Personalizacja terapii bólu

Kłaniamy się państwu nisko.Małgorzata Malec-Milewska.Jestem anestezjologiem i bólogiem.Moim to-- współtowarzyszem jestpan profesor, Jarosław Woroń, farmakologkliniczny, z Krakowa.Witamy- Dzień dobry.Bardzo dziękuję.Witamy państwa- Witamy.

Bardzo serdecznie na rozmowach naszycho bólu.Dzisiaj będziemy z panem profesoremrozmawiać o dwóch opioidach z trzeciegoszczebla drabiny analgetycznej, o tapentadoloui o buprenorfinie.

Proszę państwa, wybór każdego lekuw terapii bólu musi być wyboremspersonalizowanym, zindywidualizowanym, dedykowanym do konkretnegopacjenta i dotyczy to również opioidowychleków przeciwbólowych.

I mam nadzieję, że Jarkusię ze mną z tym zgadzasz.

W wyborze powinniśmy wziąćpod uwagę cztery takie najważniejsze elementy,z których chyba głównym jestmądry lekarz, który ma wiedzę, doświadczeniekliniczne i weźmie pod uwagęprofil, pacjenta, weźmie profo--pod uwagę profil bólu, czyjest to ból ostry, czy jestto ból przewlekły, jaki jestjego natężenie, a przede wszystkim, jakiejest jego patomechanizm.

No i oczywiście weźmie poduwagę, ymm, profil farmakokinetyczny ifarmakodynamiczny opioidu, który państwo bierzeciepod lupę, bo nie ma opioidu,który byłby najlepszy, no bogdyby taki był, to w ogólebyśmy się nie spotykali inie rozmawiali sobie o lekach.Mówimy o najbardziej optymalnym dladanego, konkretnego pacjenta.

Tapentadol należy do tak zwanychopioidów wielofunkcyjnych nowej generacji o podwójnymmechanizmie działania.

Na poziomie rdzeniowym, z jednejstrony jest czystym agonistą receptora opioidowegoMi z dziesięciokrotnie silniejszym powinowactwemdo tego receptora niż w porównaniudo receptorów delta i kappa,ale również na poziomie rdzeniowym lekhamuje, ymm, wychwyt zwrotnynoradrenaliny, zwiększając stężenie noradrenaliny w szczeliniesynaptycznej.

Lek działa również na poziomieponadrdzeniowym, wpływając na wszystkie szlaki zastępującekontroli bólu.Yhm, hamuje nam szlaki, któreból torują, a aktywuje szlaki, które,ból będą, yhm, naróżnych drogach, na różnych drogach,hamować.

Yhm, to działanie tapentadolu jestsynergistyczne i komplementarne, prawda?I zarówno w zakresie efektuanalgetycznego, jak i antyhyperalgetycznego, jak iantysensytyzacyjnego.

No, myślę, że się zemną zgodzisz Jarku, że tapentadol jesttrochę podobny do tramadolu, lekupaństwu doskonale znanego ze względu naten złożony podwójny mechanizm działania.Tylko tramadol jest opioidem zdrugiego szczebla drabiny analgetycznej i onma sztywny podział w czterdziestuprocentach jest opioidem, w czterdzie-- sześćdziesięciuprocentach działa w mechanizmie noradrenergiczno-serotoninowym.Natomiast tapentadol w bólu ostrymjest bardziej opioidem, w bólu przewlekłymjest, yhm, bardziej lekiem działającymsilniej w mech-- mechanizmie noradrenergicznym.

Jarku, mam do Ciebie takiepytanie, jaka jest w ogóle zasadność,że my lubimy w terapiibólu, analgetyki wielofunkcyjne?Dlaczego?

Ja myślę, że to jestjakby problem z tym, że taknaprawdę przeżyła się już drabinaanalgetyczna.Drabina analgetyczna nie oddaje dzisiajtego, co my możemy pacjentowi zaoferować.Czyli możemy zaoferować wielospektralny, multimodalnylek przeciwbólowy, który ze względu nasiłę działania jest na tejdrabinie na trzecim stopniu plasowany, aleon jest w żaden sposóbnieporównywalny z żadnym innym lekiem.Dlaczego?Dlatego, że my musimy pamiętać,że przede wszystkim w każdym rodzajubólu my mamy komponenty, którenie tylko i wyłącznie są związanez koniecznością zahamowania tej impulsacjidośrodkowej, co powiedziałaś.A zatem typowy element receptoraopioidowego, ale również pamiętajmy, że absolutnieból u pacjenta, który częstowymaga opioidów trzeciego stopnia drabiny, tojest ból wielowątkowy.Czyli tam mamy ból zarównoreceptorowy, mamy ból neuropatyczny, mamy bólnocyplastyczny.

A właśnie, co to jestten ból nocyplastyczny?

To jest ból pierwotny, czylitaki, gdzie można zupełnie prosto powiedziećnie mamy powodu w-w receptorach,aby bolało.A w ośrodkowym układzie nerwowymmamy jakby przestawienie struktur OUN napotencjalizację tego bólu i napotencjalizację- A co to może wywołać?Oj, to może wywołać bardzodużo różnych elementów.Pamiętajmy, że dzisiaj tych pacjentówz bólem neuropatycznym i nocyplastycznym państwobędziecie mieli coraz więcej, cojest sytuacją przede wszystkim związaną także,że przybywa pacjentów wyleczonych zchoroby nowotworowej, a ci, którzy sąwyleczeni, bardzo często zostają zobwodową właśnie neuropatią, która jest konsekwencjąskutecznego wyleczenia.Pamiętajmy, że ból nocyplastyczny zwiększaryzyko wystąpienia takiego błędnego koła pomiędzybólem, lękiem i bardzo częstobezsennością.

Czyli to jest kolejny element-Czy jakiś wpływ tym bólu mają,astrocyty i mikroglej-- Zaktywowane

nadmiernie.Oczywiście, dlatego, że my dzisiajprzede wszystkim mamy kolejny element, którybędzie aktywował mikroglej i astrocyty,a to jest dysbioza.

Pamiętajmy, że my żyjemy dzisiaj-Nadmiarowo stosowane inhibitory pompy protonowej.Pompy protonowej, ale oczywiście,żywność- Stres, żywność z konserwantami.

To są pacjenci, którzy bardzoczęsto przyjdą do państwa-I nie będąmieli jakby powodu wprost zpunktu widzenia tego czuciowego czy oczywiście-

Albo wirusy.Wirus SARS-CoV-2, ale też ogromne-Aktywacja problemu.Ale tak samo wirus grypy.Dokładnie może podostawać ta pamiątka.

Natomiast pamiętajmy o tym, żeleczenie bólu my nie możemy traktowaćli tylko jako analgezję.W tym bólu bardzo częstopotrzebna jest antyhiperalgezja, antysensytyzacja i przedewszystkim wzmocnienie tego, w conas wyposażyła natura, a tym, wco nas wyposażyła natura tom. in.Wstępujące szlaki kontroli bólu, którychprzekaźnikiem jest noradrenalina i serotonina.

To, co powiedziałaś, ma tobardzo istotne znaczenie, dlatego, że pamiętajmyo tym, że absolutnie wszystkoto, co działa na receptory litylko opioidowe.Czyli nie możemy absolutnie tapentadolpo-połączyć, że tak powiem, czuciowo iruchowo, jeżeli tak mogę toobrazowo powiedzieć z morfiną, fentanyłem, oksykodonem,bo są różne leki.Zupełnie różne leki.

Przede wszystkim dlatego, że pamiętajmyo tym, że ten bardzo ważnyelement noradrenergiczny.Pamiętacie państwo ze studiów, żenoradrenalina działa na presynapsie, na autoreceptoralfa dwa.Dlatego stosujemy klonidynę, dexmedetomidynę, tyzanidynę.Czyli mechanizm jest jakby znany.Po co nam jest tenelement noradrenergiczny?Po to, żeby zablokować wydzielanieczynników probólowych do synapsy, a zatemzablokować nieblokowalny przez receptor opioidowyabsolutnie mechanizm- Alfa adwagoniści, proszę państwazza winkla robić to samoco opioid.Bo zamykają kanały wapniowe, otwierająkanały- Potasowe.

Czyli dokładnie robią to samoco opioidowe leki przeciwbólowe, tylko robiąto troszkę z boku.I dlatego ta pentadol jestbardzo istotnym elementem takiego leku, któryrównież będzie oszczędzał nam, żetak powiem, konieczność stosowania opioidów, dlategoże on ma ten synergizmpodwójnych działań, które w konsekwencji doprowadzajądo bardzo podobnego efektu, czylido tego, że z jednej stronyreceptor opioidowy, czyli hiperpolaryzacja, czyliniemożność przedostania się bodźca bólowego dośrodkowo,a z drugiej strony co?Z drugiej strony właśnie wszystkiete mechanizmy, które regulacyjnie.Bo pamiętajmy, że tapentadol jestlekiem regulacyjnym, ponieważ wpływa na mechanizmysynaptyczne.On jakby zmusza uszkodzoną funkcjonalnieczy uszkodzoną oczywiście w sposób związanychociażby z wirusem, chorobą, wielomainnymi czynnikami.Synapse, która zaczyna w niekontrolowanysposób wyrzucać i powodować kolejne oczywiścieelementy pobudzenia bólowego poprzez właśniezepsucie tego mechanizmu, w którym receptoralfa dwa uczestniczy.

Żeby Państwu troszkę lek przybliżyć.No cechy tego leku: szybkipoczątek działania, forma leku o natychmiastowymuwalnianiu, której jeszcze nie mamydostępnej, ale liczymy, że ona szybkona nasz rynek trafi.No uzyskuje maksymalne stężenie wsurowicy krwi po jednej, dwóch godzinach.To co mamy dostępne formaretard po czterech, sześciu godzinach.

Biodostępność nie jest zbyt duża,bo to jest trzydzieści do trzydziestupięciu procent- Ze względu naefekt pierwszego przejścia.To nie jest przeszkoda, bomy możemy- Ale za to jestzupełnie niezależny od obecności pokarmuw przewodzie pokarmowym.To ważne.Wchłanianie liniowe to jest dobrysposób wchłaniania.Ogromna objętość dystrybucji 500 litrów.

Czy ma to dla nasjakieś implikacje kliniczne?Ma to znaczenie, dlatego żepamiętajmy o tym, że użyłaś porównaniaz tramadolem, którego ja bardzonie lubię, dlatego, że uważam, żeto jest jakby pomieszanie dwóchpojęć, bo tramadol jest lekiem, któryzmienia jedną aktywność w drugą.Tramadol jako lek macierzysty niejest opioidem.Tapentadol jako lek macierzysty jest-Jest opioidem.Jest opioidem i jest równocześnieinhibitorem absolutnie tych wstępów.Ja mówię, porównywałam dla państwa,żebyście wiedzieli, że to jest sztywnypodział, a tutaj ten leknie jest racematem, nie jest zlepkiemdwóch substancji, tylko jedną substancją,tak jak gdyby jednym ludzikiem, któryma dwie nóżki i wzależności od potrzeb bardziej jest opioidemlub bardziej wykazuje mechanizm noradrenergiczny.

Tylko myślę, że dla zrozumieniadziałania tego leku i jego roliw leczeniu bólu.Absolutnie tego typu porównania jakbynie pokazują jego tych zalet wrozumieniu profilu TKPT.Ale dlatego rozmawiamy.Właśnie dlatego rozmawiamy.Żeby pokazać jego zalety.

Objętość dystrybucji tak duża, ojakiej mówi, że jest oczywiście tylkozaletą z jednego prostego względu.Pamiętajmy, że ten lek działaobwodowo, nadrdzeniowo, działa rdzeniowo, czyli maabsolutnie-- musi znaleźć się wszędzietam, gdzie będzie działał ból, lecztam, gdzie on powstaje.Oczywiście- To podstawowa zasadaw leczeniu.Podstawowa zasada w bólu receptorowym.Ale my bardzo często mamymieszankę tego bólu i sam opioid.Dlatego powiedzieliśmy sobie, że niemożna tego leku w żaden sposóbprzyrównać do morfiny czy fentanylu,bo to są czyste opioidy.

Oczywiście część z państwa matakie skojarzenia czy takie doświadczenia, którepowiedzą, ale my u pacjentówstosujemy morfinę i w większości jesteśmyw stanie pomóc skutecznie, efektywnie.Tak.Tylko dawki wtedy morfiny musząbyć zasadniczo większe.A zatem co?Zwiększa się ryzyko działań niepożądanych-Działań niepożądanych.Zwiększa się ryzyko OIBD.OIBD to stymulacja układu równieżnerwu błędnego.Czyli co?Czyli również aktywacja neurogleju.Czyli dolewamy jakby oliwy doognia.Czyli dlatego też nie wolnow żaden sposób porównywać tych opioidówpomiędzy sobą- Bo każdy znich jest inny.I to, od czego zaczęliśmynasze spotkanie, czyli indywidualizacja.Indywidualizacja to, to możliwość wykorzystaniaprofilu, znajomość tego profilu, znajomość zalet,znajomość rodzaju bólu, w którymto może być stosowany i wszystkiegotego, co lek dla pacjentamoże zrobić.

Mam Jarku do Ciebie pytanie,z czego wynika, że dawkę zwiększamyco trzy doby?

Jeżeli- Przede wszystkim ze stanustacjonarnego natomiast- Czyli z tego takzwanego steady state, czyli czasu,kiedy lek osiągnie równowagę pomiędzy wytężeniem-I że tak powiemredystrybucją to się u-u-uujawnia.Natomiast druga bardzo istotna- Czylikrótki okres półtrwania wpływa na toi ten szybki stan, czasuzyskiwania stanu- Stacjonarnego.Stacjonarnego wpływa na to, żeno trzy-Co najmniej trzy okresy półtrwaniamuszą minąć, żeby próbować zwiększyćlek.Czyli nie starajcie się Państwoco-codziennie zwiększać dawkę, tylko dać szansęlekowi na wykazanie pełni swojegodziałania.

Oczywiście, natomiast my musimy pamiętaćo tym, że mamy.Dlatego też forma o przedłużonym,kontrolowanym uwalnianiu, że mamy sytuację, wktórej tak naprawdę ten krótkiokres półtrwania zostaje zrównoważony jakby zsposobem uwalniania, czyli nakładanie trzechrzeczy liniowa farmakokinetyka, okres półtrwania iforma leku, która przedłużony uosób- Korzystne jest bardzo niski procentwiązania z białkami, prawda?

Bo lek nie wyprze innychleków z poł-- czy ma toznaczenie na przykład dla chorychz chorobą nowotworową?

No właśnie i tu zaczynasię problem, dlatego że pamiętajmy, żejednym z elementów przede wszystkimleczenia bólu pacjentów z chorobą nowotworowąi zmienności efektu działania możebyć dysalbuminemia.Pamiętajmy, że dyzalbuminemia, jeżeli leksię wiąże w dużych ilościach zbiałkami, to może następować fluktuacjastężenia, a ta fluktuacja stężenia będziepowodowała, że ta analgezja będzieniestabilna.Niestabilność analgezji to bardzo- Czylitutaj zwróćcie państwo uwagę szczególnie dlachorych- Bardzo ważne i przedewszystkim już na pewno bardzo skuteczneefekty dla takich leków równieżci pacjenci będą wymagali tak zwanymfarmakoterapii u kresu życia, gdziezmienia się wszystko i gdzie taknaprawdę im mniej będziemy angażowaćte czynniki, które biorą udział wtransporcie typu białka- Czyli nieboimy się kumulacji leku u chorychu kresu życia.

Po pierwsze, a po drugienie boimy się między innymi dlatego,że powinowactwo do receptora mijest pięćdziesiąt razy mniejsze niż morfiny,prawda?W związku z tym tojest bardzo istotne, ponieważ my sięjakby nie boimy- A siładziałania jest duża, bo tylko dwai pół raza słabsza odmorfinę, ale tu jest synergii zdziałania- Ponad wszelką wątpliwość.Tylko morfina nikt pasjonatowi nieda tego, co da tapentadol, bomorfina nie ma możliwości.

Proszę łaskawie pamiętać, że kolejnymelementem, który się może zdarzać wprzypadku leków o bardziej złożonymmechanizmie farmakokinetycznym, to jest nieprawidłowe dawkowanie.Nieprawidłowe dawkowanie to ryzyko hiperalgezjiwtórnej.Tapentadol ze względu na swójmechanizm również proteguje przed wystąpieniem hiperalgezjiwtórnej, bo działa w szlakachrównież tych, które nie są związanebezpośrednio z receptorem opioidowym, czylizstępujące szlaki kontroli bólu, czyli receptorpresynaptyczny kontrolujący wydzielanie substancji probólowychdo szczeliny stawów.To są same zalety.

Metabolizm jest korzystny.Znaczy jest-- nie ma tutajskomplikowanych rzeczy, które miałyby istotne znaczenie.

Jak państwo wiecie, trzydziestego styczniatego roku za praktycznie rzecz biorączarejestrowano w Stanach Zjednoczonych suzetryginę,czyli lek, który ma działać taksamo silnie jak opioidy, tylkona receptory nrb głównie jeden osiem.Tylko kłopot polega na tym,że on ma tak skomplikowaną farmakokinetykę,że na przykład będzie praktycznienie do zastosowania u pacjenta wend of life, czyli wtedy,kiedy pojawia się konieczność, duża zmiennośćfarmakokinetyki, wiele leków i wszystkieprocesy, które towarzyszą.

Tutaj macie Państwo metabolizm bardzoniskie wiązania z drogą CYPów, agłównie w procesie glukuronidacji.W związku z tym- Drugafaza, druga faza pada ostatnia, czylinawet jeżeli mamy chorą wątrobę-Czyli wątroba, nawet jak umiera- Umierato ten rodzaj metabolizmu umieraw ostatniej kolejności.To jest lek, który umieraw ostatniej kolejności, podobnie jak jestto w przypadku analgetyków.Czyli w związku z tymmożemy podać u chorych z łagodnąniewydolnością wątroby i nerek.Ja rzekłbym nawet, że oczywiścietak i to nie tylko złagodną, szczególnie w stosunku dowątroby, bo mechanizmy glukuronidacyjne nie sąmechanizmami, które w wątrobie niewydolnejsą tymi, które pierwsze.My się bardzo boimy metabolizmuintensywnego przez cytochrom P czterysta pięćdziesiąt,czyli metabolizmu fazy pierwszej, aglukuronidacja jest metabolizmem fazy drugiej iona ma o wiele mniejszeznaczenie z punktu widzenia skomplikowanego pacjentaz bólem, skomplikowanego pacjenta zbólem i na przykład rozsiewem nowotworów.

Przy leku mamy napisane, żelek o natychmiastowym uwalnianiu nie przekraczaćdawki sześćset miligramów, a przytapentadolu o kontrolowanym uwalnianiu pięciuset miligramów.Czy to ma cokolwiek wspólnegoz efektem pułapowym opioidów z drugiegoszczebla drabiny?

Nie, bo my musimy pamiętaćo tym, że- No ale to,żeby wytłumaczyć- To dotyczy mechanizmunieopioidowego, dlatego, że jeżeli my mamysytuacje, w których absolutnie natrzecim stopniu drabiny mamy czystych agonistówreceptorów opioidowych, to tam jakbyefektu pułapowego nie ma.Tu efekt pułapowy może sięwydarzyć.Co nie znaczy, że musisię wydarzyć.My mieliśmy takich pacjentów, uktórych było stosowane tysiąc miligramów tapentadolu,bo była taka potrzeba iwcale to oczywiście w żaden sposóbnie wpływało, bo każdy znas ma inny oczywiście pułap pewnejwrażliwości tego układu serotoninergiczno noradrenergicznegoalbo bardziej noradrenergiczno serotoninergicznego i onmoże stanowić element pułapowy.Poza tym pamiętajmy o tym,że u niektórych pacjentów zwiększenie ponadte dawki, czyli zwiększenie aktywnościnoradrenergicznej, będzie związane z wystąpieniem lęku.To jest dokładnie tak, jakpaństwo macie duloksetyny.Nie każdy pacjent będzie totolerował, ponieważ noradrenergiczny duloksetyny też możebyć związany, dlatego co bardzo,bardzo powoli podnosimy dawkę i stądteż ten okres kilku dni,tych trzech, czterech prawda, w zależnościod potrzeb pacjenta- Jest ważne,żeby pacjent się tu nie chodzio efekt opioidowy, tu chodzio to, żeby pacjent się przyzwyczaiłdo nowej równowagi, szczególnie noradrenergicznej.

Ale to niskie powinowactwo doreceptora opioidowego daje szereg korzyści wynikającychze stosowania tego leku.Jakbyś mógł Jarku tak wypunktowaćpodstawowe korzyści wynikające z tego now sumie niskiego powinowactwa doreceptorów opioidowych.To jest bardzo istotny element,że jakby efekt- Mniej nudności, wymiotówi bede.Mniej wszystkich działań niepożądanych.Wszystkich, ponieważ to są wszystkoobjawy niepożądane, związane z aktywacją receptoraopioidowego.I to jest właśnie dlategoten element- Czyli mniejsza też tolerancja,mniejsze ryzyko depresji oddechowej, mniejszeuzależnienia, wszystkiego- O wiele bardziej efektywnystosunek korzyści do ryzyka.Korzyść wynikająca z tego- Ztego wynika.No szczególnie wynikają szczególne cechytego leku i że-Proporcjonalnie znacznie mniejchorych rezygnuje z terapii.Proporcjonalnie, jeżeli ta terapia jestdobrze prowadzona- Jeżeli jest dobrze prowadzonai jest dobrze lek wybrany-Wymiareczkowana dawka.-- tak jak w przypadkukażdego opioidu.

Natomiast, proszę państwa, dzisiaj myo tapentadolu wiemy o wiele więcejz rejestrów- Czyli to niejest tak, że lek nie madziałań niepożądanych- Ale nie matakiego leku, który nie ma- Botakiego leku nie ma, proszępaństwa, ale w porównaniu, proporcjonalnie tychdziałań niepożądanych, zwłaszcza ze strony-Ja mogę powiedzieć to z pełnąświadomością i pełną odpowiedzialnością.Tapentadol jest jednym z najlepiej,tolerowalnych leków na trzecim stopniudrabiny analgetycznej, jeżeli nie najlepiejtolerowalnym ze wszystkich tych leków.Z czego to wynika?Wynika to przede wszystkim zrozłożonego mechanizmu i z możliwości połączeniamechanizmu farmakodynamicznego wielowątkowego i czegoliniowej farmakokinetyki.

Czy możemy go jeszcze-- O!Przypomniałam sobie.Czy możemy go wykorzystać wleczeniu duszności?

Możemy go wykorzystać w leczeniuduszności.Natomiast pamiętajmy o tym, żelek ma charakter serotoninergiczno- noradrenergiczny imy nigdy nie możemy- Choćmówimy, że ten efekt uwalniania serotoninyjest bez znaczenia klinicznego, ajednak nie łączymy z lekami przeciwdepresyjnymi-Ja bym tego tak niepowiedział, dlatego że pamiętajmy o tym,że każdy z nas mainną jakby równowagę w układzie naszymendogennym.I pamiętajmy, że serotonina imiędzy innymi takie objawy też mogą,jak duszność, wystąpić po lekachprzeciwdepresyjnych z grupy inhibitorów uchylenia tegoserotoniny.Ona może działać na receptoryobwodowe również prawda?Yhm.

Czyli my teoretycznie możemy tenlek zastosować, bo ma powinowactwo doreceptora opioidowego.Natomiast na pewno nie będzieto, o wiele lepiej jestjednak sytuację stworzyć taką, żebyewentualnie w przypadku duszności dodać drugiegoagonistę receptora, na przykład zwykłąmorfinę, prawda?Morfina.Dlatego że ona i tak,i tak wiadomo, że- Ale lekarzeboją się, że jak zastosująmorfinę, to morfina, która ma ogromnepowinowactwo do receptora opioidowego, wyprzetapentadol.No tak, tylko my niemówimy o dawce przeciwbólowej.W leczeniu bólu my byśmyw żaden sposób nie połączyli morfinyz tapentadolem, bo to trochębez sensu.Ale mówimy o leczeniu duszności-Mechanizm jest zupełnie różny.Wtedy stosujemy bardzo małe dawki.Bardzo małe dawki.I to zupełnie leki niepokłócą się- Nie obawialibyśmy się tego.To nie jest ten problem.Natomiast to nie jest dobrepołączenie.Gdyby ktoś chciał połączyć morfinęz tapentadolem.

Z czym nie zalecamy stosowaniapołączenia tapentadolu?To jest bardzo trudne pytanie,dlatego, że pamiętajmy o tym- Odrazu zalecane, niezalecane.My mówimy, że na pewnomożemy połączyć ze wszystkimi lekami, którenie będą kolidowały z efektem,a będą- Z prostymi lekami przeciwbólowymi.Możemy połączyć z NLPZ-tami, możemypołączyć z paracetamolem, możemy połączyć tutajw najmniejszym, że tak powiem,stopniu.Tutaj należy jedynie zwracać uwagęna naproxen, bo on w niektórychbadaniach wychodził również, że możemieć tą interakcję, ale to jestjeden tylko z NLPZ-ów.Możemy łączyć z metamizolem, możemyłączyć z lignokainą, możemy łączyć zsiarczanem magnezu, możemy łączyć zpregabaliną.Czyli ze wszystkimi analgetykami, czyligabapentyną- Nie wszystkimi może, bo niedo końca z durocetyną- Pozalekami przeciwdepresyjnymi- Dokładnie tak.Działającymi w mechanizmie serotoninowym.No zawsze nam musimy pamiętaćo tym, potencjalnym zespole serotoninowym.

A z którymi opioidami nie?to trudniejsze byłoby odpowiedź--A właściwie trzeba by było bardziejzadać to pytanie, dlaczego iczy trzeba w ogóle łączyć tąy, tą- No, taką tendencjęczęsto mamy.Okej, tylko musimy pamiętać, żeinna jakość i inna charakterystyka tapentadoluto jest coś szczególnego.To jest lek dla pacjenta,któremu nie chcemy nadmiarowo wykorzystywać układuopioidergicznego do analgezji, a chcemyten niejako efekt rozłożyć na kilkaistotnych układów, które razem działając,dadzą taką samą skuteczność, taką samąefektywność, a nawet lepszą przylepszym profilu działań niepożądanych, czyli przykorzystniejszym.Wydaje mi się, że oczywiście,bo zawsze będzie to pytanie- Czylino, nie łączymy na pewnoz tramadolem, nie łączymy z metadonem.Nie łączymy na pewno zmorfiną- W dużych dawkach, poza tym-Poza działaniem przeciwbólowym.Bo również możecie sobie państwozadać pytanie, co by to połączeniemiało zmienić?Bo jeżeli ktoś się- Jakłączymy, to musimy mieć w tymjakiś cel.Filozofia.Filozofia po co.Zawsze jest to pytanie dlaczegoi po co?W związku z tym, jeżeliktoś decyduje się na opioid omałym powinowactwie do receptora, toprzede wszystkim, jaką ma tą korzyść?Mała ilość działań niepożądanych, niewielkie,a właściwie prawie zerowe ryzyko hiperalgezjiwtórnej.Bardzo istotny element pozbawienia pacjentówczęsto nękających ich działań niepożądanych typuOIBD, typu wiele innych rzeczy,typu nudności, typu wymioty, typu świądskóry typu no możemy sobiewymieniać tutaj całe-

wymieniać tutaj całe- Czyli jakbyś Jarkumógł tak na koniec mówiąco tapentadolu podsumować, jaki chory bynajbardziej skorzystał z tapentadolu?Będzie to taki chory, uktórego na pewno po pierwsze- Będzieból mieszany.Ból mieszany, komponent nocyklastyczny- Komponent-Brak efektywności czystych- Tak, neuropatyczny.Brak, że tak powiem, odpowiedniejreakcji w przypadku zastosowania czystych agonistówreceptora opioidowego.Wystąpienie działań niepożądanych nietolerowalnych przezpacjenta- Brak tolerancji innych opioidów- Adługotrwała terapia?No ale tutaj jakby- Nomy jeżeli długo musimy leczyć naprzykład ból neuropatyczny- My niemamy żadnych na to dzisiaj-- noból neuropatyczny jest ból dokońca życia.Czyli jeżeli pacjent na niegoodpowie to to, co możemy, zczym musimy się jakby liczyć-Chorzy z grupy na przykład ozdrowieńców-No dokładnie- Którzy są skazanina polineuropatię do końca życia- Naprzykład z neuralgią popółpaścową, którajest ogromnym problemem dzisiaj, prawda?A wiadomo, że jest tosytuacja, w której nie zawsze, niekażdy lek nam pomoże, prawda?A to jest bardzo ważne,że my tutaj mamy o wielerównież to małe powinowactwo doreceptora opioidowego.To jest również małe ryzykotachyfilaksji, czyli to jest mniejsza szansana to, że będziemy musieliintensywnie zwiększać tą dawkę- Zwiększać dawkę-W trakcie trwania, aczkolwiek mytego nigdy nie możemy wykluczyć. Aczkolwiek tenefekt wynika bardziej z tego

przyzwyczajenia receptora noryadrenergicznego alfa, bo tamteż zachodzi, no niestety tozjawisko downregulacji, czyli jego gęstość, jegowrażliwość się może zmieniać.Czyli o tym musimy pamiętać.

Drugim bardzo ciekawym opioidem, októrym będziemy chcieli Państwu troszkę poopowiadaći podyskutować ze sobą, jestbuprenorfina.

Też w pewnym sensie lekwielofunkcyjny.Jest to syntetyczna pochodna tebainy,która ma wysokie powinowactwo do kilkutypów receptorów i do mi,i do delta, i do kappa.Natomiast niskie małe powinowactwo doreceptora nocyceptynowego.

Natomiast ciekawostką jest to, żeona również jest blokerem kanałów sodowych-Dokładnie.

Natomiast w różny sposób działana te receptory.Na receptory mi delta jestteoretycznie częściowym agonistą, ale- Żeby niepowiedział antagonistą.W przedziale dawek terapeutycznych zachowujesię jak czysty agonista, bo przyrostowidawki.

Czy to tak Nie dokońca mówimy, że czy pisze sięna temat tego leku, żejest antagonistą Kappa.Jak to tak naprawdę jestz tym powinowactwem i tym, jakon działa?

Jak ten lek działa nareceptory opioidowe?To jest absolutnie sytuacja, wktórej pojawiają się prace, które wskazują,że ten efekt antagonizmu wstosunku do Kappa ma znaczenie inie ma znaczenia.

Natomiast pamiętajmy o tym, żesą opisy przypadków zaostrzenia bólu trzewnego,nie neuropatycznego.W przypadku skojarzenia na przykładczystego agonisty typu oksykodon z buprenorfine.No bo przypominamy Państwu, żeoksykodon jest czystym agonistą receptora Kappa,a teoretycznie buprenorfina jest jegoantagonistą.

No właśnie, tylko my niepowinniśmy być jakby być zakładnikami wyborupewnego leku, jeżeli nie jesteśmypewni, że nasz pacjent, a praktyczniekażdy pacjent z bólem mieszanym,co żeśmy ustalili, będzie potrzebował lekuo plejotropowym działaniu, prawda?

Pamiętajmy, że buprenorfina jest znowuczymś zupełnie odrębnym od całej grupy.

Nie mówimy też, że mynigdy ze sobą nie łączymy buprenorfinyoksykodonu, bo mnie się zdaje.Zdarza to zrobić w bóluneuropatycznym proszę państwa- To jest poprostu tam receptor kappa- Działaniena receptory Kappa- Nie ma takiegoznaczenia.

Oczywiście.Natomiast my musimy pamiętać otym, że każdy z nas majeszcze farmakogenetykę i receptor opioidowytakże temu podlega.W związku z tym oczywiściebędzie część z Państwa, która powie,ale my łączymy i niewidzimy efektu.Znowu patrząc w rejestry, rejestrypowikłań polekowych takie przypadki znajdziemy.

Natomiast buprenorfina jest bardzo szczególnymlekiem, bardzo szczególnym lekiem, który przedewszystkim po pierwsze jest częściowymagonistą, czyli praktycznie rzecz biorąc matakie działanie, jakie dzisiaj prawieinny opioid, który jest dostępny, nobo czasem się porównuje toz nalbufinum.Nalbufina jest antago agonistą.To jest zupełnie inny sposóbmyślenia.

Druga bardzo ważna rzecz.Pamiętajmy, że ona nie działatylko na receptory opioidowe, co podkreśliłaś.

A ten nocyceptynowe.Co to za zwierz?To jest takie coś, comówiąc kolokwialnie- Mały, mała cząsteczka, ajednak taka- Która oczywiście dodatkowobędzie się przykładała do tego, abybardziej pacjenta bolało.

Szczególnie w skojarzeniu z aktywnością,oczywiście w stosunku do receptorów opioidowych.Czyli efekt antynocceptynowy potencjalizuje analgezjęw innym mechanizmie.

Dodatkowo pamiętajmy, że działanie nakanał sodowy- Czyli to możemy wykorzystaćwłaśnie w bólu neuropatycznym.

No oczywiście.No ale- W bólu neuropatycznymnie tylko w bólu neuropatycznym, boto jest również kwestia, którejpamiętajmy o tym, że jeżeli mamypacjenta z rozsiewem nowotworowym, tamsię tworzy mechanizm immunologiczny, mechanizm równieżtworzenia tej zupy takiej zapalnej,która jest podsycana cytokinami, w którejteż nocyceptyna odgrywa bardzo ważneznaczenie, a przede wszystkim to, coi mamy z korzyści zzablokowania receptora właśnie między innymi kanałusadowego, to jest zmiana charakterunarastania potencjału bólowego.To również bardzo istotne, bopamiętajmy, że między innymi dlatego teżto może zmieniać na przykładcharakterystykę tego- To jest nowy kierunekleków terapii bólu, proszę państwa.

Leki działające- Dokładnie tak, aczkolwiekznany, bo my karbamazepinę stosujemy wneuralgii trójdzielnej jako, jako równieżbloker kanału, kanału oczywiście.

Co więcej, pamiętajmy o tym,że u pacjenta z bólem mybardzo często mamy zespół BBLD.Ból, bezsenność, lęk, depresja.Uwaga, buprenorfina działa przeciwdepresyjnie.

W związku z tym- Czyto jest działanie poprzez receptor Kappawłaśnie?Ten efekt przeciwdepresyjny?Trudno powiedzieć, czy tylko dlatego,że oczywiście receptory opioidowe mają swojeistotne znaczenie.Dlatego, że jak państwo wiecie,my dzisiaj mamy leki przeciwdepresyjne, któresą, których mechanizm główny jestoparty o działanie na receptory opioidowe.Typowym przykładem jest tianeptyna.Natomiast oczywiście my musimy pamiętać,że to jest znowu pewnego rodzajukonglomeracja wielu czynników, które zmieniającharakterystykę pobudzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Tianeptyna, stary lek z grupyneuroleptyków.Nie, to przeciwdepresyjne.Przeciwdepresyjne.Koaksil, prawda?To przecież lek, który byłpromowany w depresji.Bardzo dobrze przyjmował się wróżnych sytuacjach, takich, w których pojawiałasię ta dysforia, taka związanabardzo często z czynnikami zewnętrznymi, boon właśnie działał euforyzująco, euforyzująco.To jest jedyny lek, dlaktórego opisano przy nieprawidłowym oczywiście stosowaniuzjawisko uzależnienia, bo wiadomo, żedziała poprzez receptory opioidowe.

Natomiast również pamiętamy o tym,że będzie taka grupa pacjentów, którzyniestety w terapię bólu, wterapię, często ze wskazaniami na opioidtrzeciego stopnia drabiny analgetycznej będąwkraczać z innymi uzależnieniami, czyli uzależnieniemod leków nasennych, zetki. Bezodiazepiny.

I to jest również bardzoistotny lek dla pacjentów, u którychwystępują kwestie związane z czym?No, występują m. in.Kwestie związane z obawą, żejeżeli pacjentowi dopiszemy kolejny lek, abędzie nim opioid, to onmoże zacząć nieprawidłowo stosować również tenopioid, tak?I wtedy na ku-- żetak powiem, sukurs przychodzi buprenorfina.Buprenorfinę wręcz stosujemy w leczeniuuzależnień.

Co więcej!To oczywiście buprenorfina jest równieżdzisiaj w formie dożylnej.To bardzo istotna kwestia, bobuprenorfina ma bardzo- Jak słuchają naskoledzy zabiegowcy, to pamiętajcie państwo,to jest doskonały opioid.Poza tym lek- Wygodny dostosowania, bo nie musimy stosować pomp,bo długo działa.

Co w szpitalu pokazuje bardzoczęsto, że jest niechęć do stosowaniaopioidów?Obawa depresji oddechowej.Co ma buprenorfina?Pułap dla depresji oddechowej.A dlaczego?A dlatego, że jest częściowymagonistą i że, ich, jej efektprzeciwbólowy, jej efekt analgetyczny, antyhiperalgetyczny-

Czyli w pewnym sensie mogę totak rozumieć, że w połączeniu,z receptorem opioidowym buprenorfina mawystarczającą aktywność wewnętrzną, żeby wywołaćefekt przeciwbólowy, a niewystarczającą aktywność wewnętrzną,żeby wywołać efekt, depresjioddechowej?

Efekt depresji oddechowej jest zawszeefektem nadmiarowym i on jest bardzoprosty dla czystego agonisty, boczysty agonista nie ma efektu pułapowego,czyli- Czyli jest dawkozależny.No, jest przede wszystkim dawko--jest zależny od znowu procesu miareczkowania,bo co jest naturalnym antagonistądepresji oddechowej?Ból.Czyli jeżeli my wyłączymy tylkoból, to nie spowodujemy depresji oddechowej,bo nie ma nadmiaru opioidu.Stosujemy dawkę, która jest tylkodo wyrównania bólu, ale nie dajemytego nadmiaru.Czyli mówiąc zupełnie prosto, tojest bardzo ważne, bo ten nadmiarpowoduje bardzo często za pomocąreceptora mi to jest analgezja ieuforia za jednym razem, prawda?Czyli dlatego też to sąleki, mówiliśmy o tapentadolue, mówimy obuprenorfinie, które z uwagi naswój mechanizm działania są zabezpieczone przedniektórymi działaniami niepożądanymi.

Siła działania buprenorfiny w porównaniuz morfiną.Bardzo duża.No tak, no tak, noto oczywiście, ale to będzie teżpytanie, w jakim to jestrodzaju bólu.No bo jeżeli powiedzmy sobie,będzie to ból neuropatyczny czy neuropatyczno--cyplastyczny, no wiadomo, że buprenorfinazdeklasyfikuje morfinę.

Ja jestem wrogiem tak zwanychdawek ekwivalent analitycznych, ponieważ każdy ztych leków jest inny.W związku z tym niemożna zadawać często pytania- Co jestz buprenorfiną i z betaarystyną?

No, buprenorfina i beta arystyna,czyli tą kwestią, że tak powiem,internalizacji receptora.Tamten efekt jest oczywiście natyle istotny z punktu widzenia tego,że nie powstaje to ryzykorównież tolerancji.Czyli tutaj mamy- Czyli wmniejszym stopniu indukuje beta arystynę, któraodpowiada za to, że notroszkę nam uciekają receptory z powierzchni-One się chowają.Chowają się z powierzchni błonykomórkowej.W związku z tym onenie są dostępne dla leków.Czyli tutaj trzeba właśnie, no,co to też daje w przypadkuskojarzenia- Czyli endocytoza, tak?Endocytoza, dochodzi do-- zatapianie wtych pęcherzykach- Desensytyzacja receptora oczywiście.I dlatego buprenorfina w terapiiskojarzonej, jednym z efektów, które możnauzyskać za pomocą tego leku,jest właśnie ochrona przed nadmiarem, oczywiścietego beta arystyny- Czyli zdecydowanieprzy buprenorfinie będzie wolniej narastała,tolerancja.Oczywiście.

Dlaczego buprenorfina niewywołuje hiperalgezji poopioidowej?

Nie wywołuje hiperalgezji, bo totego, żeby hiperalgezja wtórna, czyli opioidowaindukowana przez opioidy, gdy bolicoraz bardziej pod wpływem leku przeciwbólowego,jest potrzebne właśnie duże powinowactwoi duże oczywiście agonist, czyli dużastała asocjacji i później małastała dysocjacji od receptora.Czyli te bardzo duże powinowactwoto w przypadku fentanylu na przykładobserwujemy, gdzie jest o wielesilniejszy od morfiny.Tu się nie będziemy kłócić,czy siedemdziesiąt pięć, czy sto razy,ale jest na tyle silny,że jest w stanie jakby doprowadzićw przypadku nieprawidłowego dawkowania, czylido, do, do niewymiareczkowanego jeszcze niew takim bólu, bo jestcałkowicie nieskuteczna w bólu neuropatycznym.Nie stosujemy fentanylu w bólutrzewnym, czyli w tego typu bólachbędzie powodował, że dla osiągnięciaefektu należy stosować coraz większą dawkę,a to wpływa na ryzykowystąpienia tego, co nazywamy hiperalgezją wtórną-

Czyli no, to w pewnymsensie tak jakbyśmy chcieli odciąć łebmitycznej hydrze- No tak, tylkoto jest tylko, jeszcze raz, myżeśmy zaczęli dzisiaj opowieść odindywidualizacji.Jeżeli opioidów nie indywidualizujemy, tozawsze narażamy się na ten brakindywidualizacji opioidów.To jest od razu zmianastosunku korzyści do ryzyka.I pamiętajmy o tym, żejeżeli ból po opioidzie przechodzi, tonie oznacza, że to jestdobry wybór.Że to jest dobry wybór.Dlatego że to jest bardzoczęsto cisza przed burzą.Bo w nowotworze trzustki przezpierwszy miesiąc też będziecie mieli Państwo-Ustąpienie dolegliwości bólowych, a potemdramatyczne narastanie zapotrzebowania.

Dokładnie, to jest dawanie czasuna to, żeby się stworzyła sensytyzacjai hiperalgezja wtórna.Czyli to jest tworzenie piekła-Żeby doszło do zmian w obrębieośrodkowego układu nerwowego.Tak, tak.I tu niestety naiwność pacjentówbardzo często, którzy mówią później nazasadzie no ale na początkubyło świetnie, ból na zero.No tak, ale pytanie dlaczego?To jest dokładnie tak, jakzadamy lek miejscowo znieczulający przy zepsutymzębie, to wcale nie oznacza,że go nie będziemy musieli leczyć.Nie oznacza, że ząb jest...Niepotrzebne mu leczenie.Dokładnie to jest ten mechanizm.

Buprenorfina bardzo słabo wchłania sięz przewodu pokarmowego.Mamy dostępne tabletki podjęzykowe.Czy te tabletki można pokruszyć,podzielić?No, ale to jest jakbypytanie zasadnicze, o jakim bólu mymówimy?No bo oczywiście jest tolek, który wchłania się, że takpowiem, z dnia ja-- zjamy ustnej, czyli możemy je pokruszyć,możemy je rozpuścić, bo wiadomo,że oczywiście to niewiele zmieni jejwchłanianie w tym zakresie.Ale nie połknąć.Byleby nie połknąć tego, bolek jest porozkruszony.

Natomiast ja myślę, że tutajprzede wszystkim to, co mamy ico możemy pacjentowi zaoferować, tokinetyka zerowego rzędu w przypadku transdermalnegosystemu terapeutycznego, prawda?Czyli możemy w domu stosowaćpompę w cudzysłowiu.

Ale jeszcze o tych, otych tabletkach.Tak.Czy możemy je wykorzystać doleczenia bólu przebijającego?Nie, ponieważ one mają późny,niestety czas, w którym osiągająstężenie maksymalne. Czyli to potrzebuje czterdzieściminut do trzech godzin.No i więcej czasem.Proszę państwa, to jest bardzotrudna- Czyli zupełnie mimo tego, żeto wydawało nam się, żewszystko, co stosujemy pod język, natychmiastbędziemy mogli wykorzystać.To myślę, że to ważnyjest element, żebyście państwo tego lekunie stosowali w leczeniu bóluprzebijającego.

Ale u pacjenta chorego nanowotwór bardzo często mamy kserostomię, kserostomia-- nie wystarczy popsikać, żetak powiem, wodą po błonie śluzowej,żeby stworzyć te same warunkido wchłaniania.Druga bardzo istotna kwestia.Pamiętajmy część pacjentów będzie brałaleki antycholinergiczne, czyli suchość w jamieustnej.Nie jest to droga najbardziejoptymalna z punktu widzenia połączenia dwóchrzeczy.Choć mamy oczywiście drogę podjęzykową,mamy drogę dożylną.Kłaniamy się mocno w ból,ale mamy drogę transdermalną.

Zalety drogi transdermalnej.Trwałość efektu, brak fluktuacji, możliwośćuzyskania bardzo stabilnej analgezji bez zbędnychzaostrzeń.Możliwość uzyskania przede wszystkim mniejszejdawki leku niż wynikałoby to zfluktuacyjnego, bo tamte piki, którepowstają, bardzo często powodują, że trzebastosować wyższe dawki po to,żeby później jakby no, dołożyć tegoefektu w tym dobrym tegosłowa znaczeniu, w fazie, kiedy tostężenie zaczyna spadać- No, ...Czyli stałe, stałe uwalnianie całejilości leku w jednostce czasu.Przede wszystkim olbrzymia wygoda stosowaniaprzy stabilnym stężeniu leku.I przy stabilnym zapotrzebowaniu naopioidy, bo to jest bardzo ważne.

Ale teraz jak często, pojakim okresie czasu zwiększamy dawkę?I moje pytanie jest doCiebie czy plastry możemy podzielić?Możemy podzielić, musimy nawet podzielić,dlatego, że pamiętajmy, że część pacjentów,którzy dostaną opioid, ich pierwszymopioidem w życiu będzie buprenorfina.Będzie to buprenorfin- Czyli jeżelibyśmy dali starszemu człowiekowi od razuplaster trzydzieści pięć...Nie tylko starszemu.Opioid naive.Starszy opioid naive jest, czylitaki, który opioidów nie zna.To sześćdziesiąt miligramów morfiny, czylitrzydzieści pięć mniej więcej miligramów, noto może wywrócić każdego dogóry nogami.Pamiętajmy o tym, że upacjentów w podeszłym wieku jest toszczególnie istotne.Po pierwsze dysfunkcja bariery krew-mózg.Po drugie ryzyko upadku.Ryzyko również zaburzeń jakościowych świadomościpo opioidach, jeżeli zostaną nadmiarowo użyte.Zwykle, zwykle-- czyli pomimo tego,że teoretycznie mamy napisane, że plasterjest niepodzielny, nie mamy niestetydostępnych plastrów mniejszych na świecie.Takie bardzo byłyby potrzebne, bou wielu pacjentów ja zaczynam właśnieod jednej czwartej plastra.Dokładnie tak.Chyba że mam bardzo dobrzeodżywionego, dorodnego człowieka.I takiego, który stosował opioidywcześniej.To już jest zupełniecoś innego.Ale u pacjenta, który dotej pory nie stosował opioidów, zaczynajciePaństwo od...od O wiele prostszejest zastosowanie, znaczy obarczone mniejszą ryzykiem,ryzykiem tych działań niepożądanych, takichbardzo u pacjentek, które już jakiśopioid stosowały.

Jak jest metabolizowana buprenorfin?Jest metabolizowana w wątrobie, czylitutaj CYPy biorą udział w tymmetabolizmie, aczkolwiek to ryzyko tychinterakcji jest tutaj niewielkie z racjiprzede wszystkim tego, że- Apotem sprzęganie z kwasem glukonurowym.No tak, no bo tojest dwu-, dwufazowy, dwuetapowy.Dwufazowy.Natomiast oczywiście tutaj pamiętamy otym, że to ryzyko z punktuwidzenia przede wszystkim również,jakby koincydencji silnymi inhibitorami CYP3A4nie ma tak istotnego znaczenia,dlatego, że jest to lek odziałaniu pułapowym.Czyli jeżeli dalibyśmy silny inhibitordo fentanylu, który jest też CYP3A4,to pamiętamy, że możemy wywołaćbardzo szybko depresję oddechową.Tutaj nawet jeżeli zwiększymy stężenieto mamy co?Pułap dla depresji oddechowej, czylinie obawiamy się tego typu terapii.

I ja bym Cię takna-- pod koniec już poprosiła opodsumowanie tego dobrego profilu bezpieczeństwa,bo do tej pory nic niemówiliśmy o stosowaniu w niewydolnościnerek nawet u chorego dializowanego.Jakbyś tak zebrał wszystko, co,chcemy podkreślić państwu ztego korzystnego profilu bezpieczeństwa.

Unikatowy, wielowątkowy, wielopoziomowy mechanizm działania.Mówiliśmy o braku-- mniejszym ryzykudepresji oddechowej.Mniejsze ryzyko hiperalgezji, mniejsze ryzykodziałań niepożądanych związanych z- Aktywacją, typowymprzykładem aktywacji receptora opioidowego.Podkreśla się chyba mniejsze zaburzeniapoznawcze u ludzi w wieku podeszłym.No, ale to jest jakbykwestia przede wszystkim tego, że tutajprzede wszystkim to, co jestbardzo ważne, to jest i torównież sprzyja temu transdermalnemu systemuterapeutycznym, czyli możliwość uzyskania mniejszych dawek,czyli mniejszego dawkowania.Na pewno mniejsze OIBD, mniejszyrozwój tolerancji.Mniejsze wszystko to, co jestzwiązane jakby- Efekt przeciwdepresyjny.Dokładnie, ten efekt przeciwdepresyjny, efektblokowania kanałów sodowych.

Mówiliśmy sobie o łączeniu zinnymi opioidami, a o łączeniu zlekami nasennymi.No, wiadomo, że to będziepytanie, które- Zwłaszcza z zetkami.No z zetkami na pewnonie, z benzodiazepinami na pewno nie.Mamy, proszę państwa, małe dawkitrazodonu.W przypadku buprenorfiny będzie mógłto być również mała dawka mirtazapiny,czyli siedem i pół dopiętnastu.Może to być mała dawkaopipramolu.Może to być agomelatyna,no.Ale pamiętajcie Państwo zawsze ointerakcjach, bo akurat, części leków,na przykład z tramadolem niebędziemy mogli łączyć.No nie no, ale tow ogóle nie łączymy opioidów drugiegoi trzeciego stopnia drabiny- Tojuż w ogóle oczywista oczywistość, tak?Bo to jest jakby coś,co będzie zawsze powodowało, że ten

lek- No i takie ostatecznepodsumowanie buprenorfiny.U kogo, który chorybędzie miał szczególne wskazania do buprenorfiny?Jakby to tak wypunktował.Przede wszystkim znowu pacjent zbólem mieszanym.Znowu ból mieszany.Pacjent, który ma fluktuacje bólu,które sprzyjają przyjmowaniu dodatkowych dawek opioidów.Pacjent, u którego występuje nadmiar,że tak powiem, populacyjne narażenie nanieprawidłowe użycie leku.Pacjent, u którego występuje wzrostryzyka hiperalgezji wtórnej.Pacjent, u którego mamy zespółBBLD: ból, bezsenność, lęk, depresja.Pacjent, który ma depresję- Samą.Pacjent, który ma depresję, któryma niewydolność nerek.Pacjent, który jest dializowany.Nawet zdializowany.Bo lek się, proszę państwa,nie wydializowuje- W trakcie dializy, czylinagle chory nie będzie cierpiał,cierpiał z powodu, z powodu bólu.Dokładnie tak. A patologie układu krążenia.

No, wielu naszych chorych maciężko chory układ krążenia.To nie ma jakby żadnegoznaczenia, dlatego, że pamiętajmy o tym,że to są leki, które-Musimy wyłączyć ból u pacjenta.

No ale przede wszystkim bólźle leczony- Dla układu krążenia niżdla nie nawet- Niekorzystnie wpływałna układ krążenia.Leku przeciwbólowego.

No więc tu musimy pamiętać,że to jest oczywiście na przykładu pacjentów z patologiami układukrążenia, na przykład z niewydolnością krążenia.

Wiadomo, że znowu to wchłanianietransdermalne leku i jakiego?Silnie lipofilnego, bo to trzebapodkreślić, to jest też zupełnie innyprofil farmakokinetyczny.

Jeżeli będzie niewydolność serca ibędziemy mieli zastój w chociażby w,przewodzie pokarmowym, będziemy mieliobrzęk śluzówki, na przykład morfina doustnajuż się wchłaniać nie będzie.

Generalnie u ludzi w wiekupodeszłym wolimy leki rozpuszczalne w tłuszczachniż w wodzie.

To znaczy to wszystko zależyod tego, co to jest zapacjent.

No bo jeżeli to będziepacjent podeszłym wieku z wyniszczeniem- Zwyniszczeniem, to jest to zupełnieinna kwestia.

Jeżeli będzie to pacjent wchorobie nowotworowej, szczególnie w fazie rozsiewuz dużą hipoalbuminemią i obrzękamipodskórnymi, to niestety hip-- lek lipofilnyutopi nam się w obrzęku-Lipofilny utopi się w obrzęku.

Czyli tutaj no nie majakby takich złotych zasad.Tu trzeba jakby jeszcze raz.Znów wyważyć- Indywidualizować terapię.

Czyli, proszę państwa, no żegnającsię z wami, żeby dobrać pacjentowiodpowiedni lek, to przecież lekmusi być dobry, musi być podanywe właściwej dawce właściwą drogą.

No i proszę państwa, wdobrym towarzystwie.Dokładnie.

Całości pokryć mechanizm bólu.Pamiętajmy, że ten lek marównież bardzo istotny sposób tak działaćskutecznie na ból, żeby niezabierać przy tej okazji jakości życia.

Dziękujemy państwu.Bardzo serdecznie dziękujemy.