Pacjent współpracujący i zmotywowany – jak to się robi?

Dobry wieczór.Witamy was bardzo serdecznie zestudia Remedium w Warszawie.W czwartek, 7 grudnia, czylidzień po 6 grudnia, czyli Mikołajkach,które były wczoraj.Z tej okazji życzymy wamdużo radości, dużo spokoju, sukcesów wżyciu zawodowym i prywatnym.A w kontekście tego sukcesuzawodowego dzisiejsze spotkanie, troszkę, mam takiewrażenie, ponieważ motywacja pacjenta tojeden z czynników sukcesu naszej pracyjako lekarzy.I z tej okazji chciałemprzywitać w naszym studio naszego gościa,pana Zbigniewa Kowalskiego.Dobry wieczór.Dobry wieczór.Dobry wieczór, dobry wieczór państwu.

To było optymistyczne-- tam byłaobietnica dotycząca życia prywatnego, a...Państwo macie życie prywatne?Staramy się.Nie jest łatwo, ale staramysię.A, no to coś nowegodla mnie.Ale że lekarze mają życieprywatne, to ja też państwu życzęwszystkiego dobrego w życiu prywatnym.Nasz gość jest przewodniczącym SekcjiMotywacji Pacjentów Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medyczneji korzystając z pana doświadczenia,nie chcę go wypominać, ale ponaddwudziestoletniego- Mhm.Mówię to w tym kontekście,że zna pan jak mało ktonasze bolączki, nasze trudności ipomaga pan nam je rozwiązywać.Także dziękujemy, że pan dzisiajz nami jest.No to jeśli już pannie wypomniał, to muszę powiedzieć, żew środowisku lekarskim jestem oddwudziestu ośmiu lat.Od ponad dwudziestu uczę komunikacjimedycznej.Tak, znam bolączki pacjentów iznam bolączki lekarzy.Tak, wiem.Badam też placówki medyczne podkątem satysfakcji pacjentów, audytuję.W związku z tym znamczasem dość szczegółowo te bolączki iwyzwania, przed którymi państwo stająna co dzień.Pewnie dzisiaj troszkę o nichopowiemy-- znaczy, pan bardziej opowie, amy trochę popoznajemy o nichpóźniej.Plan na dzisiaj jest takijak zawsze, czyli na początek będzieczęść webinarowa z naszym prelegentem.Przez ten czas webinaru macieczat do dyspozycji.To jest miejsce na waszepytania, wątpliwości, wasze historie.Na koniec naszego spotkania spojrzymydo tego czatu i zastanowimy się,czy możemy Wam w jakichśwątpliwościach, właśnie waszych pytaniach jakoś dopomóc.Mhm.Tak więc ten czat jest--znaczy to spotkanie jest dla was,korzystajcie tak, jak tylko chcecie.Panie Zbigniewie, myślę, że tojest czas, abym oddał panu głos.Dobra.Dziękuję serdecznie.

Szanowni Państwo, ja też dziękujęza zaproszenie.To duża rzecz docierać dolekarzy, duża rzecz docierać do młodychlekarzy.Od 2008 roku zacząłem nauczaćkomunikacji medycznej studentów wydziału lekarskiego.My w tej chwili jakotowarzystwa naukowe, no doprowadziliśmy do tego,bo to jeden z głównychcelów powstania naszego towarzystwa -- mamtutaj na myśli Polskie TowarzystwoKomunikacji Medycznej, aby komunikacja była nauczanajako przedmiot na wszystkich uczelniachmedycznych.Pracujemy nad tym, żeby programbył ten sam.Właściwie opracowaliśmy wytyczne, które sąopublikowane, można z nich korzystać.A ja trochę wirtualnie chciałbympowiedzieć dwa słowa o działalności PolskiegoTowarzystwa Komunikacji Medycznej, bo szanownipaństwo, tak jak państwo i słusznie,państwo lekarze, słusznie obawiacie sięo jakość kształcenia.Jest teraz bardzo dużo hałasuà propos nowo powstających tak zwanychzawodówek.Nie chcielibyście, aby wśród wasbyły osoby, które nie są wystarczającodobrze przygotowane do pełnienia tegoszlachetnego zawodu, bo to później rzutujena całą grupę zawodową.To ja muszę państwu powiedzieć,że my mamy dokładnie tak samo,czyli my, osoby zajmujące siękomunikacją medyczną, mamy dokładnie tak samo.Jest na świecie-- różne szacunkimówią, między pięćset a sześćset osób,które zawodowo zajmują się komunikacjąmedyczną.W Polsce tych osób, którezajmują się komunikacją, jest kilkanaście.W związku z tym namteż zależy na tym, żeby naszadziedzina nauki była traktowana poważniei chcielibyśmy, aby rozmów z pacjentem--o rozmowach z pacjentem lekarzeuczyli się od specjalistów tej dziedziny,nie od przypadkowych osób, więcproszę też potraktować to jako zachętę,jak będziecie państwo zapraszani najakieś wykłady, zajęcia i tak dalej,to sprawdźcie, czy będzie prowadzićje ktoś, kto się tym naprawdęzawodowo zajmuje.Prezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medyczneji dzisiaj wśród widzów jest teżpani profesor Aldona Katarzyna Jankowskaz Bydgoszczy, a ten webinar, któryrobimy razem z Remedium, itu jeszcze raz dziękuję za możliwośćzrobienia tego spotkania z państwem,jest działalnością sekcyjną, bo w PolskimTowarzystwie Komunikacji Medycznej mamy sekcjei jest na przykład sekcja dospraw codziennej praktyki, której przewodniczypani doktor Agnieszka Sawicka.Jest też sekcja rozwiązywania konfliktówmedycznych, której przewodniczy mecenas Michał Wysocki,który jest mediatorem.Gdybyście państwo mieli zagadnienia związanez tymi szczególnymi obszarami komunikacji, tomożna się zwracać bezpośrednio doosób kierujących tymi sekcjami, a ja,tak jak zostałem przedstawiony, zajmujęsię motywacją pacjentów do przestrzegania zaleceńterapeutycznych i zajmuję się tymdlatego, że -- tu się państwuzwierzę osobiście -- ten tematmnie rzeczywiście najbardziej kręci.

Ja wiele lat temu działałemaktywnie w Polskim Towarzystwie Nadciśnienia Tętniczegoi właśnie w hipertensjologii, wkardiologii i w diabetologii, czyli tychdziedzinach, które w dużej mierzezajmują się chorobami przewlekłymi i bardzoczęsto ci pacjenci są leczeniambulatoryjnie, tam, no jest tych pacjentówpo prostu dużo. Też tam przedewszystkim widać, jak dużo na drodzedo skuteczności terapii zależy odpacjenta.I na ten obszar, toznajdziecie państwo w wytycznych, w rekomendacjachwiększości towarzystw naukowych już teraz,zaczęło się około roku 2008, kiedypo raz pierwszy Europejskie TowarzystwoKardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczegowydały wspólne wytyczne dotyczące postępowania.To tam po raz pierwszybyło napisane w oficjalnym dokumencie MedycznegoTowarzystwa Naukowego, że jednym zkluczów do-- jednym z kluczy dosukcesu terapeutycznego jest lepsza relacjalekarza z pacjentem.Dzisiaj już więcej towarzystw naukowychna to zwraca uwagę.Jak spotykacie państwo pacjenta, którynie stosuje się do zaleceń terapeutycznych,to bardzo często mamy pomysł,dlaczego ten pacjent się do zaleceńnie stosuje.I chciałbym, aby po dzisiejszymspotkaniu mieli Państwo tych pomysłów napoczątek mniej, dlatego, że onemogą być po prostu błędne.One wynikają z naszych różnychprzekonań, doświadczeń i innych heurystyk.O tym dwa słowa powiemteż za chwilę.

Ale powiem państwu jako ciekawostkę,że piśmiennictwo medyczne wyróżnia ponad stosześćdziesiąt powodów, dla których pacjencinie stosują się do zaleceń terapeutycznych.I zrobię teraz coś, czegomy, naukowcy nie powinniśmy robić, czylisetki, jeśli nie tysiące różnychbadań wrzucę do jednego worka iwyciągnę z tego średnią.Ale jakbyśmy popatrzyli na toprzez pryzmat nauk społecznych, to właściwienależy przyjąć założenie, że codrugi pacjent nie stosuje się dozaleceń terapeutycznych.Zwykle tak w życiu jest,że połowa z nas robi to,co należy, tak jak należywtedy, kiedy należy, a druga połowama trochę inny pomysł.I też chciałbym obalić pewienmit.Otóż nie zależy to odtych rzeczy, które-- albo nie zależytylko od tych rzeczy, którenam przychodzą do głowy jako pierwsze.Bo wielu lekarzom wydaje się,że jak pacjent jest chory naprzykład onkologicznie albo hematologicznie, totaki pacjent to już współpracuje.Otóż nieprawda.Przez kilka lat prowadziłem projektedukacyjny w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej,który to projekt został zainicjowanydlatego, że poziom stosowania się dozaleceń terapeutycznych w przewlekłej białaczceszpikowej w Europie wynosił trzynaście przecinektrzy procent.I gwarantuję państwu, bo niewiem, co wam teraz podpowiada waszaintuicja, ale większość lekarzy hematologów,z którymi wówczas pracowałem, mówią: nie,to jest niemożliwe.Nasi pacjenci współpracują.No a dane z całejEuropy pokazywały, że, że nie współpracują.Takie myślenie, że jak pacjentma białaczkę, to już na pewnoprzyjmuje leki.Nie proszę państwa, to niejest, nie jest oczywiste.

W 2015 roku ukazał siępodręcznik Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych pod redakcjąprofesorów Gaciąga i Kardasa.Ja miałem też zaszczyt napisaćtam rozdział do tego podręcznika natemat właśnie komunikacji z pacjentemi autorzy tego podręcznika wyróżniają pięćgłównych grup powodów, dla którychpacjenci nie stosują się do zaleceńterapeutycznych.Czyli mamy takie grupy czynników,jak czynniki społeczno-ekonomiczne związane z terapią,z pacjentem, z chorobą czyz systemem ochrony zdrowia.I w każdej z tychgrup czynników, tych powodów znajdziemy mnóstwo.Niektóre z nich, jak pewniepaństwo widzą na ekranie, są zaznaczonetakim kolorem.Ojej, teraz muszę powiedzieć, jakito jest kolor, a jestem tylkomężczyzną.W związku z tym proszę,niech mi panie, które lepiej widząkolory niż my, wybaczą.To jest taki ciemny, czerwony,prawie bordowy.A może magenta nawet powinienempowiedzieć.Nieważne.Te, które są zaznaczone takiminnym kolorem bliżej czerwonego.To te czynniki wyróżniłem innymkolorem dlatego, że je możemy modyfikowaćodpowiednią komunikacją.Czyli właściwie się komunikując, możemyzmieniać to, czy pacjent współpracuje, stosujesię do zaleceń terapeutycznych, botu może też powinienem powiedzieć napewnym poziomie ogólności, że komunikacjamedyczna nie jest nauką o tym,co zrobić, żeby było miłopomiędzy lekarzem i pacjentem.Jest wiele powodów, dla którychwarto się lepiej komunikować.Ale ten, na którym siędzisiaj koncentrujemy i ten, który jesttym moim właśnie wspomnianym wcześniejkonikiem, to jest, to jest skutecznośćterapeutyczna.Cele komunikacji medycznej są dokładnietakie same jak medycyny.To jest wydłużenie życia pacjentai poprawa jakości życia pacjenta.W związku z tym tunie chodzi tylko o to, żebybyło miło, to nawet niezawsze jest niezbędne.Co też proszę nie traktowaćjako zachętę do tego, żeby było,żeby było niemiło, bo nieto chciałem powiedzieć, ale z całąpewnością to nie jest cel,dla którego warto się lepiej zpacjentem komunikować.

No i mówimy o motywacjipacjentów do przestrzegania zaleceń terapeutycznych.Ja chciałbym trochę czasu dzisiajpoświęcić na wyjaśnienie tego, czym motywacjaw ogóle jest.Bo jedna z ważniejszych wskazówek,które mam dla państwa na dziś,to jest odróżnienie motywacji odnapędu.Później to wyjaśnię dość szczegółowo,czym to się różni.Ale zerknijmy do psychologii.I w psychologii motywacja jestdefiniowana jako stan gotowości do podjęciaokreślonych działań.No to zadajmy sobie pytanie,co to znaczy, że pacjent jestgotowy do podjęcia określonych działań?Otóż po pierwsze ten pacjentchce te działania podjąć, widzi ichsens, ale po drugie teżumie podjąć te działania.Potrafi to zrobić.I to znaczy nie mniejni więcej niż lekarz powoduje, żebypacjent chciał, lekarz powoduje, żebypacjent wierzył, że warto i lekarzpowoduje, że pacjent wie jak,czyli uczy też pacjenta.I wszystkie te rzeczy sąniezbędne w kontakcie między lekarzem ipacjentem do tego, żeby pacjentbył gotowy. Zmotywowany do działania.Ale skoro jesteśmy już przynaukach społecznych, to też dla wyjaśnieniatego, z czym macie Państwodo czynienia w swojej praktyce klinicznej,to pamiętajmy, że są takierzeczy jak potrzeby.Tu być może niektórym zPaństwa przychodzi od razu do głowybardzo popularna piramida potrzeb Maslowa,gdzie wszyscy teraz dopisują na samymdole wifi.Jeszcze, prawda, pod tymi potrzebamipodstawowymi, -- szanowni Państwo, jako naukowieczajmujący się naukami społecznymi wmedycynie mam tylko jedną wiadomość.Ponoć Maslow na łożu śmiercipowiedział, że najbardziej żałuje tego, żenikomu nie udało się udowodnić,że ta piramida potrzeb to jestprawda.I taki jest stan naukina dziś.Czyli poważna nauka nie traktujepiramidy potrzeb Maslowa jako swój wytwór.To jest jakaś nigdy nieudowodnionanaukowo hipoteza.Ona się przyjęła, bo ładniebrzmi i zdaje nam się, że,że wszystko tłumaczy.Ale to nie jest naukowepodejście.Więc ludzie mają swoje potrzeby,ale ludzie mają też swoje pragnienia.I takich pragnień jest jedenmodel, model Reissa, który mówi, żetych pragnień jest aż szesnaście.Ja ich nie będę wszystkichwymieniał, ale mogę państwu powiedzieć ciekawostkę,że duża różnica pomiędzy moimipragnieniami a pana pragnieniami może spowodować,że będzie nam trudno sięw ogóle w życiu dogadać.To się przydaje w życiuprywatnym.Już dzisiaj się dowiedziałem, żepaństwo macie życie prywatne, też to--to tam na przykład zpartnerką/partnerem, jeśli te różnice w pragnieniachsą duże, no to ciężkonam się porozumieć.Jeśli moim pragnieniem jest położyćsię na kanapie i obejrzeć Netflix,a Twoim pragnieniem jest wyjdźmyna miasto, to tu się zaczynająkłopoty.I ja to sprowadziłem dotakiego przykładu z życia prywatnego.Ale pomiędzy lekarzem i pacjentemto także występuje.Tak, no bo lekarza pragnieniemmoże być osiągnięcie efektu terapeutycznego, apragnieniem pacjenta może być to,żeby mi nikt nie kazał nicrobić, czego ja nie chcęrobić, nie umiem, nie wiem jakalbo nie mam czasu.Mamy też pewne dążenia.Tutaj nam się kłania McLeland.Bardzo ciekawe też tezy badawcze.Który mówi, że nam sięto kilka razy w życiu zmienia,to do czego dążymy.No i wreszcie czynniki motywujące,czyli takie rzeczy, które wpływają nato, że my znajdujemy wsobie siłę, ochotę, zapał i zdolnoścido tego, żeby jakieś działaniawykonać.Jeśli to wszystko na raziebrzmi jeszcze ogólnie, to proszę sięnie martwić.Ja tak po prostu mówięod ogółu do szczegółu.Będą też bardzo konkretne wskazówkidotyczące tego, jak pacjentów motywować.Ale trochę zaczynamy od tłumaczeniapojęć i rozwiewania pewnych mitów, tochciałbym Państwu powiedzieć, że mojewieloletnie doświadczenia w pracy ze środowiskiemmedycznym, bo nie tylko lekarskim,ale też z pielęgniarkami i farmaceutamipracuję, mówią mi, że byuczulić Państwa trochę na, na pewienból związany z tym, żeja mówię do pacjenta rzeczy, któresą oczywiste, racjonalne, udowodnione wdużych badaniach, a on zdaje sięjakby nie chciał tego przyjąć.Tak, dyskutowaliśmy sobie tu narozgrzewkę trochę przed, przed rozpoczęciem tejtransmisji o szczepieniach.A przecież nikt z nasnie ma wątpliwości, jakim dobrodziejstwem sąszczepienia.A pewnie każdy z Państwaspotkał się przynajmniej z jedną osobąw życiu, która nie chcesię zaszczepić z takiego czy innegopowodu.No i my mamy wszystkieargumenty, a nasz rozmówca tych argumentównie przyjmuje i rodzi sięw nas pewna frustracja.Jak to?Przecież racjonalnie to jest uzasadnione,żeby się zaszczepić.Ale tutaj chciałbym przywołać postaćDaniela Kahnemana, którego zdjęcie możecie Państwozobaczyć na slajdzie, łącznie zokładką jego książki, którą też Państwuprzy okazji polecam.Pułapki myślenia, czyli o myśleniuszybkim i wolnym.Daniel Kahneman jest psychologiem behawioralnymi to jest pierwszy psycholog, któryotrzymał Nagrodę Nobla z ekonomii.Dlatego, że razem z AmosemTverskim, już nieżyjącym badaczem, udowodnili, że--to będzie pewne uproszczenie, aleo to chodzi, że nasze decyzjepodejmowane są przede wszystkim emocjonalnie,a nie racjonalnie, tak jak chcielibyśmyi lubimy o sobie myśleć.Tak?Czyli to myślenie szybkie, zktórego korzystamy w dziewięćdziesięciu pięciu procentachprzypadków te krótkie szlaki neuronalnepozwalają nam w ogóle funkcjonować.Proszę państwa, minuta prowadzenia samochoduw ruchu miejskim wymagałaby-- wymaga podjęciastu sześćdziesięciu decyzji.To proszę sobie wyobrazić, żepodejmujecie je Państwo racjonalnie, rozważając zai przeciw, wyliczając rachunek prawdopodobieństwa.Uderzy we mnie czy-czy nieuderzy?Jeśli na minutę sto sześćdziesiątdecyzji musielibyśmy podjąć, nasz mózg zużyłbytyle glukozy, że po dziesięciuminutach prowadzenia samochodu padlibyście państwo martwiz wyczerpania.W związku z tym mamyjuż utarte szlaki neuronalne i tamdziewięćdziesiąt pięć procent wszystkiego, oczym decydujemy się dzieje na tychutartych szlakach neuronalnych, głównie woparciu o heurystyki.I one nam w tymprzypadku, tak jak powiedziałem, ułatwiają życie,ale one nam też utrudniajążycie, bo, bo tych heurystyk,czyli takich pułapek myślenia, takichbłędów poznawczych czy nawet nie zawszepoznawczych, czyli błędów, w oparciuo które podejmujemy emocjonalnie jakieś działania,jest ich sporo.Ale dam państwu przykład, notakich jednej z częściej występujących wpopulacji to jest heurystyka dostępności.Heurystyka dostępności polega na tym,że mówiąc bardzo obrazowo, jeżeli-Wydaje misię, że to, co myślę,ja i mój szwagier to jestopinia narodu.Czyli jak mi się tozdarza, to wydaje mi się, żeto się wszystkim zdarza.Ponieważ ja to widziałem wielerazy.To znaczy, że tak jest?Otóż tak nie jest.To, że mi się tozdarza, oznacza tylko tyle, że misię to zdarza.Innym może nie.I to ten sposób myśleniafrustruje nas, jeśli spotykamy kogoś, ktomyśli inaczej.I tu mówię o sytuacji,w której naprzeciw państwa biurka siedzipacjent i wy mówicie oczymś z taką rozbrajającą szczerością jakoo czymś oczywistym, a pacjentma zupełnie inny pogląd.Żyje w innej teraz, powiedzielibyśmyw innej bańce na przykład, tak?Czy heurystyka reprezentatywności, heurystyka reprezentatywnościoznacza, że ja na przykład powyglądzie przypisuję człowieka do jakiejśgrupy społecznej, a z tym samymprzypisuje mu pewne cechy.I tu mógłbym powiedzieć, ponieważmamy niedoskonały system ochrony zdrowia iwiele takiego skutecznego, nowoczesnego leczenianie zawsze jest refundowane, to wtedylekarze stają przed wyzwaniem, coja mam zrobić z tym pacjentem?Mam mu dać to stareleczenie tylko dlatego, że jest naryczałt?Czy mam mu zaproponować nowoczesneleczenie, które nie mam żadnych wątpliwości,że mu pomoże, że pomożemu bardziej, pomoże mu szybciej, noale ono kosztuje tam, niewiem, kilkaset złotych miesięcznie.I jak ja mam temupacjentowi o tym powiedzieć?Jeśli naprzeciw mnie siedzi człowiek,który i teraz pokazuje, czym jestheurystyka reprezentatywności, wygląda na biednego.A kiedyś biednemu pacjentowi powiedziałemo tym leczeniu i on powiedziałchyba pan oszalał, co byłodla mnie nieprzyjemne, to ja jużwięcej tego nie zrobię.I tutaj uwaga przy okazjizłamię kodeks praw pacjenta, bo pacjentma prawo do informacji owszystkich dostępnych metodach leczenia, a otym, czy coś jest drogie,czy nie, może zdecydować tylko ktoś,kto płaci.Ja proponując jakieś leczenie pacjentowi,nawet nie mam prawa mieć zdaniana ten temat, czy tojest drogie, czy nie.Ja mam prawo mieć zdanie,czy to jest drogie dla mnie,ale nie powinienem tego instalowaćgdzieś w świadomości pacjenta.Więc to są heurystyki.No i do tego wszystkiego,proszę państwa, i to jest jednaz ważniejszych kwestii w temacienaszego dzisiejszego spotkania jest kwestia nawyków,bo całe nasze życie tojest tak naprawdę zbiór nawyków.Nawyk, proszę państwa, to jestpewna neurobiologiczna pętla.To działa tak.Jest wskazówka, czyli zestaw okoliczności,który powoduje, że ja uruchamiam swojedziałanie nawykowe.To działanie nawykowe nazywa sięzwyczajem i za to otrzymuję jakąśnagrodę.Ubierzmy to w cudzysłów.To wszystko jest napędzane takimpaliwem, którym są właśnie wspomniane wcześniejpragnienia.Czyli wyobraźmy sobie taką sytuację.Mam chwilę przerwy w pracy,ludzie się jakoś rozchodzą.W związku z tym tenzestaw okoliczności powoduje, że do mniedociera informacja, że no towyszedłbym zapalić.No to wychodzę gdzieś nazewnątrz, wyciągam tego papierosa, palę idzięki temu nagrodą jest izaspokajanie głodu nikotynowego i też jakiśrodzaj relaksu.Może się tam gdzieś społecznierozwinę, jeszcze pogadam z kimś, ktoteż pali.Proszę państwa, nie możemy zmienićwskazówki, nie możemy zmienić nagrody, możemyzmienić zwyczaj.Ale teraz-- a to znaczy,że rozmawiając z pacjentem, jeśli pacjentma do osiągnięcia celów terapeutycznychzmienić swoje nawyki, to pomóżmy pacjentowizrozumieć, jak wygląda ta jegopętla.Tutaj, skoro mówimy o paleniu,zadałbym pytania kiedy Pan pali najwięcej,w jakich sytuacjach?Co powoduje, że pan sięgapo papierosa?Pacjent sam musi to tozrozumieć.Ale zmiana nawyku, proszę państwa,jest trudna dlatego, że jeśli podłączylibyśmynasz mózg do EEG isprawdzilibyśmy aktywność mózgu, to okazuje się,że nasz mózg uaktywnia sięna chwilę we wskazówce.W zwyczaju odpoczywa i znowuuruchamia się na sam koniec, wnagrodzie na chwilę.Ale z tego powodu japozwalam sobie na pewne anatomo-fizjologiczne uproszczeniei mówię, że działanie nawykoweto jest takie działanie bez używaniamózgu i ludzkość musiała wykształcićsobie nawyki, dlatego że gdybyśmy niemieli nawyków, no to naszmózg musiałby bez przerwy pracować.No i teraz weźmy poduwagę bardzo konkretne zestaw wskazań terapeutycznych.Na przykład mamy pacjenta, dlaktórego jednym z istotnych wskazań jestograniczenie masy ciała, że tenpacjent powinien po prostu schudnąć iten pacjent musi zmienić swojenawyki żywieniowe, jak to się ładniemówi, prawda?W związku z tym mojenawyki żywieniowe dzisiaj zaczynają się odtego, że jadę do tegosamego sklepu.Idę tą samą ścieżką pote same produkty.Ustawiam je w lodówce, zwyklew tym samym miejscu, o tejsamej porze.Przygotowuję podobne albo takie sameposiłki w tej samej ilości ije zjadam.I to wszystko, proszę państwa,powoduje, że ja w ogóle niemuszę o tym myśleć.To się dzieje automatycznie, czylinawykowo.Czyli mój mózg odpoczywa.No ale byłem u lekarzai lekarz mówi szanowny panie, nomusimy zmienić pana nawyki żywieniowe.Ja pana nawet skontaktuję zdietetykiem, no idę do tego dietetykai ten dietetyk układa mitak zwaną dietę, czyli mój nowy,nowy jadłospis.I wtedy, proszę państwa, mójmózg pracuje tak.Czyli mój mózg pracuje bezprzerwy.Wszystko, co nie jest działaniemnawykowym, wymaga ode mnie używania mózgu,co jest dość nieprzyjemne.Mózg ma inne zadania niżmyśleć o tym, co jem, kiedy,o której, jak dużo.Mózg przede wszystkim musi regulowaćwszystkie funkcje w organizmie.To jest jego najważniejsze zadanie. Anie myśleć o tym, co ijak mam jeść i kiedy.I proszę państwa, no moglibyśmysobie zadać pytanie.To jest jedno z ważniejszychpytań na dziś.Jak długo człowiek jest wstanie wytrzymać cały czas z takimciężko pracującym mózgiem?No, badania pokazują, że ludziewytrzymują średnio trzy miesiące.Dwa procent populacji wytrzymuje dwalata.To znaczy, że jeśli maciepaństwo, leczycie państwo pacjenta z powoduotyłości albo z innego powodu,ograniczenie masy ciała jest jednym zzaleceń terapeutycznych, to skuteczność tegodziałania proponuję mierzyć po dwóch latach,bo efekt jojo, tak zwany,tak?Pojawia się właśnie dlatego, żeludzie w którymś momencie muszą daćodpocząć swojemu mózgowi.Nie, dobra, wracam do starychnawyków, bo to po prostu, toteż jest uproszczenie.To po prostu boli.My, my-- to jest trochęopowieść o tak zwanej podzielności uwagi,o której ja zawsze mówię,że nie ma czegoś takiego jakpodzielność uwagi.To wtedy się kobiety odzywają,mówiąc, chyba ty.Rzeczywiście kobiety są lepsze odmężczyzn w szybkim przełączaniu się zjednego zadania na drugiego-- nadrugie.To się dzieje dlatego, żeciało modzelowate, czyli ta struktura, którałączy lewą i prawą półkulę,u kobiet jest lepiej rozwinięta niż,niż u mężczyzn, więc kobietysię szybciej i swobodniej przełączają zjednego zadania na drugie.Ale i tak tylko jednąrzecz jesteśmy w stanie zrobić, będącna niej skoncentrowani, a drugąrobimy nawykowo, czyli bez, bez używaniamózgu.Jak wspomniałem, mamy bardzo różnepragnienia, a to znaczy, że niewszystko to, czego my chcemyod życia, nie wszystko to, doczego dążymy, dzieje się świadomie.Niektóre rzeczy dzieją się automatycznie.Czasem mamy nawet takie myślenie,że trochę wbrew nam.Bo, no weźmy ten nałógzwiązany z paleniem, o którym mówiliśmywcześniej.Lekarze bardzo często mówią, nogdyby pacjenci to wiedzieli, gdyby pacjencirozumieli.Ale proszę sobie zadać pytanieszanowni państwo i spróbować na nieodpowiedzieć.Który z waszych pacjentów palącychnie słyszał, że palenie szkodzi?Otóż wszyscy wiedzą, że palenieszkodzi i większość z tych pacjentówpalących, jak byśmy szczerze porozmawiali,powiedziałaby, że chcieliby się tego nałogupozbyć, ale okazuje się, żeto nie jest, nie jest takie,nie jest takie proste.Wpadamy na pomysł więc, kiedymyślimy o motywacji na razie jeszczeszeroko, żeby może jakąś nagrodędać, tak?Dajmy pacjentowi nagrodę.Naklejkę Dzielny pacjent na przykładza to, że wykonał jakieś zadanie.James Olds i jego zespółbadaczy w roku 1954 dokonali odkrycia,które jak to często wmedycynie bywa, było odkryciem przypadkowym.Otóż oni badali na szczurach,jak to się wciąż jeszcze robi.Wkładali szczurom elektrody w mózg,w różne ośrodki.Szczury miały taki przycisk, którymogły łapką nacisnąć i wtedy sięten ośrodek w mózgu pobudzałi oni sprawdzali, gdzie jaki ośrodek,co powoduje.I jeden z asystentów Oldsasię pomylił.W związku z tym elektrodawbiła się nie tam, gdzie planował.A najciekawsze w tym eksperymenciebyło to, że szczur nacisnął przyciskdwa tysiące razy i padłmartwy.Ale była to najprzyjemniejsza możliwaśmierć, bo przez przypadek ta elektrodatrafiła w jądro półleżące przegrody.Czyli to jest centralny punktukładu nagrody.I dlatego mówię, że tobyła bardzo przyjemna, przyjemna śmierć, bo,no ten szczur doznał tego,czego my wszyscy doznajemy, jak ktośnam obieca jakąś nagrodę, naprzykład powie: jak zrobisz więcej, tozarobisz więcej. Tak?Weź jeszcze dwa dyżury, tozarobisz dodatkowo.I wtedy do jądra półleżącegoprzegrody mamy silny zastrzyk dopaminy iten silny zastrzyk dopaminy dojądra półleżącego przegrody, tak zwana motywacja2. 0.Ona nam daje napęd.To jest właśnie napęd.To nie jest motywacja, boto proszę państwa, jak w przyrodziepaństwo wiedzą o tym lepiejode mnie jako lekarza, że wszystkodziała w dwie strony.Znaczy z jednej strony zastrzykdopaminy do jądra półleżącego przegrody dajemi napęd do działania, alez drugiej strony mnie ogłupia.To znaczy zabiera mi zdolnośćmyślenia, brania odpowiedzialności za to, corobię i racjonalnego podejmowania decyzji.Dlatego to się nadaje, nagradzanienadaje się do motywowania przy prostych,powtarzalnych pracach, które nie wymagająmyślenia i też starcza na krótkąmetę, bo ta nagroda zajakiś czas ona będzie mniej atrakcyjna.I my, szanowni państwo, znauk społecznych możemy powiedzieć, że tutajtrochę korzystam z badań Herzberga,twórcy dwubiegunowej teorii motywacji.Wiemy, że są takie rzeczy,które współczesnemu człowiekowi potrzebne są jaktlen, czyli takie przyjazne procedury,które ułatwiają, a nie utrudniają życie.Administracja, która nie jest obciążająca,taki dobrej jakości nadzór, czyli wtedy,kiedy wiem, że jak będępotrzebował to mi ktoś pomoże, anie, że ktoś cały czasnade mną stoi i mnie kontroluje.I dobre relacje z innymi,to nie są rzeczy, które nasmotywują do działania, czy dająnam ten dodatkowy napęd.To są rzeczy, bez którychmy w ogóle źle funkcjonujemy.I to proszę sobie przełożyćteż na kontakt z pacjentem.To nie są rzeczy, którezapewnią, że pacjent da coś dodatkowood siebie.To są rzeczy, które sąniezbędne, żeby pacjent w ogóle chciałz nami współpracować.Natomiast te rzeczy, które dadząnam dodatkowy napęd, czyli spowodują, żektoś da od siebie trochęwięcej, no to jest kwestia osiągnięć,no to jest w ogólecoś, co nas najbardziej motywuje wtedy,kiedy mamy jakieś osiągnięcia, uznanie,jakiś rodzaj pochwały, zauważenia tego wysiłku,kwestia brania odpowiedzialności za to,co robię.My lubimy być odpowiedzialni zato, co robimy.O odpowiedzialności jeszcze trochę powiem,bo to jest niezwykle ważny temati rozwoju, czyli lubimy byćcoraz lepsi w tym, w tym,co robimy.Natomiast jest zjawisko i tutajmówię też o tych nagrodach. Które starczająna krótko.Jest takie bardzo ciekawe zjawisko.Uwielbiam w ogóle nazwę tegozjawiska.Nazywa się hiperbola odroczonej wartości.A to, szanowni państwo, mogęopowiedzieć za pomocą takiego niezbyt poważnegomoże, ale za to bardzoobrazowego przykładu.Proszę sobie wyobrazić taką historię,że jest ten dzień, w którymprzychodzi pensja, wypłata na kontoi to jest taki dzień, wktórym moja karta kredytowa wkieszeni robi się cieplejsza i wyraźniedaje mi sygnały, żebym jejużył.W związku z tym jaudaję się do mojej ulubionej galeriihandlowej, w której od razuczuję się jakiś taki lekko podnieconyi chętnie bym coś zrobił,spełnił jakąś swoją zachciankę i wchodzędo mojej ulubionej alejki wtej galerii handlowej i w tejalejce z daleka widzę neonsklepu, który jak widzę tylko tenneon to jest mój ulubionysklep, to od razu mi sięcieplej na sercu robi ipodchodzę tam i tam na wieszaczkusrebrnym na wystawie wisi absolutnienajpiękniejsza torebka na świecie.No i wyobraźmy sobie, żeja jestem fanem torebek w ogólealbo fanką torebek i zobaczyłamtę torebkę i po prostu myślęsobie nie no to jestcoś niesamowitego i mówię do mojegopartnera Kochanie, zobacz, to jestnajpiękniejsza torebka na świecie.A on mówi tak rzeczywiściejest piękna, ale zobacz, ile onakosztuje.Natomiast mam dla ciebie takąradę.Jak będziesz sobie odkładać dwieściepięćdziesiąt złotych miesięcznie przez najbliższych dwadzieściasiedem lat, to ta torebkabędzie twoja.No i teraz proszę sobieodpowiedzieć na pytanie, czy to jestnaprawdę coś, czego byście państwochcieli?Bo ona wtedy odpowiada otóżnie, mój drogi.Ja brałam udział w takimwebinarze zorganizowanym przez Remedium i tamtaki facet powiedział, że jestw psychologii zjawisko, które się nazywahiperbola odroczonej wartości.Ja ci nie będę tłumaczyć,o co chodzi, ale powiem citylko, że ta torebka jestładna, pod warunkiem, że mogę miećją teraz, w tej chwili,za dwadzieścia pięć lat, dwadzieścia siedemlat odkładania, to ja jużnie chcę tej torebki.Proszę państwa z tejprozy przejdę teraz do praktycznych wskazówek<span data

dla państwa lekarzy.Otóż to jest bardzo ważnapodpowiedź, jak rozmawiać z pacjentami oosiąganiu pewnych celów, czyli powiedzeniepacjentowi, że jak będzie pan przyjmowałte leki trzy razy dziennieprzez najbliższe dwadzieścia lat, to obniżymypanu ryzyko śmierci o dwaprzecinek trzy procent jest mało motywujące.Cele w ogóle warto wyznaczaćna krótkoterminowo od teraz do czasunaszego następnego spotkania.Tak, to znaczy, że wartozarysować, po co my to wogóle robimy i co będziekiedyś.Ale wyznaczajmy sobie cele io nich rozmawiajmy.Od teraz do najbliższego spotkania.To będzie bardziej, bardziej motywującedla tego pacjenta.

Oczywiście mechanizm nagrody, o którymmówię, on jest używany często przeciwkonam i z tego tytułuwielu państwa pacjentów, żeby nie powiedziećwszyscy woleliby dostać cudowną pigułkę,niż coś robić.Zwłaszcza niż robić coś przez,przez lata.Stąd, jak państwo popatrzą nana przykład na reklamy wielu suplementówdiety.Ja muszę powiedzieć, że porzuciłemsłuchanie wielu stacji radiowych, bo niejestem w stanie znieść nadłuższą metę tych reklam, suplementów diety.Może Państwo macie podobnie albotylko ja jestem dziwny, ale zobaczciejaka jest konstrukcja.W żadnej reklamie suplementu dietynie znajdziecie Państwo wskazówek, co mamzrobić, żeby uniknąć pewnych problemówżołądkowych skoro już idę na przyjęciegrillowe.Nie.Reklamy są skonstruowane w bardzoprosty sposób, idź, nie przejmuj się,najedz się, przepraszam za słowo,nawet nażryj się, a później weźsobie po prostu jedną pigułkę,która ma trzy rośliny na krzyżi wszystko będzie dobrze.Tak są skonstruowane reklamy.Właśnie w ten sposób używasię mechanizmu nagrody przeciwko, przeciwko nam.

A ponieważ zbliża się wieczóri zbliża się weekend, no tomam też wskazówki dla państwa.Gdybyście jednak chcieli w tymoczekiwaniu na nagrodę strzelić sobie zdopaminy w jądro półleżące przegrody,to macie Państwo wykaz teraz jakiegotypu działania czy substancje zwiększająwydzielanie dopaminy.Możecie Państwo zrobić print screeni zachować.Tylko proszę pamiętać, że tonie ma charakteru porady lekarskiej.To jest tylko luźna refleksjanaukowca.I to, proszę państwa, dajenam też bardzo ważną wskazówkę dopaństwa rozmów z pacjentami.Racjonalne podejście, które zwykle kojarzynam się i dotyczy odroczonej nagrody,przegra z podejściem emocjonalnym, czyliwtedy, kiedy ja tę nagrodę mogęmieć szybko.Przyjrzyjmy się w związku ztym temu, bo już doszliśmy domomentu, w którym warto podsumowaćto wprowadzenie do motywacji, co współczesnanauka wie o motywacji?Mówimy o motywacji w takich--o pewnej ewolucji w ogóle motywacjii określa się ją tędrogę określa się takimi wskaźnikami jakmotywacja jeden zero dwa zeroi trzy zero.Jeden zero to jest takamotywacja prehistoryczna, która wynika z tego,że człowiek, żeby przeżyć jakmieszkaliśmy w jaskini, to raz najakiś czas trzeba było narażającżycie wychylić się z jaskini iupolować coś do jedzenia ibardzo uważać, żeby się samemu niestać jedzeniem.I ta motywacja prehistoryczna niedziała już mniej więcej od dziesięciutysięcy lat, odkąd homo sapienswymyślił rolnictwo, nauczył się robić zapasy.Ale to nie znaczy, żemy z niej nie korzystamy.Bo wtedy, kiedy mój przełożonypowie mi. Na przykład jak ci sięnie podoba, to wynocha natwoje miejsce z dziesięciu chętnych.No to używa tej prehistorycznejmotywacji.A jak lekarz powie dopacjenta proszę pana, jak pan tegonie będzie robił, to panumrze.To również używa tej prehistorycznejmotywacji do tego straszenia.Jeszcze później wrócę.Motywacja dwa zero to jestta, o której powiedziałem, czyli tojest tak naprawdę powodywanie napędu,tak?Obiecywanie nagrody, tak się mówipotocznie kij i marchewka.To jest właśnie motywacja dwazero.Czyli jak pacjentowi mówimy jakpan będzie wykonywał to regularnie, toja pana pochwalę i będziepan zdrowy.A jak pan tego niebędzie robił, to na pana nakrzyczę.No to, to jest dokładniemotywacja dwa zero, czyli daje namnapęd.To zadziała krótkoterminowo.No i wreszcie doszliśmy domotywacji trzy zero, czyli tego, jakdziała współczesny człowiek.Najpierw wzór na motywację, wzórna motywację.Tu możecie państwo zobaczyć.On jest dość prosty, czylimotywacja równa się C, czyli celrazy subiektywne prawdopodobieństwo realizacji, czylirazy wiara w to, że tencel jest w ogóle doosiągnięcia.I to proszę państwa, żeto jest iloczyn, to nie jestprzypadek.To jest bardzo ważne.Moja motywacja?No wyobraźmy sobie, że mielibyśmyzarobić milion dolarów dzisiaj do końcanaszego webinaru.Jaka jest nasza motywacja?Nasza motywacja równa się milionrazy.Wierzy pan, że zarobimy dokońca webinaru po milion dolarów.Chciałbym, ale nie.Nie.Ja też nie.Więc milion razy zero dajenam zero.To jest bardzo ważna wskazówkado tego, jak z pacjentem rozmawiać.I tu jeszcze raz wracamdo tego, żeby te cele wyznaczaćod teraz do czasu naszegonastępnego spotkania.Bo takie cele pacjent, jestwyższe subiektywne prawdopodobieństwo zrealizowania niż tecele bardzo długoterminowe.

Bardzo ważny eksperyment w medycyniezmienił w ogóle podejście do myśleniao motywacji.Otóż to się wydarzyło wSzkocji.To nazywane jest w piśmiennictwieszkockim eksperymentem ortopedycznym.I wyglądało tak pacjenci, którymwszczepiano endoprotezę stawu biodrowego, jak państwodoskonale wiedzą, oni natychmiast pozabiegu powinni się zacząć rehabilitować, boim szybciej i bardziej regularniebędą to robić i właściwie tymlepsze mamy efekty leczenia.Ale jak państwo wiedzą, różniez tym bywa, o czym mówiłemtrochę we wstępie.I pacjenci, którzy byli objęcitym badaniem zostali podzieleni na dwiegrupy.Jeszcze w szpitalu po operacjizorganizowano dla nich zajęcia.Najpierw ortopeda powiedział, jak wyglądałata operacja, dlaczego, po co, czegosię spodziewać, jak będzie wyglądałsukces teraz.Później fizjoterapeuta bardzo dokładnie opisałplany ćwiczeniowe, pokazał, wytłumaczył, później psycholog.I na koniec pacjenci otrzymaliporadnik i w tym poradniku byłydokładnie rozpisane na każdy dzieńplany ćwiczeń ze zdjęciami, z rysunkami.To wszystko było bardzo dokładniewytłumaczone.Druga grupa miała dokładnie tesame zajęcia, z tymi samymi ludźmii ten sam program.Też na koniec dostali poradnik.Tylko, że w tym poradnikunic nie było.To był pusty zeszyt iw tej drugiej grupie prowadzący nakoniec powiedział: Już wiecie, żepowinniście ćwiczyć?Już wiecie jak.Już wiecie, że warto.Ale my wiemy, że wyi tak tego nie będziecie robić.Na co pacjenci zaskoczeni powiedzieli:Ale jak to dlaczego? O, jestwiele różnych powodów, ale generalniedane z całego świata pokazują, żewielu pacjentów po prostu niećwiczy.Jak to?Dlaczego pacjenci nie ćwiczą?Pytają pacjenci.No proszę państwa, skoro otym rozmawiamy, to otwórzcie sobie tenotatniki i wypiszcie powody, któremogą się wam przytrafić i którespowodują, że wy jednak niebędziecie ćwiczyć.Więc pacjenci się zamyślili izaczęli wypisywać.Bo będzie bolało.Bo nie będę miał siły.Bo nie będę miał ochoty.Bo będzie mój ulubiony serialw telewizji.Bo przyjedzie kuzynka.Bo będzie brzydka pogoda itak dalej, i tak dalej.Jak im się skończyły pomysły,to prowadzący powiedział: To teraz dokażdego z tych powodów, którepaństwo wypisaliście, napiszcie, co zrobicie, żebyjednak poćwiczyć, kiedy się tenpowód pojawi.No przecież już wiecie, żewarto. Proszę zobaczyć na konstrukcję tegoeksperymentu.Najpierw pacjenci stworzyli problem, apóźniej stworzyli rozwiązanie.Jakie rozwiązania są najlepsze naświecie?Moje.Te, które ja wymyśliłem.Tylko pytanie, czy pacjent maszansę wymyślić rozwiązania, czy ma szansęmyśleć, że jest współtwórcą tychrozwiązań, z którymi wychodzi z gabinetulekarskiego?Motywacja 3:0 proszę państwa, czylito, jak działa motywacja dla współczesnegoczłowieka, sprowadza się do trzechelementów.Już powiedzmy o tym wkontekście relacji lekarz-pacjent wyłącznie.Po pierwsze, to jest kwestiaświadomości i atrakcyjności celu.Czyli pacjent musi rozumieć, doczego zmierzamy, po co są tewszystkie działania i to coś,do czego zmierzamy, musi być dlapacjenta atrakcyjne.Druga rzecz to jest kwestiamistrzostwa, czyli motywuje nas robienie rzeczy,w których jesteśmy dobrzy, ademotywuje, frustruje, powoduje, że porzucamy.Jeśli te zadania są dlanas za trudne, jeśli sobie znimi nie radzimy.I trzecia rzecz to jestwłaśnie opowiedziana przed chwilą za pomocąhistorii szkockiego eksperymentu ortopedycznego-- autonomia.Rzecz w tym, żeby pacjentmiał poczucie, że on ma wpływna to, dlaczego jest leczony,jak jest leczony, po co jestleczony i kiedy jest leczony.Im bardziej pacjent ma przekonanie,że miał na to wpływ, tymbardziej poważnie do tego podchodzi.I tu, proszę państwa, chciałbymsię skoncentrować na wyjaśnieniu pewnych pojęć.

Dzisiaj ogłoszono Młodzieżowe Słowo Roku.Młodzieżowym Słowem Roku jest rel.Czy pan doktor wie, coznaczy słowo rel?No nie wiem.No właśnie, ja też niewiem, ale zapytam moich synów dzisiaj,jak wrócę do domu, tomi wytłumaczą.Ale ja bym chciał zpaństwem porozmawiać o trzech słowach.Zacznijmy od compliance, bo wszyscypaństwo słyszeliście compliance.A może niektórzy z państwaużywają tego słowa?To dam państwu taką wskazówkęmiędzy nami zostawcie to dla siebie.Ale gdybyście kiedyś się pojawilina konferencji jakiejś gdzieś na świeciepoświęconej komunikacji medycznej, to nieużywajcie głośno słowa compliance.Ono jest niepoprawne politycznie....Polska definicja słowa compliance brzmistopień spolegliwości pacjenta wobec zaleceń terapeutycznych.Jak zapytałem niestety nieżyjącej jużpani profesor, która była jedną zmoich mentorek, która jest autorkąpolskiej definicji compliance, mówię pani profesor,a może chodziło-- bo spolegliwysto lat temu w języku polskimoznaczało tego, na którym możnapolegać.A co pani profesor powiedziała?Daj spokój.Chodziło o to, że mająsię słuchać po prostu.Z tego powodu tak.Taka jest definicja compliance.Pacjent ma słuchać, ma robićto, co mu mówimy.Nawet mierzymy to.Wypisaliśmy pacjentowi sto tabletek, przyjąłosiemdziesiąt.To mamy compliance osiemdziesiąt procent.To podejście już nie działa.Myślę, że to, co powiedziałemo motywacji tłumaczy, dlaczego nie jestto najlepsze podejście.Później się okazało i tociekawostka właśnie w hematoonkologii, że jeślizalecenia terapeutyczne bardzo odstają odstylu życia pacjenta, to niezależnie odtego, jak bardzo on jestchory, to on się i taknie stosuje.To przyleganie zaleceń do stylużycia pacjenta.Przyleganie po łacinie to jestadherencjo, czyli mamy adherence, adherencja.To właśnie chodzi o tow adherencji, żeby dostosowywać zalecenia terapeutycznedo stylu życia pacjenta.Bo proszę przypomnieć sobie wszystko,co mówiłem o nawykach.Im więcej zmian muszę dokonaćw życiu, tym trudniej będzie mije dokonać.Jeśli te zalecenia mogę łatwouczynić nawykiem, to jest większe prawdopodobieństwo,że będę się stosował.I teraz wyobraźcie sobie maciePaństwo pacjenta sześćdziesięcioletniego, który sześćdziesiąt latwypracowywał jakieś nawyki i oczekiwanie,że on te sześćdziesiąt lat doświadczeńzmieni w miesiąc, no jestoczekiwaniem nadmiernym.I wreszcie dochodzimy do pojęcia,które ja promuję od dwudziestu pięciulat.To jest konkordans, konkordans, proszępaństwa, z łacińskiego oznacza współodpowiedzialność, współodpowiedzialnośćlekarza i pacjenta za osiąganieefektu terapeutycznego.Tutaj odnosimy się także do,do autonomii, o której mówiliśmy.I teraz z tego pojęciawspółodpowiedzialności wywodzi się w tej chwilinajważniejszy nurt w ogóle naświecie w komunikacji medycznej, czyli shareddecision making.Ja mam ten zaszczyt iprzyjemność znać Glenna Elvina, czyli twórcęShared Decision Making, bo sięspotykamy na konferencjach światowych poświęconych komunikacjimedycznej, zresztą Polskie Towarzystwo KomunikacjiMedycznej.Zaprosiliśmy Glenna Elvina do Polskii z przyjemnością do nas przyjedzie,więc przy okazji mamy nadziejęnajbliższej-- najbliższego naszego wydarzenia w 2024będziemy gościć Glenna w Polsce.Protokół Shared Decision Making, proszępaństwa, wygląda tak.Najpierw powiedz pacjentowi, że jegoudział w podjęciu decyzji jest ważny.Więc stoimy przed wyborem terapiiodpowiedniej dla pana.Natomiast chcę, żeby pan wiedział,że pana zdanie jest kluczowe tutaj,że to naprawdę jest ważne,żeby pan też podjął tę decyzję.Otóż wybieramy pomiędzy jedną zdwóch opcji.Opcja pierwsza, którą mogę zaproponowaćdla pana, ma takie plusy itakie minusy, a opcja drugama takie plusy i takie minusy.Co pan o tym sądzi?No i teraz jest prawdopodobne,że pacjent powie to ja wybieramopcję pierwszą, ale jest jeszczebardziej prawdopodobne, że pacjent powie.O Jezu, teraz to jajuż panie doktorze, nic nie wiem.Tak?Albo a co by panzrobił na moim miejscu?Więc lekarz wtedy odpowiada.Ja nie wiem, jak tojest być na pana miejscu, aleproszę powiedzieć, co jest dlapana najważniejsze w ogóle w leczeniu?Jak pan o tym myśli?Dla mnie co jest najważniejsze?No nie wiem, żeby mnienie bolało.Super!Coś jeszcze?Żeby mnie było na tostać.Dobrze i coś jeszcze?Żeby to nie było jakośtam za trudne, jakoś obciążające.Świetnie.Żeby pana nie bolało, żebybyło pana stać.Żeby to nie było obciążające,to która z tych opcji bardziejpasuje do tego pierwsza czydruga?Czyli jesteśmy w trzecim krokuprotokołu Shared Decision Making.Pomóż pacjentowi odnieść się dojego kryteriów decyzyjnych.Ta druga bardziej panu pasuje?To co?Decydujemy się na tę drugąopcję?Tak, decydujemy się na tędrugą opcję.To powiem panu, co terazzrobimy.Wypiszę panu ten lek narecepcie.I tak dalej, i takdalej.To jest pięciostopniowy protokół, który<span data-href="2522.

powoduje, że pacjent wychodzi od lekarzaw poczuciu, że on takżezdecydował o tym, czym, jak, poco, dlaczego jest leczony, czylitraktuje to rozwiązanie jako swoje, dlategobardziej się do niego stosuje.Badania pokazują, że przy tymsposobie prowadzenia rozmowy rośnie świadomość chorobyleczenia, rośnie poziom satysfakcji zopieki i mamy lepsze efekty leczenia.Spada poczucie zagrożenia i spadaryzyko konfliktu decyzyjnego.To znaczy, że państwo lekarzenie tracicie czasu na przekonywanie pacjentado tego pomysłu, bo przecieżnie trzeba pana przekonywać do panapomysłu, prawda?O to chodzi.I ważna rzecz, proszę państwa,żeby kiedy myślimy o dystrybucji odpowiedzialności,spojrzeć na to szeroko.Jest wiele osób, które mogąbyć zaangażowane, ale ważne, żeby sięnie obrzucać odpowiedzialnością, nie szukaćwinnych, tylko się tą odpowiedzialnością dzielić,bo w pediatrii to możebyć rodzic pacjenta, czasem to jestwspółmałżonek pacjenta, ale też żebypatrzeć szeroko na cały zespół terapeutyczny.Tam czasem jest psycholog, dietetyk,pielęgniarka, fizjoterapeuta, pacjent także.Pacjent jest najważniejszy w tymleczeniu i ta część odpowiedzialności zbudowanawokół niego, to ma znaczenie,żeby on się czuł osobą, którana to, na to wpływa.

Unikajmy pewnych pułapek, czyli naprzykład unikajmy pułapki, teraz mówię omodelu Stevena Karpana, czyli pułapcetrójkąta dramatycznego.Unikajmy wchodzenia w rolę ofiary,czyli no ale ja nie mogępanu nic innego zapisać.No co ja mogę zrobić,prawda?Albo ratownika.Dobra, niech się pan nieprzejmuje, ja to załatwię, biorę nasiebie.Albo prześladowcę, oczywiście, że siępan nie stosuje, bo się pannigdy nie stosuje.Mogę mówić, a pan mniei tak nie słucha.Dialog sokratejski, przekształcony przez współczesnenauki społeczne w model DzrōW, mówi. Tosię może przydać do wszystkichrozmów.Najpierw ustalmy cele, później opiszmysobie to, jak jest dzisiaj.Później porozmawiajmy o tym, jakiemamy opcje w tym, jak jestdzisiaj, żeby osiągnąć te cele.I na koniec podejmijmy decyzjęi podzielmy się.I podzielmy się zadaniami.Proszę państwa, to wszystko, coprzygotowałem w tej części, powiedziałbym takiejwykładowej.Ale pewnie i pan doktor,i państwo macie jakieś pytania, toja bardzo chętnie odpowiem napytania.Ja dziękuję, że-- za panawystąpienie.Bardzo się zasłuchałem.Mam wrażenie, czy mam nadzieję,że państwo, którzy oglądali, powiedzą rel.,bo okazało się, że rel.To znaczy mam tak samo.A, okej.Dzięki pani Mai to wiemy.Dziękujemy bardzo.

Panie Zbigniewie, kilka pytań dotyczącychtego, o czym Pan mówił.Na początek tak opozycyjnie.Jak my jako lekarze możemyzabić motywację w pacjencie?Co robimy najczęściej, że tosię dzieje?Najczęściej to straszymy.Ja nie wiem, czy państwowidzieli, to jest jedna z moichulubionych anegdot o straszeniu.Czy państwo widzieli fotoradar?Bo czasem pokazuję zdjęcie fotoradarui pytam lekarzy czy ktoś zpaństwa widział to urządzenie?Co robi przeciętny kierowca nawidok fotoradaru?Zwalnia.Zwalnia.Na resztę życia?Na chwilę.Na chwilę.Dokładnie tak działa straszenie.Proszę państwa, jedną z podstawowychpotrzeb ludzkich jest uwolnienie spod presji.I teraz pan jako lekarzstraszy mnie, bo chce pan wywołaćpresję, na przykład jak pannie rzuci palenia, to pan umrze.I ta presja ma spowodować,żebym ja rzucił palenie, bo niechcę umrzeć.Ale ja znajdę prostszy sposóbna to, żeby się uwolnić ztej presji.Na przykład zmienię lekarza albowyjdę z gabinetu i już niema presji.Dobra, za trzy miesiące przyjdęsobie tam pogada jeszcze, ale, alewytrzymam.To jest chyba najczęściej popełnianybłąd.Równie często może jest popełnianybłąd, no właśnie taki compliance'owy, czylipowiedzenie pacjentowi tak ma być,bo ja jestem lekarzem, ja wiem,co jest dla pana dobrei równie często zdejmowanie odpowiedzialności zpacjenta.Na przykład pacjent przyjdzie zżoną.Ty mów, jakie leki panprzyjmuje?Powiedz panu doktorowi, jakie lekija przyjmuję.Prawda?To są te błędy, naktóre zwróciłbym uwagę.Błędy w dystrybucji odpowiedzialności.

Mówił pan o modelu Grow.To jest chyba model JohnaWhitmore'a.Tak.Czy uważa pan, że lekarzpowinien być takim coachem dla swojegopacjenta?Model Grow, on rzeczywiście sięsprawdza w rozmowach coachingowych.Tak, w jakimś sensie tak.Znaczy ja nie chcę państwanamawiać teraz do tego, żebyście poszerzaliswoje kompetencje o kompetencje coachingowe,bo też trochę się bawimy wjęzykoznawców dzisiaj.Coach, proszę państwa, oznacza woźnicę.Dlatego na autokary wycieczkowe wjęzyku angielskim mówi się coach.Miejskie to jest bus, aten wycieczkowy to jest coach.Co robi woźnica?Przewozi z miejsca A wmiejsce B.Miejsce A to jest tenstan chorobowy, w którym pacjent jestdzisiaj i jego nawyki.A miejsce B to jestten stan pożądany i lekarz rzeczywiściemoże być tym kimś, ktodzięki osądowi sytuacji i wskazówkom pomagapacjentowi przejechać.Ale lekarz nie powinien byćkimś, kto sprawdza, czy pacjent przejechał.Bo to sprawdzanie nie powinnobyć celem samym w sobie, tylkodawanie wskazówek, jak to zrobić.To, o czym pan dzisiajmówił, to tak naprawdę pomoc pacjentowiw zmianie.Tak.Jak przejść z tego punktuA do punktu B.A to jest dobre ujęcie,to chciałbym, żebyście państwo to zapamiętali,pomóc pacjentowi w zmianie.Nie powiedzieć, co ma zmienić,bo to jest za mało.Pomóc pacjentowi w tej zmianie.

No ale właśnie mamy tenpunkt A.Czy mamy jakiś sposób, żebyocenić tą wyjściową motywację pacjenta tak,żebyśmy my w gabinecie mogliocenić, czy ten pacjent na ilepotrzebuje naszej pomocy w tymprocesie?Jest bardzo prosty sposób.Ja bym zapytał pacjenta, copan o tym myśli?Mhm.Jak pan się na tozapatruje?Na czym panu najbardziej zależy?Tego typu pytania otwarte.One pokażą pacjent-- państwu, najakim etapie pacjent jest.I też warto powiedzieć pacjentowi.Wie pan, ja bez pananic nie zrobię.No tak.Tak to, to jakby musimyzbudować tutaj sojusz terapeutyczny, musimy razemzadziałać.Ja sam to ja mogępanu wypisać receptę, ale to nawetnie jest jeszcze początek leczenia.Początek leczenia to jest wtedy,kiedy pan będzie regularnie te lekiprzyjmował.Tworzymy razem team, jakby niebyło.Tak jest.Mhm.Powiedział pan w jednym, przyjednym ze slajdów właśnie o tym,że trochę jesteśmy w takiejpułapce, że jest jakieś schorzenie, mamylek, proste rozwiązanie.Jak wyjść z tej pułapki?Na tej zasadzie, że jednakdbanie o zdrowie to jest robieniecodziennie czegoś, a nie tylkoprzyjmowanie tych tabletek, kiedy już tenstan zdrowia się pogorszył.No i jak Pan widzinaszą rolę w tym, w tymprocesie?Z jednej strony, żeby niepodważać jakby zaufania do leków, alerównież, żeby te leki byłyprzy okazji różnych zmian behawioralnych, któreczęsto są potrzebne.No to warto o tymwłaśnie porozmawiać, powiedzieć pacjentowi, że jestkilka rzeczy, które warto zrobić,żeby osiągnąć cel.I są rzeczy, którym możnanadać różne priorytety.I jeśli ten stan chorobowyjest na tyle poważny, że farmakoterapiajest wskazana, to zacznijmy odleków i one w tym momenciesą najważniejsze.A przy okazji będziemy zczasem wdrażać kolejne zmiany.

To, co powiedziałem wcześniej, takisześćdziesięcioletni pacjent z wypracowanym trybem życia.Nie oczekujcie Państwo, że onzmieni swój styl życia w ciągumiesiąca.Tylko wprowadzajmy te zmiany pokolei, małymi krokami, żeby to byłoakceptowalne dla pacjenta.Użyję języka, którego użyłem wcześniej,żeby jego mózg nie zauważał tychzmian.Że jest to jakiś proces,który musi się zadziać po prostu.Powiedział pan o tym współdzieleniu,podejmowaniu decyzji.Ehm--Nie musi pan przekonywać mnie,że to jest coś- To jestcoś, co naprawdę bardzo fajniedziała.Ale są lekarze, którzy niestosują tego modelu.A jak pan myśli, cosię musi zdarzyć na poziomie mentalnymw głowie lekarza, żeby uznał,to jest coś, co chce stosowaćto, co powinien stosować?To trudne pytanie, bo takiesocjologiczne, powiedziałbym.Nasłuchałem się, bo ten protokółshared decision making jest badany nawszystkie możliwe sposoby na całymświecie i najwięcej wystąpień na konferencjachi kongresach komunikacji medycznej jestpoświęcone właśnie temu protokołowi.Najpierw powiem Państwu, dlaczego warto.Jeszcze jedną rzecz.To koledzy ze Szwajcarii wzeszłym roku w Glasgow pokazali wyniktakiego badania, z którego wynika,że piętnaście przecinek cztery procent pacjentówna świecie to są pacjenci,którzy przychodzą do lekarza i mówiąproszę pana, potrzebuję taki lek,proszę mi wypisać recepty i jeszczepotrzebuję skierowanie na takie badaniei oczekuję, że mi pan wypisze.Tak zwanych active piętnaście procentpacjentów przychodzi i dokładnie wie, czegochce.Trochę ponad dwadzieścia dwa procentpacjentów są tak zwani passive.Czyli ja nie wiem, panjest lekarzem, pan niech powie co?Ja nie mam pojęcia, nieznam się.To od pana zależy.Natomiast ponad sześćdziesiąt dwa procentpacjentów to są ci, którzy chcielibywspólnie z lekarzem cooperative, wspólniez lekarzem podjąć, podejmować decyzje idziałania.Takich ludzi jest najwięcej naświecie.Więc ja bym powiedział, żewarto.Ta zmiana mentalna, o którejpan doktor mówi, ona się dokonasama z tego powodu, żepo pierwsze lekarze dzisiaj są jużwychowywani w innym świecie, bardziejautonomicznych osób.Pacjenci dzisiaj są już inni,czyli pacjenci dzisiaj mają oczekiwania ije artykułują.Wciąż jeszcze mamy wielu świetnychspecjalistów, uczonych i wychowanych.To ubieram w cudzysłów.W takim paternalistycznym modelu uprawianiamedycyny, który widzimy na całym świecie,on się po prostu przestajesprawdzać.Więc to jest taka szerszazmiana społeczna, która nastąpi, czy namsię to podoba, czy nie.Więc ja też spokojnie patrzęna to, na tę zmianę, która,która następuje.Czyli cierpliwości.Tak.Mówiąc o tych pacjentach bardziejaktywnych, tak sobie o nich myślę,to pewnie będą sportowcy, kobietyw ciąży na przykład?To bardziej przejętych, powiedziałbym.Pżejętych, ok.Ale chodzi mi o tow tym pytaniu, czy widzi Pantakie czynniki, które na przykładw czasie zbierania wywiadu możemy zauważyć,które będą takim prognostykiem?Ten pacjent jakby, jakby będziemiał tę motywację do zmiany, żejemu będzie na tym zależało.Proszę porozmawiać z pacjentem otym, czy pacjent, pacjentka rozumie, poco to robimy.Czyli ta świadomość i atrakcyjnośćcelu.Bo czasem możecie Państwo spotkaćpacjenta, który będzie bardzo, przepraszam zasłowo, nie znajduję lepszego, napalonyna robienie czegoś, ale nie dokońca rozumiejący po co, coto ma dać.To powinna być wskazówka, żebyśmysię chwilę zatrzymali, bo ten pacjentistnieje duże ryzyko, że szybkostraci zapał.Także proszę nie traktować tegojak sukcesu.Jak pacjent powie dobra, jato zrobię, ale nie bardzo wiepo co i co ztego ma wyniknąć.Więc zaczynamy od świadomości atrakcyjnościcelu.Jeśli to pacjent rozumie, towtedy prawdopodobieństwo, że po drodze będąsię działy właściwe rzeczy jestwiększe.Czyli ta motywacja jest superna początku, ale potrzebujemy planu działania-Tak, bo to na początkuto może być napęd taki spowodowanyteż koniecznością, potrzebą uwolnienia sięspod presji.Pytanie od pani Mai, którawłaśnie nas oświeciła tym pojęciem MREL.Co w przypadku sytuacji, gdziejest niewiele korzyści bezpośrednio widocznych, np.Leczenie przeciwwtworowe, gdzie pacjent nieodczuwa bezpośrednio wiele korzyści, a poprostu długoterminowo, długoterminowo czas przeżyciajest dłuższy?Tak- No właśnie, tak naprawdęte choroby, o których ja powiedziałemwcześniej, to też pacjent nieodczuwa korzyści.Mało tego, jak weźmiemy poduwagę choćby wspomniane wcześniej nadciśnienie tętnicze.Jeśli pacjent od iluś latżyje z podwyższonym ciśnieniem, to pierwszeobniżenie do wartości referencyjnych spowodujeu niego jakiś dyskomfort nawet, tak?To jest, proszę państwa zachętado tego, żeby rozpisywać cele namałe kroki i żeby rozmawiaćo celach pacjenta też.Bo ten problem jest tymwiększy, im bardziej w sojuszu terapeutycznymnie ma sojuszu, tylko jestrelacja lekarz pacjent, w której realizujemycele lekarza, a to powinnybyć cele terapii, to powinny byćcele pacjenta i wtedy towygląda inaczej.Rozpisujemy to sobie na krokii trzymajmy się od teraz donastępnego spotkania.Nad tym pracujmy.To, czy ja to czujęjakoś fizycznie namacalnie, czy nie, staniesię mniej istotne.Bo to nie jest tak,że pacjent działa wtedy, kiedy boli,żeby przestało boleć.Niektórzy żyją z bólem, bolubią być ojojowani przez innych naprzykład.To może być czyjaś potrzeba.To może być czyjaś potrzeba,żeby inni zwracali uwagę na to,jak ja cierpię.To wszystkie pytania, które dzisiajdo pana mamy.Idealnie w czasie się zmieściliśmy.Czyli to też jest mojaumiejętność jednak.Tak jest.Panie Zbigniewie, takie zdanie nakoniec, których chciałby Pan, żebyśmy znim wyszli.Wspólnie z pacjentami to róbcie.Efekt terapeutyczny zależy od tego,na ile dobry zbudujemy sojusz.Nie bierzcie za dużo nasiebie.Mogę powiedzieć tylko, że rel.Mam tak samo.Dziękuję bardzo.<span data-href="33