Pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych

[intro muzyczne] Dzień dobry, witam Was bardzoserdecznie.Chciałbym przedstawić dzisiaj,pacjentkę, która zgłosiła się do poradnipodstawowej opieki zdrowotnej z dolegliwościami,które towarzyszą naszym pacjentom bardzo, bardzoczęsto.

Pacjentkę sześćdziesięcioczteroletnią, która jest mieszkanką,podgdańskiej miejscowości.I to jest nie bezznaczenia w kontekście tego, z czymi którzy pacjenci do nastrafiają, o czym postaram się jeszczeteż kilka słów powiedzieć.

Pacjentka zgłosiła się z dolegliwościamibólowymi w okolicy obu stawów biodrowych.Dolegliwości narastają już od długiegoczasu.Pacjentka do tej pory niekorzystała z pomocy lekarskiej w tymobszarze.Starała się leczyć samodzielnie.Samodzielnie dobierała sobie leki, wtym leki przeciwbólowe, w takisposób, żeby tę poprawę wzakresie tych dolegliwości narastających już od,kilkunastu miesięcy, uzyskać.Niestety, w końcu,ten ból był tak silny, że,no skłonił ją do tego,żeby szukać tej pomocy, pomocylekarskiej.

Wywiad chorobowy jest tutajniezwykle, szeroki, obejmujący sze-szeroką gamęschorzeń przewlekłych u tej pacjentki.Pacjentka ma sześćdziesiąt cztery lata,więc łatwo się domyślić, że tawielochorobowość u tych pacjentów wstarszym wieku w Polsce to jestraczej standard w podstawowej opiecezdrowotnej.Duże wyzwanie dla nas jakolekarzy, POZ, żeby dobrze tychpacjentów ustawić w zakresie farmakoterapii.

Na jedną spośród tych kwestiiwielochorobowości chciałem zwrócić tutaj uwagę, mianowiciena astmę oskrzelową, która tejpacjentce towarzyszy i którą to pacjentkaniestety musiała w ciągu ostatniegoro-roku z powodu jej gwałtownego nasilenialeczyć cyklem doustnej sterydoterapii, któryzniosła średnio, z dolegliwościami dyspeptycznymi, któretowarzyszyły temu, temu leczeniu.Więc tutaj ostrożność w zakresiedobierania leków, z zakresu tegoreferowanego przez lekarzy jest teżwie-- więcej niż ostrożna.Stąd domyślacie się pewnie właśnie,dlaczego to późne zgłoszenie się wzakresie dolegliwości bólowych.

No i pojawiają się oczywistepytania, co dalej z tą pacjentką?Pacjentka zgłasza się z dolegliwościami,więc konieczna jest na pewno dalszadiagnostyka.

To nie ulega wątpliwości.Wydaje się, że podstawowym elementem,od którego przy tego typu wywiadzie,nasilonych dolegliwościach oraz kwestiach związanychz wiekiem, z wywiadem przeciążeń stawowychw obrębie kończyn dolnych związanychz wcześniejszą pracą zawodową trzeba bybyło iść, no to jestna pewno diagnostyka obrazowa i byćmoże dalsze kierowanie tej pacjentkina przykład w obręb ambulatoryjnej opiekispecjalistycznej w kontekście leczenia ortopedycznego.

Natomiast to wyzwanie, które stajeprzed nami jako lekarzami podstawowej opiekizdrowotnej, no to jest zabezpieczenietej pacjentki w kontekście objawów tui teraz.I to ma bardzo szczególneznaczenie z punktu widzenia chorych zprzewlekającymi się czy nawet przewlekłymidolegliwościami bólowymi.Na to wam także zwracamuwagę, ponieważ standard opieki nad tymipacjentami, ambulatoryjnej opieki w zakresiepacjentów chorych przewlekle obowiązuje nas wszystkich,w tym w podstawowej opiecezdrowotnej.

On jest dobre zebranie wywiaduw kontekście tego, co z tympacjentem, pacjentką działo się wcześniej,kiedy pojawiły się te objawy, wjakich okolicznościach one narastają, jakwygląda przebieg tego bólu, jak wyglądajego nasilenie w skali NRS.Ta pacjentka zgłasza takie nasilenie,no pośrednie w okolicach czterech, pięciuw skali NRS.Powiedzmy przy aktywności dużej wzakresie z prac domowych te dolegliwościczasami się nasilają bardziej, czasamiwybudzają pacjentkę w nocy.To jest kwestia współwystępowania innychobjawów u tych pacjentów, a więcmacie całą kartę związaną zdiagnostyką i monitorowaniem bólu przewlekłego, bardzoważną z naszego punktu widzenia,bo umożliwia też śledzenie losów pacjentaw czasie.A więc to jest tenobraz dotyczący tego, jak wygląda samasytuacja związana z bólem.

Natomiast my musimy mieć świadomośćogromnego wyzwania związanego z ryzykiem chronifikacjitych dolegliwości bólowych u naszychpacjentów i dlatego te interwencje powinnybyć maksymalnie jak na-- najwcześniejszei powinny obejmować takie dobranie farmakoterapiii działań niefarmakologicznych, żeby optymalizowaći maksymalnie zmniejszać objawy bólowe.Potem doprowadzimy do sytuacji, wktórej pacjentce nie będzie tak łatwopomóc ze względu na to,że właśnie ten efekt chronifikacji tegobólu, nastąpił i bardzotrudno nam będzie te ośrodki wmózgowiu oduczyć, że to już,nie boli.Więc co chce zrobić lekarzrodzinny taki jak ja czy takijak wy?No to jest na pewnodobranie postępowania, które będzie z użyciemleku skutecznego, no tak żeby

pomóc pacjentce.No i optymalnie, żeby pacjentkapo pierwsze miała zmniejszenie objawów czy,czy redukcję tych objawów maksymalną,jaką tylko może uzyskać w danejsytuacji, a po drugie, żebypacjentka do nas nie nawracała, bozależy nam na tym, żebyta nasza interwencja była skuteczna.Wiemy, że na-nasz czas wPOZ jest ograniczony, więc chcielibyśmy takdobrać lek, żeby on byłmaksymalnie skuteczny od, od pierwszych już,już dawek.

Druga kwestia, która tu wwypadku tej chorej ma istotne znaczenie,no to jest kwestia tego,w jaki sposób będzie dochodziło dointerakcji lekowych czy ryzyka kumulacjidawek jeżeli będziemy dobierać leczenie przeciwbóloweu takiego pacjenta, zwłaszcza upacjentki, która w tym wypadku dobierałasamodzielnie leki OTC.Możecie się domyślić, że naprzykład były to lu-- leki zestrony z grupy leków niesteroidowych,przeciwzapalnych, czy to był paracetamol.Więc jeśli teraz dołożymy pacjentcedo stałego leczenia leki, które zawierająktórąś z tych klas, ym,substancji czynnych, no to ryzykujemy, żepacjentka będzie samodzielnie potem dobieraćkolejne z tej samej grupy.No i tutaj niestety nałożenietych efektów, zwłaszcza niekorzystnych, będzie dlanas dużym problemem klinicznym idużym wyzwaniem.

Chcemy na pewno wybrać lekbezpieczny, bezpieczny w kontekście zarówno wiekupacjenta, jak i tego, wjaki sposób możemy, tutaj ustawiaćdawkę tego leczenia.Więc chcielibyśmy substancję, którą możemyzacząć od dawkowania w możliwie niskichwartościach i w zakresie zastosowanialeczenia, które umożliwi nam potem zwiększanietej dawki, jeśli byłaby taka,potrzeba.No i optymalnie, jeśli tadawka tej substancji czynnej, którą chcemyużywać w leczeniu przeciwbólowym, będziemaksymalnie ograniczona, żeby tych efektów niekorzystnychczy związanych z ryzykiem choróbprzewlekłych u tej pacjentki, czy stosowanyminnym leczeniem nie generować.No i chcemy wybrać lek,który dobrze znamy i który jeststosunkowo bezpieczny dla nas wstosowaniu, który, w POZ-ecie jestbardzo często wykorzystywany, więc łatwonam śledzić, co się dzieje ztą pacjentką.No i w tym kontekściewarto zwrócić uwagę na, wykorzystanie

połączenia tramadolu z, magnezem.To jest sytuacja, w którejprzeniesiono ewidentne, korzyści z takiegopołączenia, substancji z lecznictwaszpitalnego do lecznictwa ambulatoryjnego.Widać wyraźnie, że dołączenie magnezudo, tramadolu jako substancji czynnej,jako pochodnej opioidowej powoduje zjednej strony, lepsze działanie, zdrugiej strony zmniejszenie, ryzykazwiązanego z narastaniem tolerancji na stosowanytramadol.Z trzeciej strony umożliwia namredukowanie dawek stosowanego tramadolu, co akuratu tej pacjentki będzie miałoistotne, istotne znaczenie.

I zastosowanie tego typu preparatóww podstawowej opiece zdrowotnej no dajenam tę szansę, że popierwsze mamy preparat, który jako lekarzePOZ-u dobrze znamy.Tramadol jest najczęściej wybieranym spośródpochodnych opioidowych w lecznictwie otwartym napoziomie podstawowej opieki zdrowotnej wPolsce.Z drugiej strony mamy ograniczenietych niekorzystnych efektów związanych z koniecznościąintensyfikowania dawki.Przy-przypominam, że tra-- dla tramadolunie w nieskończoność, bo mamy tamefekt pułapowy, więc też zależynam na stosowaniu mniejszych dawek.

Mamy pacjentkę w starszej grupiewiekowej, więc jesteśmy w stanie wybraćdla niej takie postępowanie, wktórej zaczniemy na przykład od stosowaniajednej tabletki rano, jednej tabletkiwieczorem, takiego połączenia lekowego w takisposób, żeby tę pacjentkę,zabezpieczyć.Nie martwimy się o to,że na przykład doraźnie dobierze namjeszcze jakiś, inny,preparat.

Chciałem też zwrócić waszą uwagę,żebyśmy aktywnie poszukiwali tego typu pacjentek,jak ta, o której przedchwilą wspomniałem.Bardzo duża grupa pacjentów wpodstawowej opiece zdrowotnej cierpi z powoduprzewlekłych dolegliwości bólowych, nieleczonych.Ból ulega chronifikacji.Jego wczesne niezaopatrzenie jest zdecydowanymbłędem.A więc poszukujmy tych pacjentów,zwłaszcza właśnie takich pacjentek.Widać wyraźnie z danych polskichzbieranych, że, zwłaszcza kobiety, zwłaszczaw starszych grupach wiekowych, zwłaszczamieszkanki, w, w wsi sąnarażone na, te dolegliwościbólowe, ulegające chronifikacji, ponieważ tepacjentki same aktywnie niestety niezgłaszają się z powodu tych dolegliwościalbo zgłaszają się ze znacznym,opóźnieniem.

A więc mamy sytuację, wktórej jesteśmy w stanie pacjentce zaproponowaćskuteczną terapię już na poziomiepodstawowej opieki zdrowotnej.Mamy nowoczesne połączenie dwóch substancji.Zresztą bardzo ciekawą historię mato połączenie, bo to jest polskieodkrycie naukowe, polska rejestracja, więctym bardziej cieszy, że mamy takienowoczesne podejście do farmakoterapii wPolsce możliwe.Mamy bezpieczeństwo stosowania substancji czynnej,która będzie tym, zasadniczym preparatemoddziałującym na, te ośrodkibólowe i jednocześnie mamy pacjentkę zabezpieczonąw kontekście dalszego postępowania, dalszejdiagnostyki, w tym w kontekście rozwijaniaewentualnej chronifikacji tego bólu,przewlekłego.

Bardzo serdecznie wam dziękuję.[outro dźwiękowe]