Pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawów

[muzyka intro] Witam Państwa bardzo serdecznie nakolejnym odcinku z cyklu Pacjent,pacjentka z... Ja nazywam się MagdalenaKocot-Kępska, jestem anestezjologiem i specjalistąmedycyny bólu i dzisiaj pokażę państwu,co poradnia leczenia bólu, alerównież co lekarz POZ może zaproponowaćpacjentce, która choruje na chorobęzwyrodnieniową stawu kolanowego.

Jak państwo widzicie, jest topani sześćdziesięcio-dziewięcioletnia, od kilku lat leczonaw warunkach POZ.Zgodnie z zaleceniami klinicznymi.Edukacja, próba redukcji masy ciała,zaopatrzenie ortopedyczne, aktywność fizyczna dostosowana dowydolności możliwości pacjentki, rehabilitacja, miejscoweleczenie lekami niesteroidowymi, przeciwzapalnymi, okresowo paracetamoli krótkie kursy NLPZ-ów doustnych.

Pomimo tego, zgodnego zzaleceniami leczenia, pacjentka nadal cierpiz powodu bólu o dośćsilnym nasileniu w skali numerycznej, ponieważ,zgłasza ból o nasileniusiedem, głównie przy chodzeniu.Czasem ból w nocy pacjentkęwybudza.Oczywiście te dolegliwości bólowe ograniczajądystans marszu pacjentki, powodują pogorszenie jakościsnu.No i pacjentka również sięmartwi, że nie może odwiedzać wnuków,nie może chodzić na spacery,co wiąże się oczywiście z pogorszeniemnastroju.No i generalnie to, cojest bardzo klasyczne dla takich pacjentówpogorszenie, znaczące pogorszenie jakości,życia.

Żeby u tej pacjentkizastosować leczenie, objawowe i równieżzastanowić się nad leczeniem przyczynowym,musimy się zastanowić, jaki to jestrodzaj bólu.To jest pacjentka z chorobązwyrodnieniową stawów.Tutaj co do rozpoznania niemamy żadnego, żadnych wątpliwości.Nie ma również czerwonych flag,które, skłaniałyby nas do szybkiejdiagnostyki i kierowania pacjentki dospecjalisty, chociażby do reumatologa.

Mamy więc taką czystąchorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych.Jaki to jest rodzaj bólu?Jest to ból oczywiście receptorowy,który wynika z uszkodzenia chrząstki istałego mechanicznego drażnienia okostnej.Jest to również niewielki stanzapalny, ym, wynikający z uszkodzenia strukturstawu i tkanek około stawowych.A takie uszkodzenia oczywiście stymulująukład immunologiczny do gromadzenia się wtym miejscu uszkodzenia, no ido chęci naprawy tego uszkodzenia wobrębie układu mięśniowo-szkieletowego.

Również u takich pacjentów zchorobą zwyrodnieniową stawów możemy stwierdzić komponentneuropatyczny, który wynika z mechanicznegoi zapalnego uszkodzenia nerwów, które unerwiajądane stawy.Czyli pacjentka może mieć równieżobjawy typowe dla bólu neuropatycznego, allodynię,przeczulicę czy niedoczulicę.No i również pamiętajmy, żeu takich pacjentów może występować komponentbólu nocyplastycznego, czyli tego pierwotnego,który wiąże się z utrwaleniem bólujuż na poziomie centralnego systemunerwowego, i wiąże się zpowstawaniem takich zjawisk jak sensytyzacjaośrodkowa i uogólniona, rozlana hiperalgezja.

W przypadku tej pacjentki rzeczywiścieból przestaje być tylko takim bólemze stawu widocznym w badaniachobrazowych, a staje się już chorobą,a nie tylko samym objawemuszkodzenia stawu.Co świadczy o tym, żejest to choroba?Przede wszystkim te objawy towarzyszące:zaburzenia snu, zabu-zaburzenia nastroju no ibyć może również zaburzenia poznawcze.

W przypadku takich pacjentówbardzo istotna jest odpowiednia edukacja.Aby pacjentowi, pacjentce, pacjentomuświadomić, że to, co widać wbadaniach obrazowych, w rentgenie czyw tomografii, czy w rezonansie niema, lub ma bardzoniską korelację z nasileniem bólu.Widzimy, że pacjenci mają bardzomocno nasilone zmiany zwyrodnieniowe, a nasileniebólu jest niewielkie.I na odwrót.Niewielkie zmiany obrazowe mogą sprzyjaćutrzymywaniu się bardzo silnego bólu.

No i również to, cojest ru-- takim mitem funkcjonującym wśród,wśród pacjentów aktywność fizyczna, którapra-- uważają, że zużywa staw.Nie, jest to nieprawda.Aktywność fizyczna dobrana d-dla pacjentanie zużywa stawu i nie powodujejego następowego, pogorszenia.U tej pacjentki musimy zastosować

leczenie objawowe.Ból w skali numerycznej nasiedem.Poza tym objawy, ogólnoustrojowe,zaburzenia snu, zaburzenia nastroju.

Więc tutaj leczenie objawowe musibyć dobrane zarówno do patomechanizmu bólu.Pamiętajmy, że u tej pacjentkina pewno występują różne patomechanizmy bólu.Lek musi być dobranyz na, do, do nasileniabólu.Tutaj siedem.Jest to ból o natężeniusilnym.

No i oczywiście bezpieczeństwo, któredotyczy każdego, każdej formy terapii,w tym również terapii farmakologicznej.Co u tej pacjentki mogęzaproponować jako specjalista medycyny bólu?Na pewno słowo klucz, czylileczenie multimodalne.

Pacjentka ma już wdrożone leczenieniefarmakologiczne i jest to godne poleceniai godne kontynuowania.Na pewno zarówno rehabilitacja, jaki aktywność fizyczna, edukacja, próba redukcjimasy ciała jest, zalecanau tej pacjentki.

Paracetamol w monoterapii jest małoskuteczny, nie jest zalecany.Jedynym wyjątkiem są takie sytuacje,kiedy NLPZ-y są nieskuteczne lub przeciwwskazanemożna krótkoterminowo stosować paracetamol.

Czy u tej pacjentki zastosowaćwyższe dawki leków niesteroidowych, przeciwzapalnych?Czy może stosować je długoterminowo?No nie bardzo, ponieważ pacjentkapo pierwsze jest to pacjentka wwieku podeszłym, więc zgodnie zzaleceniami, Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego NLPZ-ytylko krótkoterminowo w najniższych skutecznychdawkach.Pacjentka również cierpi nanadciśnienie tętnicze.Tutaj pamiętajmy, że NLPZ-y mogąpodnieść średnio ciśnienie tętnicze u pacjentówz nadciśnieniowych o średnio czternaściemilimetrów słupa rtęci.Również pamiętajmy, że wraz zwiekiem rośnie ryzyko gastroenterologiczne i nerkowezwiązane ze stosowaniem NLPZ-ów.

No i również to, cowiemy z badań naukowych.W chorobie zwyrodnieniowej stawów NLPZ-yskuteczne są krótkoterminowo.Badania pokazują, że ta skutecznośćutrzymuje się mniej więcej do czwartegotygodnia stosowania, potem już znaczącospada, natomiast rośnie ryzyko objawów niepożądanych.

No więc tak naprawdę zostajenam coś z drugiego szczebla drabinyanalgetycznej.Czy tutaj tramadol?Jak najbardziej możemy go rozważyć.Jest to analgetyk opioidowy zdrugiego szczebla drabiny analgetycznej WHO.Zgodnie z zaleceniami międzynarodowych ekspertówmoże być stosowany krótkoterminowo, gdy innemetody są nietolerowane Lub nieskuteczne.Czy stosować go w monoterapii,czy może w połączeniu z koanalgetykiem?O tym będę za chwilęPaństwu mówić.

Czy tutaj u pacjentki możnarównież zastosować leki przeciwdepresyjne?Jak najbardziej.Duloksetyna jest w-- uwzględniana walgorytmie leczenia objawowym-- objawowego choroby zwyrodnieniowejstawów.Natomiast pacjentka obawia się, obawiasię leków przeciwdepresyjnych, więc na razieich nie włączamy.

Co można również zaproponować tejpacjentce?Na pewno skierowanie do poradnileczenia bólu, gdzie również mo-można zastosowaćbardziej inwazyjne metody leczenia.Blokady diagnostyczne, potem termolezje, kriolezjenerwów ko-kolanowych, ale również poradnia leczeniabólu zapewnia zabiegi akupunktury, którerównież według zaleceń brytyjskich mogą byćstosowane, ale również wsparcie psychologiczne.

A co z innymi metodami?Glikokortykosteroidy dostawowo można rozważyć przyzaostrzeniach tam, gdzie mamy wysięk lubgdy inne leki są nieskuteczne.Natomiast ten efekt będzie niezwyklekrótkotrwały.Według brytyjskiego Instytutu NICE zwykleokoło dwa do dziesięć tygodni.

Czy leczenie operacyjne?Oczywiście.Być może tak.Wte-- zwłaszcza wtedy, gdy ból,sztywność, ograniczenie funkcji, narastająca deformacja stawupogarszają znacząco jakość życia, ai ta jakość życia jest pogorszonai również utrzymuje się silnyból.Pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego lub,no w sytuacjach, kiedy to leczeniejest niemożliwe do zastosowania.

Zgodnie z zaleceniami ekspertów nierekomenduje się silnych analgetyków opioidowych, rutynowejsuplementacji chondroityny, glukozaminy, iniekcji komórekmacierzystych, gabapentyny, pregabaliny, artroskopowego płukania, oczyszczaniastawu, rutynowych iniekcji kwasu hialuronowego,przezskórnej elektrostymulacji nerwów, ultradźwięków, laseroterapii jakopodstawowego leczenia.No i terapii manualnej jakosamodzielnej metody.Może być stosowana jako dodatekdo ćwiczeń.Te ograniczenia, brak rekomendacji dlaniektórych z metod, które są częstostosowane, wynikają oczywiście z, zesłabej jakości dowodów i również niejednoznacznychdowodów płynących z badań klinicznych.

U tej pacjentki na pewnosłowo klucz to jest multimodalna terapiabólu.Na pewno musimy to wdrożyć.I oczywiście poradnia leczenia bóluwdraża zawsze to multimodalne leczenie bóluw szerszym znaczeniu.Czyli łączymy metody niefarmakologiczne ifarmakologiczne.Blokady, termolezje, metody komplementarne, neuromodulacja,psychoterapia.Oczywiście dieta, terapia zajęciowa równieżwchodzą w ten aspekt multimodalnej terapiibólu.

Natomiast bardzo często i chybadużo częściej stosujemy multimodalne leczenie bóluw tym węższym znaczeniu, gdziestosujemy leki o różnych mechanizmach działaniaanalgetycznych i koanalgetycznych.Jak Państwo widzicie, zarówno wbólu ostrym, okołooperacyjnie, pomoc doraźna, ostryból krzyża, migrena, bóle brzucha,bóle zęba.Także również w zaostrzeniach bóluprzewlekłego czy w ogóle w bóluprzewlekłym.Taka, takie multimodalne leczenie bóluz zastosowaniem leków o różnych mechanizmachdziałania znajduje swoje uzasadnienie.

Dlaczego stosujemy takie podejście multimodalne?Dlaczego stosujemy w ogóle lekizłożone tam, gdzie mamy w jednejtabletce różne substancje działające naróżnych piętrach układu nerwowego?Przede wszystkim dlatego, że bólzawsze ma złożony mechanizm powstawania.Jak Państwu pokazywałam na pierwszy--jednym z pierwszych slajdów, nawet wchorobie zwyrodnieniowej stawów mamy komponentczy neuropatyczny, czy nocyplastyczny.Dlatego też leki w monoterapiinie zawsze zapewniają zadowalającą kontrolę bólu.Ponadto, jeżeli stosowane są wmonoterapii, to zwykle te dawki sąwysokie, co wiąże się zwyższym ryzykiem objawów niepożądanych.Zawsze w analgezji multimodalnej wykorzystujemyaddycje, a nawet synergi z leków,które działają na różnych piętrachukładu nocycepcji, czyli tam, gdzie bólpowstaje i jest kontrolowany.

Takie podejście multimodalne, gdzie stosujemyróżne leki o różnych mechanizmach działania,zmniejsza ryzyko utrwalenia bólu, przejściabólu ostrego w ból przewlekły.I oczywiście stosowanie analgezji multimodalnejz zastosowaniem różnych leków, różnych substancjiumożliwia redukcję dawek.W tej-- w takiej sytuacjidwa plus dwa będzie się równałosześć, a my chcemy osiągnąćna przykład tylko cztery, więc tutajjeden plus jeden.Zmieniamy matematykę będzie się równałocztery.Czyli mniejsze dawki leków powodująten sam efekt analgetyczny.

Mniejsze dawki leków, czyli mniejszeryzyko przede wszystkim objawów niepożądanych, aw przypadku opioidów również takiegonieprawidłowego używania opioidów.Ma to przede wszystkim znaczenieu pacjentów starszych z zespołem kruchości.No i tam, gdzie stosujemyleki złożone w tak zwane singlepill formulation, no oczywiście po-poprawiato adherencję do leczenia i jestto faktycznie ana-- idea analgezjimultimodalnej.

Jak Państwo widzicie, mamy wielepołączeń w medycynie, gdzie w jednejtabletce mamy dwa różne analgetykii tych połączeń jest bardzo wielei stosujemy je na codzień.

Natomiast to, co jest zdecydowanąnowością w medycynie bólu, to połączenieopioidu z koanalgetykiem.Oczywiście znamy doskonale połączenie oksykodonuz antagonistą receptora opioidowego, głównie uchorych z bólem nowotworowym, aleto, co mamy w tej chwilido wy-do wykorzystania w praktyceklinicznej, to jest połączenie tramadolu zmagnezem.

Takie połączenie w jednej tabletcepoprawia skuteczność analgetyczną i zmniejsza ryzykoobjawów niepożądanych.Myślę, że tramadol Państwo znaciedoskonale, ale dlaczego magnez?Skąd w tej tabletce bierzesię magnez i jaka jest jegorola?Czy jest analgetykiem, czy byćmoże koanalgetykiem?

Magnez jest na pewno koanalgetykiem,bo jak Państwo widzicie nie matypowego działania bezpośredniego przeciwbólowego, alewpływa na wiele różnych układów iwiele różnych procesów, które, nopows-- są zaangażowane w powstawanie ikontrolę bólu.Przede wszystkim jest antagonistą receptoraNMDA.To jest taki receptor, którybierze udział w powstawaniu każdego rodzajubólu przewlekłego, neuropatycznego, nocyplastycznego, alerównież zapalnego.Również magnez hamuje presynaptyczne uwalnianieglutaminianów, czyli tych aminokwasów pobudzających, któresą odpowiedzialne za powstawanie bólu.Moduluje również układ gabaergiczny.Układ gabaergiczny jest naszym własnymendogennym, niezwykle silnym układem przeciwbólowym.Również reguluje uwalnianie katecholamin, aleco wynika również z badań eksperymentalnych,ale również z badań uludzi podawanie magnezu potrafi zmniejszyć produkcjęcytokin prozapalnych przede wszystkim tam,gdzie mamy nasilony stan zapalny albomamy niedobory magnezu.I faktycznie ta odpowiedź zapalnapo podaniu magnezu może być zmniejszona.

No udowodniono to również uludzi.Najważniejsze z punktu widzenia medycynybólu i leczenia bólu jest rzeczywiścieantagonizm magnezu z kanałem NMDA.Jon magnezu fizjologicznie niejako blokujekanał NMDA.Kanał NMDA, tak jak jużwspominałam, kluczowy dla rozwoju każdego rodzajubólu, przede wszystkim bólu przewlekłego.W momencie takiej nasilonej impulsacjipo- powtarzalnej stymulacji albo nasilonejs-- impulsacji, elektrycznej.Ten jon magnezu jest usuwanyniejako z wnętrza kanału, co wtedyumożliwia napływ jonów sodu iwapnia do wewnątrz komórki i uruchomienia,przekaźników wewnątrzkomórkowych.I w-- jeżeli jonyma-- sodu i jony wapnia napłynądo wnętrza komórki, oczywiście spowodujeto aktywację tych wewnątrzkomórkowych przekaźników, sensytyzacjęośrodkową, powstanie hiperalgezji ioczywiście taką plastyczność synaptyczną uwa odpowiedzialnąza utrwalanie bólu.Tak więc widzicie Państwo, jeżelijon magnezu będzie siedział w kanaleNMDA, będzie go blokował.Zmniejszy się tym samym ryzykosensytyzacji ośrodkowej i działania, em,hiperalgetycznego.Takim lekiem, który mamy w

tej chwili na rynku jest Trabumac.Jest to, lek, któryabsolutnie powstał, w Polsce odpoczątku do końca.Dlatego tak, ym, chętnieo nim mówimy.Każda tabletka zawiera pięćdziesiąt miligramówtramadolu i siedemset trzydzieści sześć ijedna dziesiąta miligramu magnezu mleczanudwuwodnego.Okazuje się, że ta,forma magnezu jest lepiej absorbowana niżforma kry-krystaliczna.

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego,lek jest przeznaczony do leczenia osóbdorosłych z chorobą zwyrodnieniową stawówbiodrowych lub kolanowych.Bo takie badania rejestracyjne byłyrobione.Co wynika z badańklinicznych.Oczywiście takie badania kliniczne upacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów byływykonywane, i wykazano jasno,że w przypadku połączenia tramadolu zmagnezem, dawka sumaryczna tramadolu wymaganado uzyskania efektu analgetycznego była znacznieniższa niż w grupie otrzymującejsamej, sam tramadol.

Czyli widzimy więc, że magnezjako, koanalgetyk znacząco zmniejsza zapotrzebowaniena analgetyki opioidowe i równieżzmniejsza ryzyko działań niepożądanych.Tych, których się najbardziej boimy.Zawroty głowy, zaparcia, wymioty isenność.Okazuje się, że również uzwierząt laboratoryjnych dodanie jonu magnezu dotramadolu zmniejszało ryzyko depresji oddechowej.Takich, takich badań uludzi, nie mamy.

Podsumowując, ym, Trabumac jest takimlekiem, który łączy w sobie tramadol,który Państwo doskonale znacie inie będę o nim się szeroko,szeroko, nie będęgo szeroko omawiać.Natomiast pamiętajmy, że magnez, któryjest koanalgetykiem w Trabumagu, może w--mieć określony wpływ na wchłanianieinnych leków.Związki magnezu mogą zmniejszaćwchłanianie tetracyklin, fluorochinolonów.Leki moczopędne z kolei zwiększająwydalanie magnezu.No i oczywiście pamiętajmy, żetutaj magnez, amiodaron.Także zwracam uwagę na teograniczenia związane bardziej ze stosowaniem,magnezu w, w tabletce, gdziemamy również tramadol.

Połączenie tramadolu z magnezem wtabletce w single pill formulation jestpraktyczną realizacją idei analgezji multimodalnej.Tramadol oczywiście jest analgetykiem opioidowymo bardzo złożonym mechanizmie działania, bodziała nie tylko w układzieopioidowym, ale przede wszystkim hamuje wychwytzwrotny katecholamin istotnych dla,kontroli bólu.Magnez, fizjologiczny antagonista receptora NMDA,zmniejsza natężenie bólu, zmniejsza zapotrzebowanie naopioidy.Mamy na to przede wszystkimdowody z ostrego bólu pooperacyjnego, alejak Państwo widzieliście, również upacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów równieżsię to potwierdza.

Połączenie tramadolu z magnezemto jest, ym, spełnienie i działaniena wszystkie mechanizmy powstawania bóluw osteoartrozie.Bo tramadol będzie nam wpływałna komponent receptorowy, neuropatyczny i nocyplastyczny.Magnez z kolei na komponentneuropatyczny, nocyplastyczny i zapalny.Czyli mamy połączenie analgetyku zkoanalgetykiem.I pamiętajmy również to, cojest najważniejsze z praktyki klinicznej.Tramadol z magnezem.Możliwość uzyskania podobnego efektu przeciwbólowegoprzy znacznie niższej ekspozycji na analgetykopioidowy.Niższa ekspozycja na analgetyk opioidowyto poprawa bezpieczeństwa takiej terapii, niższeryzyko objawów niepożądanych, ale równieżniższe ryzyko, nieprawidłowego stosowania analgetykuopioidowego.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagęi pamiętajcie Państwo zawsze analgezja multimodalnai lek dobrany do natężeniai do mechanizmu powstawania bólu uga-- danego pacjenta.[outro dźwiękowe]