Diagnozuj i lecz: Czop woskowinowy u młodej pacjentki regularnie stosującej zatyczki do uszu

Woskowina to fizjologiczny element ochrony przewodu słuchowego zewnętrznego, który u większości osób jest samoistnie usuwany dzięki migracji nabłonka. Czasem jednak mechanizm ten zostaje zaburzony, a nagromadzona woskowina zaczyna wywoływać objawy lub uniemożliwia prawidłową ocenę przewodu słuchowego i błony bębenkowej. Zgodnie z takim praktycznym rozumieniem czop woskowinowy nie musi całkowicie zamykać przewodu słuchowego – wystarczy, że powoduje m.in. uczucie pełności, pogorszenie słuchu, szumy uszne czy ból [1].

Jednym z czynników mogących zaburzać fizjologiczną eliminację woskowiny jest regularne wprowadzanie przedmiotów do przewodu słuchowego. Dotyczy to nie tylko patyczków kosmetycznych, ale również aparatów słuchowych i zatyczek do uszu, które mogą ograniczać przemieszczanie się woskowiny na zewnątrz [2].

Do gabinetu POZ zgłosiła się 21-letnia studentka kierunku lekarskiego z powodu narastającego od kilku dni uczucia pełności i rozpierania w obu uszach oraz pogorszenia słuchu, wyraźniejszego po stronie lewej. Neguje występowanie bólu ucha, wycieku, gorączki, szumów usznych ani zawrotów głowy. Nie wystąpił nagły ubytek słuchu – pacjentka opisuje stopniowe, kilkudniowe pogarszanie jego jakości.

Pacjentka mieszka w akademiku. Od kilku tygodni sąsiedzi regularnie zakłócają jej sen, dlatego początkowo zaczęła stosować melatoninę 2 mg. Ponieważ efekt był niewystarczający, każdej nocy zaczęła dodatkowo używać zatyczek do uszu, które zakłada przed snem i usuwa rano.

Nie stosuje patyczków kosmetycznych do czyszczenia wnętrza przewodów słuchowych ani innych przedmiotów. Nie korzysta z aparatów słuchowych ani słuchawek wewnątrzusznych przez długi czas w ciągu dnia.

W wywiadzie depresja, obecnie w remisji. Zgodnie z zaleceniem psychiatry, na stałe przyjmuje fluoksetynę 20 mg. Poza tym nie choruje przewlekle.

Dotychczas:

• nie przebyła operacji w obrębie uszu;
• nie rozpoznano u niej perforacji błony bębenkowej;
• nie miała zakładanych drenów wentylacyjnych;
• nie przebyła urazu błony bębenkowej;
• nie zgłasza nawracających zapaleń ucha zewnętrznego.

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, bez gorączki. Skóra w okolicy małżowin usznych bez zmian zapalnych. Nie stwierdzono bolesności podczas ucisku na skrawek ani palpacji wyrostków sutkowatych.

W otoskopii:

• ucho lewe: przewód słuchowy niemal całkowicie wypełniony zwartą, ciemnobrązową woskowiną; błona bębenkowa początkowo niewidoczna;
• ucho prawe: znaczne nagromadzenie woskowiny, jednak o mniejszym stopniu obturacji; bez cech zapalenia skóry przewodu;
• obustronnie brak wydzieliny i innych cech sugerujących ostre zapalenie ucha zewnętrznego.

Rozpoznano obustronny objawowy czop woskowinowy, bardziej nasilony po stronie lewej.

W opisanej sytuacji najbardziej prawdopodobnym czynnikiem sprzyjającym jego powstaniu jest regularne stosowanie zatyczek do uszu. Nie oznacza to, że każda osoba korzystająca z zatyczek rozwinie czop woskowinowy, jednak ich obecność w przewodzie może zaburzać naturalną migrację woskowiny i sprzyjać jej kumulacji [2].

Objawowa woskowina powinna zostać usunięta. Aktualne zalecenia dopuszczają trzy podstawowe strategie: cerumenolityki, irygację oraz mechaniczne usunięcie woskowiny, stosowane pojedynczo lub w połączeniu, zależnie od sytuacji klinicznej, dostępnego sprzętu i doświadczenia osoby wykonującej zabieg [3]. 

1. Zmiękczenie i rozpuszczenie czopu woskowinowego

Ze względu na brak bólu, cech zapalenia, wydzieliny z ucha oraz danych z wywiadu sugerujących perforację lub wcześniejsze uszkodzenie błony bębenkowej zdecydowano o zastosowaniu Remo-Wax Spray jako preparatu wspomagającego usunięcie czopu [4].

Przed pierwszym użyciem wykonano rozpylenia próbne zgodnie z instrukcją producenta. Następnie, delikatnie pociągając małżowinę uszną ku górze i tyłowi, umieszczono końcówkę dyszy przy ujściu przewodu słuchowego i, trzymając butelkę pionowo, wykonano po 2 psiknięcia Remo-Wax Spray do każdego ucha. Kilkukrotnie delikatnie poruszono płatkami uszu w górę i w dół, wykonując ruchy obrotowe. Preparat pozostawiono w przewodach słuchowych przez 30 minut [4].

Następnie, po ocenie bezpieczeństwa zabiegu, przeszkolona pielęgniarka wykonała delikatną irygację przewodów słuchowych wodą o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała, z wykorzystaniem przeznaczonego do tego urządzenia. Płukanie prowadzono do uzyskania czystej wody wypływającej z przewodów słuchowych [4]. Zabieg przebiegł bez bólu i innych dolegliwości.

Temperatura płynu ma w tym kontekście istotne znaczenie – użycie zbyt zimnej lub zbyt ciepłej wody może wywołać reakcję przedsionkową i zawroty głowy. W przeglądach dotyczących postępowania w POZ delikatna irygacja pozostaje jedną z akceptowanych metod usuwania czopu, pod warunkiem wcześniejszej oceny przeciwwskazań [2].

2. Kontrola po oczyszczeniu przewodów słuchowych

Po usunięciu woskowiny ponownie wykonano badanie otoskopowe.

Obustronnie uwidoczniono:

• drożne przewody słuchowe;
• skórę przewodów bez cech urazu i zapalenia;
• prawidłowe, nieuszkodzone błony bębenkowe.

Pacjentka zgłosiła wyraźne ustąpienie uczucia pełności oraz powrót słuchu do wcześniejszego poziomu, również po stronie lewej.

Taka kontrola jest istotnym elementem postępowania. Po zabiegu należy potwierdzić zarówno usunięcie czopu w badaniu otoskopowym, jak i ustąpienie objawów. Jeśli niedosłuch, uczucie pełności czy inne dolegliwości pozostają pomimo prawidłowego oczyszczenia przewodu, konieczne jest poszukiwanie alternatywnej przyczyny [3].

W przypadku utrzymywania się asymetrii słuchu należałoby zatem rozszerzyć diagnostykę – zależnie od obrazu klinicznego m.in. o badania audiologiczne i konsultację otorynolaryngologiczną.

3. Co, jeśli jednorazowe zastosowanie nie wystarczy?

Pacjentce wyjaśniono również, że zgodnie z instrukcją Remo-Wax Spray, jeśli czopu nie uda się usunąć po pierwszym zastosowaniu, podanie preparatu i płukanie można powtarzać przez kolejne trzy dni, przy czym po każdym zastosowaniu preparatu przewód słuchowy należy przepłukać. Płukanie nie powinno być bolesne – wystąpienie bólu jest wskazaniem do jego przerwania i konsultacji z lekarzem [4].

Przy nieskuteczności kolejnych prób nie należy natomiast powtarzać zabiegów w nieskończoność. Utrzymujący się czop powinien być usunięty przez osobę dysponującą odpowiednim doświadczeniem i sprzętem, np. przy użyciu narzędzi lub mikrosukcji. Aktualne wytyczne zalecają skierowanie do takiego ośrodka, jeśli początkowe postępowanie nie pozwala skutecznie oczyścić przewodu słuchowego [1].

4. Edukacja i ograniczenie ryzyka nawrotu

Pacjentce wyjaśniono, że woskowina nie jest zanieczyszczeniem wymagającym regularnego usuwania. Fizjologicznie pełni funkcję ochronną, a przewód słuchowy ma własny mechanizm samooczyszczania. Należy zatem unikać patyczków kosmetycznych oraz innych przedmiotów wprowadzanych do jego wnętrza, ponieważ mogą one przemieszczać woskowinę głębiej oraz powodować urazy skóry przewodu lub błony bębenkowej [3].

Ponieważ w tym przypadku objawy pojawiły się po rozpoczęciu regularnego stosowania zatyczek do uszu, zalecono czasową rezygnację z ich używania do czasu pełnego ustąpienia dolegliwości. Pacjentka została poinformowana, że przy ponownym, regularnym stosowaniu zatyczek warto zwracać uwagę na nawrót uczucia pełności lub pogorszenia słuchu. W razie powtarzających się epizodów można rozważyć inną metodę ograniczania nocnego hałasu (np. z wykorzystaniem słuchawek nauszynych) lub okresową kontrolę otoskopową.

Pacjentkę poinstruowano, aby w razie nawrotu dolegliwości podjęła próbę rozpuszczenia czopa z wykorzystaniem preparatu Remo-Wax Spray. Zgodnie z instrukcją używania należy wówczas [4]:

• przed zastosowaniem ogrzać butelkę w dłoni do temperatury zbliżonej do temperatury ciała;
• wprowadzić końcówkę rozpylacza jedynie do ujścia przewodu słuchowego;
• zastosować 2–3 rozpylenia do przewodu słuchowego;
• pozostawić preparat w uchu przez 20–60 minut;
• następnie przepłukać przewód słuchowy.

Jednocześnie zalecono odstąpienie od rutynowego „czyszczenia” zdrowych, bezobjawowych uszu [3]. 

• Czop woskowinowy jest rozpoznaniem klinicznym i nie wymaga stwierdzenia całkowitego zamknięcia przewodu słuchowego. Wystarczy nagromadzenie woskowiny powodujące objawy lub uniemożliwiające odpowiednią ocenę ucha.
• Uczucie pełności i pogorszenie słuchu należą do typowych objawów, ale ich przypisanie woskowinie wymaga przeprowadzenia badania otoskopowego. Utrzymywanie się objawów po oczyszczeniu ucha powinno skłaniać do dalszej diagnostyki.
• Regularne stosowanie zatyczek do uszu może sprzyjać kumulacji woskowiny, ponieważ może zaburzać jej naturalną migrację na zewnątrz przewodu słuchowego.
• W leczeniu objawowego czopu można wykorzystać cerumenolizę, irygację lub mechaniczne usuwanie woskowiny. Wybór metody zależy od obrazu klinicznego, przeciwwskazań i dostępnego doświadczenia.
• Po każdym zabiegu należy ponownie ocenić przewód słuchowy i błonę bębenkową oraz zweryfikować ustąpienie objawów. Brak poprawy pomimo skutecznego usunięcia woskowiny jest wskazaniem do poszukiwania innej przyczyny dolegliwości.