Diagnozuj i lecz: Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego u osoby starszej

Choroba zwyrodnieniowa stawów to jedna z najczęstszych przewlekłych dolegliwości układu ruchu u osób dorosłych, prowadząca do stopniowego ograniczenia sprawności fizycznej oraz pogorszenia jakości życia. Szacuje się, że w Polsce dotyczy ona ponad 5 milionów osób dorosłych i stanowi przyczynę nawet 30% wizyt w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej [1].

Częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem, a jej rozwój jest związany z licznymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nadwaga i otyłość, wady postawy, przebyte urazy stawowe, wrodzone wady rozwojowe, niska aktywność fizyczna, ciężka praca fizyczna oraz predyspozycje genetyczne [2,3].

Wywiad i objawy kliniczne

Pacjentka, lat 68, zgłosiła się do gabinetu POZ z powodu narastających dolegliwości bólowych w obrębie prawego stawu kolanowego, które nasilają się szczególnie podczas chodzenia po schodach, wstawania z pozycji siedzącej oraz dłuższego chodzenia.

Ponadto skarży się na sztywność poranną trwającą około 20 minut oraz uczucie „trzeszczenia” w prawym kolanie. W ostatnich tygodniach ograniczyła aktywność fizyczną z powodu bólu. Nie zgłasza objawów ogólnych takich jak gorączka, spadek masy ciała czy objawy ogólnoustrojowe.

Pacjentka choruje na nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię. Przyjmuje przewlekle enalapril + lerkanidypinę (20 mg + 20 mg) oraz atorwastatynę (40 mg). Nie zgłasza uczuleń. Nie była dotąd leczona z powodu choroby zwyrodnieniowej.

BMI 29,5 kg/m² (nadwaga). Nie stosowała dotąd preparatów wspomagających funkcję chrząstki stawowej.

Badanie fizykalne

W badaniu stawy kolanowe symetryczne pod względem budowy i osi kończyn dolnych, bez cech wysięku stawowego. Prawy staw kolanowy wykazywał tkliwość przy palpacji w obrębie przyśrodkowej szpary stawowej oraz ograniczenie zgięcia do 90°. Nie stwierdzono cech niestabilności więzadłowej. Objaw balotowania rzepki – ujemny.

Lewe kolano bez bolesności i bez ograniczeń zakresu ruchu.

Chód spowolniony, bez utykania. W badaniu pozostałych stawów oraz układów: bez istotnych odchyleń.

Rozpoznanie i plan leczenia

Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz obrazu klinicznego rozpoznano chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych (gonartrozę).

Farmakoterapia

Zasadniczym celem leczenia farmakologicznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest skuteczne zwalczanie bólu, przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka działań niepożądanych [1,2]. Biorąc pod uwagę aktualne wytyczne i brak przeciwwskazań do terapii doustnej, wdrożono następujące leczenie:

• niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) – preparat miejscowy, np. diklofenak w postaci żelu, stosowany 2–3 razy dziennie na okolicę stawu kolanowego, celem uzyskania działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego z ograniczeniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych;
• krystalicznego siarczan glukozaminy (np. Arthryl) 1500 mg – preparat należący do grupy SYSADOA (ang. symptomatic slow acting drugs for ostheoarthritis) o działaniu chondroprotekcyjnym i przeciwbólowym; zalecono 1 saszetkę dziennie, rozpuszczoną w szklance wody, raz dziennie podczas posiłku (zalecany czas terapii: 3 miesiące; możliwy efekt resztkowy utrzymujący się przez kolejne 2 miesiące);
• paracetamol 500–1000 mg doustnie, doraźnie co 6 godzin, w razie potrzeby, nie przekraczając maksymalnej dawki 4000 mg/dobę; stosowany jako lek z wyboru w przypadku bólu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.

Pacjentkę poinformowano, że działanie krystalicznego siarczanu glukozaminy (np. Arthryl) może wystąpić dopiero po 1–2tygodniach regularnego stosowania, dlatego zalecana jest konsekwentna kontynuacja terapii przez pełny 3-miesięczny okres, celem uzyskania korzystnego efektu zarówno przeciwbólowego, jak i wspomagającego odbudowę chrząstki stawowej [3].

Zalecenia dodatkowe

• Zalecono redukcję masy ciała, regularną aktywność fizyczną (spacery, nordic walking), unikanie schodów.
• Skierowano do fizjoterapeuty w celu wdrożenia indywidualnie dobranego zestawu ćwiczeń (wzmacnianie mięśni czworogłowych uda, ćwiczenia izometryczne).

Informacje dla pacjentki

Pacjentkę poinformowano o:

• konieczności przyjmowania krystalicznego siarczanu glukozaminy (np. Arthryl) z posiłkiem, najlepiej o stałej porze [3];
• zaleceniu nieprzyjmowania leku bez konsultacji z lekarzem powyżej 3 miesięcy;
• możliwych działaniach niepożądanych, w tym: bólach brzucha, wzdęciach, nudnościach, senności, reakcjach alergicznych [3];
• konsultacji w razie braku poprawy, nasilenia objawów lub pojawienia się objawów ogólnoustrojowych.

Podsumowanie

Zastosowanie krystalicznego siarczanu glukozaminy (np. Arthryl) u pacjentki z łagodną do umiarkowanej gonartrozą jest zgodne z aktualnymi wytycznymi i zalecenia mi dotyczącymi terapii objawowej. Lek ten, stosowany przewlekle, wykazuje działanie wspierające odbudowę chrząstki oraz wykazuje niewielki efekt przeciwzapalny. Skuteczność potwierdzono w długofalowych badaniach klinicznych, szczególnie przy stosowaniu przez okres 3 miesięcy. Dodatkowo, udokumentowano utrzymywanie się korzystnego efektu klinicznego nawet przez 2miesiące po zakończeniu leczenia [4].

W terapii skojarzonej uwzględniono również miejscowo stosowany niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), który zapewnia działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe z ograniczeniem ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Dodatkowo, w przypadku bólu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, zastosowano paracetamol doraźnie, jako bezpieczną i skuteczną opcję analgetyczną.