GLP-1 w praktyce klinicznej – jak radzić sobie z objawami dyspeptycznymi?

Witam państwa serdecznie w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.Moim gościem dzisiaj jest paniprofesor Waśko-Czapnik, wybitny gastroenterolog.Ja się nazywam Alina Kuryłowicz,jestem internistą, endokrynologiem i diabetologiem naco dzień prowadzącym poradnię leczeniaotyłości w Szpitalu Orłowskiego w Warszawie.

Dzisiaj będziemy poruszać takie tematyz pogranicza leczenia chorób metabolicznych ichorób przewodu pokarmowego.Bo wszyscy wiemy, że otyłośćto problem, z którym kiepsko sobieradzimy.Chociaż jest pewno światełko wtunelu, ponieważ od kilku lat mamydo dyspozycji bardzo dobre narzędzia,jakimi są leki inkretynowe, analogi GLP-1i podwójny agonista receptorów GLP-1GIP, czyli sirzepatyd.To są leki, które absolutniezmieniły, można powiedzieć, horyzont leczenia choróbmetabolicznych.Dzięki nim pacjenci nie tylkoredukują masę ciała, ale również sąw stanie zapanować nad powikłaniamiotyłości, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie.To są leki, które działająkardioprotekcyjnie, leczą stłuszczeniową chorobę wątroby, obturacyjnybezdech senny.

Bardzo zależy nam, żeby dostępdo tych leków był szeroki, alerównież zależy nam, żeby pacjenciwytrwali w terapii A dane sąniestety takie, że mniej więcejjedną trzecią pacjentów stosujących te nowoczesneleki tracimy w ciągu pierwszychsześciu miesięcy leczenia.A przy leczeniu po rokuzostaje mniej więcej połowa pacjentów.Dlaczego?Dlatego, że te fantastyczne skądinądleki nie są niestety wolne odpewnych mankamentów.A najczęstsze działania niepożądane, zktórymi się zmagamy na co dzieńwszyscy, którzy leczymy tymi preparatami,to objawy niepożądane ze strony przewodupokarmowego i stąd obecność mojegodzisiejszego gościa.

Witam panią Profesor Dzień dobry,witam państwa serdecznie, witam panią profesor.Jest mi niezmiernie miło, żemogę tutaj być i możemy rozmawiaćna tak ważny dla naszychpacjentów temat.Tym bardziej, że liczba pacjentów,którzy stosują leki inkretynowe rośnie noi tym samym mamy większeobserwacje i też widzimy coraz więceji próbujemy radzić sobie wtych trudnych momentach dla tych pacjentów.

Bardzo cieszymy się ze wsparciagastroenterologów.Natomiast oczywiście na co dzień,na co dzień lekarz czy rodzinny,czy internista, czy nawet kardiolog

zlecający takie leczenie musi sam podjąćpróbę poradzenia sobie z tymidziałaniami niepożądanymi.O czym tak naprawdę mówimypani profesor?Co najczęściej się zdarza naszympacjentom stosującym analogi?

Przede wszystkim są to dolegliwościz górnego odcinka przewodu pokarmowego, czylitakie, które utrudniają funkcjonowanie naco dzień.To są zgagi, odbijania, uczuciepełności, zalegania w żołądku, nudności, takżeuczucie nietrawienia, czyli takie objawyczysto dyspeptyczne, ale także związane zzaburzeniami trawienia.To się oczywiście też przekładana funkcjonowanie przewodu pokarmowego, na funkcjonowaniejelita grubego, na zaparcia, biegunki,naprzemienne rytm wypróżnień.Więc ten panel dolegliwości, któryjest związany z zastosowaniem leków, jakoteż można powiedzieć działanie niepożądane,jest faktycznie szeroki, aczkolwiek chyba najczęściejmimo wszystko pacjenci skarżą sięna te dolegliwości z górnego odcinka,czyli uczucie nietrawienia, niestrawności szerokopojętej przez chorych, zalegania w żołądkui odbijań.

Faktycznie, no w badaniach klinicznychto te statystyki były takie dosyćprzerażające trzydzieści, czterdzieści procent zgłaszało,no oczywiście o różnym nasileniu, aletego typu objawy w naszejpraktyce klinicznej może obserwujemy tylko trochęmniej, ale prawda jest taka,że też nie pytamy często, prawda?A to pytanie jest bardzoważne, bo jeżeli pacjent zmaga sięz takim problemem, to zapierwszym razem może się przyzna, zadrugim już o nim niepowie, a za trzecim razem niewróci po prostu.Taka, taka to jest historia.

Jest taka też strategia, żewłaściwie powinniśmy też na początku pacjentówinformować o tych działaniach niepożądanych,no bo chyba nie ma gorszegoscenariusza niż taka sytuacja, kiedybardzo dobry lek, mówiąc kolokwialnie, spalimyna wstępie- Przez te działanianiepożądane.

Proszę mi powiedzieć, a skądsię biorą w ogóle te dolegliwości,które zgłaszają pacjenci No tojest przede wszystkim zaburzenie związane znieprawidłową pracą przewodu, rozregulowaniem bardziejpracy przewodu pokarmowego, też związanego zdietą.Tutaj wiemy oczywiście, że takieprowadzenie pacjenta jest holistyczne, czyli musimyspojrzeć na wielopłaszczyznowość dolegliwości, aleteż chorób, które występują u tychpacjentów.Same leki powodują zaburzenia perystaltykiprzełyku, żołądka.Dalej idąc w dół todróg żółciowych, także zaburzenia czynnościowe jelit.W związku z czym możnapowiedzieć, że trochę cały przewód pokarmowyjest upośledzony, jeżeli chodzi operystaltykę.I to jest właśnie wyraztych dolegliwości, z którymi zgłaszają się

pacjenci.Poniekąd to jest ten efekt,którego oczekujemy, ponieważ spowolnienie opróżniania żołądkaprzedłuża uczucie sytości, natomiast wnadmiernej ilości może być po prostuuciążliwe.I stąd te dolegliwości, zktórymi sobie pacjenci nie radzą, chociażone też przemijają w trakcietej terapii.

Niemniej jednak u części pacjentów,tak jak pani profesor powiedziała, jestteż ten element zniechęcenia ichęci przerwania terapii właśnie z tychpowodów.Natomiast, no można sobie ztym radzić, można skorygować dietę.To jest pierwsza rzecz, bojednak zawsze z tymi lekami powinnabyć włączona dieta, postępowanie niefarmakologiczne,o czym wszyscy zawsze mówimy, alerównież możemy wspomóc farmakologicznie tychpacjentów, u których te dolegliwości sąna tyle uciążliwe, że myśląo tym, żeby zrezygnować z terapii,która nie oszukujmy się, jestczasami terapią ratunkową dla tych chorych.

Absolutnie tak.I to jest bardzo ważne,żeby po pierwsze pytać o dolegliwości,ale też wiedzieć o tym,że my możemy pacjentom aktywnie pomóc,prawda?W zwalczaniu tych objawów.Oczywiście należy też wspomnieć, żete objawy zazwyczaj najbardziej nasilone sąna początku terapii i zawszeprzy eskalacji dawki, więc też to,to wsparcie może być takimwsparciem trochę na żądanie, prawda?To też, też tak zazwyczajdziała, działa, a wiemy też, żete leki spowalniają w pewiensposób perystaltykę przewodu pokarmowego, również jeżelichodzi o wydzielanie żółci.Jak to, jak to wyglądaz perspektywy gastroenterologa?

Zgadza się, my tak bardziejsię skupiamy zawsze na tych objawach,które są związane z refluksem,ale to nie tylko objawy zestrony samego żołądka, nadmiaru wydzielaniakwasu czy zaburzenia opróżniania żołądka, aletakże dyskinezji dróg żółciowych, dyskinezjipęcherzyka.I tutaj trochę te drogiżółciowe traktujemy po macoszemu.Zapominamy, jak ważną rolę pełniżółć w organizmie, naszym organizmie.Dodatkowo jeszcze jest to jedenz najsilniejszych prokinetyków w przewodzie pokarmowym,więc tak naturalnych prokinetyków.

W związku z czym teżmusimy pomyśleć o tym, że jeżelimamy ograniczenia dietetyczne u takiegopacjenta, taki pacjent po prostu jemniej, stosuje zazwyczaj większą wybiórczośćpokarmową, w związku z czym teżunika pokarmów, które mają większązawartość tłuszczu.To powoduje zaburzenia ze stronydyskinezy właśnie dróg żółciowych, opróżniania pęcherzykai prowadzi najczęściej właśnie dopowikłań, które są najstarszymi powikłaniami dietrestrykcyjnych, czyli kamicy pęcherzyka, kamicydróg żółciowych.Natomiast-Poza poinformowaniem, że ten tłuszczw diecie powinien się znaleźć właśniedla zachowania dobrej kondycji iprawidłowej czynności dróg żółciowych pęcherzyka żółciowego.

Możemy również wspomagać je tymilekami, które mają działanie żółciopędne, rozkurczowe,takie, żeby ułatwić też opróżnianiepęcherzyka i zapobiec tym dolegliwościom.Poza tym żółć pełni ogromnieważną rolę, jeżeli chodzi o trawienie,trawienie w zakresie górnego odcinkaprzewodu pokarmowego, w dwunastnicy, w jeliciecienkim, w początkowym odcinku, tu,gdzie dochodzi do emulgacji tłuszczów, tu,gdzie dochodzi do nadtrawienia tychsubstancji, które przychodzą nam z żołądka.W związku z czym, nawetjeżeli nie ma objawów choroby refluksowej,jeżeli już ta treść opuściłażołądek, natomiast znajduje się niżej, anie ma tego czynnika, którypozwala relatywnie dobrze wspomóc trawienie, tomamy też dolegliwości, które sąuciążliwe dla pacjenta, których nie identyfikujez chorobą refluksową, a którede facto są wynikiem właśnie zaburzonejczynności pęcherzyka żółciowego i drógżółci.

A jak to pacjent będzieopisywał, na co będzie się skarżył,bo to też myślę, żejest istotne.No bo objawy refluksu mniejwięcej myślę każdy z nas jestw stanie w stanie zidentyfikować.Natomiast tutaj bardziej pacjenci zwracająuwagę na uczucie ciężkości, nietrawienia.To jest takie najbardziej popularnewśród pacjentów określenie, że ma uczucie,że ten pokarm się poprostu nie trawi.Niestrawienia, że zalega w żołądku,że zalega gdzieś w jelitach.Uczucie pełności, wzdęcia, dyskomfortu wjamie brzusznej, zwłaszcza w nadburzu.Czasami są to bóle kolkowe,które są związane z nadmiarem gazów,które się gromadzą w obrębieprzewodu pokarmowego, narządów rurowych, czyli jelitacienkiego i jelita grubego idaje dodatkowy dyskomfort tych chorych.I wtedy właśnie stosowanie tychleków, które są żółciopędne, które sąrozkurczowe na drogi żółciowe, wspomagaznacząco komfort tych chorych.

Oczywiście to, co pani profesorpodkreśliła na samym początku.Mądre odżywianie, zawsze też noto wybiórczość pokarmowa, o której paniprofesor mówi, też, też towszyscy obserwujemy, którzy leczymy tymi lekami,że naszym pacjentom zmieniają siępreferencje żywieniowe.Czasami na plus, bo mniejszaskłonność do spożywania alkoholu.Z tego się zawsze bardzocieszymy, ale faktycznie też taka tendencjado jedzenia posiłków węglowodanowych.Nie mówię o słodyczach, aleposiłków węglowodanowych z ograniczeniem tłuszczu.To o czym pani profesormówiła, więc ja zawsze też faktyczniepierwszą instancją w takich sytuacjach,jak ja współpracuję z pacjentem, jestoczywiście dietetyk.

Ale czy są jakieś możliwościtakiego właśnie farmakologicznego wsparcia, pomocy tympacjentom w momencie, kiedy zgłaszająewidentnie te objawy takiego niepełnego trawienia,zalegania treści pokarmowej?Co tu można pomóc odstrony farmakologicznej?Mamy do dyspozycji lek, którydziała właśnie i żółciopędnie, i rozkurczowo,więc jakby wpisuje się wniwelację tych dolegliwości, które są takieuciążliwe dla chorych.

Jest to Hymekromon, który jestsubstancją dobrze przebadaną.Wiemy, że ma taki właśniewpływ i świetnie się sprawdza wtych sytuacjach, zwłaszcza jeżeli chodzio właśnie zaburzenia czynnościowe, dyskinazy strictedróg żółciowych, bo pęcherzyk jestjakby kolejnym piętrem, które jest konsekwencjąteż nieprawidłowego spływu żółci ijej produkcji w zakresie wątroby, więctutaj możemy swobodnie stosować Hymekromon.

Co więcej, nie będzie onwpływał na inne potencjalne dolegliwości, aninie będzie wywoływał ani refluksu,ani innych dolegliwości, które mogą byćuciążliwe dla pacjenta, a nawetwbrew przeciwnie może niwelować te, któresą związane z zaburzonym opróżnianiemżołądka.Ze względu też na takiefunkcjonowanie sprawniejsze przewodu pokarmowego.

Tak jak wspomniałam na początku,najlepszy naturalny prokinetyk w naszym przewodziepokarmowym, który aktywuje enterohormony, copowoduje też przyspieszenie i regulację perystaltyki.Więc jeżeli sprawniej działa jelitocienkie, siłą rzeczy naczynia połączone, czyliżołądek równie dobrze zaczyna sięopróżniać, więc ten pasaż zaczyna byćteż skuteczniejszy u tych chorychi dolegliwości znacznie mniejsze.

To wszystko, co pani profesoropowiedziała, idealnie wpisuje się w historięmojej wczorajszej pacjentki, która mówiła,że w trakcie leczenia tymi lekamimiała wrażenie, że jej przewódpokarmowy stanął.To jest dokładnie, dokładnie to,że ma takie wrażenie, że nietylko ta perystaltyka nie działa,ale że i trawienie nie działa.I nagle trudno było nawetjakoś pogodzić dietę z lekiem.Spowodowało to de facto, żeprzestała, przestała lek stosować no zniekorzyścią dla niej tak naprawdęz dużym, z dużym kłopotem.

To leczenie objawowe naprawdę maznaczenie, bo przede wszystkim oczywiście zależynam na tym, żeby pacjencikontynuowali leczenie lekami inkretynowymi, mając nauwadze fakt, że otyłość tochoroba przewlekła, że takie leczenie interwencyjnetutaj nie daje dobrych efektów.U pacjentów z cukrzycą tojest w ogóle oddzielna historia.Wiemy, że te leki chcielibyśmystosować dożywotnio.Wiemy, że to są leki,które weszły też do standardów postępowaniaw przewlekłych zespołach wieńcowych, wzwiązku z czym też u tychpacjentów nie mamy punktu końcowego.Chcemy, żeby te leki stosowalijak najdłużej i ten komfort leczeniajest tutaj bardzo istotny.No bo cóż z tego,że pacjent bierze wszystkie leki zgodniez wytycznymi, jak czuje siępo prostu fatalnie.

Nigdy przecież nie leczymy wyniku,tylko leczymy, leczymy człowieka.Więc myślę, że ta opcja,o której pani profesor powiedziała, możliwośćwłączenia Hymekromonu jako wsparcia pacjentóww terapii, która jest terapią dlanich tak naprawdę ratującą życiei która tak naprawdę przekłada się

na olbrzymią poprawę jakości ichżycia.Tak sumarycznie to jest bardzocenne rozwiązanie, o którym powinniśmy pamiętać.

Natomiast żeby w ogóle stworzyćsobie niszę do włączenia tego leku,to musimy pamiętać, żeby nabieżącoW trakcie każdej wizyty pacjenta, którystosuje leki inkretynowe, pytać sięgo o to, jak, jak, jakz tym lekiem się funkcjonuje.Ja zawsze zadaję takie pytanie,czy zaprzyjaźnił się pan/pani z tymlekiem?

No i to otwiera bardzoszeroką rozmowę dotyczącą, ale głównie właśnieteż tych dolegliwości, dotyczącychprzewodu pokarmowego.To, o czym pani profesorwspominała często na początku pacjenci mówiąna początku było trudno, potemgorzej.Ale też bywa tak, żeten jakby spektrum dolegliwości gastrycznych wtrakcie leczenia się zmienia, prawda?

Zdecydowanie.Często jest tak, że napoczątku to jest właśnie refluks, apotem jak dłużej zabraknie żółci,to to, o czym pani profesormówiła- Tak, to już jestkwestia tego, że ci pacjenci trochęwłaśnie to, co pani profesorpowiedziała, że zmieniają profil jedzenia, prawda?I też wybierają inne produkty,w związku z czym też pewnedolegliwości im ustępują, natomiast zaczynająsię pojawiać nowe.I to jest kwestia jakbytakiej migracji tych, tych problemów, zktórymi się do nas zgłaszają,

bo do nas się również zgłaszająpacjenci, bo niektórzy są leczeniz innych nawet z powodu otyłościczy, czy cukrzycy, lekamiinkretynowymi.Przychodzą do nas przy okazjiswoich jakichś wizyt, ale również zpowodu tych dolegliwości i mówiąnam, że na początku było taki tak, że były toobjawy bardziej choroby refluksowej.W tej chwili mają uczucie,że cały przewód pokarmowy właśnie imstanął i że nie trawiąi że mają z tym problemwiększy niż potencjalnie ze zgagą,która też bardzo często się zdarzau tych chorych i jestefektem właśnie zaburzonego opróżniania żołądkowego.

Więc tutaj możemy jakby wspomócich wieloetapowo, w zależności od tegoteż, jak wygląda ich redukcjamasy ciała, bo też zmniejszona BMIto jest zmniejszenie ciśnienie śródbrzuszne,to też inaczej inny jest rozkładtych ciśnień w zakresie jamybrzusznej, które wpływają i też nawetna opróżnianie żołądka.Jeżeli mówimy już o takichosobach, które naprawdę mają dużą otyłość,gdzie, gdzie to ciśnienie śródbrzusznejest wysokie, to też wpływa napasaż.Jeżeli pacjent redukuje masę ciała,wszystko jakby się w cudzysłowie uwalniai ten pacjent ma lepsząswobodę, ale to też może powodowaćprzejściowe dolegliwości, z którymi możemy

sobie radzić To jest bardzo, bardzoważne, to, o czym paniprofesor mówiła.Właśnie, więc taki też wniosekz tej naszej rozmowy, że powinniśmyde facto aktywnie wykazać takąaktywność, jeżeli chodzi o szukanie tychpowikłań ze strony przewodu pokarmowegou naszych pacjentów i też właśnienie szufladkować na przykład ichjako potencjalnych pacjentów z refluksem, bote objawy mogą ewoluować.Czyli na każdej wizycie u

takiego pacjenta warto zapytać.Warto zapytać właśnie, czy przyjaźńz lekiem trwa- Czy nie pojawiłysię jakieś nowe objawy, boto czasami właśnie tak jest.Najpierw refluks, potem to uczuciestopu, potem zaparcia, a może potembiegunki.I warto w takim razieaktywnie pytać pacjentów o to, jakte objawy ewoluują i pamiętać,że mamy możliwości wsparcia ich wtej terapii, która docelowo powinnabyć terapią przewlekłą i coraz jakbypoważnie o tym mówimy, corazgłośniej o tym mówimy.

Tak jak mówiłam, w kontekściecukrzycy, choroby niedokrwiennej serca wydaje sięto oczywiste, ale coraz częściejbędziemy się spotykali z taką sytuacją,że pacjenci będą przewlekle przyjmowaćleki inkretynowe z powodu nadwagi iotyłości, również w celu podtrzymaniaefektu.I tak naprawdę musimy zadbaćwtedy o ich maksymalnie ich komfortżycia.A objawy ze strony przewodupokarmowego faktycznie potrafią spędzać sen zpowiek i ten komfort mocno

zaburzyć Też chciałam jeszcze powiedzieć, żetutaj dodatkowym takim efektem wywoływanymprzez Hymekromon jako tego leku żółciopędnegojest też fakt, że niwelujązaparcia.Bardzo często to też napewno pani profesor zna ze swojejdoświadczenia, że Ci pacjenci przychodząz zaparciami i te zaparcia tutajrównież są regulowane poprzez odpowiedniewydzielanie żółci, więc na to teżwarto zwrócić uwagę.Nie tylko z górnego odcinka,ale również dolny odcinek i zaburzeniatakie związane z zaparciami, zaburzeniamioddawania stolca, świetnie się regulują przyodpowiednim spływie żółci.Już nie mówiąc o mikrobiocie,gdzie kwasy żółciowe są taką baządla- Pożywkowej.Tak dokładnie.Do utrzymania odpowiedniego składu mikrobioty.

To wszystko bardzo ważne, oczym pani profesor mówi.Tak jak państwo leczycie tymi,tymi lekami, to na pewno zgodziciesię z tym, o czymmówiła pani profesor, że zaparcia równieczęste, choroba refluksowa, jak touczucie dyspepsji szeroko rozumianej, to sąobjawy powszechnie zgłaszane przez naszychpacjentów.

Warto o nie pytać.Warto o nie pytać, tymbardziej że można pacjentom pomóc.Pamiętajmy, że są nowe możliwości.Mamy Hymekromon, który możemy stosowaću tych pacjentów i sprawić, żeta terapia będzie dla nichpo pierwsze przyjemniejsza, komfort życia wyższy,a co najważniejsze będą wstanie wytrwać w tej terapii, coprzełoży się na takie ewidentnekorzyści zdrowotne.

Bardzo dziękuję Pani Profesor zaudział- W tej rozmowie.To była wielka przyjemność.Dziękuję Państwu za uwagę