Jak rozmawiać z pacjentami chorymi na otyłość?

Na otyłość choruje już 21% Polaków, a u 38% możemy rozpoznać nadwagę [1]. Choroba ta wiąże się z wieloma powikłaniami: sercowo-naczyniowymi, metabolicznymi, hormonalnymi, psychiatrycznymi, dermatologicznymi, nerkowymi, mechanicznymi, ze strony układu oddechowego czy też z nowotworami, co oznacza, że lekarz każdej specjalności na co dzień spotyka pacjentów z tym rozpoznaniem (E66 - kod ICD-10 dla otyłości, warty zapamiętania). Właśnie dlatego tak istotne jest, by pracownicy ochrony zdrowia wiedzieli nie tylko, jak leczyć takich pacjentów, ale również - jak z nimi rozmawiać.

Zna Pani taką dietę „MŻ — mniej żreć”?

W styczniu bieżącego roku ukazał się raport „Nie myślała Pani o schudnięciu? Doświadczenia grubych osób w kontakcie z ochroną zdrowia” [2] stworzony przez Vingardium Grubiosa — grupę aktywistyczną walczącą z dyskryminacją osób z otyłością. Przytaczane są w nim liczne przykłady skandalicznych zachowań pracowników ochrony zdrowia — aroganckich komentarzy, żartów, lekceważenia, a nawet odmowy leczenia ze względu na nadmierną masę ciała. Raport środowiska pacjenckiego potwierdza także badanie polskie [3] — pracownicy ochrony zdrowia wskazywali, jak powszechne wśród personelu są grymasy obrzydzenia, nieprzyjemne, osądzające komentarze czy ironiczne uśmiechy skierowane do chorych, związane z nadwagą lub otyłością. Inne badania naukowe wskazują, że lekarze poświęcają mniej czasu pacjentom z otyłością, a dodatkowo przypisują im takie cechy jak: lenistwo, brak samodyscypliny, brak umiaru, a nawet mniejszą inteligencję [4].

Relacja pacjent-lekarz

Holistyczne podejście do leczenia powinno zawierać szereg kroków: rozpoznanie choroby we współpracy z pacjentem oraz jego zgoda na zaoferowanie przez nas pomocy, całościowa ocena pacjenta pod kątem elementów psychologicznych oraz dotychczasowego przebiegu choroby, ustalenie działania terapeutycznego (zmiana nawyków żywieniowych, aktywność fizyczna), celów leczenia oraz kolejnych wizyt, potrzebnych, by ocenić postępy w leczeniu i dawać wsparcie.

Brak czasu dla pacjenta oraz nadmierna dokumentacja sprawiają, że zazwyczaj trudno jest przeprowadzić, nierzadko intymną i dość wstydliwą dla pacjenta, poważną rozmowę o otyłości. Warto jednak pamiętać o podstawowych zasadach:

• W rozmowie nie należy odnosić się do wyglądu, powinno przedstawić się obiektywne dane np. BMI, obwód talii, wskaźnik WHR.
• Należy podkreślać konieczność zmiany stylu życia na prozdrowotny, zamiast skupiać się jedynie na redukcji masy ciała.
• Dobrze jest zwrócić uwagę na aktywność hormonalną tkanki tłuszczowej i wynikające z tego zagrożenia.
• Warto wspomnieć o całościowym podejściu do zdrowia — otyłość jest chorobą psychosomatyczną. Z tego względu ważne w jej leczeniu są kwestie psychologiczne. Może to również powodować trudności w radzeniu sobie z chorobą. 
• Nie każdy pacjent będzie chciał rozmawiać z lekarzem o otyłości lub nie będzie skłonny do wprowadzenia zmian w swoim życiu. Taką postawę również należy uszanować, dlatego ważne jest pytanie o zgodę na omówienie choroby.
• Jeśli nie mamy czasu podczas wizyty lekarskiej, aby porozmawiać z pacjentem o nadmiernej wadze, lepiej pozostawić temat (i pamiętać o nim przy następnej wizycie), niż rzucić „Powinien Pan więcej się ruszać/schudnąć/przejść na dietę”. Takie pojedyncze interwencje nie mają wpływu na redukcję masy ciała pacjenta, a mogą prowadzić do niechęci chorego do środowiska medycznego i ewentualnego leczenia. 

Jak rozmawiać o otyłości? Przykładowe wypowiedzi

„Wspomniała Pani o bólu kolan przy chodzeniu. Takie problemy mogą być związane z nadmierną masą ciała. Możemy porozmawiać o tym, co zrobić, by czuła się Pani lepiej?” 

„Czy możemy porozmawiać o Pana masie ciała?”

„Wynik BMI wskazuje u Pani na nadmierną masę ciała. Taka nadmierna masa ciała jest niezdrowa dla Pani i może mieć poważne skutki, takie jak cukrzyca albo zawał serca. Na szczęście dobra wiadomość jest taka, że spadek masy ciała poprzez trwałe zmiany nawyków żywieniowych i aktywność fizyczną, wiąże się ze znaczną redukcją tych powikłań. Jeśli jest Pani zainteresowana, możemy więcej o tym porozmawiać i wspólnie wypracować plan działania”.

„Co Pan sądzi o wprowadzeniu zmian w swoich nawykach żywieniowych i zwiększeniu aktywności fizycznej, żeby poprawić Pana stan zdrowia?”

„Czy jest Pan w stanie wprowadzić dodatkową aktywność fizyczną w ciągu swojego dnia?”

„Czy może Pani liczyć na wsparcie rodziny we wdrażaniu tych zmian?”

„Chciałabym się dowiedzieć, jakie ma Pani nawyki żywieniowe oraz jak bardzo jest Pani aktywna fizycznie. Jakie typy aktywności Pani lubi? Co Pani zwykle jada na śniadanie, obiad, kolację? Czy je Pani między posiłkami?”

„Jak Pani myśli, jakie zmiany w sposobie żywienia byłaby Pani w stanie wprowadzić?”

„Zmiana stylu życia i redukcja masy ciała to długi i trudny proces, jednak nawet małe zmiany będą miały bardzo pozytywny wpływ na Pana zdrowie”

Gdzie pokierować pacjenta z otyłością?

Najbardziej efektywnym modelem leczenia otyłości są specjalne ośrodki, gdzie możliwa jest kompleksowa opieka prowadzona przez zespół terapeutyczny składający się z dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa oraz lekarza jako koordynatora leczenia. Takich placówek powstaje w Polsce coraz więcej, jednak przede wszystkim są to centra w systemie prywatnym. W ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej możemy natomiast skierować pacjenta do poradni leczenia otyłości. Gdy kolejki są długie, a chory nie może pozwolić sobie finansowo na opiekę dietetyka czy psychologa, możemy mu pomóc, oferując materiały edukacyjne dostępne w serwisie Narodowego Funduszu Zdrowia. Na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej w zakładce Centrum Dietetyczne Online można zapisać się na bezpłatne konsultacje online z dietetykiem, psychodietetykiem oraz specjalistą ds. aktywności fizycznej.

Należy również pamiętać o możliwości leczenia farmakologicznego wskazanego u chorych, którzy w wyniku postępowania niefarmakologicznego nie uzyskali istotnej redukcji masy ciała i nie osiągnęli celów terapeutycznych (≥5% wyjściowej masy ciała w ciągu 3-6 miesięcy) oraz mają BMI ≥30 kg/m2 lub BMI 27-29,99 kg/m2 i co najmniej jedną chorobę związaną z nadmierną masą ciała. Obecnie zarejestrowane preparaty do leczenia otyłości to liraglutyd, lek złożony z naltreksonu i bupropionu, orlistat oraz semaglutyd (aktualnie preparat z dawką zarejestrowaną do leczenia otyłości jest niedostępny w Polsce). Celem farmakoterapii jest nie tylko redukcja masy ciała, ale również zmniejszenie ryzyka wystąpienia, poprawa przebiegu, a nawet remisja chorób związanych z otyłością.

Choroba jak każda inna?

Otyłość nie jest takim samym schorzeniem jak angina czy kamica nerkowa — nie tylko ma silne podłoże psychologiczne, jest elementem kultury, ale również jej społeczne spostrzeganie sprawia, że pacjenci są narażeni na dyskryminację. Właśnie z tego powodu pracownicy ochrony zdrowia powinni zwracać szczególną uwagę na tę chorobę, używając prawidłowego słownictwa i starać się podchodzić do pacjentów indywidualnie.