego, żepamiętam swoje własne gdyby przejścia jaknosiłam smartwatcha, żeby zrobić tedziesięć tysięcy kroków, jak nosiłam go,to pójście do przedszkola, gdziebyło dość daleko i jeszcze poschodach i długim korytarzem.Dlaczego nie można bliżej zaparkować?I w ogóle co toza przedszkole?Ale jak miałam na sobieten smartwatch, jak fajnie jeszcze będziedwa korytarze przejdę, to jeszczesobie doliczę te kroki.Nasza myśl, nawet mnie, którysię tym zajmuje.Jednak nasz mózg pracuje wtaki sposób, że jeżeli ja mamkontrolę, widzę efekt, to jeszczepo nocy dojdę schody dwa razy,żeby tylko dopełnić do tychzamykających się pętelek, żeby rzeczywiście tencel osiągnąć.Bardzo moi pacjenci lubią wszelkieformy wykresów w telefonie.Widzą gdzie byli początkowo, gdziezmierzyli, gdzie był taki peak.Ja mówię a co tobyło wtedy?A pamięta pani, to byłowtedy, kiedy mój tato trafił doszpitala.Był taki okres, że jajuż nie wiem, co ja jadłem,albo że był remont iw zasadzie żywiliśmy się tylko pizzą,bo była przeprowadzka.Zresztą słowo przeprowadzka kojarzy misię wyraźnie z pizzą u pacjentów.To jest taki ciąg logiczny,jak mówią pani ja miałem przeprowadzkę.A jadł pan pizzę?Tak, oczywiście, tak było, takżeograniczone wskazania.

Jasne.Dziękuję.Ja nawet kojarzę takie badania,że nawet do trzystu kilokalorii potrafiąprzekłamywać na plus, że sięspaliło te, te kalorie, te smartwatche,więc rzeczywiście tutaj zasada ograniczonegozaufania zdecydowanie.To ja tylko dodam, żeczasami pacjenci mówili, że w momencie,kiedy spożywali alkohol i mielipodwyższone tętno, to im zegarek naprzykład się szybciej zamknął.O, spaliłeś właśnie ileś tamkilokalorii, więc tyle jeśli chodzi ozaufanie.

Jasne.Jaki jest aktualny stan wiedzyna temat postu przerywanego?Czy istnieją konkretne wskazania, wktórych warto zalecać ten sposób odżywianiapacjentom?

Wskazaniem do tego, żeby zalecaćpacjentom post przerywany jest to, kiedypacjentowi odpowiada ten styl żywienia

jako podstawowy.To znaczy mamy w ogóleodwieczny dylemat, czy na przykład lepiejjeść więcej, czy mniej węglowodanów,żeby schudnąć, tak?Czy dieta niskowęglowodanowa, czy wysokowęglowodanowa.Tak samo z postem przerywanym.I wiele badań, które byłyprowadzone, które miały rozstrzygnąć właśnie, czylepiej, że jest post przerywany,czy regularne jedzenie posiłków, czy teżw kontekście diety wysoko czyniskowęglowodanowej ma wniosek taki, że jeżelina przykład celem badania byłaredukcja masy ciała, to na pościeprzerywanym, masę ciała zredukowały teosoby, którym pasował styl odżywiania związanyz postem przerywanym.

Podobnie ma to miejsce zwęglowodanami, więc naszym takim nadrzędnym celemjest to, żeby sposób żywieniabył dopasowany do pacjenta, bo naprzykład, jeżeli mamy pacjenta, którypracuje w ochronie zdrowia, jeździ karetkąi nie może przewidzieć, czybędzie miał przerwę, żeby zjeść, czynie, no to się możena przykład okazać, że u takiegopacjenta zaplanowanie okna żywieniowego, wktórym on spożywa całość zaplanowanych kilokalorii,jest pomocne dlatego, że potemon po prostu wpada w wir,nie wie, kiedy będzie mógłzjeść i działa to na niegodobrze, jeżeli on przez tychkilka godzin, bo też mamy różneformy postu przerywanego, no niewchodząc w szczegóły, ale że toakurat mu sprzyja.

Więc jeżeli naszym pacjentom takistyl odżywiania pasuje. Wspierałby ich cel wpostaci na przykład redukcji masyciała.To może być to wskazanie.

Natomiast przy poście przerywanym trzebapamiętać, że ze względu na ograniczonyczas, w którym spożywamy wtedyswoje posiłki, dużo trudniejsze jest naprzykład zjedzenie odpowiedniej ilości warzywczy owoców, bo gdybyśmy ich jedlidużo, to się po prostuszybciej najemy i brzydko mówiąc niewciśniemy tego, co nam zostałojeszcze z tej kaloryczności.Są też pojedyncze badania, któremówią o tym, że ten postprzerywany może zwiększać szanse zaburzeńodżywiania u takich pacjentów, nazwijmy topodatnych i myślę najważniejsza rzeczto to, że jeżeli mówimy ojakichkolwiek korzyściach ze stosowania postuprzerywanego, to bardzo często te korzyścinie wynikają z postu przerywanegoper se, tylko po prostu ztego, że dzięki temu postowiprzerywanemu ktoś uzyskuje ujemny bilans energetyczny.

Podobnie ma to miejsce wkwestiach diety nisko czy wysokowęglowodanowej, żete korzyści wynikają z faktu,że ktoś dzięki temu sposobowi wprowadziłujemny bilans energetyczny, pojawiła sięredukcja masy ciała i ta redukcjamasy ciała przyniosła korzyści.

Jeśli jedna rzecz, na którąmogłabym ewentualnie zwrócić uwagę, jeżeli ktośby się chciał z tegotytułu dowiedzieć więcej, no to sąjakieś takie pojedyncze wskazania, żena przykład w kontekście kontroli glikemiiu niektórych gdzieś tam tenokres bez spożywania posiłków są pojedynczebadania, które wskazują korzyści.Natomiast nadrzędnym nad tym itak jest to, żeby ta dietabyła możliwa do utrzymania przezpacjenta, bo jeżeli on się będzietrzymał, no to będzie poprostu miał z niej korzyści.

Jasne, czyli znowu wracamy dotej indywidualizacji naszych zaleceń i dopasowaniaich do stylu życia pacjenta.

Tak.Dodałabym tylko, że jeżeli tookno żywieniowe będzie krótkie, czyli powiedzmy,że to będzie sześć godzin,nie wyobrażam sobie, żeby wprowadzić odpowiedniąstrukturę makroskładników, bo jeżeli pacjentpo przeliczeniu powinien zjeść, dajmy nato osiemdziesiąt czy dziewięćdziesiąt grambiałka, to jest to proszę miwierzyć, bardzo trudne.Bo jeżeli policzymy, że powiedzmysto gram mięsa, czyli mały kotlecik,to jest sto gram, stogram, czyli dwadzieścia gram białka, tojeżeli on ma zjadać dziewięćdziesiątgram białka, to musi zjeść czterystapięćdziesiąt gram mięsa lub rybylub twarogu w tym okresie sześciugodzin.To jest po prostu bardzotrudne, fizycznie niemożliwe.A dajmy jeszcze na to,że będzie na analogach inkretynowych nalekach Inkretynowych.No to on po prostutego nie zrobi i wtedy jestbardzo duże ryzyko sarkopenii, którejmy się bardzo boimy.I słuchajcie, nie tylko zewzględu na to, że ta sarkopeniabędzie powiedzmy, dotyczyła mięśnia kończyndolnych czy ręki, ale jeżeli dojdziedo spadku masy mięśnia sercowego,to jest również bardzo poważne powikłanie.

Jasne, a białko też jestnajbardziej tym sycącym makroskładnikiem, więc tokolejny kłopot, żeby się zmieścićw tym krótkim oknie.

Tak jak z warzywami, żeone też nas zapełniają.

Tak, tak, dokładnie.

Dobrze.

O, to pytanie do Olgi.Jak obalać popularne mity żywieniowe,w tym wino jest dobre naserce?

Tak, to jest bardzo szkodliwymit, który ja kiedyś bardzo interesowałamsię tematem tego paradoksu właśnieFrench Paradox.Właśnie tego paradoksu, który byłopisany kiedyś w jednym z badańwiele lat temu przez dwóchepidemiologów, którzy wysunęli takie wnioski, żeFrancuzi po prostu jedzą tetłuste sery i tłuste mięso iw ogóle wszystko tam ociekatłuszczem, ale dzięki temu, że pijączerwone wino, to nie majązawałów i nie mają udarów.

Potem, kiedy ukazał się tenartykuł była no ogromna dyskusja, któraw sumie toczy się myślę,że do dzisiaj i myślę, żew PubMedzie, gdybyśmy wrzucili, kiedyśzresztą próbowałam, jest kilka tysięcy artykułówna ten temat i samiautorzy wycofali się, potem napisali taki,taką korektę tego swojego pierwszegoartykułu, dlatego, że po prostu tammetodologicznie było to nieprawidłowe byłoto badanie.

My kilka lat temu ukazałosię w The Lancet w takimno, Państwo znacie bardzo prestiżowymczasopiśmie ogromne takie badanie, w którymobserwowano pacjentów ze stu dziewięćdziesięciukrajów i tam właśnie badano wpływalkoholu na zdrowie ogólnie ibyła jakaś bardzo niewielka tendencja, aleto tendencja do zmniejszania chorobywieńcowej.

Natomiast wniosek z tego badaniabył taki, że każda, nawet najmniejszailość alkoholu zwiększa ryzyko nowotworów.Więc tak naprawdę, jeżeli wogóle jest jakaś korzyść, taki byłwniosek tych autorów.Jeżeli w ogóle jest jakaśkorzyść, no to ona jest niwelowanapoprzez to zwiększone ryzyko nowotworzenia.

W zeszłym, w zeszłym roku,może tylko wspomnę, nasze wytyczne kardiologiczneaktualne mówią o tym, żepacjent, czy to kobieta, czy mężczyznanie powinien spożywać więcej niżsto gramów tego czystego alkoholu tygodniowo.

Natomiast w zeszłym roku ukazałysię bardzo ciekawe badania, które misię podobało, bo w nimbadacze, bodajże brytyjscy badali wpływ małychdawek, dużo mniejszych niż tezalecane przez nasze Europejskie Towarzystwo Kardiologicznena choroby serca.I okazało się, że nawettakie małe, można powiedzieć dawki tygodniowozwiększają ryzyko kardiomiopatii, zwiększają ryzykoniewydolności serca, zwiększają ryzyko arytmií, główniemigotania przedsionków.

No więc, no więc tenmit, no uważam go za bardzoszkodliwy i szczególnie u nas,w naszej populacji polskiej- PolskiejGdzie niekoniecznie może wino jestdobre na serce, więc wypiję małpkę,prawda?Więc jest to bardzoszkodliwy mit i który powinniśmy teżwydaje mi się właśnie jednymgłosem mówić konsekwentnie, że, że niestetytego ochronnego działania po prostunie ma i jest to większeryzyko niż jakakolwiek-Jeżeli w ogólewątpliwa jest korzyść, no to musimyraczej patrzeć w kontekście, no,raczej powikłań spożywania alkoholu niż,niż jakichkolwiek korzyści.

Jasne, no w tym temacieteż czasem się pojawia kwestia resweratrolu,który został znaleziony w tymwinie, ale to lepiej sobie zjeśćwinogrona na przykład- -czy owoce,które, które je mają w większejilości niż ta lampka wina.

Dokładnie, dokładnie.Mamy przecież dietę śródziemnomorską, którąpolecamy jako kardiolodzy, jako obesitolodzy, jakodietetycy, jako endokrynolodzy, która nowłaśnie, jakby ten resweratrol, oczywiście, antyoksydantysą przede wszystkim w warzywachi w owocach, prawda?I nie musimy ich spożywaćw formie alkoholu.Mamy jakby inne, łatwiejsze sposobyprzyswajania ich.

Jasne.

Dobrze.

Czy w przypadku pacjentów bezzaburzeń gospodarki węglowodanowej warto zalecać stosowaniesłodzików, na przykład ksylitolu lubaspartamu jako zamienników cukru?Jakie jest Pani stanowisko odnośniedo picia napojów zero w dużejilości zamiast ich słodzonych odpowiedników.Magdo.Zalecenia mają nam przynosić jakieśkorzyści, więc jeżeli mamy pacjenta, któryprzychodzi już spożywając duże ilościcukru, no to wiemy, że uniego na przykład zamiana częścicukru albo całości takiego cukru sypanegona jakiś słodzik, jakby będzieprzynosiła bardzo duże, bardzo duże korzyści.

Natomiast jeżeli mamy pacjenta, który,to nie jest problematyczne, jakby tonie prowadzi na przykład wkierunku wzrostu czy też masy ciała,czy przeróżnych parametrów.Jakby warto zachęcać do tego,żeby tego cukru jeść jak najmniej.Natomiast czy bym to, czybym robiła tak, że każdego pacjentabez wyjątku, bez jakby rozróżnieniana to, jaki on ma przykład,mam koniecznie jakby nastawiać, żebyon jadł coś innego, czy żebycoś zamieniał, nie wiem.Wydaje mi się, że-- znaczyinaczej, ja mam takie podejście, żezawsze staram się gasić pożartam, gdzie on rzeczywiście, rzeczywiście jest.Czyli jeżeli to nie jestgłówny wiodący problem, to gdzieś tamnie wprowadzałabym tego na siłę.

Chociaż z drugiej strony jajako edukatorka, która na przykład edukujew internecie, no to jawiadomo, że będę edukować w kontekścietego, żeby tego cukru jeśćjak najmniej.

A jeżeli na przykład wprowadzenienapojów zero może nam w jakiśsposób w tym, w tympomóc, to warto te napoje zerona przykład potraktować jako takietap.Czyli lepiej na samym początku,jak ktoś pije codziennie dwa litrycoli zwykłej, jak mu powiemyno dobra, no to zacznijmy odnajmniejszego możliwego kroku.To nie jest dobre zaleceniekomuś zalecać dwa litry coli zero.Umówmy się, to nie jestżaden prozdrowotny produkt.Natomiast wiedząc, jakie są realia,czyli jaka jest alternatywa, bo jasię zawsze staram z pacjentemspotkać w tym miejscu, w którymon jest, a nie wjakimś innym.Więc jeżeli dwa litry colina ten moment zamienimy na dwalitry coli zero, to jużmamy jakiś krok.Z czasem będziemy pracować nadtym, żeby to był litr colii żeby jakby iść wkierunku zmniejszenia, zwłaszcza ze względu nazawartość kwasu fosforowego choćby wcoli, w coli zero.Nie wiem jak to jestw innych, tam jest chyba trochęmniej, ale to nie maznaczenia.W każdym razie mamy badania,które mówią, że na przykład wprowadzeniewłaśnie takich napoi zero możesprzyjać redukcji masy ciała.Tylko trzeba mieć w tymwszystkim jakiś umiar, żeby nie zostawićpacjenta z tym, że onzamienił dwa litry takiego napoju nadwa litry takiego napoju idalej jakby go nie kierunkujemy wzmniejszenie, no bo to niejest dobry nawyk.

Nie wiem, czy odpowiedziałam wsumie na tą pierwszą część, nobo jeśli chodzi o wogóle zamienniki o ksylitol, erytrytol, aspartam.Aspartamem raczej nie słodzimy, onjest po prostu dodatkiem do różnegorodzaju rzeczy, to w wieluprzypadkach rzeczywiście to jest dobra zmiana.

Natomiast chciałabym zwrócić uwagę nataki efekt, że jeżeli na przykładpacjenci kupują czekoladę, która jestbez cukru i jak sobie spojrzymyw wartości odżywcze, to tychkilokalorii, czyli wartości energetycznej, która jestnadrzędna w kontekście na przykładredukcji czy też nabywania masy ciała,to nie ma żadnej różnicy,czy nam pacjent zje czekoladę zcukrem, czy bez cukru, boona ma pod tym kątem tylesamo kilokalorii, więc chcę przytych zalecaniach zwrócić uwagę na to,żebyśmy pamiętali o takim paradoksie,że jeżeli mamy też na tobadania i mamy takie obserwacje,że jeżeli pacjent ma taką motywacjędo tego, żeby mniej jeść,mniej słodyczy, jeść mniej kalorii, żebyzredukować masę ciała i naprzykład odmówiłby ciasteczka, które jest zcukrem, ale no weź, tojest bez cukru.To może się okazać, żetakie ukierunkowanie w stronę tych słodzikówczy zamienników może nam poskutkowaćtym, że ktoś zjada więcej kilokaloriisumarycznie, więc na to wartobyłoby zwrócić uwagę.

Ale może też panie zeswojego doświadczenia coś à propos słodzikówzamienników.

Ja przyznam szczerze, że zesłodzikami mam o tyle problem, żegdzieś tam jednak mimo wszystkowiemy, że ich szkodliwość jest bardzoduża.

Dwa, że one bardzo zmieniająsmak potrawy i w związku ztym to wcale nie jestdo końca tak bardzo akceptowalne.Natomiast wielu, wielu moich pacjentów,a widzimy, że w podstawowej opiecezdrowotnej w tej chwili dziesięćprocent pacjentów jest z zespołem jelitadrażliwego.No to oczywiście siłą rzeczywykluczamy wszelkie słodziki, ponieważ poziom wzdęciai ten nasz pacjent pielgrzym,który chodzi od lekarza do lekarza,bo w zasadzie ma niedo końca określone dolegliwości jelitowe, zaparciowe,obiegunkowe, no to wiemy już,że trzeba to u niego odstawić.

Więc przyznam szczerze, że umnie jak gdyby ten problem słodzikówon właściwie jest mniejszy inie odgrywa roli.

No ale niech kamieniem ktośrzuci, kto nie wypił coli zero.No to też nie ma,nie można powiedzieć, że my wogóle nie jesteśmy zerojedynkowi, nierobimy rewolucji, tylko ewolucję.W związku z tym jarównież każdy z nas może cośtam wypije, czego nie powinien.Ale zróbmy to w jakichśtakich małych ilościach, racjonalnych.

Natomiast słodzików oczywiście wiemy, żeten efekt, jak gdyby wydzielania insulinyon oczywiście jest po słodzikachrównież.I w sumie nie dość,że pacjent nie zjadł cukru, tojeszcze mu spada ten cukier.Więc generalnie rzecz biorąc raczejjestem przeciwna.

Zdecydowanie wolałabym, żeby pacjent posłodziłto jakimś cukrem brązowym, trzcinowym tąłyżeczkę, chociaż jak człowiek sobieuświadomi, że łyżeczka cukru do kawyprzez rok to jest pięćkilo do góry w ciągu roku,no to też trzeba sięnad tym zastanowić.

Ja myślę sobie, że czasemto może być taki problem, żejeśli pacjent się skoncentruje naprzykład na tym, żeby-Pilnować tego,tej zamiany cukru na słodzik,ale na przykład nie zjada warzywi owoców w ciągu dnia,to trochę nie tutaj mamy przyłożonyten punkt ciężkości.Tak, że gasimy ten pożartam, gdzie go nie ma, nie?Zamiast gasić tam, gdzie onrzeczywiście jest.

Jasne.Dziękuję.

O, kolejne ciekawe pytanie —jak należy ustosunkować się do dietyketogenicznej?Pacjenci często traktują to jakowymówkę do horrendalnych ilości tłuszczu imięsa zwierzęcego, a widząc niższąmasę ciała, przekonują o skuteczności diety.

Niech to, niechto będzie wymowna-- pierwszy wstęp domojej odpowiedzi.Z dietą ketogeniczną jestwiele z tej wypowiedzi...Jak udzielałam w ogóle odpowiedzina ten post przerywany, to trochęjuż jakby sobie zrobiłam wstępdo tej diety ketogenicznej, dlatego żedieta ketogeniczna ona nie jestjakimś nowym złotym środkiem.To nie jest tak, żew diecie ketogenicznej wszystkie problemy znikają.

Znowu, jeżeli mamy osobę, którajest smakoszem raczej większej niż mniejszejilości tłuszczu, nie do końcaprzepada za węglowodanami, to idąc zatym, że dieta ma pasowaćdo stylu życia, do preferencji, do,do, do pacjenta, jest przestrzeńna to, żeby wprowadzić dietę ketogeniczną,ale nie polską dietę ketogeniczną.

Dlatego, że jajecznica z bekonemna maśle nie ma nic wspólnegoze zdrowiem.I to nie jest dietaketogeniczna, która, której korzyści, jeżeli jakieśopisujemy, no to opisujemy, możemy--Dobrym podejściem jest śródziemnomorska dieta ketogeniczna,gdzie jest nie masło, tylkooliwa, gdzie jest nie kanapka znowuposmarowana jakimś, nie wiem, smalcem,tylko na przykład awokado.

Natomiast jeżeli komuś ten sposóbżywienia absolutnie nie odpowiada, nie smakuje,to nie jest to, tonie jest tak, że my gomamy w jakiś sposób nawracaćna dietę ketogeniczną.To jest jedna też zkolejnych modnych diet po prostu.Akurat teraz jesteśmy w faziena dietę ketogeniczną.Byliśmy wcześniej, nie wiem, przecieżteraz bardziej karniwo-- karniwor czy cośtakiego.

Więc ja tutaj odnosząc siędo tej części, że pacjenci częstotraktują to jako wymówkę dohorrendalnych ilości tłuszczu i mięsa zwierzęcego,myślę, że warto edukować, żeto, co my sobie wyobrażamy jakotaka polska dieta ketogeniczna, tonie jest ta dieta ketogeniczna, którajeżeli w badaniach przynosi jakieśkorzyści, to ona się nie opierana tym.

To po pierwsze, a podrugie korzyści z diety ketogenicznej tosą tak naprawdę korzyści wkontekście redukcji masy ciała, z tego,że za pomocą diety ketogenicznejktoś jest w stanie utrzymać ujemnybilans energetyczny.Więc jakby koniec końców korzyściwynikają z faktu, że jest redukcja,że następuje redukcja masy ciała,a nie z tego, że tojest dieta ketogeniczna.

Ostatnia rzecz.Pamiętajmy, że dieta ketogeniczna, jakbyona jest dietą leczniczą, na przykładw przypadku padaczki lekoopornej ijakby ona tam jest czymś, zczego my korzystamy.Natomiast w innych przypadkach jana przykład osobiście nie wprowadzam nikomudiety ketogenicznej.Ja się tego boję, dlategoże to jest też trochę igraniez tym, że-- tutaj paniesię pewnie więcej wypowiedzą, tak?No igranie może być igraniemze zdrowiem w mojej ocenie.

Tak, ja pozwolę sobie bardzoważną kwestię powiedzieć, mianowicie Polskie TowarzystwoLeczenia Otyłości oraz Sekcja DietetykiMedycznej, czyli pani profesor Kuryłowicz razemze mną, z panią profesorStachowską oraz całym zespołem Polskiego TowarzystwaLeczenia Otyłości, przygotowało pewne jakgdyby uzasadnienie, dlaczego uważamy, że tadieta nie powinna być dietąpolecaną.Chcę państwu powiedzieć, że nastronie biuletynu kolejnego Polskiego Towarzystwa LeczeniaOtyłości taka informacja zostana-- zostaniezawarta wraz z taką krótką, alejednak analizą piśmiennictwa, które mamyoraz danych, bo te dane oczywiściesą.

Krótko mówiąc, dieta ketogeniczna jestoczywiście skuteczna, jeżeli chodzi o redukcjęmasy ciała, natomiast nie dasię długotrwale tych efektów utrzymać.To jest pierwsza rzecz.

Druga rzecz — grozi bardzogroźnymi zaburzeniami elektrolitowymi również.Niestety wiemy o tym bardzodobrze i pracując na kardiologii, myto po prostu widziałyśmy iwidzieliśmy, że rośnie jednak frakcja LDLcholesterolu.

Przede wszystkim musimy sobie powiedzieć,czy pacjenci, czy my jako lekarzesobie wyobrażamy, że pacjent będziejadł codziennie, bo to mniej więcejprzy pacjencie, który ma masęciała około stu kilogramów, to żebyto były dobre proporcje, totego tłuszczu zwierzęcego, często nasyconego, musibyć mniej więcej tyle, cokostka masła.Czy państwo sobie wyobrażają, żebyjeść codziennie całą kostkę masła?Nie raz w tygodniu, niew deserze, nie w crème brûléeczy w jakimś innym deserzefrancuskim, prawda?Tylko codziennie kostkę masła.To jest po prostu niewykonalne.

Zresztą niewykonalna jest redukcja mocnowęglowodanowa, czyli poniżej pięćdziesięciu, a czasemekstremalnie trzydziestu pięciu gram nadobę, bo to znaczy, że tobędzie kilka liści sałaty pluspół jabłka plus pół gruszki.Dziękuję.To wszystko.Czyli grozi to przede wszystkimbrakiem błonnika, destrukcją mikrobiomu jelitowego.

Więc wydaje się, że jednakta dieta nie powinna być polecana.Chociaż w internecie są rzeszenaśladowników, naśladownictwa, tak, tego i muszępowiedzieć, że również lekarze siętam na ten temat wypowiadają wsposób korzystny.Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wydaoficjalne jak gdyby sprostowanie, że jednakto nie jest dieta, którąmy byśmy chcieli polecać. No ja muszę

tutaj dodać właśnie, że mojekardiologiczne serce po prostu płacze, jaksłyszy o kostce masła dzienniei, i moi pacjenci teżczęsto mówią: Pani doktor, copani sądzi o tej diecie ketogenicznej?I niestety oni zazwyczaj niemają właśnie na myśli diety ketogenicznejw wersji, nie wiem, wegetariańskiejczy w wersji śródziemnomorskiej, bo przecieżwiemy, że też one sądo zrobienia.Tylko właśnie o tej, októrej Magda mówiła, o tej nibydiecie ketogen-- bo wydaje misię, że to jest bardziej takiewłaśnie -- wybiorę sobie to,co mi pasuje i nazwę todietą ketogeniczną.

Ja wtedy zawsze odwołuję siędo autorytetów, czyli właśnie do wytycznych,które były pisane przez bardzomądrych ludzi.Nasze wytyczne kardiologiczne, europejskie wyraźniemówią, że tego mięsa czerwonego powinnobyć no nie więcej niżtrzysta pięćdziesiąt do pięciuset gramów,tygodniowo, a raczej powinniśmy jeograniczać.A jeżeli chodzi o przetworzonemięso, to unikać go po prostu.Po prostu go unikać.I te wytyczne są opartenie tylko na badaniach, ale teżna zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia,która podkreśla, że szczególnie to mięsoprzetworzone, czerwone, ono po prostujest karcynogenem.

I, i mając właśniez tyłu głowy tę epidemię poprostu chorób sercowo-naczyniowych nie tylkow Europie, ale w ogóle naświecie, no zawsze rozmawiam zmoimi pacjentami, że ja rozumiem, żeszybko dochodzi do zm-- do...Były nawet, czytałam nawet kiedyśtakie badania, że na diecie ketogenicznejten początek jest taki, żeszybciej zaczyna się tracić masę ciała,ale tak naprawdę tam wtym badaniu było, że raczej tracisię wodę na początku, więcten efekt początkowy jest taki spektakularny.Ale ja zawsze z moimipacjentami, tak jak już tutaj mówiłamprzedtem, staram się patrzeć takdługofalowo, że ja jestem za tym,żeby zmieniać nawyki żywieniowe, żebyutrzymać coś, co jakby nie chodzinam tylko o długość życia,ale o życie w fajnej formie,o tym, żebyśmy my zatrzydzieści, czterdzieści lat mogli dalej graćw tenisa i chodzić pogórach.I żeby w tym momencieo tym sobie powolutku myśleć.No a właśnie, jajecznica posypanaboczkiem zrobiona na maśle, no, mnietroszkę przeraża, ale, no mówię,żarty żartami, ale, no mówię, naszewytyczne są tutaj jasne.

Ja tylko dodam w kontekściewłaśnie długoterminowych badań, że o ilena dietach niskowęglowodanowych ten początekjest właśnie taki motywujący, szybki, otyle w perspektywie pół roku,a już roku to w ogóleto się wyrównuje.To się wyrównuje.Więc warto też, myślę, niezalecać, nie uczyć pacjentów.Ja wiem, że to jestsuper, takie szybkie efekty i pacjencisą zadowoleni, i my możemybyć zadowoleni, ale jednak uczyć ichtakiej cierpliwości i tego, żeten efekt ma być widoczny wdługim terminie.

Mhm.I to ma być przedewszystkim taki nawyk, który my będziemymogli utrzymać, prawda?Że nie chodzi nam oto, żeby do wesela, bo napewno wszyscy, wszystkie mamy pacjentkitakie, że mam wesele córki wmaju albo komunię i muszęz x, prawda?A potem, potem zobaczymy.

Ja może jeszcze dwa słowatylko powiem, żeby zakończyć, że wartorozróżnić diety też średniowęglowodanowe, bojednak rzeczywiście my chcemy redukować cukryproste.To nie może być tak,że jak się pytamy pacjenta, noczy pan je owoce?Tak, jem.No to świetnie.No ale ile pan tychjabłek je?No cztery, pięć.No pamiętajmy, że jabłko matrzydzieści, trzydzieści pięć gram węglowodanów, prawda?Czyli one apple a daykeeps the doctor away.Tak, ale to jest jednojabłko, a nie jest to, żetak powiem, większa ilość.Diety średniowęglowodanowe u pacjentów zzaburzeniami glikemii, z cukrzycą.No oczywiście, że tak, aleto jest bezpieczna redukcja cukru.A z drugiej strony tonie jest też w celu zwiększaniatego tłuszczu w takiej ilości,szczególnie zwierzęcego.

Jasne.

Bardzo serdecznie Wam dziękuję zatę rozmowę.Myślę, że dostarczyłyśmy Państwu sporoinspiracji, jak rozmawiać z pacjentami, jakpomagać im we wdrażaniu długofalowozdrowych nawyków i zachęcam trochę, idącza tym, co Ty Magdopowiedziałaś, żebyście sobie Państwo wzięli jednąrzecz z naszego dzisiejszego spotkania,którą będziecie mogli już od przyszłegotygodnia wdrożyć do swojej własnejpraktyki.

Dziękuję Wam.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy.