Pacjentka z chorobą zwyrodnieniową stawów i narastającym bólem – jak zaplanować skuteczne oraz bezpieczne leczenie?

[intro muzyczne] Witam Państwa bardzo serdecznie wkolejnym spotkaniu z cyklu MedyczneEspresso.Dziś moim gościem jest pandoktor Aleksander Biesiada, lekarz podstawowej opiekizdrowotnej, pracujący w Gdańsku, reprezentującyPolskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej.Ja nazywam się Magdalena Kocot-Kępska,jestem anestezjologiem i specjalistą medycyny bólu.Na co dzień pracuję wPoradni Leczenia Bólu w Krakowie wSzpitalu Uniwersyteckim.Dziś będziemy mówili o bardzoczęstym zespole chorobowym, bo będziemy mówićo pacjentce z chorobą zwyrodnieniowąstawów.

Panie doktorze, do lekarza POZzgłasza się siedemdziesięciodwuletnia pacjentka z przewlekłymbólem prawego kolana, prawego biodra,nasilającym się od kilku miesięcy.Ma oczywiście rozpoznaną chorobę zwyrodnieniowąstawów kolanowych, biodrowych.Ból nasila się podczas chodzenia,podczas chodzenia po schodach, dłuższego stania.Pacjentka ocenia ból na siedemw skali numerycznej, cztery-pięć w spoczynku.Z powodu bólu pacjentka ograniczaaktywność fizyczną, rzadziej wychodzi z domu.Zgłasza pogorszenie samopoczucia, gorzej śpi.Dotychczas stosowała doraźnie paracetamol, niesteroidoweleki przeciwzapalne.W wywiadzie mamy nadciśnienie tętnicze,cukrzyca typu drugiego, przewlekła choroba nerekw łagodnym, stabilnym stadium, chorobazwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych.I co dalej panie doktorze?Co z taką pacjentką zrobić?

Dzień dobry państwu.Ja myślę, że tutaj bardzoduże wyzwanie dla lekarza podstawowej opiekizdrowotnej.Pewnie ta historia tej pacjentkiteż będzie, będzie długa.Myślę, że spróbujemy tutaj doprowadzićpacjentkę w różne miejsca systemu iw różnym aspekcie terapii pacjentkęzabezpieczyć.Ja sobie myślę, że nopierwsza podstawowa kwestia to jest to,co się przecież dużym wysiłkiemPolskiego Towarzystwa Badania Bólu udało usystematyzować,czyli pewna jednak ocena tego,co się dzieje z pacjentką, wystandaryzowanaw kontekście tego, gdzie pacjentkajest bólowo, od jak długiego czasu

te dolegliwości trwają, jakie mająnatężenie, tak?W jakich okolicznościach one siępojawiają, tak?Czy ograniczają pacjentce funkcjonowanie.No to już słyszeliśmy, żejeśli chodzi o aktywność fizyczną, tak.Ale mnie na przykład bysen jeszcze interesował, tak, czy pacjentkaśpi, czy się wybudza jednakz powodu tych dolegliwości.

I tutaj muszę powiedzieć, żena pewno warto zwrócić uwagę na,na standardy w tym kontekściei starać się posługiwać tymi formularzamiustrukturyzowanymi, bo to może napierwszej wizycie jest trudniejsze, ale potem,kiedy się tego pacjenta widzikolejny raz i m-ma się wtej dokumentacji tę historię ijest się w stanie człowiek odwołaćdo tego, co było wcześniej,zobiektywizować często samemu pacjentowi, który twierdzi-Dokładnie....Że dalej go boli, nobo przecież dalej go boli.Ale okazuje się- Dokładnie tak....Że wcześniej bolało.Tak jak tutaj mówiliśmy- Nasiedem.Na siedem, a teraz nagleokazuje się, że boli na trzyna przykład.Ale dalej boli.Ale dalej boli.Ale jest różnica, tak?Więc mamy pewną obiektywizację.

Więc ja bym próbował myślećw, w tym kierunku.No i na pewno bymnie interesował właśnie ten kontekst wielochorobowości.No bo pacjentka jest starsza,więc widzimy wyraźnie, że ta wielochorobowośćjest i u tej pacjentkiteż, też była, tak?Tak.I nadciśnienie tętnicze.To taka klasyczna pacjentka wtym wieku ze wszystką, ze wszystkimichorobami, które są typowe dla,dla takiego wieku.Tak.I cukrzyca i przewlekła chorobanerek, która no może mieć istotnywpływ pod kątem doboru- Tak,leków.Leczenia przeciwbólowego.To, to mamy tego pełną,pełną świadomość.

No i myślę, że teżto, co w obrazie jest istotne,czego o czym nie powinniśmyzapominać w POZ-cie, no to jestzawsze takie zróżnicowanie takich czerwonychflag przy okazji- Właśnie.Tych dolegliwości bólowych.To myślę, że jest- Naco należy zwrócić uwagę przede wszystkim.To jest myślę, że dosyćistotne.No, jeśli nastąpiło na przykładgwałtowne pogorszenie, tak?Gwałtowne nasilenie względem wcześniejszego, jeślitowarzyszą jakieś objawy ogólne, tak?Na przykład myśleniem o, ogorączce na przykład, która może siępojawić, tak?No myślimy różnicowo w kontekściena przykład zapalenia tego stawu, takw ty-- w tym kontekście.Tu sobie myślę o pacjentachz ze zmianami zwyrodnieniowymi, z koleina przykład w kręgosłupie, gdzieczęsto pojawiają się też inne dolegliwości.Ten ból jest często rzutowanytaki na przykład w obręb jamybrzusznej.No to wtedy ta diagnostykarobi się jeszcze bardziej- Tak.Różnicowa, skomplikowana i to teżtrzeba brać pod uwagę, no żebynie przegapić takich no istotnychklinicznie kwestii.

No przede wszystkim myślę upacjentów w tych starszych grupach wiekowych,chorobach onkologicznych, tak?To tu w tym zakresie.Tak, też może być toczerwona flaga.Oczywiście musimy zwrócić na touwagę, że jednak ból stawu, takinasilający się zwłaszcza w nocy,może być objawem chociażby przerzutu czy-Tak jest.No pierwotnego nawet nowotworu, prawda?Tak.Więc na to zwracamy uwagę.Ta ostrożność tutaj też, teżmyślę, że byłaby, byłaby duża tutaj.

No ale już wykluczyliśmy objawyalarmowe.Co tutaj możemy zaproponować tejpacjentce?No ona już stosowała paracetamol,prawdopodobnie taki bez recepty.Tak.Diclofenac miejscowo troszkę.No nie za bardzo.Przynosił słabą poprawę.Stosowała doustne NLPZ-y bez recepty.No jednak się źle czuła,bo miała objawy dyspeptyczne, pieczenie wżołądku i nudności.Cóż jej możemy zaproponować?

To już jest taka pacjentka,która się przeleczyła samodzielnie, więc jużwydaje mi się, że wchodzimyjuż tak na ten taki kolejny,kolejny etap.Jakkolwiek tutaj nie mamy żadnychdanych na temat leczenia niefarmakologicznego.Tak jest.Na to myślę, że trzebaby zwrócić uwagę i myślę, żeto jest niezwykle istotny obszar,zwłaszcza że pacjenci go jednak teżtrochę demonizują.

Tak, a boli mnie staw,to na pewno nie mogę sięruszać.Tak, nie mogę się ruszać.Muszę, muszę usiąść.No to jest absolutnie fatalnaperspektywa.Wiemy doskonale, że jest odwrotnie.I tych pacjentów oczywiście zdużym rozumieniem ograniczeń bólowych i kwestiizwiązanych z tym, w jakisposób pacjenta uruchamiać, jednak powinniśmy sięstarać cały czas mobilizować, przenosićciężar z tego stawu na temięśnie, które go otaczają.Tak, wzmacniać tą tkankę mięśniową.Nie da się tego zrobić,jeśli jeśli pacjent nie, nie ćwiczy.

Mnie się tu od razuznowu włącza kolejny element, czyli czypacjent zwłaszcza w tym wiekuTo on odpowiednio w zakresie podażyw żywieniu na przykład białko-Oczywiście uzupełnia, bo to też nicz tej budowy mięśni, jeślitam białka jest tyle co nic.Tak.Cała dieta na węglowodanach, więctutaj dużo wątków dla lekarza rodzinnego,więc edukacja w zakresie, yhm,aktywności fizycznej- Tak ruchowej to napewno.

No i kwestia ewentualnie tutajjest wywiad cukrzycy, więc powstaje pytanie,czy nie ma nadmiernej masyciała- Właśnie, oczywiście która ewentualnie teżmoże tutaj wpływać.A nadmierna masa ciała tonie zawsze oznacza, że mamy zadużo mięśni.Wręcz przeciwnie, możemy mieć zadużo tłuszczu, ale może być takzwana sarkopenia- Tak zwłaszcza upacjenta w wieku podeszłym.Więc to nie zawsze, niezawsze ta masa ciała świadczy namo dużej ilości mięśni, prawda?No tak, tu jeszcze je-jednawątpliwość, bo pacjentka może być wedługBMI-u w normowadze- Właśnie ata normowaga wynika z tego, żemięśnie poleciały w dół.W to miejsce mamy tkankętłuszczową i niby- Dokładnie mamy pacjentkę,która się mieści w tymBMI zalecanym- Ale tak ale coz tego, skoro to nieto, na czym nam zależy.Mhm.No ja bym myślał ojakiejś dalszej diagnostyce tej pacjentki też

i jakimś pokierowaniu jej wobręb, yhm, tutaj no przede wszystkimporadnictwa w pierwszej kolejności pewnieortopedycznego, chociaż różnicowanie też pewnie trzebatutaj zrobić w kontekście tego,co w tych stawach.No, chociaż tutaj oczywiście takichreumatologicznych schorzeń to się raczej niespodziewamy jako świeżych rozpoznań- Jakoś,no dokładnie.U pa-pacjentów w tym, wtym wieku.Tak.

No tutaj tak.Oczywiście też jest opcją skierowaniepacjentki do poradni leczenia bólu.Natomiast no znając realia nasze,zanim pacjentka się dostanie do poradnileczenia bólu, jednak musimy jązabezpieczyć objawowo, prawda?Ból na siedem w czasiechodzenia, cztery w spoczynku to, tosą już takie dolegliwości bólowe,które na pewno należy leczyć nietylko jako objaw choroby, aleprzede wszystkim, no już jako takisygnał choroby samej w sobie.

A to wczesne leczenie, boono mnie interesuje jeszcze w kontekścietakiego ryzyka chronifikacji tego bólu.Jak to z perspektywy lekarzapotem opiekującego się tymi pacjentami wporadni leczenia bólu wygląda, jakci pacjenci właśnie mają opóźnione włączenieleczenia to- Dokładnie.

To niestety takie opóźnione włączenieleczenia przeciwbólowego, takiego typowego, objawowego niestetyskutkuje tym, że pa-- bólniejako utrwala się w ośrodkowym układzienerwowym.No i wtedy niestety mamyjuż ból przewlekły, który staje sięjuż absolutnie chorobą samą wsobie, a nie tylko objawem choroby.Potem to niestety widzimy chociażbyu pacjentów, którzy przejdą, skuteczneleczenie operacyjne, wymiany alloplastyki stawu.Czterdzieści procent z tych pacjentównadal ma dolegliwości bólowe.Nie wynika to z tego,że mają źle zrobiony zabieg operacyjny,tylko właśnie z tego, żeból utrwalił się już na wyższychpiętrach układu nerwowego.No wtedy oczywiście leczenie jużbardziej takie skomplikowane, łącznie z lekamiprzeciwdepresyjnymi, z całym szeregiem innychzabiegów niefarmakologicznych.I to już no rzeczywiściepacjent taki trafia do poradni leczenia,do leczenia bólu.

No czy u tej pacjentkimoglibyśmy rozważyć jakiś analgetyk opioidowy?No, moim zdaniem nawet powinniśmy,biorąc pod uwagę nasilenie tych objawówbólowych.No i jeszcze biorąc poduwagę, że pacjentka no w zasadziete pierwszorzędowe leki, które możemytutaj powiedzmy- Wykorzystała rozważyć.No raz, że wykorzystała, a

dwa, że no ja zawsze mamteż taką obawę pacjentka wstarszej grupie wiekowej z obciążeniem wielochorobowym.No, s-- niesteroidowe leki przeciwzapalnez dużą ostrożnością na pewno raczejw krótszym terminie niż- Właśniedłuższym.Mhm, mhm.Więc no tutaj no niezostaje nam moim zdaniem za wiele.A tak jak właśnie tutajmy się staramy się podkreślić, noto utrzymywanie pacjentki w dolegliwościachbólowych cały czas no nie maabsolutnie żadnego sensu.Absolutnie.Powinniśmy ją zabezpieczyć maksymalnie jakjesteśmy sprawnie i dążyć do tego,żeby ten ból był opanowanytakże na po-na poziomie właśnie podstawowejopieki zdrowotnej.

No i tutaj, no do-doświadczeniamyślę, że z wykorzystaniem tramadolu są,y, u tych pacjentów, y,dobre i też z jednej stronyno możliwość wykorzystania dosyć wsumie szerokiego mimo efektu pułapowego spektrumdawek, tak?Tak, tak.Co u pacjentów starszych teżma znaczenie.Tak możemy zaczynać od takichmniejszych- Od bardzo małych daweczek, taki często bardzo fajnie tosię sprawdza.

Mhm.I też myślę, że, y,właśnie taki kontekst bezpieczeństwa tej, tejterapii z punktu widzenia, y,poradni leczenia bólu to podobna jestperspektywa tutaj na działanie wtym kontekście?

Tak, tak, oczywiście my zwracamyuwagę, no oczywiście bardzo często jesttak, że pacjent już przychodzido poradni leczenia bólu, już majakiś opioid z drugiego szczebladrabiny analgetycznej.Jeżeli on przestaje wystarczać, noto niestety poradnia leczenia bólu bardzoczęsto już przechodzi na tentrzeci stopień drabiny analgetycznej.Kiedy?No, zwłaszcza wtedy, jak pacjentalbo nie może mieć wykonanego zabieguoperacyjnego, albo się nie zgadza.Ma do tego pełne prawo.Albo się no w-- czekana ten zabieg operacyjny.Wtedy rzeczywiście ten czas oczekiwaniakilka miesięcy czy nawet rok stosujemysilne analgetyki opioidowe, a potemjuż po leczeniu Skutecznym leczeniu przyczynowym.Pacjentowi te leki odstawiamy, alerzeczywiście bardzo mocno zwracamy uwagę naprzede wszystkim adherencję do leczenia,stosowanie się pacjenta do zaleceń, czynie przekracza zalecanych dawek, jakiejest bezpieczeństwo tej terapii, czy niema objawów niepożądanych.Więc myślę, że to zarównoczy poradnia leczenia bólu, czy poradniaPOZ.No bardzo podobnie podchodzimy dotych pacjentów, prawda?

No i tu właśnie chcielibyśmyiść w kierunku z jednej stronydużego bezpieczeństwa terapii- Tak.Z drugiej strony optymalizacji leczeniawzględem kontroli objawów, ale przy możliwiemałych dawkach stosowanych- Dokładnie tak.Leków.Czyli szukalibyśmy, rozumiem, takiego rozwiązania,które zabezpiecza nam tą pacjentkę takno wielokierunkowo, nie tylko zuwzględnieniem samego, samej pochodnej opioidowej, alejeszcze optymalnie- Ale coś jeszcze.Jeszcze coś jeszcze byśmy chcieli.Coś jeszcze do tego byśmydodali.No i co tu możemydodać?

No możemy dodać i tenparacetamol, i leki przeciwzapalne.No ale to wiemy, żepacjentka raz, że już stosowała.Tak.Dwa, że pewnie coś tamw domu leży, więc ryzyko, żesobie sama dobierze- Oczywiście.Też jest duże, zupełnie pozakontrolą lekarską, o czym musimy miećpełną świadomość.

No i to nam teżnie zabezpiecza, no bo dołączenie tegoprzeciwzapalnego leku znowu powinno miećjakieś ograniczenie czasowe- Dokładnie tak.A my raczej mamy dłuższąperspektywę.No więc wydaje się, żedołączenie takiego ciekawego połączenia, czyli magnezu,tak, jako tego elementu, którybędzie miał działanie koanalgetyczne do tegonaszego tramadolu, mogłoby być ciekawymrozwiązaniem.

Tak, rzeczywiście ten magnez jestoczywiście uważany jako koanalgetyk w medycyniebólu i patrząc chociażby nazalecenia dotyczące bólu pooperacyjnego ostrego, onod wielu lat ma swojemiejsce, ponieważ udowodniono, że zmniejsza zapotrzebowaniena analgetyki opioidowe, zmniejsza nasileniebólu, ale również działa niejako przeciwzapalnie,hamując uwalnianie cytokin prozapalnych uludzi.Więc we wszystkich, jeżeli państwozerkniecie na zalecenia bólu pooperacyjnego czypolskie, czy światowe, wszędzie jonymagnezu są zalecane.No ale dotychczas w takiejmedycynie bólu przewlekłego ten magnez niebył aż tak szeroko stosowany,prawda?

No nie był stosowany iteż nie, nie było takich połączeńlekowych do tej pory dostępnych.Tak.Więc coś, co dobrze sięsprawdzało w warunkach szpitalnych, no dotej pory nie wędrowało dotego lecznictwa otwartego.Dokładnie, a w tej chwilitaką możliwość mamy, bo mamy połączenietramadolu z magnezem.I tutaj ten magnez będziewłaśnie nie jako analgetyk, będzie lekiem

koanalgetycznym, bo ma niezwykle ciekawymechanizm działania.Jest antagonistą receptora NMDA, kluczowegodla rozwoju hiperalgezji, sensytyzacji ośrodkowej, noi w ogóle utrwalania bóluprzewlekłego.

A czego by się pandoktor bał włączając tramadol w takimpołączeniu z magnezem?Na co byśmy, na copowinniśmy zwrócić uwagę?

Znaczy oba te obszary.Myślę, że tutaj obu tychcząsteczek są do rozważenia z punktuwidzenia podstawowej opieki zdrowotnej.Mamy ten obszar związany ztramadolem, czyli musimy się zastanowić.Kontekst powiedzmy, nie wiem, dostosowania,zwłaszcza przy schyłkowo niskich filtracjach nerkowych.Tutaj trzeba by się byłozastanawiać.Pacjenci starsi wiemy, że topowiedzmy ten eGFR spada nam teżz wiekiem, więc nie jesttak wcale trudno znaleźć takich pacjentów.

Myślę sobie też o tymkontekście takiego dobrze zebranego wywiadu.To są pacjenci, którzy sąna pewno w ryzyku na przykładupadku w warunkach domowych.Tak, właśnie.Więc na to też trzebazwrócić uwagę.

Dlatego to rozpoczynanie od mniejszychdawek, na przykład nie wiem, pięćdziesięciumiligramów na dawkę- Czy nawetmniej.Czy nawet mniej jest, wydajesię dosyć optymalne, żeby pacjentowi daćtę przestrzeń.Zaczynanie od godzin nocnych teżwydaje się sensowne.Tak, to jest bardzo dobre,bardzo dobre rozwiązanie.Pacjent się kładzie wtedy, powiedzmy,że przesypia noc, no to wtedyto ryzyko tego upadku jestmniejsze i dopiero potem stopniowe intensyfikowaniedawkowania.

No i dla magnezu też.No myślę, że tę ostrożnośćmusimy pewną zachowywać, zwłaszcza w kontekściekardiologicznym.No właśnie, bo tutaj chybate interakcje z amiodaronem są jakieśtakie najczęstsze, czego się spodziewamy.

No i tutaj również pamiętajmy,że pacjent może przyjmować magnez wjakichś innych preparatach- Tak.Na tak zwane skurcze, cojest niezwykle częste, prawda?Tak.I tu dobry wywiad jestkluczowy, bo tu znowu no część,o części rzeczy pacjent opowie,ale o bardzo dużej części namniestety nie powie.O suplementach nie opowie, osuplementach na pewno nam nie opowie.

Więc tutaj no zebranie wywiadu,no i myślę, że sprawdzenie internetowegokonta pacjenta.Tak jest, tak.Dla tej pacjentki akurat mamymożliwość zarówno w POZ, jak iw każdej innej poradni specjalistycznejmożemy to zrobić.

Tutaj w przypadku tramadolu jeszczebardzo mocno obawiamy się interakcji zlekami przeciwdepresyjnymi, prawda?Tak.Bo zawsze to pytanie pada:a co tramadol i na przykładduloksetyna?Mhm.No generalnie charakterystyki produktu leczniczegomówią jeżeli musisz wdrożyć lek przeciwdepresyjny,możesz to zrobić, ale zbardzo dużą ostrożnością.Musisz monitorować pacjenta.

Mhm.Także.No i tutaj też znowuto połączenie tramadolu z magnezem wydajesię dosyć ciekawe.No bo duloksetyna ma swojemiejsce jako koanalgetyk.Tak.Ale skoro jakby mamy pewnąwątpliwość, czy chcemy sobie zostawić przestrzeń-Dokładnie.No to wtedy może przesuńmyw czasie takie rozwiązanie, a zaproponujmypacjentce taką terapię, która jednocześniejakby daje ten dodatkowy efekt koanalgetyczny.

Tak.No i dla mnie to,to z tego punktu widzenia jestbardzo, bardzo istotne, co tutajpadło już, czyli właśnie to zabezpieczenieprzed tą chronifikacją tych dolegliwościbólowych- Tak.I potencjalnie też zmniejszenie właśnietych dawek stosowanych.Tak, tak, bo rzeczywiście towykazano w badaniach klinicznych dotyczących właśnietramadolu w połączeniu z magnezem,

że połączenie daje znacznie mniejszą ekspozycjęna tramadol niż pacjenci, którzystosowali tramadol w monoterapii.Ta różnica jest bardzo wyraźna.Jeżeli mamy niższą ekspozycję natramadol, automatycznie niższe ryzyko objawów niepożądanych,ale również niższe ryzyko chociażbynieprawidłowego stosowania opioidów, co jest bardzoważne no w każdym wieku,w każdym wieku pacjenta.Więc ewidentnie mamy na todowody z badań klinicznych.Dołączenie magnezu zmniejsza dawkę koniecznądo uzyskania podobnego efektu analgetycznego, więcto jest niezwykle ważne.

To jest ta idea analgezjimultimodalnej, którą właściwie to słowo kluczwszędzie.Wszędzie.POZ, każda poradnia specjalistyczna, poradnialeczenia bólu, poradnia leczenia bólu również.

W przypadku takiej pacjentki, jeżelino zakładając oczywiście hipotetycznie tramadol zmagnezem byłby nieskuteczny.Co dalej?To pacjenci bardzo często pytają:a co dalej?

Znaczy tutaj tak na, na,na jedną kwestię chciałbym zwrócić uwagę.To znaczy naprawdę dużo jestw możliwościach podstawowej opieki zdrowotnej i,tutaj, rotacja leku zgrupy, pochodnych opioidowych absolutnie jestmożliwa i- Tak.Powinna być uwzględniona, jeśli pacjentka,n-jakby tutaj korzyści w zakresie leczeniabólu nie odnosi albo ta,kontrola jest niewystarczająca.Cały czas pamiętamy o tymefekcie pułapowym dla tramadolu.Pacjenci nie muszą tego wiedzieć,my musimy- Tak.Także, że-żebyśmy w tym zakresiebyli ostrożni.

Natomiast, no tutaj tenpotencjalny krok dotyczący ewentualnie dodatkowej jeszczekoanalgezji w tym zakresie, czylidołączenia- Tak, chociażby duloksetyną.Tak.To, to tutaj bardzo, bardzocie-ciekawa grupa leków i, i myślę,że z dobrym, z dobrymskutkiem można by tu było próbowaćstosować.Na pewno pacjentka byłaby naktórymś etapie do, decyzji ortopedycznejpowiedzmy, jeśli tutaj mamy- Tak,czy zabieg.Zmiany zwyrodnieniowe, więc, więc, więczabieg.

No i potencjalnie referowanie do-Do poradni, tak.Poradni leczenia bólu.Tak.Na którym etapie z- .Powinien lekarz rodzinny tutaj jakbyzainterweniować- Mhm.Pomyśleć o tym, o tymreferowaniu.Tak patrząc na, na naszychpacjentów, których, których ja leczę wporadni leczenia bólu.

Kiedy taki pacjent powinientrafić?No wtedy, kiedy rzeczywiście tramadolualbo nie można zastosować, bo ryzykointerakcji bardzo duże, albo tramadolw dawkach już takich dość wysokichjest nieskuteczny albo jest nietolerowany.Oczywiście taką opcją jeszcze wwarunkach POZ pozostaje włączenie silnego opioidu.Czy będzie to buprenorfina, czynawet oksykodon.Jeżeli ktoś ma doświadczenie wtych, tak?Natomiast jeżeli to przestaje wystarczać,no to już pacjent powinien trafićdo poradni leczenia bólu.Bo to, co my możemyzrobić, to chociażby zastosować akupunkturę- Mhm.Która jest metodą refundowaną wPolsce w leczeniu bólu, ima dość dobre badania właśniew chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.No przede wszystkim mystosujemy również blokady.Blokujemy nerwy kolanowe, patrzymy, czypacjent uzyskuje ulgę w bólu.Jeżeli ta ulga jest minimumtrzydzieści procent, możemy zastosować kriolezję czytermolezję.To są absolutnie nowe zabiegi,wykorzystywane w chorobach zwyrodnieniowych stawówz bardzo dobrym efektem.

Efekt oczywiście będzie kilkumiesięczny, aleto jest efekt, kiedy pacjent możesię rehabilitować- Mhm.Może wzmacniać mięśnie, może doczekaćdo zabiegu operacyjnego.Czy wreszcie będzie to czas,kiedy może zmniejszyć dawki leków przeciwbólowych.

Także tutaj, zwracam uwagęna to takie podejście multimodalne również,prawda?Tam, gdzie już, no nieradzimy sobie z pacjentem, idalej są dolegliwości bólowe, które

zaburzają jego codzienne funkcjonowanie.Tak, to, to jest pacjent,który powinien trafić do poradni leczeniabólu, zdecydowanie.Ale perspektywa właśnie anestezjologa pracującegow takiej poradni bardzo ważna właśnie,tak?Bo my często właśnie niemamy tej świadomości- Tak.Jakie są możliwości systemowe- Comożna.A one tutaj są dlatych pacjentów.Tak, one są.I one też nam ograniczająte ryzyka, z którymi ten pacjent,pacjentka trafiają do nas potemz powrotem w POZ-cie.Oczywiście, tak.Tak, związane właśnie z czyto z dawkowaniem leków, czy tokwestią nakładania się tych lekówna to, co pacjent stosuje wwielochorobowości, którą, którą ma, czywłaśnie niemożności uzyskania tego efektu wzakresie rehabilitacji ruchowej, o którymnam tutaj- Tak.Chodzi u tych, u tychchorych.

Tak.No myślę, że przedstawiliśmy państwu,taką ścieżkę myślenia, jak myślimyo leczeniu pacjenta, pacjentki zchorobą zwyrodnieniową stawów.Jakie mamy możliwości.Bo bardzo często pacjenci mówią:„No przecież ja już wszystko wykorzystałem”.Nieprawda.To bardzo często jeszcze mamywiele, wiele rzeczy do wykorzystania.

Tutaj na pewno przysłowiowa kapusta,liście z kapusty, bo myślę, żewszyscy się z tym zetknęliśmy,prawda?Takie leczenie domowe.Mhm.No mamy znacznie-- współczesna medycynama znacznie więcej do zaoferowania, alepamiętajmy również o tych nowoczesnychopcjach farmakoterapii, gdzie faktycznie połączenia leków,ta analgezja multimodalna potrafi namspowodować mniejsze zapotrzebowanie na analgetyki opioidowe,co jest niezwykle ważne zpunktu widzenia, no takiego długoterminowego bezpieczeństwa.

No tak, zapewnia bezpieczeństwo ilekarzowi, i pacjentowi.Tak.I to, to jest teżtakie połączenie, w którym my sięmyślę w POZ czujemy bezpiecznie-Tak.Bo jednak ten tramadol jeststosowany szeroko na tym, wtym lecznictwie na, na podstawowympoziomie, systemu opieki zdrowotnej.Więc, no jakby wszystkie teelementy tutaj się zgadzają, więc wartosięgać po tego typu rozwiązania.Tak.Mniejsze zapotrzebowanie na analgetyk opioidowy,przy ty-- przy czym, noi również mniejsze ryzyko objawówniepożądanych.To są te dwa aspekty,które no zawsze, na które zawszebardzo mocno zwracamy uwagę.

Bardzo dziękuję, panie doktorze.Bardzo dziękuję.Bardzo dziękujemy państwu za wysłuchanie.[krótka muzyczna identyfikacja]