Nowoczesne leczenie czerniaka

[intro muzyczne] Witam Państwa serdecznie w dzisiejszymMedycznym Espresso przeniesiemy się doświata onkologii, aby porozmawiać o leczeniuczerniaka.Nazywam się Joanna Kiszka, jestemonkologiem klinicznym pracującym w Podkarpackim OśrodkuOnkologicznym w Brzozowie i mamogromny zaszczyt gościć dzisiaj panią doktorhabilitowaną nauk medycznych Hannę Kosełę-Paterczykz Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kościi Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologiiw Warszawie.Dzień dobry państwu.Dzień dobry, pani doktor.

Zacznijmy może od tego,że czerniak jest jednym z nowotworów,który, jest bardzo złośliwy,daje bardzo często przerzuty, bardzo szybkosię rozwija, i teżzachorowalność na czerniaka rośnie.Troszkę mamy, jeśli chodzi oepidemiologię, postęp, bo solaria znikająz mapy naszych, naszychmiast szczęśliwie, ale wciąż pozostawia tojakiś niedosyt.I takimi czynnikami najczęstszymi,rozwoju czerniaka jest jednak promieniowanie UV,prawda?

Tak jest.Znaczy czerniak jest nowotworem szczęśliwienadal bardzo rzadkim, bo on stanowiokoło dwóch procent zachorowań nanowotwory złośliwe w Polsce.Notuje się co roku wPolsce około czterech tysięcy zachorowań, aletak jak pani doktor wcześniejpowiedziała, jest to nowotwór bardzo agresywny,o wysokiej złośliwości i coroku około tysiąca trzystu, tysiąca czterystuosób umiera co roku naczerniaka.I te czynniki ryzyka zachorowaniana czerniaka skóry są od latznane, tak?I jest to przede wszystkimekspozycja na promieniowanie słoneczne.Jasna sprawa, że, zostałazlikwidowana możliwość korzystania z solarium dlaos-dla osób poniżej osiemnastego rokużycia.Co jakby no trudno uwierzyć,że wcześniej można było korzystać zsolarium poniżej osiemnastego roku życia,ale teraz już szczęśliwie nie można.Nie zmienia to faktu, żenasz styl życia się zmienia,i coraz więcej z tegosłońca korzystamy.Z drugiej strony też corazwięcej wiemy o tym, że słońcejest dla nas szkodliwe wjakimś tam zakresie.I jednak ta wiedza otej konieczności ochrony skóry też jakośtam się wzrasta.

Mamy też, dowody nato i widzimy to każdego jednegodnia w poradni czy naoddziale, że postęp w leczeniu czerniakaw ostatnich latach był ogromny.Odeszliśmy od leczenia czerniaka chemioterapią,i nasi chorzy mają szansęna de facto długie życiei dobrej jakości życie.Tak jest.I to jest przełom, któryjest, który się dział na naszychoczach, można tak powiedzieć.Dokładnie.

Bo nawet jak ja jeszczezaczynałam pracę, to jedyne, co mogliśmyzaproponować choremu, z rozpoznaniemczerniaka w stadium rozsiewu, to byłachemioterapia, której skuteczność jest bardzoumiarkowana i teraz rzadko z tegokorzystamy, tak?Bardzo w odległej linii leczenia.Rzadko.My mamy bardzo nowoczesne opcjeleczenia, mamy immunoterapię, immunoterapię skojarzoną, leczeniecelowane i mamy to leczeniejuż od dość dawna w chorobiezaawansowanej, przerzutowej.Więc ten czas przeżycia pacjentówz rozsiewem czerniaka się wydłużył wielokrotniew stosunku do tego, cobyło notowane, no jeszcze tam piętnaścielat temu.I zawsze, no normalne jestto, że jeżeli coś jest bardzoskuteczne w rozsiewie choroby, topotem jest, prawda, próbowane i ekstrapolowanena leczenie choroby na wcześniejszymetapie zaawansowania.

W związku z tym myteż już mamy obecnie dostępne bardzodobre, nowoczesne leczenie w leczeniuuzupełniającym, czyli takim leczeniu, które mana celu zmniejszyć ryzyko nawrotuchoroby.

Ale taki czerniak rozpoznany denovo.W jaki sposób taki pacjentprzechodzi całą ścieżkę?Czyli mamy rozpoznanego czerniaka, późniejmamy biopsję wycinającą, ale to niekończy ścieżki pacjenta.Co dalej należy takiemu pacjentowizaordynować?

Zwykle czerniak, tak książkowo czerniakpowinien być-- podejrzenie czerniaka powinno byćpostawione na podstawie badania dermatoskopowego.Pacjent ma wycięte podejrzane zmianypo badaniu dermatoskopowym, wychodzi diagnoza czerniakai wówczas taki pacjent powinienbyć skierowany do chirurga onkologa, najlepiejdo ośrodka, który ma wszystkieopcje leczenia.Jest takich ośrodków przynajmniej jedenw każdym województwie w Polsce.I musi pacjent przejść, jeżelijego czerniak spełni ten warunek, jeślimożna tak powiedzieć, czyli jestodpowiednio gruby, to przechodzi procedurę docięciablizny i tak zwanej biopsjiwęzła wartowniczego.I w tej biopsji węzławartowniczego widzimy, czy czerniak dał jużzmiany przerzutowe do węzłów chłonnych.

Jeżeli tak się stało, jeżelimamy stwierdzone zmiany przerzutowe w węzłachchłonnych, to już teraz niema, nie czeka pacjenta kolejna chirurgia,bo już odchodzi się odtakich rozległych limfadenektomii, które kiedyś byłyabsolutnym standardem.Tylko taki pacjent jest kwalifikowanydo leczenia uzupełniającego.I tutaj mamy szereg opcji.

Co warto wiedzieć, co trzebawiedzieć, jeżeli kwalifikujemy pacjenta do leczeniauzupełniającego to jest to, jakijest status jego mutacji BRAF.Około połowa chorych ma wkomórkach swojego czerniaka, to jest cechaczerniaka, nie pacjenta, taki błądgenetyczny, który się nazywa mutacja BRAF.I jeżeli ten pacjent jema, to wówczas możemy myśleć oleczeniu lekami ukierunkowanymi tak zwanymiBRAF MEK inhibitorami w leczeniu uzupełniającym.Jeżeli nie ma takiego błędugenetycznego, to wówczas pacjent otrzymuje immunoterapię.I to leczenie trwa rok.

To leczenie uzupełniające u pacjentów,którzy mają stopień zaawansowania trzeci, czylizaawansowane ognisko pierwotne, ale przedewszystkim zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych.Ale od stosunkowo niedawna mamyteż dostępne leczenie dla pacjentów, którzynie mają zmian przerzutowych wwęzłach chłonnych.Właśnie o to miałam pytać.Tak jest, ale mają zaawansowanemiejscowo czerniaki.

Dlatego że my mamy szeregtakich czynników, które wpływają na rokowaniepacjenta.I jednym z naj- Najbardziejistotnych czynników wpływających na rokowanie pacjentato jest grubość czerniaka.I grubość czerniaka, notak jak zwykle w onkologii, prawda,te guzy mierzymy w centymetrach,to w czerniaku mierzymy wmilimetrach, i już czerniak,który ma powyżej czterech milimetrów grubości,to jest czerniak w stopniuT4B, T4, czyli, no jakby najgrubszy,oczywiście wzwyż.I to jest, chory,który nawet jeżeli nie ma zmianprzerzutowych w obrębie węzłów chłonnych,to taki pacjent, który ma grubegoczerniaka, też powinien dostać leczenieuzupełniające.

Bo taki pacjent ma teżgorsze rokowanie, prawda?Zdecydowanie tak.I to rokowanie, oczywiście,to jest pewien truizm, że imbardziej zaawansowana choroba, tym gorszerokowanie.W związku z tym pacjenci,którzy mają zmiany przerzutowe w węzłachchłonnych, rokują gorzej niż ci,którzy nie mają.Ale ci chorzy, którzy majągrube czerniaki PT3B, PT4A, PT4B, coto znaczy?To są coraz grubsze czerniakiz obecnością lub bez obecności owrzodzenia.To są chorzy, gdzie toryzyko zgonu z powodu czerniaka, nooscyluje około dwudziestu, trzydziestu procentw ciągu- Sporo.Obserwacji.To jest sporo.

W związku z tym myleczeniem, uzupełniającym immunoterapią, bo tylkoimmunoterapia jest dostępna u chorychz miejscowo zaawansowaną chorobą, bez przerzutówdo węzłów chłonnych.My immunoterapią jesteśmy w stanieokoło dziesięć procent to rokowanie polepszyć,tak?

ale wróćmy może dotych pacjentów w stopniu zaawansowania trzecim,bo trzeba zdawać sprawę ztego, bo możecie państwo pomyśleć: Nozałóżmy, znaczy, załóżmy, że torokowanie, prawda, dwadzieścia procent, no tonie jest dużo.No to jest sporo, alezałóżmy.Ale warto wziąć pod uwagęto, że pacjenci, którzy mają grubeognisko pierwotne i bardzo zaawansowanezmiany przerzutowe w obrębie węzłów chłonnych,czyli tacy pacjenci, którzy mająstopień 3D, to są pacjenci, którzymają ryzyko śmierci z powoduczerniaka oscylującego osiemdziesiąt procent.Ogromne!To to już jest bardzoduże i to już jest, oscylujewokół tego, jakie mają chorzyz rozsiewem choroby.Więc ta kwalifikacja pacjenta dotego leczenia uzupełniającego jest niezwykle ważna.

I pytała mnie pani doktor,jaka jest ścieżka tych pacjentów.Tak.Jeżeli pacjent trafi do chirurga,ma już przeprowadzoną prawidłowo tą biopsjęwęzła war-- docięcie blizny, biopsjęwęzła wartowniczego.Znamy grubość jego ogniska pierwotnego,znamy stopień zaawansowania w obrębie węzłówchłonnych.Wiemy już, jakie jest toryzyko i że chcemy, żeby ondostał leczenie uzupełniające.Powinien dostać leczenie uzupełniające.To taki pacjent powinien być,no jak najszybciej skierowany do onkologaklinicznego, żebyśmy mogli zakwalifikować choregodo tego leczenia uzupełniającego.

I tutaj pojawia się kolejnepytanie, ponieważ zarówno immunoterapia, jak ileczenie celowane mamy dostępne wprogramie lekowym i program lekowy wymuszana nas, że mamy stosunkowokrótki czas od momentu zabiegu domomentu włączenia leczenia.To jest szesnaście tygodni.Tak jest.W związku z tymto, żeby ta ścieżka pacjenta zrozpoznaniem czerniaka była sprawna, towymaga bardzo dobrej współpracy pomiędzy nami,onkologami a chirurgami.I na początku, teraz jużto szczęśliwie rzadziej się zdarza.Nie wiem, czy pani doktorma takie samo doświadczenie, ale nasamym początku, jak mieliśmy,leczenie uzupełniające wprowadzone, to zdarzali siępacjenci, którzy byli do nasskierowani przez chirurgów na przykład, noponad te szesnaście tygodni, tak?Albo tak na styk- Albotak na styk Trzeba było bardzopędzić z wszystkim.Tak, tak.Albo tak na styk.

A, tak jak jużwspomniano, to są, chorzy leczeniw programach lekowych, więc mymusimy spełnić warunki tego programu lekowego.Ci pacjenci muszą mieć ocenionąmutację BRAF, muszą mieć zrobioną tomografiękomputerową, prawda?No i jakby to trochęczasu wymaga, żeby takiemu choremu podaćleczenie.W związku z tym,no niby te szesnaście tygodni, tecztery miesiące wydaje się dużo,ale w praktyce to wcale niejest tak dużo.Więc to wymaga bardzo dobrejwspółpracy, no takiej pomiędzy specjalizacjami, .

A jak to leczenie uzupełniającewygląda w praktyce?Jeżeli decydujemy się, że pacjentmusi otrzymać takie leczenie, to ileono będzie trwało?

ono zawsze trwa rok.Ono zawsze trwa rok,i my mamy, wprzypadku pacjentów z chorobą miejscowozaawansowaną, bez zmian przerzutowych do węzłówchłonnych, czyli te grube czerniaki,my mamy dostępną tylko immunoterapię przeciwciałamianty PD jeden niwolumabem lubpembrolizumabem.Mhm.I to są regularnie podawanewlewy, przez dwanaście miesięcy leczenia.

Z kolei w stopniu trzecim,czyli z obecnością zmian przerzutowych dowęzłów chłonnych, my mamydostępne znowu immunoterapię niwolumabem czy pembrolizumabem,ale dla pacjentów, którzy mająobecną mutację BRAF, możemy podać BRAFmech inhibitory i to jestz kolei leczenie w tabletkach.To jest też dwanaście miesięcyleczenia.Pacjentom BRAF plus oczywiścieteż możemy podać immunoterapię.Jakby to nie jest tak,że człowiek, który ma obecność mutacjiBRAF, musi koniecznie dostać BRAFmech inhibitory.

To są już takieniuanse, kogo włączamy do, doterapii celowanej, a kogo doimmunoterapii, bo te leki sięróżnią, jeżeli chodzi o przedewszystkim działania niepożądane.Ale nie zmienia tofaktu, że jakby no jest toleczenie tak naprawdę teraz obecnieniezakwalifikowanie pacjenta w dużej mierze nojest pewnym błędem, no.

Wróćmy do tego leczenia,uzupełniającego.Wiemy już, jakie mamymożliwości, że mamy leczenie immunoterapiąlub leczenie celowane.A w jaki sposóbpodawane jest to leczenie?Leczenie cel-celowane jest leczeniem doustnym.Codziennie pacjent przyjmuje w domutabletki.Immunoterapia to są,wlewy dożylne, i mamy dwaleki pembrolizumab, który może byćpodawany, w-- co trzy tygodniealbo co sześć tygodni.To jest mniejsza dawka cotrzy tygodnie albo większa co sześćtygodni.I mamy niwolumab, którymoże być podawany w mniejszej dawceco dwa tygodnie albo wwiększej co cztery tygodnie.

W związku z tym wleczeniu uzupełniającym, to jest bardzowygodne, no bo pacjent możeprzychodzić, prawda, regularnie na przykład tamraz na miesiąc na kroplówkę.Nie wymaga to jakiejśbardzo dużej od pacjenta, prawda, tutajzobowiązań względem szpitala, itych, prawda, rok leczenia otrzymać

a jeżeli zdarzy się takasytuacja, że pacjent, będzie miałniepowodzenie po leczeniu, mimo żeotrzyma leczenie uzupełniające, czy tobędzie immunoterapia, czy leczenie celowane,dojdzie do rozsiewu choroby.Czy my możemy wrócić doleczenia, które było, wcześniej leczeniemuzupełniającym?Jak najbardziej tak.W Polsce szczęśliwie ten programlekowy i dostęp do tych nowoczesnychnajnowocześniejszych leków jest bardzo dobry,jeżeli chodzi o czerniaka.My mamy tak naprawdę nodostęp do wszystkiego, co też prawiewszystkiego, co jest też naZachodzie dostępne, i w leczeniuchoroby przerzutowej takim no absolutnymhitem, jeśli mogę tak nieoficjalnie powiedzieć,jest, immunoterapia niwolumabem iipilumabem.I to jest terapia zarezerwowanade facto w chwili obecnej doleczenia paliatywnego.

Tak jest.Tylko w pierwszej linii leczenia.W związku z tym,tak program lekowy narzuca, że tojest tylko pierwsza linia leczenia.W związku z tym, jeżelimamy pacjenta, u którego dojdzie do,rozsiewu choroby po leczeniuadiuwantowym, to zależy, bo do rozsiewumoże dojść oczywiście też wtrakcie po.No to bardzo zależy.Jeżeli mamy pacjenta takiego, uktórego dojdzie, no to naszą pierwsząmyślą jest, żeby zakwalifikować takiegochorego do leczenia immunoterapią skojarzoną.My mamy dwie opcjewłaśnie niwolumab i ipilimumab i jeszczeniwolumab i relatimab.To jest też leczenie skoj-skojarzoneimmunoterapią, też dostępne w pierwszej liniileczenia.I to jest tak naprawdę

u olbrzymiej większości chorych, niezależnie odstopnia stadium mutacji BRAF,leczenie z wyboru pierwszej linii.Bo nasuwa się takie pytanie,czy w sytuacji, w której pacjentdostawał immunoterapię, później zastosowanie podwójnejimmunoterapii będzie skuteczne?

zdecydowanie tak i mymamy na to dowody.Jednak, to jest leczenieróżniące się od siebie, tak?Tam była immunoterapia w monoterapii,tu jest immunoterapia dwulekowa.W związku z tym zdecydowanietak, ym, mamy dowody na to,że leczenie skojarzone jest skutecznemimo wcześniejszego zastosowania immunoterapii.

W związku z tymto nie powinno być tak, żez automatu pacjenci na przykładz obecnością mutacji BRAF, którzy dostaliw leczeniu uzupełniającym immunoterapię zjakichś tam względów, że wprzypadku rozsiewu oni dostają BRAFMEK inhibitory, co jest możliwe,ale jakby to nie, niepowinno w ten sposób iść, bojednak ta immunoterapia skojarzona jestobecnie no najlepsza i najskuteczniejsza, tak?My mamy w, upacjentów z obecnością mutacji BRAF, mymamy te BRAF MEK inhibitoryjako takie leczenie ratunkowe przy przypadkuniepowodzenia immunoterapii w obwodzie, aleta immunoterapia skojarzona to powinna byćnasza pierwsza myśl u choregoz rozsiewem czerniaka.

Porozmawiajmy jeszcze o skuteczności tejterapii, bo immunoterapia ma to dosiebie, że możemy liczyć nadługą, dobrą odpowiedź.Jak to wygląda?Czy rzeczywiście, pacjenci mogąlatami przyjmować tą immunoterapię?Bo mamy też takie okienkow programie lekowym, że możemy jąprzerwać.

Tak jest.Em, leczenie celowane to jestleczenie, które działa, kiedy jest stosowane.W związku z tym leczeniacelowanego my nie możemy przerwać.Immunoterapia i my towidzimy nie tylko w czerniaku, alei w innych nowotworach,ma taką umiejętność, że poniekąd uczyukład odpornościowy, jak rozpoznawać izwalczać czerniaka.W związku z tym wpewnym momencie ten układ odpornościowy nojuż jest nauczony i jużsobie radzi z rozpoznawaniem czerniaka.

Co my widzimy i tow wielu badaniach klinicznych, coś,co my nazywamy, prawda, wypłaszczeniemkrzywej, tak?Czyli pacjenci, którzy są leczeni,no żyją z chorobą wiele lat.I faktycznie w czerniaku mymamy opcję, którą tak nazywamy wakacjamiterapeutycznymi, ale oficjalnie nazywasię to oczywiście przerwą w leczeniu.Czyli my możemy leczenie przerwać,u chorych, którzy uzyskali przynajmniejdługotrwałą stabilizację choroby.

Co to znaczy długotrwała stabilizacja?Długotrwała stabilizacja choroby oficjalnie wprogramie lekowym oznacza, że pacjent otrzymałprzynajmniej pół roku leczenia, maprzynajmniej stabilizację choroby, i jestto potwierdzone kolejną tomografią komputerowąi taką zgodę na taką, takąprzerwę w leczeniu, to musibyć oczywiście, zgoda pacjenta izgoda lekarza i taki pacjentma przerwę w leczeniu z opcjąewentualnego powrotu w przypadku progresji.

I my wiemy i wiemyjuż z coraz większej ilości, ym,badań klinicznych, że po pierwszeu olbrzymiej większości chorych nie dochodzido nawrotu choroby, tak?Czyli ten układ odpornościowy raznauczony, jak rozpoznawać czerniaka, po prostusobie już radzi z tąchorobą.

Em, a druga sprawa jesttaka, że u tych pacjentów, utej mniejszości pacjentów, u którychdochodzi do nawrotu je-- w trakcietej przerwy, my możemy znowupodać immunoterapię i znowu ona działa.Więc jakby to jest bardzoatrakcyjna opcja dla pacjentów.Em, po pierwsze no dlategoże oczywiście no nie są, niemają leczenia, a mają skutecznośćtego leczenia.I też warto wziąćpod uwagę, prawda, że no niejest to, stuprocentowo leczenie,obojętne dla zdrowia i jestzwiązane z szeregiem działań niepożądanych.

No i właśnie tutaj doszliśmydo tematu rzeka, bo uczymyukład odpornościowy immunoterapią, jak zwalczaćczerniaka bądź inny nowotwór, w zależnościod, sytuacji.Ale porozmawiajmy o tym,co się dzieje, jak już nauczymyukład odpornościowy, troszkę zabardzo, bo jest to miecz obosieczny,prawda?Zdarzają się powikłania i mogąbyć poważne.Co się może wydarzyć?

tak jest.Układ, immunoterapia działa wtakim mechanizmie, to jest oczywiście olbrzymieuproszczenie, że z--blokując to białko, ym, PD-L1 czyblokując, CTLA-4 na,komórkach, powoduje, że mamy zablokowane tenaturalne nasze hamulce układu odpornościowegoNo już tak, żeby ten układodpornościowy sprawnie czerniaka rozpoznawał.Ale tak jak pani doktorpowiedziała, to jest miecz obosieczny iukład odpornościowy może za bardzosię nakręcić, nastroić, i dochodzido różnych zapaleń przypominających chorobyz autoagresji, tak?

i takie działania niepożądaneimmunoterapii tak naprawdę, no zostałyopisane chyba już w każdymmiejscu organizmu, jaki możemy sobie wyobrazić.Ale najczęstszymi działaniami niepożądanymi immunoterapii,są, zapalenia tarczycy, zapaleniapłuc, zapalenia wątroby.W olbrzymiej większości sąto działania niepożądane, które pod wpływemleczenia przemijają i są jakbyw pełni, w pełni dowyleczenia.

Zdarzają się takie działania niepożądane,rzadkie, które zostają z człowiekiem nacałe życie, tak jak naprzykład różne powikłania endokrynologiczne.Zdarzają się takie powikłania,które są zagrożeniem dla życia.No, jeżeli może dojść dozapalenia każdej tkanki w naszym organizmie,to też może dojść dozapalenia na przykład mięśnia sercowego czyzapaleń dotyczących układu, neurologicznego.Szczęśliwie te ciężkie powikłania sąbardzo, bardzo rzadkie, i teżczęstość powikłań zależy od tego,jakie leczenie podajemy.Dlatego, że powikłania, immunoterapiiw monoterapii są dużo rzadsze niżpowikłania immunoterapii w leczeniu skojarzonym,co warto wziąć pod uwagę.Dlatego, że jakkolwiek bym niebyła dużym fanem leczenia immunoterapią skojarzoną,to nie jest leczenie napewno dla każdego pacjenta, tak?

No właśnie, jakiego pacjenta,możemy włączyć do takiego programu lekowegoz immunoterapią?

A komu nie możemy daćimmunoterapii?takich ewidentnych przeciwwskazań doimmunoterapii jest bardzo mało.Takich ewidentnych, ewidentnych.I to jest stan poprzeszczepie narządów, co nie jest jakimświelkim zaskoczeniem.No jeżeli zdejmujemy, prawda, tehamulce, które naturalnie układ odpornościowy hamują,no to po przeszczepie narządówtego nie chcemy.

Więc to jest,to jest przeciwwskazanie do immunoterapii orazciężkie choroby z autoagresji.Ciężkie choroby z autoagresji, przedewszystkim ciężkie choroby z autoagresji dotycząceneurologii.To jest przeciwwskazanie doimmunoterapii, dlatego że u pacjentów, którzymają, choroby z autoagresji,to ryzyko tego flare'u, czyli tegozaostrzenia choroby z autoagresji wynosino tak circa około trzydziestu procent.Co jak ktoś ma, no,prawda, chorobę zapalną jelit, no tonie chcę tego bagatelizować absolutnienigdy, ale jakoś jesteśmy w stanieto zwykle opanować.Ale jeżeli dojdzie do flare'uciężkich neurologicznych chorób, no to jużto jest stan zagrożenia życiadla pacjenta.Ale takich pacjentów no niema dużo.Generalnie większość chorych może otrzymaćimmunoterapię.

Wróćmy teraz do powikłań.Chciałabym jeszcze porozmawiać otym, ym, co zrobić, jeżeli jużsię rozwiną, bo wtedy musimyw jakiś sposób odwrócić działanie immunoterapiii zwykle stosujemy sterydy różnieczy doustnie, czy dożylnie.Czasami pacjent wymaga hospitalizacji, czasaminie jest to konieczne, aleczy jest, sens iczy jest możliwość, żeby po takichpowikłaniach wrócić do leczenia?

to jak zwykle bardzozależy.Ym, leczenie immunoterapią postawiło przedonkologami takie zadanie, którego byśmy wcześniejnie mieli, bo te powikłaniasą zupełnie inne niż te, doktórych- Tak ...Byśmy byli przyzwyczajeni stosując chemioterapięczy nawet stosując leczenie celowane.

I, podawanie immunoterapii,oznacza, że my musimy bardzoporządnie sp-- znaczy to zawszeoczywiście, ale bardzo porządnie pacjent musibyć poinformowany o tym, czegomoże się spodziewać i co powinnobyć dla niego sygnałem alarmowym.Bo to też współpraca bardzosię liczy, tak?Tak, tak, tak.W związku z tym, no,musi wiedzieć o tym, że niemoże zignorować biegunki, że niemoże zignorować duszności, że nie możezignorować utrzymujących się gorączek, tak?Które mogą być wyrazem naprzykład ciężkiego zapalenia wątroby.Jakby no, to wymaga pewnego,pewnej czujności od chorego, żebyjak najszybciej zgłosić się doszpitala.

Bo my to nawet widzimy,my to nawet widzimy porównującwyniki leczenia z przeszłości iobecnie, że my się uczymy corazlepiej, leczyć powikłania immunoterapii.Jesteśmy w tym coraz, corazlepsi, coraz skuteczniejsi.Jakby coraz szybciej reagujemy nato, tak?No bo wiemy, czego możemysię spodziewać, co powinno tą lampkęzapalić u nas.

Jeżeli chodzi o, jeżelichodzi o powrót do leczenia, tow olbrzymiej większości przypadków możemymyśleć o powrocie do leczenia.My w onkologii powikłaniastopniujemy według takiej no skali odjeden do czterech, jeżeli chodzio ciężkość powikłań, i wolbrzymiej większości chorych, u którychdojdzie do powikłań w stopniu pierwszymalbo drugim, jakby no możemymyśleć spokojnie o powrocie do immunoterapii.Są nawet takie powikłania cięższe,gdzie też możemy myśleć o powrociedo immunoterapii, na przykład zaburzeniaendokrynne, które jakby no po prostu,ym, po prostu nie sąprzeciwwskazaniem do kontynuacji immunoterapii.W związku z tymtaka, tak-taka grupa chorych, która musizakończyć i już nie możewrócić, no to jest około jednej,myślę, tak jednej piątej pacjentów.Czyli de facto prawie każdymoże wrócić do leczenia.

Zwykle tak.No my tutaj jeszcze, prawda,no mamy takie niuanse w stylu,że pacjentów, których się rozwinęłana przykład ciężkie powikłanie na leczeniuskojarzonym, no, możemy myśleć okontynuacji jednym lekiem, tak?No bo jeden lek jestmniej toksyczny niż dwa leki.Ale jednak, to leczeniepowikłań, no jesteśmy dużo, dużo sprawniejsiw tym.To leczenie jest corazbezpieczniejsze, ale też nie ma coich bagatelizować, bo naprawdę potrafiąto być poważne, ciężkie powikłania.Ja mam takie obserwacje

z własnej poradni, że często cipacjenci, którzy są, którzymają jakieś powia-powikłania, doświadczają jakichś problemóww trakcie leczenia, nawet jeżelizostają wyłączeni, bo, bo są naprawdęciężkie powikłania tam w stopniutrzecim, to- I tak mająodpowiedź na to leczenie, nawetczasami przez dłuższy czas.Tak jest, no bo jestto pewna wariacja na temat, prawda,przerwy w leczeniu, którą mamydostępne w programie lekowym.I takie też sądane z badań i takie teżjest zdecydowanie moje doświadczenie.

Z tymi powikłaniami, jesttroszkę różnie, jeżeli chodzi o chorobęrozsianą, a jeżeli chodzi oleczenie uzupełniające.W leczeniu uzupełniającym mypodajemy monoterapie, więc to ryzyko powikłańjest dużo mniejsze, ale też,leczenie-- niż, niż, wleczeniu choroby rozsianej, gdzie podajemydwa leki.Ale leczenie uzupełniające mato do siebie, no że tojest leczenie osób poniekąd zdrowych,którym chcemy zmniejszyć ryzyko.W związku z tym jakbyno te powikłania, prawda, możemy wygenerowaćczłowiekowi powikłanie, które zostanie znim na całe życie.Tak, tak.Więc to jest warto, wartojakby mieć to na względzie, kwalifikującpacjenta do leczenia uzupełniającego.

Na koniec jeszcze jedentemat chciałabym poruszyć, bo wzwiązku z tym, że,powikłania immunoterapii najczęściej tak zaopatrujemy wpierwszej kolejności, sterydoterapią,ona odwraca nam działanie tej immunoterapii,to też nie chcielibyśmy, żebynasi pacjenci tą sterydoterapię, zwłaszcza nastarcie, przyjmowali, prawda?Więc, ym, chciałabym, żeby toteż wybrzmiało, zwłaszcza dla lekarzy innychspecjalności niż onkologia, że włączanieu naszych onkologicznych pacjentów, sterydoterapiiz innych powodów, chociażby jakoleczenie wspomagające leczenia bólu, niezawsze jest dla nich korzystnei zawsze warto upewnić się,czy pacjent takiej immunoterapii nieotrzymuje.

Znaczy, no my, z--do sterydów mamy stosunek, prawda,taki wahający się.[śmiech] Bo z jednej stronynie jesteśmy w stanie bez nichżyć, jeżeli chodzi o leczeniewspomagające i, jeżeli chodzi oleczenie powikłań, to jest absolutniepo prostu, taki numer jeden.Jeżeli trafia do nas tak--tam przykład, jeżeli trafia do naspacjent na przykład ze świeżorozpoznaną biegunką po, immunoterapii, nona przykład tam, nie wiem,ma pięć, sześć wypróżnień w ciągudoby, no to my odrazu pacjentowi podajemy, prawda, jeden, jeden,dwa miligram, gramy solumederolu nakilogram masy ciała, prawda?I to jest jakby odrazu, to jest taki szy-szybki, szybkistrzał.Ale z kolei noz tymi sterydami tak jest, noże to są leki immunosupresyjne,jak na to nie patrzeć.I, tym samym,no są pewne przesłanki mówiące, żeone mogą obniżać działanie immunoterapii.Więc, jeżeli tylko możemysterydów uniknąć, co nie jest łatwe,dlatego że w kontekściechociażby leczenia czerniaka za-- duża częśćnaszych chorych ma niestety zmianyprzerzutowe do ośrodkowego układu nerwowego.Czerniak jest jednym z tychnowotworów, który lubi dawać przerzuty domózgu i trudno jest prowadzićpacjenta z przerzutami do mózgu bezsterydów.Ale jakby no, jak tylkomożemy te sterydy zmniejszać, odstawiać, totak próbujemy robić.

Dziękuję bardzo za rozmowę.Dzięki bardzo.Dziękuję Państwu, za wysłuchaniedzisiejszego Medycznego Espresso. [outro dźwiękowe]