Wyszukaj w publikacjach
Diagnostyka i leczenie bólów nadbrzusza w gabinecie POZ
Artykuł jest zapisem rozmowy z prof. dr. hab. n. med. i n. o zdr. Michałem Kuklą, kierownikiem Zakładu Endoskopii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, adiunktem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii.
Bóle nadbrzusza są bardzo często spotykane w praktyce lekarzy rodzinnych i mogą dotyczyć pacjentów w każdym wieku. Istnieje wiele potencjalnych przyczyn bólu nadbrzusza, które mogą wynikać z zaburzeń organicznych, psychogennych oraz czynnościowych. Ból nadbrzusza najczęściej odnosi się do pojęcia dyspepsji. Słowo pochodzi z języka greckiego i oznacza “złe trawienie”.
Najczęstsze przyczyny dyspepsji
Dyspepsja oznacza występowanie uciążliwego bólu w górnej części brzucha, pojawiającego się przynajmniej raz w miesiącu. Bólowi może towarzyszyć uczucie pełności po posiłku, nudności, a nawet wymioty. Dyspepsję dzielimy na organiczną i czynnościową. Do najczęstszych przyczyn dyspepsji organicznej należą choroby wrzodowe żołądka i dwunastnicy oraz choroba refluksowa przełyku. Rzadziej dyspepsja występuje w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, kamicy pęcherzyka żółciowego, a także nowotworów, szczególnie raka przełyku i żołądka.
Dyspepsja może być także związana z działaniem niepożądanym leków, takich jak niesteroidowe leki przeciw zapalne (NLPZ), leki przeciwreumatyczne, niektóre antybiotyki oraz preparaty potasu i żelaza.
Mówiąc o dyspepsji czynnościowej, należy wyróżnić dwa odrębne zespoły: zespół zaburzeń poposiłkowych oraz zespół bólu w nadbrzuszu. Dyspepsja czynnościowa jest stosunkowo częstą dolegliwością w naszej populacji i charakteryzuje się kilkoma podstawowymi objawami. Pierwszym objawem jest uczucie pełności po posiłku, które wiąże się z nieprzyjemnym wrażeniem zalegania pokarmu w żołądku. Kolejnym objawem jest wczesne uczucie sytości, pojawiające się już po spożyciu kilku kęsów pokarmu. Jest to uczucie niewspółmierne do ilości spożytego posiłku, prowadzące do dyskomfortu związanego z niemożnością zakończenia posiłku lub spożycia pełnej porcji. Bardzo częstym objawem dyspepsji czynnościowej jest też ból lub pieczenie w górnej części brzucha, zlokalizowane między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka. Pieczenie to jest subiektywne i odczuwane jako nieprzyjemne uczucie palenia lub gorąca w okolicy nadbrzusza. W odróżnieniu od zgagi, pieczenie w dyspepsji czynnościowej najczęściej zlokalizowane jest poniżej klatki piersiowej, w górnej części brzucha.
W przypadku zespołu dolegliwości poposiłkowych objawy muszą występować co najmniej przez 3 dni w tygodniu. W przypadku zespołu bólu w nadbrzuszu, ból lub uczucie pieczenia muszą występować co najmniej raz w tygodniu. Dolegliwości te często zależą od rodzaju i czasu spożywanych posiłków, a objawy zazwyczaj pojawiają się w ciągu dnia. Rzadko powodują wybudzenie pacjenta w nocy, nie prowadzą do zaburzeń wypróżnień, takich jak zmiana rodzaju, częstotliwości czy konsystencji stolca. Często w przypadku dyspepsji mogą występować również inne dolegliwości, takie jak odbijanie, nudności i wymioty, przy czym nie stwierdza się przyczyny organicznej tych objawów. Należy pamiętać, że u młodszych pacjentów objawy dyspeptyczne zazwyczaj wiążą się z chorobami o mniej złośliwym przebiegu, takimi jak dyspepsja czynnościowa, choroba wrzodowa czy zapalenie żołądka. Natomiast u pacjentów powyżej 45. r.ż. należy rozważyć przyczyny organiczne, w tym choroby nowotworowe, m.in. raka żołądka.
Pacjent z objawami dyspepsji czynnościowej w gabinecie lekarza POZ
Jeżeli dyspepsji czynnościowej nie towarzyszą objawy alarmowe, a pacjent jest poniżej 45. r.ż., można rozważyć zastosowanie inhibitora pompy protonowej w standardowej dawce, rano przed posiłkiem i monitorować odpowiedź pacjenta na leczenie. Do najczęstszych objawów alarmowych należą:
- wymioty,
- spadek masy ciała,
- niedokrwistość,
- gorączka,
- wyczuwalny ból w nadbrzuszu,
- budzenie się w nocy z powodu bólu,
- dysfagia,
- odynofagia,
- krwawienia z przewodu pokarmowego.
Jeżeli po dwóch tygodniach stosowania inhibitora pompy protonowej u pacjentów bez objawów alarmowych nie wystąpi poprawa stanu klinicznego, wskazane jest wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Z kolei u pacjentów powyżej 45. r.ż., niezależnie od obecności objawów alarmowych, lekarz POZ powinien niezwłocznie skierować na badanie endoskopowe w celu wykluczenia patologii organicznych, w tym chorób nowotworowych. W zależności od stwierdzonej przyczyny w trakcie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, leczenie powinno być ukierunkowane na odpowiednią chorobę podstawową.
Modyfikacja stylu życia
W przypadku pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej, należy pamiętać, że oprócz farmakoterapii, istotnym elementem leczenia dyspepsji jest modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania.
Należy zalecić pacjentowi zaprzestanie palenia tytoniu oraz unikanie pokarmów i napojów, które mogą wywoływać objawy dyspepsji, takich jak napoje gazowane i tłuste albo ostro przyprawione jedzenie. Istotne jest również spożywanie regularnych posiłków, które powinny być mniej obfite, ale częstsze. Dania należy spożywać w spokoju oraz unikać jedzenia tuż przed snem – co najmniej 4 godziny przed zaśnięciem.
Można również rozważyć włączenie innych preparatów, takich jak: itopryd, który ma działanie prokinetyczne, a także leków rozkurczowych. Korzystna jest mięta, która wykazuje działanie rozkurczowe, czy siemię lniane, które wspomaga funkcje przewodu pokarmowego. U pacjentów z problemami psychiatrycznymi, takich jak depresja czy zaburzenia lękowe, warto rozważyć dodatkowo psychoterapię. Leczenie to ma charakter objawowy, mający na celu łagodzenie dolegliwości.
Gastroskopia jest kluczowym badaniem diagnostycznym, umożliwiającym precyzyjną ocenę przyczyny objawów dyspeptycznych oraz bólów w nadbrzuszu. Często pada pytanie o możliwość wykonania endoskopii kapsułkowej. W przypadku górnego odcinka przewodu pokarmowego jest ona jednak zupełnie nieprzydatna.
Terapia
W przypadku choroby refluksowej przełyku podstawą leczenia jest zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w odpowiedniej dawce, przez odpowiednio długi czas. Czas trwania leczenia zależy od nasilenia zapalenia przełyku, które może być mniej lub bardziej intensywne. W przypadku łagodniejszych postaci leczenie może trwać przez 8-12 tygodni. Natomiast w przypadku bardziej zaawansowanego zapalenia przełyku, np. w przypadku zapalenia stopnia C lub D w klasyfikacji Los Angeles, leczenie jest przewlekłe i bezterminowe, z zastosowaniem dawek zapewniających brak nawrotu objawów i odpowiednie funkcjonowanie pacjenta. Terapię „na żądanie” lub „przerywaną” można rozważyć u chorych z nienadżerkową postacią choroby refluksowej, zapaleniem przełyku stopnia A lub B w klasyfikacji Los Angeles.
W przypadku zakażenia Helicobacter pylori, rekomendowane jest leczenie eradykacyjne. Obecnie preferowanym schematem jest czteroskładnikowa terapia z bizmutem. Niemniej jednak, istnieją także inne schematy, które mogą być stosowane, jeśli pacjent ma przeciwwskazania do standardowej terapii. W takich przypadkach, gdy pacjent był już leczony podobnymi schematami, nie stosuje się ich ponownie. Wyleczenie zakażenia H. pylori często prowadzi do ustąpienia dolegliwości, takich jak dyspepsja czy bóle w nadbrzuszu.
Leczenie choroby wrzodowej, szczególnie gdy towarzyszy jej zakażenie H. pylori, obejmuje eradykację tej bakterii. W leczeniu choroby wrzodowej stosuje się inhibitory pompy protonowej przez co najmniej 12 tyg., niezależnie od tego, czy chodzi o wrzody dwunastnicy, czy żołądka. W niektórych przypadkach leczenie może być dłuższe, szczególnie u pacjentów wymagających większych dawek inhibitorów pompy protonowej. Należy również zaznaczyć, że u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy, jeżeli objawy ustąpią po leczeniu inhibitorami pompy protonowej, kontrola endoskopowa nie jest konieczna. W przypadku choroby wrzodowej żołądka, niezależnie od rodzaju wrzodu, nawet wtedy gdy wrzody w endoskopii nie budzą podejrzeń nowotworowych oraz gdy wycinki z wrzodów nie zawierają komórek podejrzanych o nowotwór, pacjenta należy skierować na kontrolną gastroskopię w okresie około 3 miesięcy od pierwszego badania oraz rozpoczęcia leczenia choroby wrzodowej żołądka.
Należy również pamiętać, że w przypadku choroby wrzodowej żołądka, zawsze należy pobierać wycinki z wrzodów żołądka do badania histopatologicznego w celu oceny ryzyka związanego z chorobą nowotworową. Trzeba pamiętać, że częstą przyczyną zapalenia żołądka oraz choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy są leki, szczególnie NLPZ. Chciałbym przypomnieć, że pacjenci przyjmujący leki, którzy mają objawy dyspeptyczne lub chorobę wrzodową, powinni ograniczać ich stosowanie lub, w miarę możliwości, całkowicie je odstawić. Pacjenci, u których konieczne jest stosowanie NLPZ, muszą zostać poddani ocenie pod kątem infekcji H. pylori. Jest to niezwykle istotne, ponieważ połączenie NLPZ z zakażeniem H. pylori znacząco zwiększa ryzyko choroby wrzodowej oraz krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
W przypadku przewlekających się dolegliwości dyspeptycznych, niezbędne jest przeprowadzenie badania obrazowego. W pierwszej kolejności mowa tu o ultrasonografii jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Badanie to pozwala wyeliminować przewlekłe zapalenie lub kamicę pęcherzyka żółciowego, których obraz kliniczny czasem przypomina objawy dyspeptyczne. W badaniu ultrasonograficznym ocenia się również trzustkę, ponieważ u niektórych pacjentów przyczyną dolegliwości może być przewlekłe zapalenie trzustki, a nawet nowotwory tego narządu. Bóle w tym przypadku są zazwyczaj niecharakterystyczne, nawracające i intensywne.
Należy również pamiętać, że bóle w nadbrzuszu mogą być związane z zaburzeniami układu kostno-szkieletowego. Ból w nadbrzuszu jest też częstą maską choroby niedokrwiennej serca, szczególnie zawału ściany dolnej mięśnia sercowego, zwłaszcza przy współistniejących nudnościach i wymiotach.
Skuteczność leczenia
Często pojawia się pytanie, czy możliwe jest wyleczenie dyspepsji lub bólów w nadbrzuszu. Jeśli bóle są związane z infekcją H. pylori, chorobą wrzodową czy chorobą refluksową przełyku, szczególnie w postaciach nadżerkowych, które charakteryzują się większym nasileniem i uszkodzeniem błony śluzowej dolnej części przełyku, odpowiednie leczenie może prowadzić do całkowitego ustąpienia dolegliwości lub ich znacznego złagodzenia. Warunkiem skuteczności leczenia jest dobranie właściwej dawki leku, odpowiednia długość farmakoterapii, ale także przyjmowanie leków w odpowiednich porach dnia, w odpowiednim przedziale czasowym, w przypadku inhibitorów pompy protonowej przed posiłkiem. Natomiast w przypadku dyspepsji czynnościowej, dolegliwości mogą nasilać się mimo zastosowania leczenia, a postępowanie w tym przypadku nie jest tak jednoznaczne jak w chorobie wrzodowej. Dyspepsja niezwiązana z chorobami organicznymi, choć może prowadzić do pogorszenia jakości życia pacjentów, nie skraca życia i nie ma wpływu na rokowanie.
Więcej o diagnostyce i leczeniu schorzeń układu pokarmowego dowiecie się, oglądając zapis konferencji “Pierwsze kroki w POZ – gastroenterologia”. Zapraszamy do zapoznania się z materiałem i zaktualizowania swojej wiedzy o najnowsze wytyczne.
