Pacjentki z antykoncepcją hormonalną - cz.II

Szanowni Państwo, witam Państwa serdecznie.Moim i Państwa gościem jestdziś Pan prof.Mirosław Wielgoś.Dzień dobry.Pan Profesor jest konsultantem krajowymw dziedzinie perinatologii.Bardzo chętnie podzieli się zPaństwem i ze mną swoim doświadczeniem.I dzisiaj porozmawiamy sobie natemat antykoncepcji, kontynuując wątek z poprzedniegotygodnia dotyczący wprowadzenia do antykoncepcjihormonalnej.Panie Profesorze, na co zwrócićuwagę przy doborze takiej metody?

To jest bardzo ważna kwestia,bo dotyczy przede wszystkim szerokiej grupyosób, naszych pacjentek .Dobierając środek antykoncepcyjny, musimy zwrócićuwagę w zasadzie, moim zdaniem, nadwa czynniki, na dwa elementytakie zasadnicze.Po pierwsze człowiek, pacjent, podrugie lek.Jeżeli chodzi o ten pierwszyczynnik ludzki, no tutaj musimy wziąćpod uwagę, no znowu szeregelementów.Przede wszystkim wiek, rodność, możliwościpercepcji, akceptacji różnych środków, akceptacji zróżnych względów, czy to schematustosowania, czy ze względów światopoglądowych.Wiemy, że tutaj różne podejściedo tego tematu nasze pacjentki mogąmieć.Musimy to wszystko uwzględnić.Jeżeli chodzi o ten drugiczynnik, czyli o leki, no totutaj oczywiście droga podania, skład,dawka to musimy też wszystko rozważyć,więc jest to taki procesdosyć złożony.Musimy do każdego, do każdejosoby, do każdej pacjentki podchodzić bardzoindywidualnie i pamiętać o tym,że no nie zawsze te utarteschematy, do których jesteśmy przyzwyczajeni,każdy z nas ma jakieś stosunkowowąskie portfolio leków, które lubimyużywać.Myślę, że bardzo ważne jestto, żeby otwierać się na nowości,bo to jest temat, czyteż można nawet powiedzieć rynek, któryrozwija się bardzo dynamicznie ijeżeli gdzieś tam zamknęliśmy się wnaszych przyzwyczajeniach sprzed lat, tonie jest to najlepsze rozwiązanie.To prawda, trzeba iść zduchem czasu.Zawsze.

Chciałbym zapytać o jedną rzecz,na którą często zwracają uwagę pacjentki.Jak antykoncepcja wpływa długofalowo naukład hormonalny, na płodność?Czy w ogóle jest jakakolwiekzależność?Znaczy wokół tego tematu chybawiele mitów narosło przez lata.Taki, taki pogląd, że długotrwałe

stosowanie antykoncepcji hormonalnej może negatywnie wpływaćna płodność czy powodować problemyz zajściem w ciążę.No to raczej już chybataka piosenka przeszłości.Zresztą teraz dysponujemy, no nowoczesnymilekami, które są bardzo skuteczne wczasie stosowania, natomiast w pełniodwracalne po zakończeniu stosowania.Oczywiście są niektóre metody antykoncepcyjnemogące no powodować pogorszenie płodności przydłuższym stosowaniu, na przykład antykoncepcjaw iniekcjach z wysokimi dawkami gestagenów.Tutaj rzeczywiście po odstawieniu powrótdo prawidłowego cyklu i przywrócenie płodnościmoże trwać dłuższy czas.Ale jeżeli mówimy o tychnajbardziej obecnie popularnych formach antykoncepcji, czyliantykoncepcja doustna, antykoncepcja przezskórna, domaciczna,dopochwowa tutaj, no nie ma tegoryzyka i na szczęście bardzoszybko po zaprzestaniu stosowania metody wracata płodność.

Wiemy też, że w przypadkuantykoncepcji hormonalnej stosowanej systemowo, nie miejscowo,no ta możliwość zajścia wciążę, no mówi się, że jestw tych pierwszych cyklach jeszczewiększa.Taki efekt z odbicia itaka no pewniejsza owulacja jakby.Rozumiem.Często właśnie zdarza się, żeginekolodzy przepisują taką antykoncepcję hormonalną.Natomiast też myślę, że wartopodkreślić, sam wiek jest istotnym czynnikiemwpływającym na płodność.Oczywiście.Niekoniecznie ta antykoncepcja.Jak najbardziej.A wieloletnie stosowanie wcale niewynika z tej formy antykoncepcji, tylkoraczej z biologii, na którąnie mamy, nie mamy wpływu.To prawda.

A chciałbym jako perinatologa panaprofesora podpytać, jak może wpływać antykoncepcjana przebieg przyszłej ciąży iczy w ogóle są jakieś zależnościw tej kwestii?No i znowu tutaj wracamydo jakichś takich przyzwyczajeń historycznych.Przez lata pamiętam w czasachmojej młodości pokutował pogląd, że poodstawieniu antykoncepcji hormonalnej musimy robićprzerwy kilkumiesięczne, żeby w tę ciążębezpiecznie zajść.To oczywiście nie ma takichuwarunkowań.W zasadzie no chyba większośćobecnie stosowanych metod antykoncepcyjnych nie wykluczamożliwości zajścia w ciążę czybezpieczeństwa zajścia w ciążę zaraz pozaprzestaniu stosowania danej metody.

Tutaj jeszcze bym wrócił donaszego wątku z początku rozmowy, kiedymówiliśmy o tym, czym kierowaćsię w wyborze antykoncepcji.W tych czynnikach ludzkich umknąłmi jeszcze jeden bardzo ważny aspekt,mianowicie właśnie to, co jest,co wynika niekoniecznie z wieku, alewspółistnienie różnego rodzaju chorób, schorzeń,prawda?I przyjmowanie różnych leków ztym związane.Tutaj też musimy zawsze touwzględnić, bo, no może dochodzić dointerakcji lekowych w niektórych schorzeniachantykoncepcja hormonalna stosowana systemowo może byćteż przeciwwskazana.Także mamy jeszcze jeden dodatkowyczynnik, który jeszcze bardziej nam towszystko gmatwa. To prawda.

Myślę, że też powinniśmy podkreślić,że w tej chwili składniki antykoncepcjinawet w przypadku zajścia wciążę są na tyle bezpieczne, żenie powodują tak jak jeszczeX lat temu dietylostilbestrolu wad wrodzonych,prawda?No, na pewno tak, aleto już zamierzchła historia.Na szczęście ten rozdział dawnozostał zamknięty i to wiemy wzasadzie już tylko z przekazów,bo tych leków się już naszczęście nie stosuje.Tutaj no kwestia głównie dawekestrogenów- -te wysokie dawki rzeczywiście wiązałysię z różnymi problemami, ryzykiempodwyższonym, także nowotworowym czy zakrzepowym.Teraz no stosujemy najmniejsze możliwedawki, środki niskodawkowe bądź średniodawkowe.Wysokodawkowych już praktycznie nie ma.Myślę, że odczarowaliśmy po trochuten mit niekorzystnych efektów antykoncepcji, więcchciałbym przejść do clue naszegodzisiejszego spotkania, czyli omówienia przypadków klinicznych.

Mhm. Przygotowaliśmy kilka opisów, które chcielibyśmy przedyskutować wspólnie. Pierwszy to jest osiemnastoletnia kobieta z BMI trzydzieści pięć, która współżyje okazjonalnie. Dotychczas stosowała wyłącznie metody mechaniczne. Ma stałego partnera. Zgłasza się do ginekologa. I co pan profesor by zaproponował takiej pacjentce?

Czyli młoda, młoda kobieta, dziewczyna, która no z tego wynika, nie, nie rodziła, nie była w ciąży, do niedawna współżyła okazjonalnie jak wynika z tego opisu, teraz mając stałego partnera, należy się liczyć z tym, że to współżycie będzie bardziej regularne, więc jak najbardziej dobra antykoncepcja wskazana. Tylko no mamy tutaj pewne czynniki, o których już wspominaliśmy, a które każą nam no wytężyć nieco myślenie przy doborze tej antykoncepcji. Tutaj no widziałbym kilka takich aspektów, na które musimy zwrócić uwagę. Przede wszystkim no młoda dziewczyna, pamiętajmy, że ten stopień przestrzegania zaleceń jest stosunkowo niski, tak sobie powiedzmy niższy niż u kobiet- -bardziej dojrzałych. Z drugiej strony, czyli tutaj, no moglibyśmy sobie najpierw pomyśleć, że lepsze niż tabletki, bo raczej wykluczamy- -u takiej młodej dziewczyny wkładki domaciczne. Lepsze od tabletek może byłyby plastry, ale no mamy tutaj ten aspekt taki, że pacjentka ma dosyć duże BMI. Nie wiemy, nie mamy informacji ile ona waży, ale no jeżeli jeszcze jest niezbyt wysokiego wzrostu, to ta masa będzie na pewno słuszna. Więc no też pamiętajmy, że przy plastrach jest pewna masa krytyczna, powyżej której ta skuteczność plastrów no nieco się obniża, więc no nie byłbym tutaj entuzjastą tego, tego sposobu, więc raczej pomyślałbym o antykoncepcji doustnej, przy czym no chciałbym zminimalizować ryzyko właśnie tego niedo-- niedoskonałego stosowania, dostosowania się do wymogów, czyli raczej ograniczyłbym schemat dwadzieścia jeden plus siedem dni przerwy, bo to może być dla takiej młodej dziewczyny troszeczkę skomplikowane, więc raczej bym pomyślał o czymś, co można brać przez dwadzieścia osiem dni.

I też, tak jak mówiliśmy wcześniej, powinniśmy się otwierać na nowe możliwości, nowe środki, a tutaj mamy, mamy takie preparaty, które no po pierwsze charakteryzują się stosunkowo niskim ryzykiem zakrzepowym, a otyłość no jest czynnikiem, który zwiększa ryzyko zakrzepowe, a także mają bardzo korzystny wpływ na no czego się obawiają zwłaszcza młode kobiety tego, że przytyją na antykoncepcji, prawda? Ja zawsze mówię, że no nie tyje się od spożywania tabletek, tylko od tego, że no niektóre z nich pobudzają apetyt. Można z tym walczyć, ale nie każdy potrafi. Natomiast te nowe środki, o których pewnie myślimy, czyli tabletka z drospirenonem i estetrolen, no mają wręcz działanie takie, że mogą obniżać masę ciała, więc tutaj ten efekt byłby korzystny i chyba warto by było coś takiego naszej pacjentce zaproponować. Nie wiem, jakie jest Twoje zdanie.

To znaczy chyba warto zwrócić uwagę na ten compliance. Im mniejsze ryzyko błędu ludzkiego, tym większe prawdopodobieństwo sukcesu. Tak, zwłaszcza że- -no chyba nie wszyscy sobie zdają sprawę z tego, że no to ryzyko przy stosowaniu antykoncepcji doustnej, ryzyko pominięcia

jednej tabletki to jest ażpięćdziesiąt procent użytkowniczek, dwóch tabletek dwadzieściadwa procent, więc to jestbardzo dużo.I im bardziej złożony schemat--stosowania, tym ryzyko tego niedociągnięcia większe.Nawet były badania swojego czasu,że najczęstsze, największe prawdopodobieństwo zajścia wciążę jest wtedy, kiedy pacjentkawydłuży ten okres beztabletkowy.Więc w przypadku tej dwadzieściacztery plus cztery jest zdecydowanie mniejszeryzyko błędu.Tak, tak to jest, tojest bardzo istotne.

A kolejny przypadek to dwudziestopięcioletnia pacjentka, która nigdy wcześniej niebyła w ciąży.Prowadząca nieregularny tryb życia znawracającymi infekcjami pochwy, zespołem jelita drażliwego,która kilka lat stosowała dwuskładnikowąantykoncepcję, ma złe doświadczenia. I dodatkowo zgłaszabóle głowy.Co możemy jej zaproponować?Mhm.No więc to jest kobieta,która ma już jakieś doświadczenie, wprzeciwieństwie do poprzedniej pacjentki zantykoncepcją hormonalną.Ona już bardziej wie, czegochce albo czego nie chce, cojej odpowiada, a co jejnie odpowiada, prawda?No, jest tam ten wątek,że stosowała dwuskładnikową tabletkę, doświadczała bólówgłowy, ma zespół drażliwego jelita.No, czyli raczej nie chcielibyśmykontynuować u takiej pacjentki antykoncepcji doustnej,prawda?Pomyślelibyśmy raczej o jakiejś innejformie.No tu znowu możliwości mamysporo.Jest tam wspomniane o tym,że ma nawracające infekcje pochwy, więcraczej unikalibyśmy stosowania krążków dopochwowych,bo one jeszcze bardziej będą topotęgowały.Zdaje się, że tam niemamy też o rodności żadnej informacji.Nie była wcześniej w ciąży.Nie była w ciąży, więcteż no wkładka, niekoniecznie.Oczywiście nie jest to niemożliwe.Mamy teraz różne rodzaje wkładek,mniejsze, większe dla różnych pacjentek, aleno raczej to chyba teżnie powinien być pierwszy wybór.

Wydaje mi się, że toby była bardzo dobra kandydatka doplastrów, do zaproponowania antykoncepcji przezskórnejsystemu przez skór-- systemu przezskórnego.No przede wszystkim wyeliminowalibyśmy tenefekt pierwszego przejścia przez przewód pokarmowy,przez wątrobę, prawda?Więc tutaj ten zespół drażliwegojelita nie odbijałby się, znaczy niebyłoby tych niekorzystnych interakcji.Poza tym, jeżeli doświadczała przy--ta pacjentka bólów głowy przy antykoncepcjidoustnej, można się spodziewać, żebyło to, mogło to być spowodowaneno tymi pikami hormonów, którejednak przy antykoncepcji doustnej są nieuniknione-W przypadku plastra jest totakie no uwalnianie bardzo na takimpoziomie jednostajnym, prawda?Nie ma tych właśnie pików,które mogą być przyczyną tych bólówgłowy.Także no tutaj myślę, żezaproponowałbym antykoncepcję przezskórną.

Myślę, że istotne to, oczym pan profesor powiedział na początku- doświadczenie.Kobiety wymieniają się przy okazjirównież tej antykoncepcji własnymi doświadczeniami.Często mówią, że doktor źledobrał do niej antykoncepcję.Ale to też chyba trzebasobie powiedzieć, że trudno założyć, żektóraś metoda będzie idealna, aleczasem to jest metoda, prawda, próbi błędów.Tak.I jak-- to przeważnie jestmetoda prób i błędów.My oczywiście dysponujemy wiedzą teoretycznąi wydaje nam się, że pacjentkanasza określona powinna świetnie tolerowaćdany lek i pewnie w niewiem, ośmiu na dziesięć przypadkachtak będzie.Natomiast te dwa kolejne okaże

się, że teoria nieco różni sięod praktyki i z jakiegośpowodu, wbrew wszelkiej logice, nie będzieto dla tej pacjentki dobraantykoncepcja i no musimy znowu cośwymyślać i znowu jest tono w pewnym sensie niestety takapróba biologiczna i to wdrożenienowego środka do praktyki pokaże, czymieliśmy rację, czy niestety pokilku, po pewnym czasie znowu musimyszukać nowego środka.Ważne jest to, żeby nieod razu, o ile oczywiście niema jakichś bardzo nasilonych objawówniepożądanych, ale nie od razu zmieniaćtę antykoncepcję, bo ten okrestaki adaptacji- To musi być to,to jednak to są zmiany,które nie dokonują się z dniana dzień.Na przykład, jeżeli takim dominującymobjawem są bóle piersi, no toteż musimy uświadomić nasze pacjentki,że najczęściej te bóle są napoczątku stosowania danej metody systemowejantykoncepcji.One z reguły po tychdwóch, trzech miesiącach zmniejszają się bądźustępują.Jak będziemy zmieniali po miesiącuzłych doświadczeń albo nawet niespełna miesiącupo niepełnym cyklu stosowania, noto nie dojdziemy do niczego itylko narobimy zamieszania.To prawda.Wyjdziemy z jednej strony naniekompetentnych, a z drugiej strony pacjentkabędzie niezadowolona.No w medycynie jak wkinie nie przewidzimy jak pacjent zareagujezawsze.Tak.

I przechodząc więc do kolejnejodsłony, to jest trzeci przypadek.Czterdziestoletnia kobieta z nieregularnym cyklem,paląca okazjonalnie chce zastosować antykoncepcję hormonalnąze względu na silny lekprzed ciążą, ale nie akceptuje systemówwewnątrzmacicznych.Mhm.Co w takim przypadku?No tak, no to jestna pewno kobieta, która pierwsze, czegowymaga, to pewnie regulacja cyklu,czyli takie no upieczenie dwóch pieczenina jednym ruszcie, prawda?Czyli efekt antykoncepcyjny.Boi się ciąży i słusznie.Pewnie ma już ten etapprokreacji za sobą, więc chce skuteczniezapobiegać ciąży.Z drugiej strony no chciałabymieć regularny cykl, tak?Po pierwsze ten nieregularny cyklzaburza funkcjonowanie, bo nie wiadomo, cosię kiedy wydarzy.Jest to mało przewidywalne.Po drugie regularność cyklu dlakobiety takiej czterdzieści plus to jestteż takie poczucie bycia młodąwciąż, tak?Każda nieregularność cyklu to jużmoże wywoływać myślenie w określonym kierunku,że coś może zaczyna się-Cośsię kończy, a coś się zaczyna.Więc na pewno tutaj takaantykoncepcja, która uregulowałaby ten cykl, będzie,będzie właściwa.No i teraz tak, nopali papierosy.No przede wszystkim powinniśmy jąskłonić do tego, żeby się ztym nałogiem rozstała, bo jednakłączenie antykoncepcji hormonalnej, systemowej z paleniempapierosów no nie jest korzystne,umówmy się, głównie ze względu nazwiększone ryzyko zakrzepowe, prawda?Ale ponieważ jesteśmy realistami, towiemy, że ona raczej, zwłaszcza jeżelinie jest to nałogowe palenie,tylko jakieś okazjonalne, że ona sobiebędzie dalej te papierosy okazjonalniestosowała, tak?Więc no nie liczmy nato, że ona to zmieni.No i teraz mamy znowupewnie dwie możliwości, skoro nie akceptujesystemów wewnątrzmacicznych, biorąc pod uwagęto zwiększone ryzyko zakrzepowe związane zarównoz wiekiem, jak i ztym paleniem papierosów.A no pewnie znowu byśmysięgnęli do tych nowych środków ztym nowym estrogenem, którym jestestetrol, który ma bardzo korzystny profil,jeżeli chodzi właśnie o wpływna sprawy krzepnięcia, na układ krzepnięcia.Wyniki badań takich na zwierzętachdoświadczalnych wskazują nawet, że on zmniejszaryzyko zakrzepicy.Myślę, że no bardzo ostrożniemusimy do tego podchodzić, bo sątakie jakby prognozy, że będziemymogli go, ten, ten środek stosowaću tych pacjentek, które mająprzeciwwskazania do stosowania estrogenów właśnie zewzględu na zwiększone ryzyko zakrzepicy.Nie wiem, czy ile czasuupłynie, ile musimy mieć doświadczeń ztym nowym środkiem, żeby rzeczywiścietak odważnie go stosować u pacjentekze zwiększonym ryzykiem.Ale tutaj w tym przypadkuchyba, no byłbym skłonny zaryzykować izaproponowałbym pacjentce takie rozwiązanie.

Myślę, że też trzeba byuczulić naszych słuchaczy, że palenie tychelektronicznych papierosów, jak czasem sięwydaje naszym pacjentom czy gumy nawetz nikotyną, to wcale nieznaczy, że pacjentka nie-- jeżeli nasam dym tytoniowy bezpośrednio jesteksponowana, że to ryzyko zakrzepowo-zatorowe sięnie zwiększa.Tak, oczywiście.To są też takie kolejnemity, że e-papierosy i tamte innepochodne, iqosy i inne jakieścuda, że to jest takie zupełniebezpieczne i można sobie takfajnie stosować jako alternatywę do klasyki,że tak powiem.To prawda.

I ostatni przypadek to trzydziestoletniakobieta, która pracuje biurowo, z niskąaktywnością fizyczną, PCOS-em.W przeszłości stosowała octan cyproteronuz powodu zmian trądzikowo-łojotokowych.Co w jej przypadku moglibyśmyzaproponować?Zmianę?Czy w ogóle trzeba zmieniać?No, ten octan cyproteronu napewno jest dla niej dobrym rozwiązaniemze względu na te dolegliwościgłówne, które ma w postaci zmianskórnych.Tyle tylko, że powinniśmy miećjakiś umiar czasowy w jego stosowaniu.Myślę, że to nie jest...Znaczy inaczej.Pamiętajmy, że to nie jestśrodek antykoncepcyjny, to jest lek, prawda?Więc jeżeli myślimy o długofalowymstosowaniu antykoncepcji, no to jednak powinniśmyprzejść po pewnym czasie nawłaściwą antykoncepcję.Oczywiście to jest lek odziałaniu antykoncepcyjnym, ale nie jest lekiemantykoncepcyjnym, prawda?Rozumiemy tę subtelną różnicę, właśnie.Więc jeżeli ona już rokstosuje ten octan cyproteronu, ma dobreefekty, to pomyślałbym o zmianie.

Co ona tam jeszcze miałatakiego?Praca biurowa, niska aktywność fizyczna,PCOS.Czyli pewnie nieregularne miesiączki jeszczedo tego.No więc tak.No, no znowu aż, ażsię prosi, żeby włączyć ten nowymagiczny lek z drospirenonem iestetrolem.Przede wszystkim dlatego, że maon znowu kolejne bardzo dobre działanieantyandrogenne, prawda?Więc myślę, że może skuteczniezastąpić ten octan cyproteronu, że efekt,no przynajmniej teoretycznie, powinien byćrównie dobry.No ureguluje jej cykl, masiedzący tryb życia, więc znowu taniska, niski potencjał prozakrzepowy teżbędzie korzystny.Ale oczywiście zachęćmy ją dozwiększenia aktywności fizycznej.My powinniśmy właśnie przy okazjitakiej-wykorzystywać te, te, te sytuacje,żeby no próbować albo pozbyć

się złych nałogów, albo zachęcić dowłaściwych zachowań, właściwej aktywności.E, jeżeli my pacjentki uświadomimy,one często nie są do końcatego świadome, że to wpłyniekorzystnie na to, na to ina to.No, przynajmniej część z nichda się przekonać, więc wykorzystujmy okazję.Wykorzystujmy okazję i wykorzystujmy całągamę preparatów, które mamy dostępne.Bo tak jak wspomniał panprofesor na początku, my-- przyzwyczajenie jestdrugą naturą człowieka.My przyzwyczajamy się do trzechpreparatów, żonglujemy nimi, a tutaj jesttrochę więcej odcieni tej szarościalbo i kolorów.

Więc myślę, że po pierwszepowinniśmy wybierać między różnymi preparatami, korzystaćz ich efektów, chociażby wprzypadku dorospiranonu, oddziaływania antyandrogennego, plus dodatkowozwracać uwagę na te indywidualneczynniki.Te indywidualiz-- ta indywidualizacja jestna pewno istotna i będzie wpływałana zadowolenie pacjentek i compliance.Jak najbardziej tak.Dlatego, no, ukuło się jakiśczas temu takie pojęcie antykoncepcji szytejna miarę i myślę, żeto najlepiej oddaje istotę problemu.

Każdy pacjent, każdy człowiek jestinny i wymaga bardzo indywidualnego podejścia.A ponieważ, no, tych różnychobciążeń, tych różnych okoliczności jest naprawdędużo, a z drugiej stronycała gama dostępnych środków antykoncepcyjnych, przedewszystkim różne drogi podania, tonaprawdę mamy w czym wybierać imożemy, przynajmniej dysponując jakąś nasząwiedzą i doświadczeniem, próbować wybrać to,co wydaje się dla danejpacjentki optymalne.A życie zweryfikuje, czy mieliśmyrację.No i chyba tym optymistycznymakcentem zakończymy nasze dzisiejsze spotkanie.Bardzo dziękuję Panie profesorze zacenne uwagi.Bardzo dziękuję.Dziękuję państwu.Dziękujemy.Do zobaczenia.