Diagnozuj i lecz: Gdy zalecenie „proszę ćwiczyć” nie wystarcza

Ćwiczenia i aktywność fizyczna są podstawą postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale ich zalecenie powinno uwzględniać aktualną sprawność, nasilenie dolegliwości i możliwości pacjenta. Gdy ból utrudnia realizację programu, potrzebne są ponowna ocena kliniczna, dostosowanie obciążenia oraz weryfikacja leczenia przeciwbólowego [1,2,3].

Widoczne: 40% grafiki

Zobacz całość

Do gabinetu POZ zgłosiła się 67-letnia pacjentka z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową prawego kolana. „Wiem, że powinnam ćwiczyć, ale po kilku powtórzeniach muszę przestać” – mówiła. Ból występował od około 2 lat, jednak przez ostatnie 3 miesiące coraz bardziej ograniczał codzienną aktywność. Podczas chodzenia osiągał 7/10 w skali NRS, w spoczynku 2/10. Sztywność po przebudzeniu trwała około 15 minut.

Pacjentka zatrzymywała się po przejściu około 200 m, po schodach wchodziła dostawnym krokiem, a przy wstawaniu z niskiego krzesła podpierała się rękami. Negowała występowanie urazu, nagłego pogorszenia, blokowania kolana lub jego niestabilności, jak również:

• gorączkę,
• niezamierzoną utratę masy ciała,
• stały samoistny ból nocny.

Przed 2 miesiącami rozpoczęła rehabilitację. Otrzymała również zestaw ćwiczeń domowych, ale po kilku próbach przestała je wykonywać. Uważała, że ból oznacza dalsze uszkadzanie stawu. Coraz więcej czasu spędzała w pozycji siedzącej.

Dotychczas stosowała miejscowy diklofenak zgodnie z zaleceniami, z niewielką poprawą. Paracetamol również nie przyniósł satysfakcjonującego efektu. Próbę stosowania NLPZ p.o. zakończono z powodu nasilonych dolegliwości nadbrzusza mimo gastroprotekcji. Sześć tygodni wcześniej ortopeda wykonał iniekcję dostawową glikokortykosteroidu. Poprawa utrzymywała się przez około 2 tygodnie, po czym ból ponownie zaczął ograniczać aktywność.

Pacjentka przyjmowała preparat złożony zawierający walsartan 80 mg i amlodypinę 5 mg 1×/dobę z powodu nadciśnienia tętniczego. Nie stosowała leków przeciwdepresyjnych, uspokajających, nasennych, gabapentynoidów ani innych opioidów. 

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Chód z odciążaniem prawej kończyny.

W pomiarach:

• ciśnienie tętnicze 134/80 mmHg;
• częstość rytmu serca 76/min;
• masa ciała 86 kg przy wzroście 165 cm, BMI 31,6 kg/m².

Prawe kolano bez zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia i wyczuwalnego wysięku. Stwierdzono bolesność przyśrodkowej szpary stawowej, trzeszczenia podczas ruchu oraz zgięcie ograniczone do około 110°. Wyprost zachowany. Testy więzadłowe bez cech niestabilności.

Siła mięśnia czworogłowego była mniejsza niż po stronie lewej. Pacjentka wstawała z krzesła z pomocą rąk. Ruchy bioder nie odtwarzały zgłaszanych dolegliwości. Badanie neurologiczne kończyn dolnych bez istotnych odchyleń.

Wywiad i badanie odpowiadały objawowej chorobie zwyrodnieniowej prawego kolana z przewlekłym bólem i ograniczeniem sprawności.

Czy trzeba powtórzyć obrazowanie?

Pacjentka przyniosła RTG wykonane 6 miesięcy wcześniej, opisujące zwężenie przyśrodkowej szpary stawowej i osteofity brzeżne. Nie stwierdzono nowych objawów uzasadniających rutynowe powtarzanie badania. W typowej ChZS obrazowanie nie jest konieczne do rozpoznania ani rutynowego monitorowania leczenia zachowawczego [3].

Co zweryfikować przed zmianą farmakoterapii?

Oceniono czynność nerek i wątroby, stężenie magnezu oraz przyjmowane leki. Kreatynina wynosiła 0,78 mg/dl, eGFR 82 ml/min/1,73 m²; aktywność aminotransferaz oraz stężenie magnezu i sodu mieściły się w zakresie referencyjnym laboratorium. Nie stwierdzono klinicznych przesłanek wskazujących na przeciwwskazania do planowanego leczenia [4].

Dlaczego samo zalecenie ćwiczeń nie wystarczyło?

Pacjentka otrzymała zestaw ćwiczeń, ale nie wiedziała, jak reagować na dolegliwości i kiedy zmodyfikować obciążenie. Przekonanie, że każdy ból oznacza uszkadzanie stawu, dodatkowo utrudniało realizację programu.

Wyjaśniono pacjentce, że na początku ćwiczeń może pojawić się ból lub dyskomfort. Program powinien jednak uwzględniać tolerancję pacjentki. Rodzaj ćwiczeń, ich obciążenie i progresję należy dostosować do sprawności oraz potrzeb chorej; warto również rozważyć zajęcia nadzorowane [1,3].

Ćwiczenia fizyczne mogą poprawiać ból i funkcjonowanie w ChZS kolana, choć wielkość korzyści jest zróżnicowana. Przegląd Cochrane wskazuje na niepewność ich znaczenia klinicznego w odniesieniu do przyjętych progów minimalnej istotnej poprawy [2].

Postępowanie niefarmakologiczne

Wspólnie z pacjentką i fizjoterapeutką ustalono powrót do krótszych sesji ćwiczeń, z początkowo mniejszym obciążeniem. Program obejmował ćwiczenia wzmacniające, poprawę zakresu ruchu i stopniowe zwiększanie aktywności. Zwiększanie ich intensywności miała ustalać fizjoterapeutka na podstawie odpowiedzi pacjentki [1].

Omówiono także:

• regularne przerywanie długiego siedzenia krótkimi okresami ruchu;
• prowadzenie prostego dzienniczka aktywności i dolegliwości;
• używanie laski w lewej ręce podczas dłuższych wyjść;
• wsparcie dietetyczne i stopniową redukcję masy ciała.

Edukacja, aktywność fizyczna i postępowanie dotyczące redukcji masy ciała powinny tworzyć indywidualny plan leczenia. W ChZS kończyn dolnych można rozważyć pomoce do chodzenia [1,3].

W ocenie terapii opioidowej cele funkcjonalne powinny towarzyszyć ocenie nasilenia bólu [6]. W związku z tym uzgodniono trzy cele na najbliższe tygodnie:

• powrót do regularnych ćwiczeń domowych;
• przejście około 500 m z mniejszą potrzebą odpoczynku;
• łatwiejsze wstawanie z krzesła.

Decyzja farmakologiczna

Niewystarczający efekt leczenia miejscowego i paracetamolu, nietolerancja doustnego NLPZ oraz krótkotrwała poprawa po iniekcji dostawowej skłoniły do ponownej oceny leczenia. Omówiono również inne możliwości, w tym duloksetynę, wymienianą w wytycznych CDC wśród opcji leczenia bólu w ChZS, i dalsze postępowanie ortopedyczne [6].

Po ocenie korzyści, ryzyka i preferencji pacjentki zdecydowano o krótkotrwałej, kontrolowanej próbie zastosowania preparatu łączonego tramadol + mleczan magnezu (np. Trabumag) 50 mg + 736,1 mg [4].

Trabumag jest wskazany w leczeniu przewlekłego bólu u dorosłych z ChZS bioder i/lub kolan. Zastosowano dawkowanie zgodne z ChPL [4]:

• przez pierwsze 3 dni: 1 tabletka rano i 1 tabletka wieczorem;
• następnie: 1 tabletka rano i 2 tabletki wieczorem.

Zaplanowano wstępną ocenę po 7 dniach i pełną ocenę korzyści po 4 tygodniach. Pacjentka została poinformowana, że decyzja o kontynuacji nie będzie podejmowana automatycznie, a ewentualne przedłużenie leczenia wymaga ponownej oceny klinicznej. Uzgodniono również zakończenie terapii z indywidualnym zmniejszaniem dawki, jeśli będzie to potrzebne dla uniknięcia objawów odstawienia [4,6].

Omówiono możliwość wystąpienia nudności, zaparć, senności i zawrotów głowy oraz ryzyko uzależnienia. Pacjentka miała unikać alkoholu, samodzielnego zwiększania dawki i dokładania produktów zawierających tramadol lub magnez.

Poinformowano ją o wpływie leku na sprawność psychomotoryczną oraz zakazie prowadzenia pojazdów w razie wystąpienia objawów zaburzających reakcje. Pouczono, że nasilona senność lub zaburzenia oddychania wymagają pilnej oceny [4].

Pacjentka zgłaszała zmniejszenie bólu podczas chodzenia do 5/10. W pierwszych 2 dniach występowały łagodne nudności, które ustąpiły. Nie obserwowała senności, zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, zaparć ani biegunki. Nie zwiększała dawki i nie sięgała po dodatkowe leki przeciwbólowe.

Wróciła do krótkich ćwiczeń domowych i odbyła pierwszą sesję po ponownej ocenie fizjoterapeutycznej. Nadal potrzebowała odpoczynku podczas dłuższego chodzenia. Ze względu na wstępną poprawę i akceptowalną tolerancję kontynuowano próbę do zaplanowanej oceny po 4 tygodniach.

Ból podczas chodzenia wynosił 4/10, w spoczynku 1/10. Pacjentka wykonywała ćwiczenia przez 5 dni w tygodniu, z obciążeniem dostosowywanym przez fizjoterapeutkę. Była w stanie przejść około 500 m z jednym krótkim przystankiem na odpoczynek, a wstawanie ze standardowego krzesła wymagało mniejszej pomocy rąk. Schody nadal sprawiały jej trudność.

Nie stwierdzono sedacji, zawrotów głowy, upadków ani zachowań sugerujących niewłaściwe używanie leku. Pacjentka nie prosiła o zwiększenie dawki. Poprawa dotyczyła zarówno bólu, jak i uzgodnionych czynności.

Ponieważ wznowiła rehabilitację, a korzyści z krótkotrwałej próby zostały ocenione, zaplanowano indywidualne stopniowe zakończenie leczenia opioidowego i kontrolę po redukcji dawki. Utrzymano program ćwiczeń i plan redukcji masy ciała. W razie utrzymywania się istotnych ograniczeń mimo leczenia zachowawczego przewidziano ponowną konsultację ortopedyczną [3,4,6].

Poprawa wystąpiła podczas równoczesnego stosowania leku, edukacji i zmodyfikowanej rehabilitacji. Nie można przypisać całego efektu pojedynczemu elementowi postępowania.

W badaniu przedklinicznym mikronizowane organiczne sole magnezu, w tym mleczan, nasilały działanie przeciwbólowe opioidów u szczurów. Wyniki te wspierają koncepcję koanalgezji, ale nie są bezpośrednim dowodem korzyści klinicznych u pacjentów [7].

W dwóch randomizowanych badaniach u zdrowych ochotników magnez nie zmieniał istotnie farmakokinetyki tramadolu ani O-desmetylotramadolu. Profil działań niepożądanych był podobny w badanych schematach [5].

ChPL opisuje również 28-dniowe badanie III fazy INRETRAM3/2014, w którym zrandomizowano 209 dorosłych z ChZS biodra i/lub kolana. Od 4. dnia w grupie połączenia stosowano 150 mg tramadolu na dobę, a w grupie kontrolnej 200 mg.

U omawianej pacjentki trudności z rehabilitacją wymagały ponownej oceny bólu, wcześniejszego leczenia i obaw dotyczących ruchu. Program ćwiczeń dostosowano do aktualnych możliwości, a efekt postępowania oceniano poprzez konkretne czynności.

Połączenie tramadolu z magnezem (np. Trabumag) zastosowano jako krótkotrwałą, kontrolowaną próbę leczenia przewlekłego bólu w ChZS kolana, po indywidualnej ocenie innych możliwości i bezpieczeństwa. Podstawą dalszego postępowania pozostały edukacja, rehabilitacja oraz wsparcie redukcji masy ciała. O zasadności kontynuowania opioidu decydują korzyści dla bólu i funkcjonowania w zestawieniu z ryzykiem [1,3,4,6].