Pacjenci pediatryczni ze świądem

Szanowni Państwo, drogie koleżanki, drodzykoledzy.Witam w kolejnym odcinku MedycznegoEspresso, w którym zaprezentujemy Państwu dwóchprzypad-- dwa przypadki...Dwa przypadki pacjentów czy możedwóch pacjentów, lepiej tak powiedzieć pacjentaz ospą wietrzną i pacjentaz typową chorobą alergiczną, mianowicie alergicznymnieżytem nosa.Dlaczego taki wybór?Przede wszystkim zacznę od powitaniamojej współrozmówczyni pani doktor Monika Wanke-Rytk.A ja nazywam się ErnestKuchar.Pracujemy oboje w Klinice Pediatriiz Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznegoi problem ospy wietrznej jestnaszym, że tak powiem, chlebem codziennym.Dlaczego ospa wietrzna?Proszę Państwa, od ponad prawiedwudziestu lat są szczepienia.Od 2012 roku są wprowadzonew programie szczepień ochronnych, a ospywietrznej mamy mnóstwo.Sprawdziłem dane w 2023 rokuokoło dwustu tysięcy przypadków zgłoszonych ponadtysiąc pacjentów z powodu ospywietrznej trafiło do szpitala.My tych pacjentów też, teżwidzieliśmy, więc problem jest i dlategowarto wiedzieć, co robić wprzypadku ospy wietrznej.Ja bym cię prosił możeo przedstawienie tego naszego ostatniego pacjenta.Tak, no myślę, że możemynawet zacząć rozmawiać od najprostszych przypadków.I takim jest chociażby naszostatni pacjent, który został przyjęty doszpitala.Właśnie był jednym z tychtysiąca pacjentów.Miał cztery lata i rozwinąłospę o ciężkim przebiegu.To znaczy miał bardzo dużozmian, które go bardzo swędziały.Część z nich była zaczerwieniona,z lekkim obrzękiem i był topacjent, który mógł być zaszczepiony,bo chodził do przedszkola, ale rodzicenie zdążyli, a w domudodatkowo dwoje rodzeństwa nieszczepionych i nieprzechorowanych,jedno w wieku dziewięciu lat,drugie w wieku dwóch lat.No i po pierwsze byłopytanie, jak możemy leczyć pacjenta przyjętegodo szpitala?A drugie, czy można byłocoś zrobić jeszcze na tym etapie,aby pozostałe rodzeństwo się nierozchorowało?To może zacznijmy od leczenia.Przede wszystkim powiedzmy, kto jestgrupą ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej,bo wiadomo, że pierwszy rokżycia osoby w immunosupresji, każdy towie, przewlekłe choroby serca, rozległechoroby skóry.No i mniej więcej oddwunastego roku życia chorujemy na ospęwietrzną ciężej, czyli młodzież, doroślito są też automatycznie wskazania doleczenia acyklowirem, bo taki lek

mamy, jest on dostępny.Cały problem jest w tejgrupie młodszej, czyli między pierwszym adwunastym rokiem życia, gdzie uważasię, że ospa wietrzna powinna przebiegaćłagodnie.Zwróciłaś uwagę na ważną rzecz,że przebieg nie jest łagodny wprzypadku masywnego zarażenia.To było zakażenie, rozumiem, domowe?To było zakażenie domowe iwłaśnie to był ten pacjent, któryksiążkowo powinien przechodzić ospę wietrznąlekko, a nie przeszedł jej lekko.I w związku jakby patrząco naszą w ogóle grupę pacjentówhospitalizowanych z powodu ospy wietrznej,to większość tych pacjentów, jak niedziewięćdziesiąt procent, to byli pacjenciponiżej dwunastego roku życia.Więc to nie do końcajest tak, że ospa wietrzna tylkoi wyłącznie dla osób starszychi po dwunastym roku życia jestgroźna, bo my widujemy młodszedzieci z ciężkimi przebiegami i powikłaniamiskórnymi i neurologicznymi.

Wiadomo, ale skupmy się możena tym leczeniu, czyli co możemyzaoferować pacjentowi, który ma ospęwietrzną?No właśnie.Więc zgodnie z zaleceniami mamyacyklowir przeznaczony dla tych pacjentów, którzysą w grupie ryzyka, bądźpo dwunastym roku życia albo sąz ciężkim przebiegiem i wszpitalu.I nasz pacjent właśnie spełniałte kryteria i miał włączony acyklowir.I to jest jego podstawoweleczenie przeciwwirusowe, bo mamy tą możliwośćpodania takiego leku.Ospa wietrzna jest jedną znielicznych chorób wirusowych, gdzie mamy leczenieprzeciwwirusowe.To leczenie skuteczne.Parę słów o tym acyklowirze,że książkowo dawkuje się go pięćrazy na dobę.My uważamy, że cztery razyrównież wystarcza.Budzenie dziecka w środku nocynie jest może najlepszym pomysłem.

Jak długo leczyć?Powiem tak, przede wszystkim właśniechciałabym zaznaczyć o ten czas leczeniai o tym, żeby niewybudzać pacjenta, bo to zmniejsza namcompliance i przestrzeganie leczenia wdomu, co zmniejsza nam skuteczność tegoleczenia i ospę leczymy jużprzez pięć dni.To nie jest długotrwałe leczenie,ospę wietrzną, taką bez powikłań podawanieacyklowiru wystarczy pięć dób leczenia.Jasne, zwrócę też uwagę, żeospa przestaje być zaraźliwa.Generalnie mówimy przy ścięciu wszystkichpęcherzyków, ale już od piątego dniapo wystąpieniu praktycznie zaraźliwa, zaraźliwanie jest.Co jeszcze?No bo lek przeciwwirusowy?Oczywista sprawa.Jak łagodzimy dolegliwości?

No właśnie, bo to jestten pacjent, który- Wiesz co, gorączka,wykwity.Gorączka.Ciężko jest mu wytłumaczyć, żebysię nie drapał, bo przecież małedzieci jeżeli ich swędzi, tobędą się drapały.Może starszy jest w stanienad tym zapanować.Paracetamol przeciwgorączkowo Genialny lek, prawda?Bardzo dobry, zresztą zalecany wospie wietrznej, w przeciwieństwie do innychleków przeciwgorączkowych.No i mamy tutaj rzeczywiściezagwozdkę, co zrobić, żeby go nieswędziało.Tak, bo przypomnę, że świądjest jednym z klasycznych objawów ospywietrznej.Nie mówiłem o rozpoznaniu.Ospa wietrzna jest, że takpowiem, jak to się mówi nazachodzie Polski, ƒrasenddiagnose, czyli każdywidzi, jak ospa wietrzna wygląda.Pęcherzykowa wysypka, głównie skupiona natwarzy, twarzy i tułowiu.Ta ewolucja charakterystyczna zmian, czylite zmiany są wielopostaciowe.One zazwyczaj swędzą i zajmująskórę owłosioną głowy.Mogą też wystąpić na błonachśluzowych.Jak te kryteria są spełnione,jeszcze do tego dojdzie kontakt zpacjentem z ospą wietrzną.To rozpoznanie jest, jest proste.Co z tym świądem?

No właśnie.I tutaj mamy świąd, naktóry raz-Na mieście tak zwanym stosujesię leczenie miejscowe, które polegana smarowaniu papkami, a wiemy, żejest to nieskuteczne i wręczniezalecane.Ale my tego nie lubimy.Z jakiego powodu?Nie lubimy.Taka papka powoduje tylko iwyłącznie nagromadzenie się płynu i bakteriipod tą papką i zwiększenieryzyka nadkażenia.I o tym trzeba mówićgłośno, że to nie jest sposóbleczenia świądu.Powiedzmy najważniejszą przyczyną powikłań sąnadkażenia.Te miejscowe, do sepsy włącznie,która też nam się przedstawia- Icoraz częściej mamy właśnie ciężkieprzebiegi nadkażenia.A zatem jak bezpiecznie złagodzićświąd, który jest dolegliwy i któryteż grozi drapaniem i zewszystkimi konsekwencjami, z nadkażeniem wykwitu włącznie.Nie ma jasnych zaleceń.Natomiast pamiętajmy o tym, żedysponujemy chociażby lekami przeciwhistaminowymi.A przepraszam, znalazłem, difenhydramina, aleona może być stosowana po drugimroku życia, lortadyna i cojeszcze mamy?To jest loratadyna, która możebyć stosowana po pierwszym roku życia.Jest też dostępna w postacipłynu doustnego, co ułatwia dawkowanie.No i jest w tymwieku bezpieczna i skuteczna jako lek-Nie powoduje senności.Drugiej generacji.Dokładnie.Więc jest lekiem, który może...Akurat senność czasami, może bynie była takim złym pomysłem umałych dzieci, ale jeżeli dzieckojest większe, chodzi do szkoły, tojest ważne, żeby lek przeciwhistaminowy,który mu podajemy nie działał, niedziałał nasennie i nie przeszkadzałw uczeniu, nie utrudniał, nie utrudniałedukacji.

Ale wracając jeszcze do tegonaszego pacjenta, bo ja tutaj pamiętamo tym, że było rodzeństwoi rodzice się spytali, co mogązrobić.No więc my oczywiście klasyczniezaleciliśmy szczepienie, że poekspozycyjnie szczepienie możebyć wykonane.Do siedemdziesięciu dwóch godzin można,ale zazwyczaj z tym problem, bojest jakaś obawa.Nie wiem, czy jest brakszczepionki, czy jest obawa ze stronynas lekarzy czy rodziców, żejak już takie skontaktowane, to lepiejjeszcze tą szczepionkę może dokłać.Gorzej przechoruje szczepionkę.Jest to irracjonalne, ale jest,więc nie będziemy zmieniać rzeczywistości.Co możemy zaproponować w chemioprofilaktyce?No właśnie, a może acyklowirwłaśnie można zaproponować.Kiedy?Od siódmego, dziesiątego dnia po

kontakcie przez pięć- Dni.Dawkowanie jest takie samo, czyliznowu cztery razy na dobę, mniejwięcej dwadzieścia miligramów na kilogram,maksymalnie osiemset miligramów.Tylko tutaj rzeczywiście trzeba poczekaćte siedem dni, zgodnie z zaleceniami.Czyli nie od razu, tylkood piątego, siódme-go, siódmego, siódmego dnia.Dokładnie.Bez względu wtedy na wiekmożna wtedy dodać jeszcze mniejszych.

Jeszcze nie powiedzieliśmy jednej, jednejważnej rzeczy.Co, kto jest czynnikiem ryzyka?Czy jak pacjent bierze wziewneglikokortykosteroidy, na przykład ma pięć lat,a bierze wziewne glikokortykosteroidy- Wziewneglikokortykosteroidy, no, nie są w takichilościach przyjmowane, żeby stanowiły ażtak duże ryzyko ciężkiego przebiegu.Mogą u pacjentów astmatycznych, booni również mają inne obciążenia często.Ja bym wtedy acyklowir dał.Acyklowir jest prolekiem, jest lekiemcałkowicie bezpiecznym.Jeżeli nie trzeba, to sięnie aktywuje w komórce.Przy podaniu doustnym nie maryzyka przedawkowania.W związku z czym jabym acyklowir dał.Podobnie jak są inne wskazania.Na przykład dziecko powiedzmy pochodziz domu dziecka czy z innejinstytucji opiekuńczej.Czy wówczas nie zależy namna ograniczeniu zaraźliwości, chociażby skróceniu choroby?I to też są wskazaniado podania acyklowiru.

No właśnie, ale jeżeli naprzykład mamy takiego pediatrę, który maw przychodni u siebie czterolatkaz ospą wietrzną.Zalecenia mówią, że potencjalnie, potencjalniei właśnie najczęściej jest to lekkiprzebieg.My mówimy, że widzimy pacjentóww tym wieku z ciężkim przebiegiem.Czy błędem będzie, jeżeli pediatraw rejonie u dziecka, które jestponiżej dwunastego roku życia, włączyacyklowir?Nie.Będzie to całkowicie, całkowicie usadnione.Jedyna tak naprawdę dlaczego, dlaczegozalecenia mówią o tym dwunastym rokużycia czy powyżej dwunastego rokużycia?Dlatego, że w badaniach bardzotrudno było wykazać korzyści z leczeniatej młodszej grupy wiekowej.Bo jak ktoś choruje łagodnie,to stwierdzi, że leczenie mu tołagod-- ten łagodny przebieg jeszcze,jeszcze, jeszcze złagodzi.Jest po prostu trudne.Grupa, która byłaby badana, musiałabybardzo być liczna i takich badańnam brakuje.Natomiast zostaje nam doświadczenie izdrowy rozsądek, który mówi, że jeżelisą jakiekolwiek przesłanki, żeby, żebyacyklowir zastosować, to należy to zrobić.Ja mówię o tych kwestiachepidemiologicznych, jak chociażby potrzeba ograniczenia zaraźliwości,ale też na przykład wywiad,który wskazuje, że jest to dziecko,które zaraziło się w domu,gdzie ekspozycja jest masowa, w związkuz czym spodziewamy się ciężkiegoprzebiegu- I każde kolejne dziecko ciężejchoruje.Albo jeżeli dziecko choruje jużciężko.Czym-- co jest tym miernikiemciężkości ospy wietrznej?Najprościej liczba wykwitów i wysokagorączka i trzymanie się jej.Dokładnie.Także ja myślę, że ospęwietrzną mniej więcej zamknęliśmy.Przejdźmy może do drugiego pacjenta,

którego na dzisiaj państwu przygotowaliśmy. Jest teraz sezon letni, sezon spacerów, sezon pylenia, sezon koszenia traw. I mamy bardzo dużo pacjentów z ciężkimi alergicznymi nieżytami nosa, do których dołączają się chociażby pokrzywki. I właśnie taki pacjent nam się trafił, który został przyjęty wręcz do szpitala, czyli wymagał hospitalizacji. Była to dziewczynka około siedmiu lat, która ma w wywiadzie alergiczny nieżyt nosa, u której wystąpiła masywna pokrzywka po spacerze na łące, tarzaniu się w trawach i tak dalej. W związku z tym rodzice zaniepokojeni tym spuchnięciem na twarzy, spuchnięciem całego ciała, świądem bardzo nasilonym, zgłosili się do szpitala i dziecko zostało przyjęte. Czy to już jest taka sytuacja, kiedy natychmiast trzeba podać adrenalinę, sterydy?

No ja myślę, że niekoniecznie. Ale powiem tak. Cały czas myślę, co można było zrobić, żeby to dziecko do szpitala jednak nie trafiło. Pamiętajmy, że my nasz przekaz kierujemy do lekarzy, którzy pracują już, tak powiem u podstaw w POZ-cie i dobrze, żeby, żeby postępowali tak, abyśmy tych pacjentów opisanych wizytowali nie za często, prawda? Pomijam, że kolejka na naszej izbie przyjęć jest dość długa. Co w takim razie stosować? Takim klasycznym lekiem, który hamuje histamina? Przecież większość objawów, takich jak obrzęk, takich jak świąd, takich jak wydzielina z nosa wiąże się z tym, z tym mediatorem, prawda? Są leki przeciwhistaminowe. Jakie leki przeciwhistaminowe powinniśmy stosować u dzieci?Bezpieczne. Te, które są zarejestrowane w odpowiedniej grupie wiekowej, bo to jest czasami problem, że część leków, które znamy na co dzień nie są na przykład zarejestrowane u małych dzieci. Ale tutaj znowu chociażby pojawia się nasza desloratydyna, która ma tą rejestrację wczesną już po pierwszym roku życia. I leki dostępne. Zwrócę uwagę na formę. Forma leku musi być taka, żeby łatwa w dawkowaniu, no, akurat płyn, roztwór, roztwór doustny, jest, te, te kryteria, te kryteria spełnia. Te klasyczne wskazania do leków przeciwhistaminowych to my znamy doskonale. To jest wspomniany przez ciebie alergiczny nieżyt nosa. To jest i to jest pokrzywka. Mhm. Tutaj akurat pacjent ma dwa w jednym, więc ma, jest idealnym ilustracją, ilustracją wskazań do stosowania leków przeciwhistaminowych.

Dodałbym, że leki histaminowe najskuteczniejsze są w tej pierwszej fazie zapalenia alergicznego, czyli, powiedzmy, roz-- czyli, no, czyli nie należy opóźniać ich włączenia. I można podać w większej dawce niż standardowo, czyli przez pierwsze dwie, trzy doby. Alergolodzy zalecają, aby te dawki były większe i to nadal jest bezpieczne dla pacjenta. Dobrze. Powiedzmy jedną rzecz, jak rozpoznać pokrzywkę? Pokrzywka ma dosyć charakterystyczny przebieg, czyli będziemy mieli pacjenta, który zgłasza świąd skóry i na skórze zobaczymy takie charakterystyczne- Bąble. Bąble wystające ponad skórę, ucieplone, zaczerwienione często, ale ze świądem. I bardzo ważna rzecz, one powinny zmienić swoją lokalizację, czyli mówiąc krótko, zaniknąć w ciągu dwudziestu czterech godzin. Oczywiście- Ale mogą nawracać. Oczywiście, tak. Ale generalnie w tym samym miejscu dwadzieścia cztery godziny nie powinny, nie powinny przetrwać. Jeżeli chodzi o obrzęk naczyniowo-ruchowy, bo to też może wystąpić, czyli powiedzmy obrzęk skóry tkanki podskórnej, to on już nie musi wystą-- ustąpić tak szybko. Tu już mamy, mamy książkowo siedemdziesiąt dwie godziny. Ja bym zwrócił jeszcze uwagę na jedną pomocną cechę pokrzywki. Dermografizm. A cóż to takiego? To jest bardzo fajna rzecz i my zawsze ze studentami lubimy trochę męczyć naszych pacjentów. Czyli przejedziemy paznokciem bądź jakimś innym ostrym przedmiotem po ciele i widzimy, że pojawia się bąbel pokrzywkowy. Znaczy pojawia się jeszcze dermatografizm, by tak tłumaczyć żywcem, to jest pisanie na skórze, tak? Tak. Pisze się i wtedy pojawia się uwaga biały czy czerwony, czerwony napis. Biały. Ale generalnie potem po jakimś czasie ma się zmienić na czerwony, klasycznie bądź czerwony. Większość pacjentów ma mieć, ma mieć czerwony. Jeszcze ważna rzecz. Dzisiaj alergie stały się powszechnym problemem społecznym. Nie tylko trafiają się do nas, przychodzą do nas pacjenci już z pokrzywką czy powiedzmy z, z, z alergicznym nieżytem nosa. Ale często pacjenci, którzy mają chorobę alergiczną, mają przeziębienia. My wiemy, że generalnie i chyba Państwo z własnej obserwacji to

potwierdzicie.Infekcje zaostrzają przebieg chorób alergicznychi odwrotnie.Alergik zazwyczaj ciężej choruje nainfekcje, no bo jednak ta odporność,bądźmy szczerzy, która lubi poruszaćsię utartą ścieżką, kieruje się wstronę, w stronę zapalenia alergicznego.I taka praktyczna uwaga.Jeżeli mamy alergika, to warto,żeby to zapalenie alergiczne trzymać podkontrolą, czyli w czasie infekcjiteż pamiętać o tym, że jakieśleki przeciwalergiczne są, są potrzebne.O tym kiedyś się mówiłoczęściej.Zresztą nawet leki przeciwalergiczne byłyzalecane wszystkim pacjentom w czasie infekcji,co było przesadą.Natomiast pamiętajmy, że alergik mazwiększone ryzyko w czasie infekcji zwykłejkataralnej rozwinięcia chociażby zapalenia zatok,bo ta śluzówka działa troszkę inaczeju niego i wtedy opanowanietego stanu zapalnego lekiem przeciwhistaminowym zmniejszaryzyko powikłań.

Podsumujmy to, co dzisiaj państwuchcieliśmy przekazać.Zacznijmy od acyklowiru.Acyklowir jest dostępny w postaciteż płynnej, dla dzieci.To bardzo ułatwia dawkowanie.Tabletki są refundowane.Jest to lek z wyboruw leczeniu- Ospy wietrznej.W leczeniu ospy wietrznej, wleczeniu półpaśca i oczywiście opryszczki pospolitej,zależnie od lokalizacji.Pamiętajmy, że jest to prolek,w związku z czym sprawia, sprawiato, że jest bardzo bezpieczny,możemy go podawać nawet w ciąży.Noworodkom również go, go dajemy.A jeśli chodzi o lekprzeciwhistaminowy, który w populacji dziecięcej wydajesię być lekiem z wyboru,to jest co?Desloratadyna jako lek nowej generacjio refundacji, to państwo sobie sprawdzicie.Natomiast fakt, że jest metabolitemlortadyny i nie wymaga już przejściaprzez cytochrom, sprawia, że niewchodzi w interakcje z pożywieniem, naprzykład z sokiem grejpfrutowym.Z alkoholem to może wpopulacji dziecięcej nie ma takiego znaczenia,ale też nie wchodzi winterakcje z innymi lekami.Jest wygodne, wygodny, wygodny wdawkowaniu.I też jest bezpieczny imożna go zalecać.Czy moglibyśmy coś dodać?Pamiętajmy o naszych pacjentach zospą wietrzną, że nawet jeżeli sąponiżej dwunastego roku życia, tosą w grupie ryzyka.I pamiętajmy o tych grupachryzyka, że mają ciężki przebieg iu nich zastosowanie acyklowiru zmniejszaryzyko powikłań i można stosować równieżprofilaktycznie po ekspozycyjnie, jeżeli nieda się zastosować szczepienia.A ja zakończę proszę państwacytatem z Williama Oslera.To był jeden z ojcówmedycyny amerykańskiej, który powiedział, że młodylekarz zaczyna z dwudziestoma lekamina jedną chorobę, a kończy swojąkarierę z jednym lekiem nadwadzieścia chorób.Ja powiem krótko acyklowir idesloratadyna to są te leki, któremy generalnie stosujemy, to sąte, które wytrzymają próbę czasu.Oby, oby, zobaczymy.Nie, na pewno.Wytrzymają .Dziękujemy bardzo.Dziękuję.