Ból przewlekły

Dzień dobry państwu, witamserdecznie.Chciałbym zaprosić na kolejne spotkaniez cyklu Medyczne Espresso.Dzisiaj realizujemy to spotkanie zgrodu Kraka.Bardzo szczególne spotkanie, dlatego, żejak Państwo wiecie, w Krakowie mamysmoka.Mamy smog i mamy ZakładBadania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologiii Intensywnej Terapii Collegium MedicumUJ, którego szefem jest pani profesorAnna Przeklas-Amuszyńska, którą chciałbym bardzoserdecznie powitać i chciałbym zaprosić doistotnej z punktu widzenia codziennejpraktyki lekarskiej rozmowy o leczeniu przeciwbólowym.

Witam, dzień dobry.Witam państwa bardzo serdecznie.Bardzo dziękuję za zaproszenie imożliwość uczestnictwa i podzielenia się moimdoświadczeniem i tym, co robięjuż od ponad trzydziestu lat, starającsię pomagać pacjentom z bólem,z bólem przewlekłym i także zbólem ostrym.

No właśnie, proszę państwa, Polskanależy do krajów, które mają jednąz najwyższych, jeżeli chodzi oprocent pacjentów, populację pacjentów chronifikowanych zbólem.

To jest rzecz niezwykle trudnado zrozumienia, dlatego że, jak państwowiecie, z drugiej strony myspożywamy jedną z najwyższych liczb wEuropie opakowań właśnie leków, szczególnieleków nieopioidowych.Mamy nadal problem z opioidofobiąi mamy bardzo często również problemz tym, że to leczeniebólu jest leczeniem przypadkowym.Oznacza to dokładnie tyle, żepacjent dostaje bardzo często coś naból, co nie do końcajest tak naprawdę racjonalne z punktuwidzenia aktualnej wiedzy medycznej.

Pamiętajmy o tym, że przedewszystkim z punktu widzenia leczenia przeciwbólowegoobowiązuje zasada kontekstowości i personalizacjileczenia, czyli wyboru nie czegokolwiek, abardzo istotnego produktu, który będziez punktu widzenia danego pacjenta wpisywałsię w jego obraz nietylko i wyłącznie tych dolegliwości bólowych,z którymi zgłasza się dolekarza POZ, lekarza specjalisty, ale równieżwszystkiego tego, co dzieje sięwokół.

I mam nadzieję, że paniprofesor przygotowała dzisiaj co najmniej, żetak powiem, dydaktyczne, ale napewno codzienne przypadki, z którymi sięspotyka, na podstawie których będziemymogli omówić problem tego, o cochodzi, czyli faktycznie racjonalna, skuteczna,bezpieczna, efektywna, a nie efektowna terapiabólu, która tym pacjentom powinnapomóc w zakresie nie tylko iwyłącznie uporania się z dolegliwościąbólową, czyli jednym z najbardziej istotnychbodźców awersyjnych, które nas wżyciu spotykają, ale również z tym,aby ten ból się niechronifikował.

No właśnie, tak jak tupan profesor powiedział, ten ból codziennienam prawie że towarzyszy.I co jest bardzo istotne,żeby dokładnie zapytać pacjenta o to,jaki jest ten ból ijak z tym bólem do tejpory sobie radził.Jakie było postępowanie wdrożone?

I tutaj pozwolę sobie przytoczyćprzykład pacjentki, która trafiła do mniedo poradni leczenia bólu.To pani lat pięćdziesiąt osiem,wzrost sto sześćdziesiąt dwa, waga sześćdziesiątsiedem kilogramów, aktywna zawodowo prawniczkai również aktywna fizycznie pani, którazgłosiła się z powodu dolegliwościbólowych kolana lewego.Te dolegliwości właściwie występują jużod niej, u niej od półtoraroku, ale teraz ma zaostrzeniedolegliwości i dlatego był to powódzgłoszenia się jej do-do nasdo poradni.

Ból, który nasilił się pojakimś przeciążeniu — pacjentka była natrekkingu, po którym dolegliwości sięnasiliły.Normalnie ból odczuwa na trzy-czteryw skali numerycznej.Po tym właśnie wydarzeniu bólczasami w nocy budził ją znasileniem do pięciu w skalinumerycznej.

I pacjentka od tego czasu,kiedy chorowała na to kolano, jużmiała podjęte jakieś interwencje, ponieważchodziła do ortopedy, gdzie były wykonywanezastrzyki kwasu hialuronowego do stawukolanowego dwukrotnie.Miała preparaty osocza bogatopłytkowego iostrzyknięcia stawu kolanowego z dodatkiem steroidu.

Ze schorzeń współistniejących pacjentka dodatkowoleczy się na nadciśnienie i dobrzekontrolowaną cukrzycę typu drugiego.

No, po zbadaniu pacjentki okazałosię, że ten staw kolanowy jestrzeczywiście obrzęknięty.Mamy obrzęk okolicy rzepki, okolicyprzyśrodkowej części kolana, bo kolano jestbolesne przy dotyku.Zakres ruchomości w miarę prawidłowy,nie ma niestabilności w stawie kolanowym.

W badaniu obrazowym, które pacjentkaprzyniosła ze sobą, okazuje się, żema-- widoczne są obrzęknięte tkankii chondromalacja przyśrodkowej części kolana lewego.Również rozpoczynające się zmiany ocharakterze gonartrozy.

No i te dolegliwości sąna tyle dokuczliwe, że pacjentka próbowałaz nimi coś robić.Oczywiście, tu jak pan profesorpowiedział, że każdy z nas leczysię na własną rękę ipacjentka również korzystała z tabletek przepisywanychprzez lekarzy, czy też takichleków, które były dostępne w aptecebez recepty.Ostatnie leczenie to była zaleconaprzez lekarza pierwszego kontaktu preparaty diklofenakuw dawce do sto pięćdziesiątmiligramów na dobę.No i pacjentka mówi, żeno właściwie to może by byłoi dobrze, tylko ona ulgęw dolegliwościach realnie odczuwa dopiero podwóch godzinach od zażycia tabletki,co jej utrudnia jak gdyby wystartowanierano do pracy — tutajużyłam kolokwializmu, ponieważ pacjentka tak tookreślała.No i to leczenie, które,które do tej pory było zjednej strony i satysfakcjonujące, az drugiej strony pacjentka zauważyła, żejak kilka dni pod rządzażyła ten lek, to pojawiły sięobrzęki obwodowych części kończyn, noi takie uczucia kołatania okolicy serca.

Skojarzyła to z zastosowaniem właśniepreparatu diklofenaku systemowo.

Myśmy zaproponowali pacjentce zmianę preparatu,który byłby nieco bardziej efektywny, którybyłby nieco bardziej skuteczny izaproponowaliśmy jej preparat ketoprofenu w postacikapsułek, które, no z jednejstrony bardzo szybko zaczynają działać, bowiemy, że te formy w--aplikowane w postaci kapsułek wchłaniają sięszybciej i efekt przeciwbólowy —o czym pewnie za chwileczkę panprofesor nam jeszcze powie —uzyskujemy szybciej.

Dodatkowo zaproponowano również miejscowo, zracji tego występującego obrzęku, z racjitego występującego wysięku również lekiprzeciwzapalne miejscowo, które także mogą przyczynićsię do zmniejszenia dolegliwości bólowych.

I oczywiście, jako że japracuję w poradni leczenia bólu, gdziemamy możliwości również niefarmakologicznych sposobówpostępowania, zaproponowano również zabiegi fizjoterapeutyczne, któredodatkowo mogą zmniejszyć te dolegliwościpacjentki. No właśnie, to jest bardzo typowy

przypadek, gdzie pacjentka bierze lekz grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, aon tak naprawdę nie wpisujesię w ten obraz jej chorowania,czyli jakby jej oczekiwania.

Pamiętajmy, że kiedyś powiedziano, żegodzina bólu jest dłuższa niż dzieńprzyjemności.

Czyli, proszę państwa, nie lekceważymyczegoś takiego jak tak zwany okreslatencji działania przeciwbólowego przeciwzapalnego, czyliokres pomiędzy podaniem leku a wystąpieniemefektu.Dlatego że pamiętajmy, że jeżelito jest osoba na przykład czynnazawodowo, który musi być sprawna,która mu jest cały czas wruchu, jest cały czas wtej, że tak powiem, kinetycznej aktywności<w ciągu swojego dnia pracy,to dla niej objawy wynikające, żetak powiem, z tej sztywnościporannej plus bólu będą bardzo przykre.

Co więcej, musimy pamiętać, żewłaśnie tutaj przede wszystkim warto pytaćpacjenta, co jemu tak naprawdębardzo przeszkadza i jeżeli mówi, żeon by sobie życzył lek,który właśnie po krótkim czasie odpodania wykazuje efekt przeciwbólowy, towarto tego posłuchać i warto dobraćtaki preparat.

Pamiętajmy o tym, że dzisiajmówiąc o leczeniu farmakologicznym pacjenta zbólem, to jest troszkę tak,jakbyśmy układali puzzle.Czyli każdy klocek musi pasowaćdo całej opowieści, czyli pacjentka, czyliabsolutnie jej oczekiwania, czyli charakterystykabólu choroby, współistniejące i inne przyjmowaneleki.

I tak jak pani profesorpowiedziała, tutaj bardzo cennym lekiem jestwłaśnie ketoprofen.

Dlaczego?Dlatego, że przede wszystkim tojest lek wielofunkcyjny, nie tylko działającyna cyklooksygenazę.Lek, który w niezwykle istotnymstopniu w postaci wspomnianych tutaj zastosowanychkapsułek ma bardzo krótki okreslatencji, a zatem pacjent zażywa iwidzi efekt, a zatem niema tego długiego okresu oczekiwania.

Pamiętajcie państwo, że bardzo częstodzieje się tak, że jeżeli pacjentzbyt długo oczekuje na efektprzeciwbólowy, to co robi?Kupuje inne NLPZ w aptecebez recepty i stara sobie nimpomóc.No i niestety wtedy wychodzina to, że niestety ryzyko powikłańjest większe niż skuteczności.

To co jest niezwykle ważne,to zastosowanie terapii również skojarzonej.I o ile nie kojarzymysystemowo dwóch NLPZ-ów, o tyle NLPZskojarzony systemowo plus miejscowo tobardzo dobre połączenie, które warto wykorzystywaćw praktyce.

No i pacjentka troszeczkę możnapowiedzieć już ma pewne cechy, nazwijmyto ofiary farmakoterapii efektownej.Myślę tu o oszczykiwaniu glikokortykosteroidami,dlatego, że to jest metoda bardzoefektowna, ale nie efektywna, dlatego,że pamiętajmy o tym, że miejscowestosowanie steroidów, oszczykiwanie, jeżeli tojest jeden czy dwa razy, tooczywiście nic się nie stanie,ale jeżeli byłoby to kontynuowane, noto pamiętajmy tu o ryzykuprzede wszystkim to jest chondromalacja, tosą zmiany osteoporotyczne, no ito również może, że tak powiem,wtórnie wywoływać różnego typu objawyniepożądane, tym bardziej że pacjentka macukrzycę typu drugiego dobrze kontrolowaną,a my niestety nigdy nie możemypowiedzieć, że nawet te miejscoweglikokortykosteroidy mają tylko i wyłącznie tenmechanizm, nazwijmy to na pewnomiejscowy, bo jakaś część z nich-pamiętajmy, że tam się toczy

stan zapalny, mamy porozszerzane naczynia, mamyróżne mediatory bólu, które będąpowodowały zwiększoną percepcję również po pierwsze,ale z drugiej strony będązmieniały tą farmakokinetykę leków stosowanych miejscowo.

Czyli przede wszystkim trzeba poszukiwać-właśnie w państwa gabinecie powinniście sobiestworzyć taką listę różnych produktów,które możecie skutecznie i efektywnie zastosowaću pacjenta, ale będąc równieżbardzo istotnie w zgodności z tym,co on mówi.

Dlatego też, proszę państwa, myod wielu lat mówimy o takzwanej adherencji do terapii.Adherencja do terapii to jestzupełnie coś innego niż zdyscyplinowanie, bozdyscyplinowanie mówi o tym, żelekarz mówi, pan ma to takstosować.Adherencja- uznajemy, że i pacjent,i lekarz mają swój udział wdecyzji, a wszystko to jakbyzamyka się w pewnych oczekiwaniach pacjentai w leczeniu bólu zgodnymz aktualną wiedzą medyczną.

Czyli proszę państwa, pamiętajmy, żebyrównież nie robić czegoś takiego, żejeżeli jeden NLPZ jest nieskuteczny,to uznajemy jakby, że to widocznienie jest taki ból, któryreaguje na NLPZ-y.Niestety w tych NLPZ-ach niemamy efektu klasy.To nie tak, że mamywielki jeden worek, z którego możemywyciągnąć zawsze, jeżeli to będziekrólik, to się z tego cieszymy,czyli NLPZ.No nie cieszymy się dlatego,że musimy jeszcze wysłuchać pewnego rodzajubardzo istotnych tych elementów, októrych mówi pacjent.

Czyli proszę zwrócić uwagę napacjentów aktywnych zawodowo, pacjentów, którzy sąw ciągłym ruchu, a zatemten ruch będzie potencjalizował ryzyko bólu,jeżeli tam będzie stan zapalny,pacjent, który ma już działania niepożądanewynikające z chorób współistniejących, któreniekoniecznie w koincydencji z różnymi lekamibędą okej.

No i przede wszystkim pamiętamyo tym, że jeżeli pacjent bierzejuż inne leki, to musimypamiętać o interakcjach, a ketoprefon razjest lekiem o niskim ryzykuinterakcji farmakokinetycznych, ponieważ nie bierze wjego przemianach w wątrobie udziałucytochrom P450, tylko ten lek jestsprzęgany, czyli jest dopiero opracowywanyw wątrobie w fazie drugiej, copowoduje, że ryzyko interakcji jestniewielkie.

I to, co jest bardzoważne, to pamiętamy, że maksymalną dawkądobową jest dwieście miligramów.Dwanaście lat temu dokładnie tądawkę zmieniono z trzystu na dwieściei dlatego też dzisiaj niemożemy- bardzo często ja podczas różnychkonferencji widzę, jak ktoś pokazujeryzyko gastroenterologiczne po ketoprofenie. I praca jestna przykład z dwa tysiąceósmego roku.To już nie jest rzeczywistośćroku dwa tysiące dwudziestego piątego, boniższe dawki są efektywne.Są efektowne z punktu widzeniaefektu przeciwbólowego i są również owiele bardziej bezpieczne niż tedawki wynoszące trzysta miligramów.

Czyli, proszę państwa, farmakoterapia kontekstowai farmakoterapia indywidualizowana w stosunku dopacjenta, ale także jego potrzeb.No i oczywiście rozumie, żepo tym leczeniu, jeżeli chodzi onatężenie bólu, uległo to poprawie.

Oczywiście, zdecydowanie uległo poprawie.Pacjentka zadowolona z leczenia, zadowolonaz zaproponowanej terapii.Nie zgłaszała żadnych objawów niepożądanych.Właśnie ten-- bardzo cieszyło jąto, że bardzo szybko uzyskiwała tenefekt terapeutyczny, efekt przeciwbólowy ito wybieranie się do pracy znaczącosię poprawiło.

Na pewno zwróciliście uwagę Państwona to, że Pani profesor powiedziałapacjentka zadowolona z terapii.Dlaczego to jest tak ważnew bólu?Bo ból jest nieprzyjemnym doznaniemczuciowym i emocjonalnym.Co to oznacza?Że jeżeli leczeniu będą towarzyszyćnegatywne emocje, czyli na zasadzie jachodzę do poradni, dostaję leki,zażywam, a nie mam takiego efektu,jak bym oczekiwał.

My dzisiaj za pomocą różnychkombinacji leków możemy absolutnie dostosować siędo pewnych, nazwijmy to, oczekiwańpacjenta.Tutaj nie chodzi o cuda.Chodzi o to, że myza pomocą właśnie właściwego, personalizowanego wyboruleku.Czyli na pewno państwo niepowiecie pacjentowi, bo również ketoprofen jestdostępny bez recepty.Proszę sobie kupić jakiś ketoprofen.Nie, nie, nie.My musimy wskazać, który tojest preparat, dlatego, że po zbadaniupacjenta, po wysłuchaniu również jegouwag co do terapii, powinniśmy dobraćtaki, który gwarantuje jakby koherencjęz oczekiwaniami w tym momencie byłto krótki okres latencji, któryponad wszelką wątpliwość był tutaj kluczowydla uzyskania poprawy także wstosunku do innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego.

To bardzo ważne.Tak.

Kolejny pacjent.Bo przecież państwo przyjmujecie setkitych pacjentów, w związku z tym,mówiąc obrazowo, baza danych, zktórej można korzystać, jest olbrzymia ina pewno wielu pacjentów przychodzido poradni leczenia bólu między innymidlatego, że właśnie bardzo częstospotkali się z tym, że ktośnie chciał wysłuchać również ichzdania na temat leczenia bólu, równieżna temat ich zdania codo możliwości funkcjonowania z bólem irównież ich zdania na tematjuż stosowanej terapii, która nie zawszebyła zgodna tak naprawdę zoczekiwanym efektem przeciwbólowym, przeciwzapalnym, jak irównież z początkiem działania.

No tutaj oczywiście także służymyradą i pomocą naszym kolegom, którzytakże mają problemy zdrowotne.

I tutaj pozwoliłam sobie, pozwolęsobie przedstawić przypadek naszego kolegi, panaRadosława, lat trzydzieści sześć, młodegoczłowieka, młodego lekarza, który zwrócił siędo mnie z prośbą opomoc, ponieważ była u niego planowanaekstrakcja czterech zatrzymanych ósemek.

Z punktu widzenia chirurgii, zpunktu widzenia stomatologii jest to takizabieg, no dość obciążający, ponieważefektem tego leczenia, tego leczenia tutajbyły wskazania jak gdyby dwojakie,ponieważ pan miał silne bóle głowywynikające już tam z zaburzeńw stawie skroniowo-żuchwowym, spowodowanych właśnie tymiósemkami, które jakoś tam nieprawidłoworosły.Szczegółów stomatologicznych nie wiem, alebyły jak gdyby wskazania do takiegozabiegu chirurgicznego.Kolega stomatolog, który mu proponowałten zabieg mówi, że oczywiście tenzabieg wiąże się, wiązać sięmoże z dość silnymi dolegliwościami bólowymize względu na to, żejest konieczna tak zwana chirurgiczna ekstrakcja,czyli odsłonięcie tych zębów iich usunięcie bardziej traumatyczne niż, niżstandardowo przy pomocy kleszczy.I to może wiązać sięz dużym obrzękiem, z silnymi dolegliwościamibólowymi.Ten obrzęk może narastać, możeprowadzić do szczękościsku.

W związku z tym doradziłam koledze, aby przed zabiegiem operacyjnym, przed zabiegiem chirurgicznym jako taką analgezję z wyprzedzeniem zastosował właśnie sobie ketoprofen, który w badaniach wykazano, że zastosowanie ketofenopu z paracetamolem przed zabiegiem stomatologicznym znacząco wpływa na ten przebieg pooperacyjny, ponieważ my już jak gdyby zapobiegamy wystąpieniu tego stanu zapalnego, który jest następstwem urazu chirurgicznego. I taką też propozycję złożyłam koledze. Zażył sobie przed zabiegiem właśnie rozpuszczalny w postaci kapsułki ketoprofen z jednym gramem paracetamolu poszedł do stomatologa.

Tam wykonano u niego ekstrakcję tych czterech zatrzymanych ósemek i po zabiegu operacyjnym pacjent miał zalecone właśnie regularne stosowanie przez kilka dni po zabiegu operacyjnym. Ketoprofen w postaci kapsułek, które też jeśli chodzi o przełykanie, połykanie są łatwiejsze niż tabletka.

Szczególnie w przypadku, kiedy mamytrudności z rozwieraniem jamy ustnej spowodowanewłaśnie tym narastającym w ciągutrzech kolejnych czy kilku kolejnych dni,dni obrzękiem.

I takie połączenie, takie postępowaniespowodowało, że ten okres pozabiegowy byłdla pacjenta bardzo komfortowy.

To znaczy może nie bardzokomfortowy, bo jednak ten szczękościsk nieznaczny,ale występował.Ale nie było dolegliwości bólowych.

Regularne przyjmowanie leków spowodowało, żenie było cierpienia w czasie po--następującym po zabiegu stomatologicznym.

Także myślę, że też sposóbpostępowania dla pacjenta bardzo był komfortowy. Bardzo

ciekawy przypadek.Na pewno państwo też dochodziciedo tego typu wniosku, że wartotakże pamiętać o tym, żebyzabezpieczyć pacjenta przed bólem takim, któryjest bólem no niestety, którymożemy zaplanować.

Czyli pacjent musi zgłosić siędo zabiegu, który wiadomo, że będziejakby mieszanką dwóch rodzajów conajmniej bólu, czyli bólu zapalnego ibólu somatycznego o charakterze mechanicznym.

Stąd też proszę zwrócić uwagęna połączenie tutaj ketoprofenu z paracetamolem.

Paracetamol z racji swojego równieżefektu nie przeciwzapalnego, bo to niejest niesteroidowy lek przeciwzapalny, jestto analgetyk nieopioidowy, ale jakby uzupełnia,daje efekt addytywny do niesteroidowychleków przeciwzapalnych i co więcej, mymusimy pamiętać, że ketoprofen totaki lek, który również działa naderdzeniowo,czyli on po początkowym efekciedziałania na obwodzie przechodzi do naderdzeniai tam zamyka naderdzeniowe szlakiholinergiczne, które mają za zadanie protegowaćośrodkowy układ nerwowy przed takzwanym uświadomieniem stymulacji bólowej.Pomaga mu w tym równieżparacetamol, czyli absolutnie skojarzenie, które jestniezwykle istotne.

Bardzo często macie Państwo napewno takich pacjentów, którzy właśnie poekstrakcjach stomatologicznych przychodzą później ato z takim, a to innymbólem twarzy, czy to powiedzmysobie z bólem w zakresie stawuskroniowo-żuchwowego, czy bólami głowy, którychnie łączą bardzo często z działalnościąlekarza dentysty.

To niestety problem również taki,że musicie Państwo jakby rozumieć, żeu takich pacjentów, u którychszczególnie może mieć efekt nakładania różnychrodzajów bólu, ten ból będzieo wiele bardziej potencjalizowany, czyli tymbardziej im pacjent już majakąś swoistego rodzaju pamięć bólu, czylina przykład ból neuropatyczny, czyinne rodzaje związane z patologiami niezwiązanymi,chociażby na przykład z rękoczynami,które będzie stomatolog wykonywał w jamieustnej, to warto takiego pacjentaskutecznie zabezpieczyć.

I znowu tutaj oczywiście mymyślimy zawsze o lekach multimodalnych, lekachplejotropowych.

Nisteroidowe leki przeciwzapalne to lekiplejotropowe, to leki, które dają namróżne możliwości, nie tylko efektprzeciwzapalny i tak jakby nie ograniczajmytylko naszego działania do efektuprzeciwzapalnego, bo to są leki, którew różnych mechanizmach, które wzajemniesię będą dodawały albo potencjalizowały, będąwywoływały skuteczny, efektywny, bezpieczny efektdla pacjenta, którego nie tylko iwyłącznie poprawiamy jego quality oflife, bo farmakoterapia bólu to poprawajakości życia, ale również zdrugiego punktu widzenia zabezpieczamy pacjenta przedchronifikacją bólu.

Na pewno potwierdzisz Aniu, że

pacjentów ze schronifikowanym bólem pozabiegowym, nie tylko oczywiście ze względu na zabiegi stomatologiczne, w Polsce jest wcale niemało. Czyli oznacza to dokładnie to, że ktoś nie pomyślał, że ktoś nie zabezpieczył, że ktoś nie dał skutecznej, efektywnej... Może dał, ale to nie był lek farmakoterapii kontekstowej.

Dlatego warto pamiętać, proszę państwa, że my mamy dzisiaj całe armamentarium, dzięki któremu możemy skutecznie i bezpiecznie leczyć ból. I to nie jest tak, że w Polsce brakuje jakichś leków przeciwbólowych. Problemem jest tylko to, abyście w swojej praktyce wykorzystywali najlepsze możliwości.

Dokładnie tak. Zwróćcie uwagę tak jak układacie puzzle, tylko właściwy charakter tego, tej układanki spowoduje, że to wszystko będzie mówiąc obrazowo pasowało i że to wszystko będzie grało z całością chorowania pacjenta.

Pamiętajmy, że wiek, że wielochorobowość to te dwa istotne elementy, które będą ponad wszelką wątpliwość modyfikowały również ryzyko bólu, szczególnie bólu przewlekłego, a ketoprofen jest takim lekiem, który pozwala nam również na skuteczne i bezpieczne stosowanie w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą typu drugiego, u pacjentów z wielolekowością i wieloma innymi sytuacjami klinicznymi, z powodu których Państwo na co dzień przyjmujecie pacjentów z bólem.

Bardzo dziękuję za dzisiejsze spotkanie. Myślę, że oczywiście pomimo tego, że ono było z Krakowa, było równie atrakcyjne.

Bardzo dziękujemy, że byliście Państwo z nami. Życzymy samych sukcesów, jeżeli chodzi o leczenie bólu, samych zadowolonych pacjentów. No i pamiętajmy o tym, że to nie jest tak, że nie musi boleć, tylko nie może boleć. Dzisiaj zmieniamy to podejście i pamiętajmy o tym, że pacjent zasługuje na to, aby otrzymywać najefektywniejszą farmakoterapię bólu, najefektywniejszą w każdym tego słowa znaczeniu i nie bójmy się stosowania farmakoterapii skojarzonej, jak i również personalizujmy wybór leku do konkretnego pacjenta.

Jeszcze raz serdecznie dziękuję pani profesor. Dziękuję Państwu i do zobaczenia. Dziękuję bardzo, bardzo dziękuję.